Стриктура уретры - симптомы и лечение

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявин К. Б., уролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации.[1][2][13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны.[1][2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин.[1][3][4][6][11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза.[11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином "стеноз". К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря».[7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

  • ятрогенная;
  • идиопатическая;
  • травматическая;
  • воспалительная.[7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%.[1][2][13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала.[12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры:[13]

  1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
  2. Посткатетерные стриктуры:
  3. ишемические;
  4. поствоспалительные;
  5. постлучевые;
  6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
  7. неудачное лечение гипоспадии;
  8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади.[7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%).[9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей.[9]

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность.[1][2][8][13]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Врождённые патологииТравмы
Идиопатические нарушенияИшемия
ИнфекцияРадиотерапия
КатетеризацияЛихен склероз
Трансуретральные манипуляцииНеудачное лечение гипоспадии


Большое значение в установлении причин развития уретральной стриктуры имеет возраст пациента. Установлено, что рубцовая стриктура у людей моложе 45 лет возникает после коррекции гипоспадии и травмы костей таза, в то время как у лиц старше 45 лет основной причиной являются трансуретральные вмешательства.[9]

Симптомы стриктуры уретры

В случае формирования стриктуры мочеиспускательного канала симптомы проявляются быстро. Первым признаком является устойчивое затруднение отхождения мочи вначале процесса мочеиспускания с дальнейшим появлением прогрессирующих клинических признаков: накопления, опорожнения и постмикционных проявленмй (после мочеиспускания).

Ведущие симптомы стриктурной болезни уретры:[1][2][4][5][8]

  • боль и жжение во время мочеиспускания;
  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • слабый напор струи и уменьшение объёма мочи;
  • преобладание ночного диуреза над дневным;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • неспособность контролировать мочеиспускание (недержание);
  • болевой синдром в области таза и в нижней части живота;
  • боль с локализацией в области полового члена;
  • наличие крови в сперме и моче;
  • потемнение мочи;
  • снижение силы эякуляции;
  • невозможность мочеиспускания (это состояние очень серьёзное и требует немедленной медицинской помощи).

Патогенез стриктуры уретры

Уретральная стриктура — это многоступенчатый фиброзный процесс, вызванный нарушением слизистой оболочки. Причиной возникновения и развития заболевания является повреждение эпителия мочеиспускательного канала, в том числе и прилегающей части пещеристого (спонгиозного) тела, и дальнейшее замещение многорядного цилиндрического эпителия канала плоскоклеточной метаплазией с последующей трансформацией межклеточного вещества спонгиозной ткани. Перечисленные трансформации в дальнейшем могут способствовать возникновению спонгиофиброза.[5]

Изменённый плоскоклеточный эпителий менее устойчив к давлению и периодическому растяжению. Образуется порочный круг: фиброз возникает во время последующего процесса заживления.[5] Через мелкие разрывы в метаплазированном эпителии уретры, которые возникают при растяжении последней, моча проникает в спонгиозное тело. Процесс прогрессирует либо в продольном направлении вдоль уретры, либо по окружности в окружающие уретру ткани.

Моча в патогенезе развития уретральной стриктуры играет значимую отрицательную роль: мочевая инфильтрация приводит к инфекции и дальнейшему воспалению.[6]

Стриктура уретры возникает в различных отделах мочеиспускательного канала. Его анатомия не сложная, однако есть ряд особенностей, которые необходимо знать.

Уретра делится на две части: переднюю и заднюю. В области мочеполовой диафрагмы передняя уретра более протяжённая, она также называется губчатой или спонгиозной уретрой, так как окружена спонгиозным телом.

Задняя уретра более короткая, её протяженность около 5 см. Она состоит из внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, простатического и мембранозного отделов уретры. Последний отдел окружён мышцами, которые позволяют удерживать мочу. Граница между мембранозным и луковичным отделами является границей между передней и задней уретрой.

Передняя уретра состоит из луковичного тела, иногда его называют промежностным. Далее находится пенно-скротальное соединение, которое локализуется на уровне перехода полового члена в мошонку. В дистальном отделе пенильного отдела уретры расположены ладьевидная ямка и отверстие мочеиспускательного канала.

Классификация и стадии развития стриктуры уретры

Значимыми параметрами в описании стриктур уретры являются место локализации, степень выраженности и протяженность сужения, а также уровень вовлечения в патологический процесс парауретральных тканей (степень спонгиофиброза). Все перечисленные факторы предопределяют общее состояние пациента и его верхних мочевыводящих путей, развитие осложнений, а также дальнейшую тактику хирургического лечения и предоперационной подготовки.

В современных условия отсутствует общепринятая классификация стриктурной болезни уретры. В Россиичаще всего используется классификация, предложенная М.И. Коганом в 2010 году.[1]

По этиологииВрождённые
Приобретённые:

⠀• травматические;
⠀• воспалительные;
⠀• ятрогенные (возникающие после медицинских манипуляций,
также могут быть отнесены к травматическим
или воспалительным);
⠀• идиопатические.
По патоморфозуПервичное заболевание (неосложнённое, ранее нелеченное)
Осложнённые (рецидив, свищи, абсцессы)
По локализацииПростатические
Мембранозные
Бульбозные
Пенильные
Головчатые:
⠀• ладьевидная ямка;
⠀• наружное отверстие уретры.
По количествуОдиночные
Множественные
По протяжённостиКороткие стриктуры (менее 2,5 см):

⠀• с минимальной степенью спонгиофиброза;
⠀• с умеренной степенью спонгиофиброза;
⠀• с полным спонгиофиброзом.
Протяжённые (более 2,5 см) или множественные стриктуры:

⠀• с умеренной степенью спонгиофиброза;
⠀• с полным спонгиофиброзом.
По степени суженияЛёгкие (сужение просвета до 50%)
Умеренные (сужение просвета до 75%)
Тяжёлые (сужение просвета более 75%)
Облитерация (просвет отсутствует)

Осложнения стриктуры уретры

Почти всегда при наличии выраженной стриктуры/стеноза уретры возникают воспалительные изменения в вышележащих органах мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты, гидронефроз).

Воспалительный процесс со слизистой оболочки уретры и открывающихся в её просвет желёз может распространиться на окружающие ткани и вызвать развитие парауретральных гнойников (абсцессов и флегмон), приводящее к формированию свищей.

Первыми клиническими проявлениями возникновения парауретральных нагноений являются появление тупых, тянущих, острых болей в области локализации сужения/стеноза. Вскоре присоединяется лихорадка, повышение температуры тела до 39°С. При прогрессировании воспаления процесс может распространиться на промежность, мошонку, половой член и другие анатомические образования, вплоть до развития уросепсиса.

Длительная инфекция в парауретральных тканях поддерживает формирование фиброзной ткани.

Формирование свищей, уросепсис, обструктивная уропатия, а затем обструктивная нефропатия и почечная недостаточность являются осложнениями, которые чаще встречаются у пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью, а также при несвоевременно начатом лечении. Сегодня такие осложнения встречаются крайне редко.

По данным авторов, у пациентов, которые своевременно не обращаются за медицинской помощью и им не проводятся современные реконструктивно-пластические операции, возможно развитие следующих осложнений:

  • гипертрофия детрузора мочевого пузыря (85%);
  • острая задержка мочеиспускания (60%);
  • простатит (50%);
  • орхоэпидидимит (25%);
  • периуретральный абсцесс (15%);
  • камни (мочевой пузырь или мочеиспускательный канал 10%);

Диагностика стриктуры уретры

Точная постановка диагноза является ключевым элементом успешных хирургических результатов в любой дисциплине, и особенно она актуальна при оценке стриктуры уретры. В арсенале уролога имеется множество опций для тщательной диагностики стриктуры уретры. Конкретного консенсуса относительно наилучшего алгоритма исследования для оценки стриктурной болезни уретры нет.[4]

Диагностика стриктуры мочеиспускательного канала должна состоять из исследований трёх анатомических образований: просвета уретры, губчатого тела и периуретральных тканей.[1]

Первое, с чего нужно начать — это выяснение жалоб. Узнавая о том, что беспокоит пациента, можно выявить нарушения мочеиспускания, наличие крови в моче и другие симптомы. Необходимо выяснить, не было ли травм, операций, гонорейного уретрита. Выполняется осмотр пациента.

Из лабораторных методов диагностики важное значение имеет урофлоурометрия, так как нужно доказать, что у обследуемого действительно нарушено мочеиспускание. Крайне важно выполнить ОАМ, бактериальный посев мочи и ПЦР диагностику инфекции, передающейся половым путём.

Учитывая, что стриктура уретры это сужение/стеноз просвета, основными и обязательными диагностическими мерами являются методы исследования просвета мочеиспускательного канала. Из визуализирующих способов диагностики уретральных стриктур наиболее важным является ретроградная (1) и микционная (2) цистоуретрография.[1][2][6]

Это исследование имеет чувствительность 75-100% и специфичность 72-97%.[4] Уретрограмма позволяет идентифицировать место локализации сужения и степень ее распространения.

Ретроградная уретроцистография: 1 — нормальная уретра; 2 — простая короткая стриктура уретры; 3 — Стриктурная болезнь уретры. Множественные стриктуры, протяжённые, рецидивирующие.

Для оценки состояния шейки мочевого пузыря, простатической и мембранозной уретры выполняют микционную цистоуретрографию.[4]

Ультрасонография уретры по сравнению с ретроградной уретрографией имеет большую чувствительность при оценке длины, диаметра и степени спонгиофиброза. Однако она используется в качестве дополнительного исследования.[10]

Динамическая ретроградная уретрография и гибкая уретроцистоскопия остаются золотым стандартом диагностики стриктур мочеиспускательного канала.[1][2][13]

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография могут также использоваться в качестве вспомогательных лучевых методов диагностики, однако из-за довольно высокой стоимости исследований эти методики целесообразно применять при повреждениях уретры в результате промежностных травм и переломов костей таза.[8]

Лечение стриктуры уретры

Условно все имеющиеся виды лечения делят на радикальные (уретропластики) и нерадикальные (при которых не удаётся излечить пациента).

К нерадикальным методам относят:

  • наблюдение (возрастные пациенты, выраженная сопутствующая патология);
  • внутреннюю уретротомию;
  • бужирование (временная мера, помогающая восстановить мочеиспускание);
  • стентирование (установка стентов в мочеиспускательный канал).

Внутренняя уретротомия широко используемый метод лечения. Он доступен и прост в исполнении, но показан очень узкой группе пациентов со стриктурой уретры: лицам со стриктурой только луковичного отдела уретры, нетравматической этиологии, протяжённостью до 2 см, а также ранее нелеченых. Эффективность от 50 до 70%.[1][13]

Стентирование показано очень узкому кругу пациентов. К сожалению оно не всегда эффективно из-за несовершенства конструкции стентов. Данный метод лечения показан пациентам со стриктурой уретры, которые не могут перенести реконструктивно-пластические операции.

Самые эффективные операции это уретропластики. Их условно делят на анастомотические, заместительные и промежностные.

При анастомотической уретропластике иссекается суженый участок мочеиспускательного канала и соединяется фрагмент уретры "конец в конец". Показанием к этому виду операции является короткая стриктура уретры (до 2 см), в том числе посттравматическая. Эффективность данной методики до 100%.

При заместительной уретропластике часть просвета мочеиспускательного канала замещается какой-либо тканью, например, слизистой оболочкой щеки, которая является наиболее популярным материалом. Многие этот вид уретропластики считают золотым стандартом. Однако нужно помнить, что слизистая щеки это трансплантат, а не лоскут, который не имеет своего собственного кровоснабжения и должен получить его от того места, куда его пересаживают.[1][2][6][13]

Также в качестве трансплантата могут использоваться различные лоскуты со своим собственным кровотоком, такие как крайняя плоть и кожа полового члена.

Комбинацией анастомотической и заместительной уретропластики является операция, когда иссекается одна поверхность уретры и формируется анастомоз по полуокружности, а другая поверхность уретры замещается, например, слизистой щеки.

В случаях, когда не удаётся восстановить мочеиспускательный канал, используют методы отведения мочи:

  • цистостомы (например, цистостома по Митрофанову этот вариант не восстанавливает мочеиспускание, но улучшает качество жизни пациентов);
  • промежностная уретростома (если передняя уретра отсутствует, а задняя сохранена, формируется доступ через промежность и выводится отверстие мочеиспускательного канала в промежность мочеиспускание будет происходить по женскому типу).

Прогноз. Профилактика

У большинства пациентов (90-98%), имеющих уретральную стриктуру, после оперативного лечения удаётся достичь хорошего результата. Наименьший процент рецидивов возникает после проведения реконструктивно-пластических операций. Для предупреждения рецидива заболевания в послеоперационный период пациентам стоит наблюдаться у врача-уролога и отслеживать характер мочеиспускания.

Профилактика стриктуры уретры заключается в своевременном лечении уретрита и инфекций, передающихся половым путём (в первую очередь гонококковой инфекции), исключительно под контролем врача, а также в снижении травматизма и других факторов, способствующих появлению стриктуры (в том числа и переохлаждение).

Список литературы

  • 1. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин: реконструктивно-восстановительная хирургия: иллюстрированное руководство. — М.: Практическая медицина, 2010. — 139 с.
  • 2. Котов С.В., Беломытцев С.В., Суренков Д.Н. Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной // Экспериментальная и клиническая урология. — 2017. — № 2. — С. 112–117.
  • 3. Anger J.T., Buckley J.C., Santucci R.A., Elliott S.P., Saigal C.S. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: underuse of urethroplasty? // Urology. —2011; 77: 481–85.
  • 4. Angermeier K.W., Rourke K.F., Dubey D., Forsyth R.J., Gonzalez C.M. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: Evaluation and follow-up // Urology. — 2014; 83: 8–17.
  • 5. Cavalcanti A.G., Costa W.S., Baskin L.S., McAninch J.A., Sampaio F.J. A morphometric analysis of bulbar urethral strictures // BJU Int. — 2007; 100: 397–402.
  • 6. Hampson L.A., McAninch J.W., Breyer B.N. Male urethral strictures and their management // Nature reviews. Urology. — 2013; 11(1): 43–50.
  • 7. Latini J.M., McAninch J.W., Brandes S.B., Chung J.Y., Rosenstein D. SIU/ICUD Consultation on urethral strictures: epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries // Urology. — 2014; 83(3): 1–7.
  • 8. Nuss G.R., Granieri M.A., Zhao L.C., et al. Presenting symptoms of anterior urethral stricture disease: A disease specific, patient reported questionnaire to measure outcomes // J. Urol. — 2012; 187(2): 559–62.
  • 9. Palminteri E., Berdondini E., Verze P., De Nunzio C., et al. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world // Urology. — 2013; 81:191–6.
  • 10. Shahsavari R., Bagheri S.M., Iraji H. Comparison of Diagnostic Value of Sonourethrography with Retrograde Urethrography in Diagnosis of Anterior Urethral Stricture // Open Access Maced J Med Sci. — 2017; 5 (3): 335-39.
  • 11. Simsek A., Aldamanhori R., Chapple C.R., MacNeil S. Overcoming scarring in the urethra: Challenges for tissue engineering // Asian Journal of Urology. — 2018; 5(2); 69–77.
  • 12. Song L., Xie M., Zhang Y., et al. Imaging techniques for the diagnosis of male traumatic urethral strictures // J Xray Sci Technol. — 2013; 21(1): 111–23.
  • 13. Wessells H., Angermeier K.W., Elliott S.P., Gonzalez C.M., et al. Male urethral stricture: AUA guideline — 2016; 1–32.

Содержание