Сальмонеллез - симптомы и лечение

Что такое сальмонеллез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Сальмонеллёз — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella, которые поражают желудочно-кишечный тракт с возможностью дальнейшей генерализации процесса (распространения заболевания по всему организму). К клиническим характеристикам сальмонеллёза относят синдром общей инфекционной интоксикации, синдром поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит), синдром обезвоживания, гепатолиенальный синдром (увелечение печени и/или селезёнки) и иногда синдром экзантемы (высыпания).

Этиология

Царство — бактерии

семейство — кишечные бактерии (Enterobacteriaceae)

род — Сальмонелла (Salmonella)

триба — Esherichiae

вид — Enterica

Существует 7 подвидов (более 2500 сероваров). Наиболее актуальные серовары: typhimurium, enteritidis, panama, london.

Представлены следующей антигенной структурой:

  • О-антиген (соматический, термостабильный);
  • H-антиген (жгутиковый, термолабильный);
  • К-антиген (поверхностный, капсульный);
  • Vi-антиген (антиген вирулентности — степень способности штамма вызвать заболевание; является компонентом О антигена);
  • М-антиген (слизистый).

К факторам патогенности (механизмам приспособления бактерий) относятся:

  • холероподобный энтротоксин — интенсивная секреция жидкости в просвет кишки;
  • эндотоксин (липополисахарид) — общее проявление интоксикации;
  • инвазия — заражение.

Тинкториальные свойства: разлагают глюкозу и маннит, образовывая кислоту и газ, продуцируют сероводород. Грамм-отрицательные палочки подвижны, спор и капсул не образуют. Растут на обычных питательных средах, образуя прозрачные колонии, на мясо-пептонном агаре с образованием колоний голубоватого цвета, на среде Эндо образуют прозрачные розовые колонии, на среде Плоскирева — бесцветные мутные, на висмут-сульфитном агаре — чёрные с металлическим блеском.

Высокоустойчивы во внешней среде (без агрессивных воздействий), активно размножаются в мясе и молоке (до 20 суток), в воде сохраняют жизнесособность до 5 мес., в почве — до 9 мес., в комнатной пыли — до 6 мес., в колбасе — до 1 мес., в яйцах — до 3 мес., в фекалиях сохраняются до 4 лет. При 56 °C погибают через 3 минуты, при кипячении мгновенно. Сальмонеллы, которые находятся в куске мяса массой 400 гр и толщиной до 9 см, погибают при его варке за 3,5 часа. Соление и копчение оставляет сальмонелл в живых. Воздействие кислот и хлорсодержащих дезинфицирующих средств вызывает их гибель. В последнее десятилетие появились штаммы сальмонелл, устойчивые ко многим антимикробным препаратам.[2][5]

Эпидемиология

Зооантропоноз, распространённый повсеместно.

Источники инфекции: домашние животные (сами не болеют), птицы, человек (больной и носитель).

Резервуары инфекции: грызуны, дикие птицы, тараканы, улитки, лягушки, змеи.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути — алиментарный, т. е. через органы ЖКТ, водный, контактно-бытовой). В основном источниками заражения являются птицы, яйца и молочные продукты.

Иммунитет строго типоспецифичен (возможно многократное инфицирование различными штаммами) и непродолжителен.[2]

Симптомы сальмонеллеза

Инкубационный период — от 6 часов (при алиментарном заражении) до 3 суток. При внутрибрюшном заражении (искусственно) — до 8 дней.

Начало заболевания острое (т. е. развитие основных синдромов происходит в первые сутки заболевания).

Синдромы:

  • общей инфекционной интоксикации;
  • поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит) — ведущий синдром;
  • гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
  • обезвоживания;
  • бронхита;
  • экзантемы.

Характеристика синдромов поражения ЖКТ

синдромжалобыстул объективно
гастритболи (спазм) в верхних
отелах живота, изжога отрыжка,
тошнота, рвота
(приносит облегчение)
стул в норме, 1-2 раза в сутки
и не реже 1 раза в 2 суток,
max 200-500 гр, оформленный
в виде колбаски, коричневого цвета,
обычного запаха, без патологических
примесей
энтеритдискомфорт и урчание
в околопупочной области,
вздутие живота, метеоризм,
диарея
высокая частота стула, жидкой
консистенции, повышенного объёма
с тенденцией к увеличению,
желто-зелёного цвета, пенистый,
зловонный с остатками
непереваренной пищи, слизью
колитострые схваткообразные боли
в правой и левой подвздошной
областях в виде приступов
(влияет положение тела,
приём пищи, пальпация)
умеренно повышенная частота,
небольшого и прогрессивно
уменьшающегося объёма,
кашицеобразный, коричневого цвета,
обычного или зловонного запаха
со слизью, кровью, гноем и клетчаткой


Начинается заболевание с резкого повышения температуры тела до 39 °C и выше, озноба, выраженной слабости. Появляется головная боль, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и околопупочной области, иногда боли по ходу толстого кишечника (при распространённом процессе) — присоединяется синдром колита. Резко снижается аппетит, появляется нарастающая по выраженности диарея, при развитии обезвоживания могут появиться судороги.

Объективно состояние соответствует тяжести заболевания. Обращают на себя внимание:

  • кожные покровы: иногда иктеричность склер (пожелтение белков глаз), цианоз (посинение кожи), сухость кожи и слизистых оболочек, на 2-3 сутки развитие герпетической сыпи (вызванной вирусом герпеса) на губах и крыльях носа, возможно появление розеолёзной сипи с 6-7 дня на животе;

  • патология опорно-двигательного аппарата (развивается лишь при осложнениях);
  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца;
  • изменения со стороны дыхательной системы: при развитии пневмонии происходит увеличение ЧДД (частоты дыхательных движений), охриплость и осиплость голоса, сухие хрипы при бронхите;
  • желудочно-кишечный тракт: вздутие и урчание в животе, шум плеска по ходу кишечника, сухой язык, покрытый белым налётом, увеличение печени и селезёнки. Стул до 10 и более раз, жидкий, обильный, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени, повышенная чувствительность живота при пальпации;
  • мочевыводительная система (олигурия — уменьшение количества мочи).

Отдельные варианты течения сальмонеллёзной инфекции:

а) Тифоподобный (на фоне синдрома общей инфекционной интоксикации появляются кишечные расстройства, далее через 1-2 дня они стихают, и на первый план выходят лихорадка и интоксикация. Лихорадка волнообразная, постоянного или неправильного типа, длительностью до 14 суток. Характерны выраженные изменения со стороны ЦНС (центральной нервной системы) — вялость, оглушённость, заторможенность. Лицо больного бледное, возможны розеолёзные высыпания на теле, увеличение печени и селезёнки, отпечатки зубов на языке. В гемограмме вначале нейтрофильный лейкоцитоз, впоследствии вменяющийся лейкопенией — снижение лейкоцитов в крови).

б) Септический (резкое ухудшение состояния, лихорадка неправильного типа. Обращает внимание восковидная бледность и мраморность кожи, субиктеричность (лёгкое пожелтение) слизистых оболочек, акроцианоз. Отмечается тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание), тахикардия. Резко выражен гепатолиенальный синдром. Возможны тромогеморрагические проявления. Часто возникают вторичные гнойные очаги, осложнения).

в) Субклиническая форма (клиника продромы заболевания (предшествия болезни) и положительные серологические и бактериологические исследования).

г) Бактерионосительсво (отсутствует клиническая составляющая, изменения наблюдаются только при бактериологическом и серологическом исследованиях):

  • острое (у реконвалесцентов (выздоравливающего человека) после манифестных форм происходит выделение возбудителя до 3 мес.);
  • хроническое (выделение сальмонелл более 3 мес. — показано наблюдение не менее 6 мес. с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого);
  • транзиторное (отсутствие клинических проявлений в момент обследования и предыдущие 3 мес., отсутствие изменений в гемограмме, отрицательные серологические реакции в динамике, но положительные бактериологические исследования в течении 1-2 раз с интервалом в один день при последующих отрицательных результатах).

Оценка степени тяжести гастроинтестинальной формы сальмонеллёза[4][7]

симптомы /
течение
лёгкоесреднетяжёлоетяжёлое
температурадо 38° С 1-2 дня38-39 °C 2-4 днясвыше 39 °C
более 5 дней
(или гипотермия)
симптомы
поражения
органов
пищеварения
Снижение аппетита,
тошнота, рвота
отсутствует или
однократное проявление,
стул кашицеобразный
или жидкий,
зеленоватый, 2-5 раз
в сутки до 3 дней.
Язык влажный, умеренно
покрыт налётом.
Незначительные боли
в эпигастрии.
Тошнота, повторная
рвота, стул водянистый
со слизью 6-10 раз
в сутки до 7 дней.
Язык суховат, обильно
покрыт налётом.
Умеренные боли
в животе.
Профузная рвота
до нескольких дней.
Диарея 10 раз в сутки
и более со слизью
7 и более дней.
Язык сухой, густо
покрыт налётом.
Интенсивные боли
в животе 7 дней и более.
Увеличение печени
и селезёнки, желтушность
кожи и слизистых,
бледность кожи.

Патогенез сальмонеллеза

Входные ворота — слизистая оболочка тонкого кишечника.

Различают несколько последовательных фаз патологического процесса:

  1. проникновение или алиментарное заражение;
  2. инвазия сальмонелл в ЖКТ и генерализация;
  3. обсеменение и образование септических очагов;
  4. элиминация (уничтожение) возбудителя из организма или формирование бактериального носительства.

Следует отметить, что заражение сальмонеллёзом возможно лишь при попадании возбудителя в пищеварительную систему человека через рот. При реализации других путей и механизмов заражение и развитие заболевания не происходит.

В полости рта сальмонеллы подвергаются воздействию слюнных желез и далее попадают в желудок (где происходит контакт сальмонелл с соляной кислотой — часть бактерий гибнет с высвобождением эндотоксина, возможна полная элиминация и далее заболевание не развивается). При сниженной кислотпродуцирующей функции желудка сальмонеллы попадают в тонкий кишечник, где снова их часть погибает (под воздействием пищеварительных ферментов) с высвобождением эндотоксина.

Микроорганизмы прикрепляются к эпителию кишечника и размножаются, далее проникают в собственный слой слизистой оболочки тонкого кишечника, где активно размножаются и погибают с выделением больного количества эндотоксина (что обуславливает лихорадку, интоксикацию, поражение системных органов). Далее (особенно при сниженном иммунитете) происходит генерализация инфекции, сальмонеллы с током крови разносятся по всему организму, часть погибает в крови, а остальные фиксируются в макрофагах (лимфоидная ткань), где происходит их достаточно быстрая гибель. При выраженной вирулентности сальмонелл и снижении иммунологической резистентности возможно протекание сальмонеллёзной инфекции в виде септических и тифоподобных форм, переход заболевания в бактерионосительство.

Под воздействием энтеротоксина происходит избыточный синтез простагландинов, активация аденилатциклазного цАМФ-зависимого обменного механизма и, вследствии этого, повышенное поступление ионов натрия и хлора в просвет кишечника, а за ними — больших объёмов жидкости (водянистая диарея).

Формирующийся иммунитет, активная перистальтика кишечника, желудочный сок и пищеварительные ферменты способствуют элиминации сальмонелл из организма.[5]

Классификация и стадии развития сальмонеллеза

По типу:

а) гастроинтестинальная (локализованная) форма:

  • гастритический вариант;
  • энтеритический вариант;
  • гастроэнтеритический вариант;

б) генерализованная форма:

  • тифоподобный вариант;
  • септический вариант;

в) бактерионосительство:

  • острое;
  • хроническое;
  • транзиторное;

г) субклиническая форма.

По степени тяжести:

  • лёгкая;
  • среднетяжёлая;
  • тяжёлая.

Осложнения сальмонеллеза

В острый период:

  • гиповолемический шок;
  • инфекционно-токсический шок;
  • инфекционно-токсическая энцефалопатия;
  • ДВС-синдром (образование тромбов в мелких сосудах).

В период выздоровления:

  • менингит, менингоэнцефалит (воспалительный процесс головного мозга и его оболочек);
  • холецистохолангит (хронический воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей);
  • патологии сердечно-сосудистой системы: септический эндокардит, аортит, аневризма;
  • артрит, остеомиелит;
  • гнойный паротит;
  • пневмония, бронхит;
  • тонзиллит, шейный гнойный лимфаденит.[5]

Диагностика сальмонеллеза

  • развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — палочкоядерный, повышение СОЭ, в тяжёлых случаях — эритроцитоз);
  • общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности);
  • биохимический анализ крови (повышение печёночных трансаминаз, острофазовых показателей);
  • копрологический метод (жир, зерна крахмала, слизь, мышечные волокна);
  • серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой гемагглютинации с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее 1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика малоразвита);
  • бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови, мочи) — результаты через 3-4 суток;

  • возможна ПЦР-диагностика каловых масс, дающая быстрый ответ о наличии или отсутствии сальмонелл без типирования;
  • электрокардиография.

При развитии осложнений используются соответствующие методы исследований согласно ситуации.

При заболевании сальмонеллёзом лиц декретированных групп (работники сферы общественного питания, образования, здравоохранения и обслуживания) все перечисленные методы исследований обязательны.[2]

Лечение сальмонеллеза

Лечение лёгких и среднетяжёлых форм заболевания может осуществляться амбулаторно, лечение тяжёлых и лиц декретированного контингента — стационарно в инфекционном отделении.

Режим — полупостельный (в зависимости от степени тяжести), палатный.

Показано назначение стола № 4 по Певзнеру, с минимумом клетчатки, исключением жирного, жареного, острого, газировок, обильное питьё.

Назначение медикаментозной терапии зависит от степени тяжести заболевания, однако рациональная антибиотикотерапия показана при любом характере заболевания, тем более у детей, ослабленных людей и лиц, имеющих хронические заболевания ЖКТ.

Следует считать ошибкой указываемое во множестве руководств положение о ненужности антибиотиков при лёгкой и среднетяжёлой степени тяжести, так как это в современных условиях ведёт лишь к увеличению продолжительности заболевания и частому формированию бактериального носительства.

Препаратами выбора первой линии являются антибиотики фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Лечение должно проводиться по назначению и под контролем врача, не допускается сокращение или самовольное изменение его состава (во избежание развития антибиотикоустойчивости).

Патогенетически показано обильное питьё солевых растворов (раствор Филлипса, регидрон, гастролит и др.), при рвоте — парентеральное введение специальных растворов (Трисоль, Ацесоль и др.).

В первые дни показан приём энтеросорбентов (далее они утрачивают лечебную функцию и могут нанести вред).

При значительных потерях жидкости определённый смысл имеют препараты, задерживающие повышенное её выделение в просвет кишечника (но не останавливающие моторику!).

В целях нормализации микрофлоры кишечника показан приём про- и пребиотических средств.

Выписка больных осуществляется при нормализации клинической картины, общелабораторных данных (крови и мочи) и однократном отрицательном исследовании кала методом бак. посева (кроме декретированных контингентов).

Диспансерное наблюдение проводится в течении трёх месяцев с бак. посевом в конце срока наблюдения.[1]

Прогноз. Профилактика

Основа профилактики — соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, касающихся выработки, обработки (термическая обработка) и употребления продуктов питания, обследования лиц декретированного контингента.[2][3]

Список литературы

  • 1. Всемирная организация здравоохранения. Сальмонелла (небрюшнотифозная). Информационный биллютень, февраль 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 01.05.2018.
  • 2. Кафтырева Л.А. Сальмонеллезы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации: аналитический обзор / сост. Л.А. Кафтырева [и др.]. — СПб., 2008. — 41 с.
  • 3. Методические указания МУ 04-723/3-84. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями. 5-е изд. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. — 112 с.
  • 4. Иванов А.С. Современные представления об антибиотикорезистентности и антибактериальной терапии сальмонеллезов / Иванов А.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — № 4. — С. 305-326.
  • 5. Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.2616-10. (в ред. Изменений и дополнений N 1, утв. Постановлением. Главного государственного санитарного врача РФ. от 21.01.2011 N 10).

Содержание