Эпидидимит - симптомы и лечение

Эпидидимит (epididymitis) — это воспаление придатка яичка, которое сопровождается болью, припухлостью, покраснением и повышением температуры мошонки. Если воспалительный процесс переходит с придатка на яичко, развивается такое осложнение, как орхит — воспаление яичка.

Воспаление придатка яичка

Яичко — это парная мужская половая железа. Оно расположено вертикально, имеет два полюса, с боков несколько сплющено. Придаток (эпидидимис) находится ближе к задней поверхности яичка, головка придатка располагается на верхнем полюсе яичка, хвост спускается к нижнему и переходит в семявыносящий проток.

Яички отвечают за производство сперматозоидов и мужских половых гормонов (тестостерона). Основная функция придатка яичка — накапливать сперматозоиды: здесь они дозревают, приобретают способность двигаться и оплодотворять яйцеклетку.

Из-за близкого расположения придатка и яичка эти органы нередко поражаются вместе, в этом случае применяется термин «орхоэпидидимит». Различают острую, хроническую и рецидивирующую формы эпидидимита и орхоэпидидимита, они отличаются скоростью протекания и факторами возникновения. Заболеть могут мужчины всех возрастов.

Распространённость

Эпидидимит — довольно распространённое заболевание, оно встречается в 25–65 случаях среди 10 000 взрослых мужчин в год ^[11]. В целом в возрасте от 18 до 39 лет примерно 10 мужчин из 1000 страдают от заболеваний органов репродукции (мошонки, простаты, уретры) ^[1]. Среди острых урологических болезней доля острого эпидидимита и орхоэпидидимита колеблется от 4,6 до 10,2 % ^[2]. Как показывает практика, от 20 до 35 % всех обращений в приёмный покой урологического стационара приходится на эпидидимит и орхоэпидидимит.

Причины эпидидимита и орхоэпидидимита

Воспаление придатка яичка развивается из-за попадания или разрастания патологической флоры (бактериальной, грибковой, вирусной). В 90 % случаев эпидидимит связан с перемещением патогенов из мочеиспускательного канала (уретры) или мочевого пузыря ^[12].

Орхоэпидидимит возникает при несвоевременном или неправильном лечении эпидидимита. Также на его развитие влияет наличие осложняющих факторов: сахарного диабета, иммунодефицита и т. д.

Предрасполагающие факторы:

• Бактериальный фактор — попадание воспалительного агента непосредственно в придаток.
• Инфекции, передающиеся половым путём (ИППП): гонорея, хламидиоз и др. Основные патогены — Chlamydia trachomatis, Enterobacteriaceae (E. coli) и Neisseria gonorrhoeae ^[13].
• Осложнённые формы простатита, уретрита, острого цистита и других воспалительных болезней органов малого таза и мошонки.
• Затруднение мочеиспускания, обусловленное механическими причинами: увеличением предстательной железы при аденоме, гиперплазии или раке; сдавлением уретры. В пожилом возрасте затруднённое мочеиспускание приводит к перемещению бактерий по семявыносящим протокам к придатку яичка и яичку. Так возникают орхоэпидидимиты, не связанные с заражением ИППП.
• Системные заболевания: сосудистые, неврологические, эндокринологические (сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, различные виды параличей и парезов) ^[2][3].
• Бруцеллёз, сыпной тиф, эпидемический паротит (острое инфекционное негнойное поражение железистых органов: слюнных желёз, поджелудочной железы, яичек) ^[4]. При увеличении слюнных желёз и симптомах вирусной инфекции следует подозревать вирус эпидемического паротита.
• Травматический фактор: сдавленность органов мошонки неудобной одеждой, работа в горячем цехе, постоянное сидячее положение у водителей, удары в пах.
• Абактериальные факторы, которые нарушают кровообращение в органах мошонки: половые излишества, мастурбация, геморрой и др. ^[9]
• Ослабленный иммунитет из-за хронических заболеваний или постоянного стресса.
• Сепсис.
• Альтернативные виды секса, особенно незащищённый анальный секс. При анальных половых контактах или при патологии мочевыводящих путей повышен риск развития эпидидимита, вызванного E. coli ^[14].
• Туберкулёзная инфекция.

Сначала пациент всегда сталкивается с острым или подострым эпидидимитом. Если процесс острый, то симптомы классические и яркие. Если эпидидимит начался с подострой фазы, то клиника может быть размытой, вплоть до того, что воспаление можно определить только лабораторно и инструментально. При орхоэпидидимите симптомы более выражены.

Симптомы острого эпидидимита и орхоэпидидимита

• Резкая боль при пальпации (ощупывании) поражённой мошонки. При эпидидимите рядом с яичком определяется плотное болезненное образование, но яичко прощупывается отдельно от воспалённого придатка, в таких случаях пациенты иногда говорят о внезапно появившихся двух яичках в одной половине мошонки. При орхоэпидидимите яичко и придаток сливаются в единое плотное болезненное образование. Боли распространяются в паховую и иногда поясничную область на стороне воспаления.
• Покраснение и отёчность мошонки или её воспалённой половины. При орхоэпидидимите отёк может захватывать обе половины мошонки, кожа при этом становится багровой. Отёк бывает стекловидным, в этом случае мошонка становится гладкой и блестит на свету.
• Повышение температуры тела, вплоть да 40 °C. Однако при туберкулёзе, сахарном диабете, вторичном иммунодефиците и некоторых других болезнях температура тела может не превышать 37 °C.
• Болезненное мочеиспускание ^[6].

Покраснение мошонки

Сначала возникает один или два симптома, но с усилением процесса воспаления присоединяются и другие.

Симптомы хронического эпидидимита

• Ощущения "тяжести" в мошонке.
• Возможно увеличение и/или уплотнение придатков яичек, что можно обнаружить при самообследовании.
• Проблемы в интимной сфере: эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение, снижение либидо, импотенция неясного генеза ^[5][9].
• Болезненное семяизвержение, примесь крови и гноя в сперме.
• Редкая острая или затяжная ноющая боль в мошонке.
• Повышение температуры тела до 37,1–38,0 °C.

Придаток яичка — это длинный тяж, который изнутри представляет собой длинный извитой компактно уложенный проток. У верхнего полюса яичка он утолщён, у нижнего истончается и переходит в семявыносящий проток. С яичком придаток сообщается канальцами, по которым перемещаются сперматозоиды ^[5].

Строение яичка и его придатка

Инфекция может проникнуть в придаток и яичко разными путями:

• Каналикулярный путь — из уретры по семявыносящему протоку. Встречается чаще всего.
• Гематогенный путь — через кровь на фоне сепсиса.
• Лимфогенный путь — по лимфатическим протокам.
• Секреторный путь — из яичка при вирусном паротите.

После проникновения патогенные микроорганизмы прикрепляются к слизистым оболочкам придатка, размножаются и повреждают клетки. На ранних стадиях эпидидимит представляет собой клеточное воспаление, которое начинается в семявыносящем протоке и спускается к нижнему полюсу придатка яичка ^[8].

Строение мужской мочеполовой системы

Ткани придатка и яичка отличаются высокой чувствительностью. Поэтому при инфицировании в них образуются рубцы и микроабсцессы, что может привести к бесплодию.

Острое воспаление органов мошонки, особенно в молодом возрасте — одна из основных причин секреторного бесплодия. Яички перестают вырабатывать нужное количество сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку. Такая форма бесплодия развивается у 70–85 % мужчин после перенесённого эпидидимита ^[6][9].

По характеру протекания выделяют:

• Острый эпидидимит и орхоэпидидимит — длится 1–4 недели.
• Хронический — более четырёх недель.

Острый эпидидимит и орхоэпидидимит бывает двух видов:

• Серозный — характеризуется выделением светлой, мутноватой воспалительной жидкости, в которой мало клеток. При благоприятном исходе жидкость рассасывается, при неблагоприятном — процесс затягивается и переходит в гнойный.
• Гнойный — протекает с выделением мутной, зелёной, жёлтой или белой воспалительной жидкости (гноя), который расплавляет ткани. Гной состоит из нейтрофилов, элементов погибшей ткани, микробов и гнойных телец (погибших лейкоцитов). Точно определить вид острого эпидидимита можно только при операции.

По локализации поражения:

• Односторонний: право- или левосторонний.
• Двусторонний ^[7].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эпидидимит кодируется как N45 Орхит и эпидидимит. Чтобы обозначить инфекцию, которая вызвала воспаление, используют дополнительный код (B95-B98). В зависимости от наличия абсцесса выделяют:

• N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит с абсцессом, абсцесс придатка яичка или яичка.
• N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит без упоминания об абсцессе.

Степени тяжести острого эпидидимита:

• Лёгкая — продолжается до трёх суток.
• Средняя — длится до шести дней и имеет выраженные симптомы, среди которых повышение температуры тела до 39 °C и боль.
• Тяжёлая — продолжается более семи дней и сопровождается тяжёлыми симптомами. В анализе крови повышено количество лейкоцитов, что свидетельствует о сильном воспалительном процессе.

Осложнения чаще всего развиваются из-за несвоевременного лечения. Нельзя сказать точно, через какое время после появления первых симптомов они возникнут. Всё зависит от реактивности процесса, состояния организма и его иммунного статуса.

Например, при туберкулёзе иммунитет человека ослаблен. В этом случае эпидидимит будет осложнением основного заболевания. Без лечения он быстро приведёт к развитию других осложнений: орхиту, водянке оболочек яичка (гидроцеле), фуникулиту (воспалению семенного канатика), абсцессу, свищу мошонки, инфаркту яичка, бесплодию.

Гидроцеле развивается, так как внутри собственной (влагалищной) оболочки, где находятся яичко и придаток, в норме есть небольшое количество жидкости, а при воспалении количество жидкости увеличивается.

Абсцесс — это гнойный очаг. Без лечения абсцесс придатка может перейти в свищ мошонки (патологический ход), через который будет вытекать гной. Если гной не выходит через свищ, есть риск инфаркта яичка — отмирания тканей органа из-за кислородного голодания.

Абсцесс мошонки

При любой стадии воспаления и при всех осложнениях сохраняется риск наступления бесплодия: из-за рубцевания ухудшается качество спермы, а в некоторых случаях нарушается продвижение спермы (обтурационное бесплодие) ^[8][9].

Сбор анамнеза

Любая диагностика начинается со сбора истории заболевания (анамнеза), в ходе которого врач беседует с пациентом и задаёт ему вопросы:

• что беспокоит;
• когда появились симптомы;
• есть ли острые боли, повышенная температура тела или мошонки;
• болел ли пациент инфекционными заболеваниями незадолго до появления симптомов;
• в каких условиях проживает и трудится пациент: бывают ли переохлаждения, перегревания, травмы;
• занимается ли мужчина физкультурой и спортом;
• есть ли семья, дети (это может повлиять на тактику дальнейшего лечения, в том числе оперативного);
• имеются ли отягощающие факторы: курение, алкоголизм, хронические заболевания, лекарственная непереносимость;
• ведёт ли пациент половую жизнь, бывают ли незащищённые половые контакты, как часто.

При сборе анамнеза врач будет задавать вопросы на деликатные темы. Они могут смутить пациента, но нужно понимать, что врач готов к любой информации, для него это обычная процедура. На вопросы нужно отвечать честно и подробно, это поможет быстро и точно поставить диагноз и назначить правильное лечение. Чем раньше начнётся терапия, тем меньше риск осложнений и операции, в том числе удаления придатка и яичка.

Урологический осмотр

Врач попросит пациента лечь на кушетку, чтобы осмотреть и пальпировать (прощупать) живот. Сначала доктор выполняет стандартную поверхностную пальпацию. Если в исследуемых органах нет воспаления, то пациент почувствует небольшой дискомфорт, боли не возникнет.

После этого врач осматривает половые органы, пальпирует мошонку и определяет, есть ли признаки воспаления и насколько выражен воспалительный процесс.

Следующий этап — пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. Оно позволяет определить, есть ли изменения в этом органе (простатит, аденома, рак), так как предстательная железа может быть источником воспаления. После пальцевого исследования врач решает, какие требуются методы диагностики и лечения, в какие сроки, возможно ли лечение дома или нужна госпитализация в экстренном порядке.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ мочи и крови.
• Бактериологический посев средней порции мочи, чтобы выявить возбудителя инфекции.
• Анализ первой порции мочи либо мазка (соскоба) из уретры на ИППП методом ПЦР.
• Соскоб из уретры на гонококки. При выявлении гонореи лечение проводит венеролог.
• Анализ на сифилис, гепатит Б и C, ВИЧ.
• Биохимический анализ крови.

При подозрении на туберкулёзный эпидидимит обследование проводит фтизиоуролог в противотуберкулёзном диспансере.

Перед операцией обследование проводится согласно стандартам лечебного учреждения с учётом всех сопутствующих заболеваний пациента.

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки — может показать воспаление яичка и придатка, наличие гнойных очагов, гидроцеле, а также позволит исключить перекрут яичка.

Алгоритм диагностики и лечения острого эпидидимита у взрослых мужчин

Дифференциальная диагностика

Острый эпидидимит и орхоэпидидимит нужно отличать от травмы мошонки, перекрута яичка, инфицированного гидроцеле, воспаления или перекрута гидатиды Морганьи (рудиментарных образований яичка и его придатка). Некоторые патологии могут симулировать острые заболевания органов мошонки: острый простатит, почечная колика, ущемлённая паховая грыжа ^[9]. Дифференциальная диагностика при хроническом эпидидимите: хронический простатит, хронический орхит, гидроцеле.

Для дифференциальной диагностики могут применяться следующие методы обследования:

• Микроскопическое исследование осадка секрета простаты ^[7]. Помогает определить, является ли простата источником инфекции.
• Внутривенная урография и компьютерная томография — рентгенологические методы, которые позволяют исследовать строение и функции мочевыделительной системы. Проводятся для дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью, в особенности с камнями нижней трети мочеточника, которые могут давать аналогичную симптоматику.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) простаты с определением остаточной мочи.

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты

Большинство пациентов с острым эпидидимитом и орхоэпидидимитом можно лечить в амбулаторных условиях, но не более трёх суток. Пациента госпитализируют при неэффективности консервативного лечения, а также если у него сильная боль или лихорадка, которые могут указывать на другие диагнозы (например, абсцесс, перекрут или инфаркт яичка).

Чаще всего пациент попадает в стационар с острым процессом, и дежурный врач-уролог должен решить, как лечить пациента: консервативными или хирургическими методами. В первые часы обычно проводится консервативная терапия.

Консервативное лечение

Группы препаратов, применяемых при эпидидимите: антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, производные имидазола), альфа-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При остром процессе терапию начинают до выявления возбудителя, т. е. до того, как будут готовы результаты лабораторной диагностики. Такая тактика помогает снизить риск осложнений и предотвратить передачу инфекции другим людям.

Антибактериальную терапию выбирают с учётом наиболее вероятных возбудителей. Также учитывается, может ли препарат накапливаться в придатке яичка в достаточной концентрации.

Обычно сначала пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. Когда получают результаты посева с указанием точного возбудителя и активных против него антибиотиков, терапию корректируют по необходимости.

Эффективность лечения нужно оценивать через три дня. Если состояние ухудшается, показана срочная госпитализация. Кроме того, необходимо обследовать и лечить полового партнёра пациента.

 НПВП используются, чтобы уменьшить боль и снизить температуру.

В зависимости от тяжести процесса и состояния организма могут использоваться и другие лекарственные препараты из разных групп.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Отсутствие эффекта от терапии.
• Развитие осложнений (например, абсцесса).
• Риск развития орхита или фуникулита.
• Риск сепсиса.

Операция выполняется по жизненным показаниям, все противопоказания относительны. В крайнем случае операцию проводят после экстренной коррекции сопутствующих заболеваний.

Есть несколько видов операций, которые можно провести при эпидидимите и орхоэпидидимите:

• вскрытие и дренирование гнойных очагов;
• удаление придатка яичка (эпидидимэктомия); 
• удаление придатка с яичком (орхоэпидидимэктомия);
• удаление придатка, яичка и семенного канатика (орхофуникулэктомия) при орхоэпидидимите и фуникулите ^[7].

Объём оперативного вмешательства определяет лечащий врач.

Орхоэпидидимэктомия

После операции необходимо принимать обезболивающие и антибактериальные препараты по назначению врача и под его наблюдением. Выписывают пациента после улучшения состояния и при отсутствии угрозы гнойных осложнений. Сроки госпитализации определяет лечащий врач. После выписки пациент наблюдается амбулаторно и по показаниям сдаёт анализы и проводит УЗИ.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. При осложнённом эпидидимите (например, при развитии орхоэпидидимита и фуникулита) может потребоваться удаление яичка и придатка, однако прогноз здоровья и качества жизни остаётся также благоприятным. Прогноз репродуктивной функции неоднозначный и зависит от своевременных лечебных мер.

Без лечения придаток и яичко теряют свои функции, также состояние грозит удалением органа. Как и при других инфекционных процессах, при эпидидимите может развиться сепсис. В этом случае прогноз становится неблагоприятным: в 50 % случаев возможен летальный исход ^[10].

В качестве профилактических мер можно рекомендовать:

• Вести здоровый образ жизни: питаться сбалансированно, заниматься спортом, отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкоголя).
• Избегать переохлаждения, одеваться по погоде.
• Избегать случайных половых контактов, использовать барьерную контрацепцию.
• При занятиях спортом защищать органы мошонки.