Реактивный артрит - симптомы и лечение

Реактивный артрит (РеА; Reactive arthritis) — это воспалительное негнойное заболевание суставов, часто ассоциированное с геном HLA-B27, которое сопровождается повышением температуры тела, слабостью и болью в суставах, а также другими симптомами. В классическом виде оно развивается в тесной связи с перенесённой кишечной или урогенитальной инфекцией, но иногда может возникнуть и из-за других инфекций ^[22][45].

Здоровый сустав и артрит

Эта болезнь известна со времён Гиппократа. Раньше её называли синдром или болезнью Рейтера, в честь немецкого врача, который подробно описал это заболевание в годы Второй мировой войны. Но после того, как стало известно, что он проводил жестокие эксперименты над людьми, термины с его именем стали использовать реже, а с 2003 года редакторы ревматологических журналов отказались от их использования, хотя в литературе они ещё встречаются ^[11][13].

Мнение учёных о синонимичности понятий «реактивный артрит» и «синдром/болезнь Рейтера» разнится ^[13]. Встречаются разные определения РеА с уточнениями инфекционного агента, длительности или генетической предрасположенности, но сейчас эти отличия не считают значительными и всё относят к РеА ^[15]. Однако некоторые исследователи всё-таки выделяют синдром Рейтера отдельно как разновидность реактивного артрита, поскольку для синдрома характерна триада симптомов, которая не всегда бывает при РеА: артрит, увеит и конъюнктивит.

Распространённость реактивного артрита

РеА возникает как у женщин, так и у мужчин в любом возрасте, однако чаще он встречается в 20–40 лет ^[5][12][16]. Как правило, реактивный артрит поражает суставы ног и поясничный отдел позвоночника, поэтому его относят к группе серонегативных спондилоартритов (СпА), т. е. к хроническим воспалительным заболеваниям, поражающим позвоночник и другие суставы без ревматоидного фактора (антител, которые ошибочно атакуют ткани организма). РеА нередко проходит без лечения, однако стоит помнить, что он может перейти в хроническую форму. Последнее время активно рассматривается развитие РеА на фоне SARS-COV-2 (коронавирусной инфекции) ^{[20][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][43][49]}.

Информация о распространённости РеА в литературе варьируется, так как учёные не пришли к единому мнению о том, какие данные стоит учитывать и как собирать информацию ^[28]. Это связано с тем, что у реактивного артрита нет исключительных, специфических признаков. По этой причине РеА диагностировать затруднительно.

Примерная распространённость РеА в России (на 100 тыс. человек) в 2013 году составила:

• около 40 случаев среди взрослого населения;
• примерно 100 случаев у детей в возрасте до 14 лет;
• приблизительно 173 случая среди пациентов 15–17 лет ^[1][12].

Стоит отметить, что в России заболеваемость реактивным артритом сильно отличается в зависимости от региона. Например, в Северо-Кавказском федеральном округе статистика в 3 раза выше общероссийской (139,2 человека на 100 тыс. населения против 42,8), а в Центральном и Северо-Западном федеральных округах — ниже (21,7 и 29,9 соответственно). Эти различия нельзя однозначно объяснить климатическими факторами, так как в соседних регионах (СКФО и ЮФО) статистика отличается в 2–3 раза. Поэтому, вероятно, это связано с гипердиагностикой без подтверждения причины болезни, как минимум в отдельных регионах страны ^[1][23].

Другие авторы считают, что РеА на Западе встречается чаще, чем его регистрируют, в том числе из-за того, что у многих пациентов урогенитальные инфекции протекают бессимптомно ^[12]. Ряд учёных выявил, что реактивным артритом чаще страдают женщины, однако другие исследования отмечают, что РеА больше подвержены мужчины ^[1][13].

Причины реактивного артрита

Основная причина появления реактивного артрита — заражение урогенитальной, чаще хламидиозом (Хламидией трахоматис), и кишечной инфекцией, например сальмонеллёзом (Сальмонеллой), шигеллёзом (Шигеллой), кампилобактериозом (Кампилобактером) и иерсиниозом (Ирсенией) в результате:

• незащищённого полового акта;
• заражения инфекциями, передающимися половым путём (ИППП), при контакте с загрязнённой поверхностью (например, чужим нижним бельём);
• токсикоинфекции, к примеру эшерихиоза (поражает желудочно-кишечный тракт) и псевдотуберкулёза;
• бесконтрольного приёма антибиотиков (способствует развитию кампилобактериоза — острой кишечной инфекции) ^[46].

Реже РеА могут вызвать другие инфекции, в том числе ковид, но причина этого до конца не ясна ^{[28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][43][49]}.

Реактивный артрит развивается через 3–45 дней после заражения некоторыми ИППП и кишечными инфекциями (КИ) ^[5]. Некоторые учёные также относят к факторам, запускающим РеА, стрептококковую инфекцию, но некоторые исследователи рекомендуют выделять постстрептококковый артрит в отдельную болезнь ^[27].

При РеА у пациентов возникают следующие симптомы:

• Общие. Повышение температуры тела, слабость, лихорадка, миалгия (боль в мышцах) ^[5][14].
• Поражения суставов. Асимметричное воспаление и боли в одном или нескольких суставах ног (коленном, голеностопном, пальцевом, особенно большого пальца), в том числе дактилиты («сосискообразные» пальцы). Может возникать полиартрит, артриты тазобедренного сустава и суставов рук. Также характерна боль в поясничном отделе позвоночника из-за поражения одного или обоих крестцово-подвздошных суставов с их воспалением — сакроилеитом. У детей может возникать утренняя скованность. Асимметричное поражение суставов помогает отличить РеА от ревматоидного артрита (РА) ^[12].
• Поражения околосуставных тканей. При реактивном артрите развивается воспаление околосуставных сумок (бурситы), сухожилий крупных мышц (тендовагиниты) и мест их прикрепления к костям (энтезиты) с последующим образованием костных выступов, например пяточной шпоры. При энтезитах чаще поражается ахиллово сухожилие.

Бурсит

• Поражения мочеполовых органов. Проявляются резями и выделениями из уретры. Может возникнуть уретрит, развиться стриктуры уретры, воспалиться наружные половые органы (у мужчин появляется эпидидимит, простатит и баланопостит, у женщин — сальпингит, цирцинарный вульвит, бартолинит и цервицит). Также есть риск ульцерации, т. е. появления язв вокруг анального отверстия. Важно, что при инфицировании КИ и ИППП часто вместе поражаются мочеполовой тракт и стенки кишечника, что вероятно связано с иммунными клетками, которые разносят паразитов в процессе борьбы с инфекциями. Также в качестве осложнения ИППП может возникнуть синдром Фитца-Хью-Куртиса — воспаление капсулы печени (перигепатит) с местным перитонитом.
• Поражения глаз. К ним относят конъюнктивит, передний и задний увеиты, иридоциклит и другие состояния. Они могут привести к развитию катаракты, помутнению стекловидного тела, отёку сетчатки и слепоте.
• Поражения кожи и слизистых. При РеА возникают:
• Сыпь в виде бленнорагической кератодермии (выраженного огрубения кожи), чаще на стопах, но встречается и на других участках кожи.
• Псориатические высыпания.
• Поражение ногтевой пластины (ониходистрофия).
• Безболезненные эрозии в полости рта (афтозный стоматит), которые могут оставаться незамеченными.
• Узловатая эритема (чаще у пациентов с реактивным артритом, который развился на фоне иерсиниоза). Все эти изменения, за исключением эритемы, проходят при излечении или ремиссии РеА, в отличие от истинного псориаза и других системных заболеваний ^[12].
• Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В частности диарея как проявление кишечной инфекции.
• Увеличение лимфоузлов, особенно паховых ^[12].

Симптомы ониходистрофии

Реже у пациентов возникают другие жалобы:

• пиелонефрит с нефритическим синдромом и длительной лихорадкой;
• поражение лёгких (апикальный фиброз и адгезивный плеврит), которое сопровождается дыхательной недостаточностью и снижением массы тела;
• пустулёз, т. е. появление пузырьков с гноем, чаще на ладонях и стопах ^[15][16].

В норме иммунитет борется с инфекциями, вырабатывая против них антитела. В случае обильного инфицирования или при проблемах с иммунитетом (иммунодефицитах, аллергии и др.) может произойти перекрёстная реакция между белками организма (например, HLA-B27) и белками бактерий. Это называют гипотезой о молекулярной мимикрии. В результате иммунитет начинает распознавать белки клеток в суставе как белки бактерий и борется с ними даже после устранения инфекции ^[12][14][15]. Но при РеА может наблюдаться обратная реакция: белки бактерий начинают у иммунитета ассоциироваться с нашими белками, и в результате он очень вяло борется с ними.

Иммунный ответ при обычном течении инфекции и при молекулярной мимикрии

Также на иммунный ответ организма влияет то, что большая часть ИППП является внутриклеточными паразитами, которые, подобно вирусам, находятся внутри клеток и используют их как источник энергии и защиту от иммунитета. Иммунные клетки могут выявить паразитов, когда те ведут себя активно: производят белки, которые попадают на мембрану заражённой клетки. Но эти бактерии, помимо активных, имеют персистирующие (спящие) формы, которые не производят белки, но при этом остаются живы. Это можно сравнить с образованием спор у бактерий, которые могут выжить в кипятке, кислотах и других агрессивных средах.

Такие реакции организма могут стать причиной хронического уретрита, цистита и других болезней, а также длительного выделения патогенных белков в кровь и повышения риска развития РеА. Поэтому борьба с ИППП часто занимает много времени, но её обязательно нужно довести до конца, не прекращая приём антибиотиков и других препаратов до окончания лечения, даже если прошли симптомы заболевания.

По причине появления среди реактивных артритов выделяют:

• Постэнтероколитические (возникают в 1–9 % случаев):
• из-за кишечного ирсениоза (Иерсинии энтероколитики) и псевдотуберкулёза (Иерсинии псевдотуберкулёза);
• сальмонеллёза (Сальмонеллы энтеритидис и Сальмонеллы тифимуриум);
• дизентерии (Шигеллы флекснеры, Шигеллы дизентерие и Шигеллы зонне);
• кампилобактериоза (Кампилобактера еюни);
• колита и диареи (Клостридиума диффициле), эшерихиоза (Кишечной палочки 0157) и др. ^{[4][5][12][15][18]}
• Урогенитальные (наблюдаются у 0,8–4 % пациентов):
• из-за хламидиоза (Хламидии трахоматис);
• гонореи (Гонококка);
• микоплазмоза (Микоплазмы гениталиум), уреаплазмоза (Уреаплазмы уреалитикум) и гарденеллёза (Гарднереллы) ^{[5][12][15][18]}.
• Респираторные — возникают по причине Пиогенного стрептококка и Хламидии пневмонии, т. е. например из-за ангины, скарлатины, пневмонии и синусита. Однако некоторые авторы указывают, что артриты, которые возникают из-за стрептококков, не относятся к РеА ^[14].

Также реактивный артрит классифицируют по течению:

• на острый (до полугода);
• затяжной (от полугода до года);
• хронический (больше года).

Единой классификации реактивного артрита по степени активности нет, врачи ориентируются на количество воспалённых суставов, выраженность болей, в том числе при ощупывании (шкала Ричи), на другие жалобы и наличие осложнений. В связи с этим условно можно выделить низкую (I), среднюю (II) и высокую (III) степень активности.

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС) разделяют:

• ФНС I — профессиональная способность сохраняется, т. е. человек может работать и обслуживать себя без существенных ограничений;
• ФНС II — профессиональная способность утрачивается, т. е. пациент не может выполнять привычную работу;
• ФНС III — утрачивается способность к самообслуживанию ^[16].

При реактивном артрите могут возникать следующие осложнения:

• Поражения суставов: хронический моно- и олигоартрит, реже — полиартрит.
• Поражения сердца: миокардит (в том числе с расширением желудочков), перикардит, АВ-блокада 1–2-й степени (т. е. замедление или частичная остановка прохождения электрических импульсов от предсердий к желудочкам сердца).
• Поражения аорты и клапанов: аортит (воспаление стенки аорты), который приводит к дилатации корня (расширению начальной части) аорты, аневризме, недостаточности и стенозу (сужению) клапанов, что может повлечь за собой поражение венечных артерий и развитие коронарной недостаточности вплоть до летального исхода.

Здоровая аорта и аневризма аорты

• Поражения почек: из-за пиелонефрита может возникнуть диффузный гломерулонефрит (IgA-нефропатия), т. е. воспаление почечных клубочков, и амилоидоз.
• Поражения глаз: воспалительное поражение глаза на разных уровнях может привести к рубцеванию, поражению гемато-офтальмического барьера (защитной системы глаза), попаданию крови в стекловидное тело, нарушению прозрачности некоторых структур глаза и даже к слепоте.

Кровоизлияние в стекловидное тело

• Поражения половых органов: у людей с РеА может возникнуть бесплодие из-за развития стриктур уретры и маточных труб, воспалительного поражения яичек или яичников.
• Миелопатия (поражение спинного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга) и периферический неврит (поражение нервов, чаще на руках и ногах).
• Тромбофлебит ног и др. ^{[5][12][14][15][16][27]}

При подозрении на РеА пациент в первую очередь должен обратиться к терапевту или ревматологу. В зависимости от предполагаемой причины болезни могут потребоваться консультации следующих специалистов:

• уролога — при подозрении на ИППП;
• инфекциониста или гастроэнтеролога — при симптомах кишечной инфекции;
• инфекциониста или лора — при ОРЗ.

Диагностические критерии реактивного артрита делят на большие и малые.

К большим критериям относят асимметричный моно- или олигоартрит ног, а также симптомы энтерита или уретрита до начала артрита в интервале от 3 дней до полугода. В числе малых критериев выделяют наличие провоцирующей инфекции, выявленной с помощью бактериологического посева, и персистирующий (хронический, вновь возникающий) синовит.

Точный диагноз «реактивный артрит» устанавливают при наличии 2 больших критериев и соответствующего малого критерия, а вероятный РеА — при наличии 2 больших критериев или 1-го большого и малого критериев ^[42].

Диагностика реактивного артрита часто вызывает затруднения, так как нет единого анализа, который мог бы его подтвердить. Трудности диагностики РеА, в том числе дифференциальной, заключаются в следующем:

• симптомы реактивного артрита схожи с другими спондилоартритами и меняются с течением болезни;
• классическая триада проявлений встречается только у трети пациентов;
• инфекции часто протекают скрыто, пациенты не связывают их с артритом;
• наличие инфекции и/или гена HLA-B27 не всегда является причиной РеА;
• возможности для диагностики (ПЦР-тест, анализ на HLA-B27 и др.) есть не в каждой клинике.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме в ходе сбора анамнеза (истории болезни) врач может задать следующие вопросы:

• Были ли у Вас в последние дни незащищённые половые контакты?
• Надевали ли Вы чужое нижнее бельё?
• Ели ли Вы несвежие продукты?
• Болели ли Вы в ближайшее время ОРЗ или пневмонией?
• Вам не больно мочиться? Нет ли выделений из уретры?

В ходе осмотра врач оценивает суставы и спину на наличие воспаления и ограничений в движении, а также ощупывает связки и сухожилия. Он осматривает мочеполовую систему и оценивает синдром поколачивания (в норме постукивание в области почек не вызывает боли).

Доктор может обследовать:

• сердце — при болях или дискомфорте в этой области;
• живот — в случае диареи;
• лёгкие и зев — при недавно перенесённом ОРЗ;
• кожу — в случае высыпаний.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Пациентам могут назначить:

• Развёрнутый общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), исследование уровня С-реактивного белка (СРБ). Позволяют выявить повышение уровня лейкоцитов, СБР и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что может указать на воспалительный процесс. Если показатели не снижаются после двух повторных анализов, врач может направить пациента на дополнительные исследования, например АСЛО, анализ антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и анализ на ревматоидный фактор (РФ).
• ПЦР-тест на наличии ЗППП или КИ ^[3][12].
• Иммуноферментный анализ (ИФА). Оценивает увеличение титра антител, которое может указывать на связь иммунного ответа с РеА ^[12]. Стоит учитывать, что само наличие антител на ИФА не говорит о инфекционной причине реактивного артрита, так как они могут выявляться в течение долгого времени после болезни, в то время как ПЦР выявляет только недавнюю инфекцию ^[3].
• Микробиологический анализ. Проводят всем работникам детсадов и поварам при продолжающейся диарее. Этот метод не особо эффективен, так как КИ к дебюту симптомов РеА обычно проходят и не все виды ИППП одинаково часто вызывают реактивный артрит ^[3].
• Титр Антистрептолизин-О (АСЛО). Назначают при перенесённой накануне ОРЗ пациентам до 25 лет, чтобы исключить постстрептококковый артрит ^[3].
• Рентген. Его делают при поражении сустава: в случае острого процесса на снимке не всегда обнаруживают изменения, но при хроническом течении может наблюдаться сужение суставной щели, появление узур (неровного, «изъеденного» края сустава) и костных выростов. Также рентген проводят для диагностики энтезитов и синовитов. С этой целью при необходимости могут направлять на магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).
• УЗИ сердца, офтальмоскопия и др. Проводятся при подозрении на вовлечение в процесс других органов ^[14].

УЗИ сустава

Дифференциальная диагностика

РеА следует различать с рядом других болезней, к которым относятся:

• Артриты, ассоциированные с вирусными инфекциями:
• Парвовирусом. Взрослые заражаются от детей. Артрит симметричный, протекает до трёх месяцев, похож на ревматоидный, чаще проявляется на кистях и сыпью на щеках.
• Краснухой. Симптомы схожи с ревматоидным артритом, характерна сыпь.
• Лайм-артритом. Возникает после укуса клеща и сопровождается фибромиалгией (болью во всём теле).
• Чикунгуньей. Вирус встречается преимущественно на востоке страны.
• Вирусными гепатитами.
• ВИЧ-инфекцией.
• Sars-Cov-2 (COVID-19) ^{[28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][43][49]}.
• Артриты, ассоциированные с другими бактериальными инфекциями (стрептококками, микобактериями и др.) ^[47][48].
• Другие спондилоартриты (СпА), например псориатический артрит без псориаза, ладонно-подошвенный пустулёзный псориаз с артритом, серонегативный ревматоидный артрит ^[12][27].
• Подагра ^[12][44].

Лечение реактивного артрита включает своевременное уничтожение возбудителя инфекции, что позволяет не только устранить болезнь, но и снизить риск её рецидива ^{[6][7][13][19]}. Это может представлять трудности, так как некоторые инфекции могут долго не проявляться и оставаться в организме в «спящем» состоянии ^[12][27].

Лечение включает приём антибиотиков. Их можно принимать только по назначению врача, так как не все из них подходят для борьбы с разными возбудителями ^[24][25][26].

Обычно лечение начинают с приёма макролидов (наиболее безопасный — Азитромицин), тетрациклинов (Доксициклина), фторхинолонов (Ципрофлоксацина) либо комбинации Рифампицина с Азитромицином или Доксициклином.

Далее в зависимости от клинической картины могут назначать разные лекарства:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например Ибупрофен и Нимесулид, — при воспалении.
• Мидокалм — при мышечных болях.
• Сульфасалазин, либо при его непереносимости Метотрексат или Азатиоприн (менее эффективны) — при поражении кишечника в случае ИППП и КИ;
• Пролонгированные формы глюкокортикоидов — при персистирующем артрите или энтезите внутрисуставно (Бетаметазон) или реже для приёма внутрь.
• Иммуномодулирующие вещества (базисные или иммуносупрессивные препараты) — для подавления чрезмерной иммунной реакции.
• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ), в том числе использование антагонистов фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), к примеру Инфликсимаба, Адалимумаба, Этанерцепта, — назначают крайне редко. Также есть перспектива применения Устекинумаба и Секукинумаба (Козэнтикса), которые блокируют прововоспалительные сигналы, однако их эффективность ещё мало изучена.

При отсутствии противопоказаний пациентам назначают лечебную физкультуру, физиопроцедуры и массаж, чтобы сохранить подвижность суставов и укрепить мышцы.

Осложнения лечения

При длительном приёме НПВП и Сульфасалазина есть риск развития гастропатии (повреждения слизистой оболочки желудка), которую можно предупредить с помощью ингибиторов протонной помпы (Омепразола), а также возможно нарушение обмена фолата (витамина В9), что может привести к развитию анемии, которую можно профилактировать Фолиевой кислотой.

При длительном приёме Метотрексата может возникнуть:

• нарушение обмена витамина В9;
• иммуносупрессия — из-за подавления иммунитета человек может чаще болеть;
• анемия — может усугубить проблемы с сердцем и вызвать астенический синдром (чрезмерную утомляемость);
• тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови) — может стать причиной более частых и длительных кровотечений.

При длительном приёме стероидных препаратов может появиться иммуносупрессия и нарушиться восстановление кожи и слизистых оболочек.

Из-за большого количества побочных эффектов терапии РеА проще предупредить, чем лечить. Однако при их появлении лечение обычно не прекращают, а добавляют к нему недостающие препараты или заменяют некоторые из лекарств на более подходящие аналоги.

При развитии сопутствующих жалоб (болезней глаз, сердца и половых органов) пациентов направляют к соответствующим специалистам.

В 80 % случаев пациенты выздоравливают в течение 6–12 месяцев. Рецидивы реактивного артрита часто связаны с повторным инфицированием. В 20 % случаев РеА может перейти в хроническую форму ^[12]. Описаны случаи летальных исходов при развитии амилоидоза или тяжёлых поражений сердца ^[12].

К факторам риска хронизации и развития более тяжёлого течения, которое хуже поддаётся лечению и снижает качество жизни, относятся:

неблагоприятного прогноза и хронизации заболевания относятся:

• низкая эффективность НПВП;
• артрит тазобедренных суставов;
• ограничение подвижности позвоночника;
• сосискообразная деформация пальцев стоп;
• начало болезни до 16 лет;
• высокие показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и СРБ на протяжении трёх и более месяцев;
• мужской пол;
• внесуставные проявления;
• поражение мочеполовой системы;
• наличие гена HLA-В27 ^{[5][8][14][16][18][24]}.

Профилактика реактивного артрита

Для предупреждения РеА пациентам следует:

• тщательно выбирать половых партнёров и заниматься защищённым сексом;
• покупать продукты в надёжных местах;
• избегать заражения ОРЗ;
• своевременно вакцинироваться;
• при выявлении инфекции у одного партнёра лечиться нужно обоим, при этом стоит воздержаться от полового акта на период лечения и неделю после, а затем через 4 недели после терапии пройти повторный тест на наличие инфекции, в частности хламидиоза, который чаще других может вызывать РеА ^[12][14];
• не принимать антибиотики без назначения врача, так как это может нарушить микробиом кишечника и привести к другим проблемам, в том числе к РеА ^[10].