Определение болезни. Причины заболевания
Эпидидимит (epididymitis) — это воспаление придатка яичка, которое сопровождается болью, припухлостью и покраснением мошонки. Различают острую и хроническую формы, которые отличаются скоростью протекания и факторами возникновения. Эпидидимитом болеют мужчины всех возрастов.

Придаток яичка (эпидидимис) представляет собой парный орган мужской половой системы, находящийся в мошонке. Его основная функция — накапливать сперматозоиды. В придатке сперматозоиды дозревают, приобретают способность двигаться и оплодотворять яйцеклетку.
Распространённость
В возрасте от 18 до 39 лет примерно 10 мужчин из 1000 страдают от заболеваний органов репродукции (мошонки, простаты, уретры) [1]. Из-за близкого расположения придатка и яичка эти органы часто поражаются вместе — развивается орхоэпидидимит.
Как правило, у острого эпидидимита и орхоэпидидимита общая статистика. Среди острых урологических болезней доля этих патологий колеблется от 4,6 до 10,2 % [2]. Как показывает практика, от 20 до 35 % всех обращений в приёмный покой урологического стационара приходится на эпидидимит и орхоэпидидимит.
Причины эпидидимита
Причиной заболевания является попадание или разрастание патологической флоры (бактериальной, грибковой, вирусной).
Предрасполагающие факторы:
- Бактериальный фактор — попадание воспалительного агента непосредственно в придаток.
- Инфекции, передающиеся половым путём (ИППП): гонорея, хламидиоз и др.
- Осложнённые формы простатита, уретрита, острого цистита и других воспалительных болезней органов малого таза и мошонки.
- Затруднение мочеиспускания, обусловленное механическими причинами: аденомой простаты, сужением или закупоркой мочевых путей ниже мочевого пузыря.
- Системные заболевания: сосудистые, неврологические, эндокринологические (сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, различные виды параличей и парезов) [2][3].
- Бруцеллёз, сыпной тиф, эпидемический паротит (острое инфекционное негнойное поражение железистых органов: слюнных желёз, поджелудочной железы, яичек) [4].
- Травматический фактор: сдавленность органов мошонки неудобной одеждой, работа в горячем цехе, постоянное сидячее положение у водителей, удары в пах.
- Абактериальные факторы, которые нарушают кровообращение в органах мошонки: половые излишества, мастурбация, геморрой и др. [9]
- Ослабленный иммунитет из-за хронических заболеваний или постоянного стресса.
- Сепсис.
- Альтернативные виды секса, особенно незащищённый анальный секс.
- Туберкулёзная инфекция.
Симптомы эпидидимита
Сначала пациент всегда сталкивается с острым или подострым эпидидимитом. Если процесс острый, то симптомы классические и яркие. Если эпидидимит начался с подострой фазы, то клиника может быть размытой, вплоть до того, что воспаление можно определить только лабораторно и инструментально.
Симптомы острого эпидидимита
- Резкая боль при пальпации поражённой мошонки.
- Покраснение и отёчность мошонки или её воспалённой половины.
- Повышение температуры тела, вплоть да 40 °C.
- Болезненное мочеиспускание [6].

Сначала возникает один или два симптома, но с усилением процесса воспаления присоединяются и другие.
Симптомы хронического эпидидимита
- Ощущения "тяжести" в мошонке.
- Возможно увеличение и/или уплотнение придатков яичек, что можно обнаружить при самообследовании.
- Проблемы в интимной сфере: эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение, снижение либидо, импотенция неясного генеза [5][9].
- Болезненное семяизвержение, примесь крови и гноя в сперме.
- Редкая острая или затяжная ноющая боль в мошонке.
- Повышение температуры тела до 37,1–38,0 °C.
Патогенез эпидидимита
Придаток яичка представляет собой длинный витиеватый проток, который охватывает яичко сверху и сзади своеобразным обручем. Он продолжает яичко и переходит в семявыносящие протоки. С яичками придаток сообщается канальцами, по которым сперматозоиды продвигаются дальше [5].

Инфекция может проникнуть в придаток яичка разными путями:
- Каналикулярный путь — из уретры по семявыносящему протоку. Встречается чаще всего.
- Гематогенный путь — через кровь на фоне сепсиса.
- Лимфогенный путь — по лимфатическим протокам.
- Секреторный путь — из яичка при вирусном паротите.
После проникновения патогенные микроорганизмы прикрепляются к слизистым оболочкам придатка, размножаются и повреждают клетки. На ранних стадиях эпидидимит представляет собой клеточное воспаление, которое начинается в семявыносящем протоке и спускается к нижнему полюсу придатка яичка [8].

Ткани придатка и яичка отличаются высокой чувствительностью. Поэтому при инфицировании в них них образуются рубцы и микроабсцессы, что может привести к бесплодию.
Острое воспаление органов мошонки, особенно в молодом возрасте — одна из основных причин секреторного бесплодия. Яички перестают вырабатывать нужное количество сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку. Такая форма бесплодия развивается у 70–85 % мужчин после перенесённого эпидидимита [6][9].
Классификация и стадии развития эпидидимита
По характеру протекания выделяют:
- Острый эпидидимит — длится 1–4 недели.
- Хронический — более четырёх недель.
Острый эпидидимит бывает двух видов:
- Серозный — характеризуется выделением светлой, мутноватой воспалительной жидкости, в которой мало клеток. При благоприятном исходе жидкость рассасывается, при неблагоприятном — процесс затягивается и переходит в гнойный.
- Гнойный — протекает с выделением мутной, зелёной, жёлтой или белой воспалительной жидкости (гноя), который расплавляет ткани. Гной состоит из нейтрофилов, элементов погибшей ткани, микробов и гнойных телец (погибших лейкоцитов). Точно определить вид острого эпидидимита можно только при операции.
По локализации поражения:
- Односторонний: право- или левосторонний.
- Двусторонний [7].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эпидидимит кодируется как N45 Орхит и эпидидимит. Чтобы обозначить инфекцию, которая вызвала воспаление, используют дополнительный код (B95-B98). В зависимости от наличия абсцесса выделяют:
- N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит с абсцессом, абсцесс придатка яичка или яичка.
- N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит без упоминания об абсцессе.
Степени тяжести острого эпидидимита:
- Лёгкая — продолжается до трёх суток.
- Средняя — длится до шести дней и имеет выраженные симптомы, среди которых повышение температуры тела до 39 °C и боль.
- Тяжёлая — продолжается более семи дней и сопровождается тяжёлыми симптомами. В анализе крови повышено количество лейкоцитов, что свидетельствует о сильном воспалительном процессе.
Осложнения эпидидимита
Осложнения чаще всего развиваются из-за несвоевременного лечения. Нельзя сказать точно, через какое время после появления первых симптомов они возникнут. Всё зависит от реактивности процесса, состояния организма и его иммунного статуса.
Например, при туберкулёзе иммунитет человека ослаблен. В этом случае эпидидимит сам будет осложнением основного заболевания. Без лечения он быстро приведёт к развитию других осложнений: абсцессу, свищу мошонки, инфаркту яичка, бесплодию, орхиту.
Абсцесс — появление в придатке гнойного очага. Без лечения абсцесс может перейти в свищ мошонки (патологический ход), через который будет вытекать гной. Если гной не выходит через свищ, есть риск инфаркта яичка — кислородного голодания органа.

При любой стадии воспаления и при всех осложнениях сохраняется риск наступления бесплодия: из-за рубцевания ухудшается качество спермы, а в некоторых случаях нарушается продвижение спермы (обтурационное бесплодие) [8][9].
Диагностика эпидидимита
Сбор анамнеза
Любая диагностика начинается со сбора анамнеза, в ходе которого врач беседует с пациентом и задаёт ему вопросы:
- что беспокоит;
- когда появились симптомы;
- есть ли острые боли или повышенная температура;
- болел ли пациент инфекционными заболеваниями незадолго до появления симптомов;
- в каких условиях проживает пациент;
- есть ли семья;
- имеются ли отягощающие факторы: курение, алкоголизм, хронические заболевания, лекарственная непереносимость;
- ведёт ли пациент половую жизнь, бывают ли незащищённые половые контакты и как часто.
При сборе анамнеза врач будет задавать вопросы на деликатные темы. Они могут смутить пациента, но нужно понимать, что врач готов к любой информации, для него это обычная процедура. На вопросы нужно ответить честно и подробно, это поможет быстро и точно поставить диагноз и назначить правильное лечение. Чем раньше начнётся терапия, тем меньше риск осложнений и удаления органа.
Урологический осмотр
Врач попросит пациента лечь на кушетку, чтобы осмотреть и пальпировать (прощупать) живот. Сначала доктор выполняет стандартную поверхностную пальпацию. Если в исследуемых органах нет воспаления, то пациент почувствует небольшой дискомфорт, боли не возникнет.
После этого врач осматривает половые органы, пальпирует мошонку и определяет, есть ли признаки воспаления, насколько процесс запущен и требует ли каких-то экстренных мер.
Следующий этап — пальцевое ректальное исследование. Оно позволяет определить, воспалена ли простата, так как предстательная железа может быть источников воспаления.
Лабораторная диагностика
Исследования мочи:
- Общий анализ мочи.
- Бактериологический посев средней порции мочи, чтобы выявить возбудителя инфекции.
- Анализ первой порции мочи на ИППП методом ПЦР.
- При подозрении на гонорею — мазок из уретры с окраской по Граму.
- При подозрении на туберкулёзный эпидидимит — посев трёх последовательных утренних порций мочи на кислотоустойчивые бациллы и анализ ПЦР на микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis).
При необходимости оперативного лечения:
- Общий и биохимический анализы крови.
- Анализ на свёртываемость (коагулограмма).
- Анализ на сифилис, гепатит Б и C, ВИЧ.
- Определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальная диагностика
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки — может показать воспаление яичка и придатка, наличие гнойных очагов, реактивного гидроцеле, а также поможет исключить перекрута яичка.

Дифференциальная диагностика
Острый эпидидимит нужно отличать от травмы мошонки, перекрута яичка, острого орхита, инфицированного гидроцеле и гидатиды Морганьи (рудиментарных образований яичка и его придатка). Некоторые патологии могут симулировать острые заболевания органов мошонки: острый простатит, почечная колика, ущемлённая паховая грыжа [9]. Дифференциальная диагностика при хронической эпидидимите: хронический простатит, хронический орхит, гидроцеле.
Для дифференциальной диагностики могут применяться следующие методы обследования:
- Микроскопическое исследование осадка секрета простаты [7]. Помогает определить, является ли простата источником инфекции.
- Внутривенная урография — рентгенологическое изучение строения и функций мочевыделительной системы. Проводится для дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью, в особенности с камнями нижней трети мочеточника, которые могут давать аналогичную симптоматику.
- Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) простаты с определением остаточной мочи.

Лечение эпидидимита
Большинство пациентов с острым эпидидимитом можно лечить в амбулаторных условиях. Пациента госпитализируют, если у него сильная боль или лихорадка, которые могут указывать на другие диагнозы (например, абсцесс, перекрут или инфаркт яичка).
Чаще всего пациент попадает в стационар с острым процессом, и дежурный врач-уролог должен решить, как лечить пациента: консервативными или хирургическими методами. В первые часы обычно проводится консервативная терапия под наблюдением медсестры или врача.
Консервативное лечение
Группы препаратов, применяемых при эпидидимите: антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, производные имидазола), альфа-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При остром процессе терапию начинают до выявления возбудителя, т. е. до того, как будут готовы результаты лабораторной диагностики. Такая тактика помогает снизить риск осложнений и предотвратить передачу инфекции другим людям.
Антибактериальную терапию выбирают с учётом наиболее вероятных возбудителей. Также учитывается, может ли препарат накапливаться в придатке яичка в достаточной концентрации.
Обычно сначала пациенту назначают антибиотики, активные против хламидий и энтеробактерий. Когда получают результаты посева с указанием точного возбудителя и активных против него антибиотиков, терапию корректируют по необходимости:
- При подозрении на хламидии и микоплазму гениталиум, как правило, назначают Доксициклин и препараты фторхинолонового ряда.
- Фторхинолоны эффективны для лечения энтеробактерий.
- При гонорее однократно вводят высокую дозу цефалоспорина третьего поколения. Выбор препарата зависит от того, насколько микроорганизмы устойчивы к антибиотикам.
У мужчин с тяжёлым эпидидимитом эффективность лечения нужно оценивать через три дня, у пациентов с возможными или подтверждёнными ИППП — через 14 дней. Кроме того, необходимо пролечить полового партнёра пациента.
При подозрении на вирусную этиологию назначаются противовирусные средства, препараты группы интерферонов и иммуностимуляторы.
НПВП используются, чтобы уменьшить боль и снизить температуру, если она поднялась выше 38,5 °C.
Когда нет должного эффекта от терапии и есть противопоказания к операции, в качестве симптоматического лечения иногда назначают блокаду семенного канатика по Лорин-Эпштейну. Процедура подразумевает введение анестетика (Лидокаина) в семенной канатик, чаще совместно с антибиотиком [8]. Однако этот метод применяется редко, так как нет доказательств его преимущества перед стандартными протоколами лечения, а отмечается только симптоматический эффект.
В зависимости от тяжести процесса и состояния организма могут использоваться и другие лекарственные препараты из разных групп.
Хирургическое лечение
Показания к операции:
- Отсутствие эффекта от терапии.
- Развитие осложнений (например, абсцесса).
- Риск развития орхита.
- Риск сепсиса.
Противопоказанием к хирургическому лечению может быть сахарный диабет в стадии декомпенсации, хронические заболевания сердца и нарушения свёртываемости крови.
Есть несколько видов операций, которые можно провести при эпидидимите: вскрытие и дренирование гнойных очагов, удаление придатка яичка (эпидидимэктомия) и удаление придатка с яичком (орхоэпидидимэктомия) [7]. Объём оперативного вмешательства, как правило, определяется во время операции.

После операции несколько дней необходимо принимать обезболивающие и антибактериальные препараты. Выписывают пациента через 7–10 дней, швы снимают на 10–14 день. В дальнейшем пациент наблюдается амбулаторно и по показаниям сдаёт анализы и проводит ультразвуковую диагностику.
Прогноз. Профилактика
При своевременном лечении прогноз благоприятный. При осложнённом эпидидимите может потребоваться удаление яичка и придатка, однако прогноз касательно здоровья и качества жизни остаётся также благоприятным. Прогноз репродуктивной функции неоднозначный и зависит от своевременных лечебных мер.
Без лечения придаток и яичко теряют свои функции, также состояние грозит удалением органа. Как и при других инфекционных процессах, при эпидидимите может развиться сепсис. В этом случае прогноз становится неблагоприятным: в 50 % случаев возможен летальный исход [10].
В качестве профилактических мер можно рекомендовать:
- Вести здоровый образ жизни: питаться сбалансированно, заниматься спортом, отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкоголя).
- Избегать переохлаждения, одеваться по погоде.
- Избегать случайных половых контактов, использовать барьерную контрацепцию.
- При занятиях спортом защищать органы мошонки.
Список литературы
Соловьева Ю. А. Медико-социальные проблемы формирования репродуктивного здоровья мужчин: дис. д-ра мед наук: 14.00.33. — М., 2009. — 377 с.
Белый Л. Е. Острый эпидидимит: этиология, патогенез, диагностика, лечение // Проблемы репродукции. — 2010. — № 4. — С. 66–71.
Камалов А. А. Острый эпидидимит: этиопатогенез, диагностика, современные подходы к лечению и профилактике // Лечащий врач. — 2004. — № 9. — С. 12–14.
Gazibera B. Spermogram part of population with the manifest orchitis during an ongoing epidemic of mumps // Med. Arch. — 2012. — Vol. 66, № 3. — Suppl 1. — P. 27–29.ссылка
Национальное руководство. Урология / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. — С. 569.
Аккалиев М. Н. Острый орхоэпидидимит: современные аспекты этиологии, диагностики и лечения. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. — 2017. — № 2. — С. 159–175.
Министерство здравоохранения РФ. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых простатите, орхите и эпидидимите: приказ от 09.11.2012 № 696н.
Разина С. Е. Острый эпидидимит // Альманах клинической медицины. — 2007. — С. 88–91.
Гориловский Л. М., Зингеренко М. Б. Эпидидимоорхит — одна из актуальных проблем гериатрической урологии // Клиническая геронтология. — 2008. — № 10. — С. 3–9.
Учваткин Г. В., Гайворонский Е. А. Уросепсис — актуальная проблема современной урологии // Урологические ведомости. — 2017. — Т. 7. — С. 116–117.