Дерматофития - симптомы и лечение

Дерматофития (Dermatophytosis) — это общее название группы заразных инфекций кожи, волос и ногтей, возникающих из-за патогенных грибов-дерматофитов. Также это состояние является одним из видов микоза ^[1].

Самые распространённые дерматофиты — плесневые грибы родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton, а также дрожжеподобные грибы рода Candida ^[2].

Microsporum чаще поражает гладкую кожу и волосистую часть головы, такое состояние называют микроспорией (стригущим лишаём) ^[2].

Микроспория [11]

Trichophyton селится на коже туловища, стопах, ногтях и волосистой части головы. В медицине его называют микозом гладкой кожи, микозом волосистой части головы и трихофитией.

Epidermophyton выбирает тёплые влажные места: паховые складки, стопы, ногти на ногах. Такие поражения характеризуют терминами «эпидермофития», «микоз стоп», «онихомикоз».

Candida затрагивает нежные складки: паховую область и пространство между пальцами на ногах. Это называют кандидозом.

Кандидоз кожи

Распространённость дерматофитии

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), грибковыми поражениями кожи страдает около 25 % людей ^[9]. Заболеваемость не зависит от возраста, однако различается локализация поражений: у школьников чаще поражается волосистая часть головы, а у взрослых (обычно у мужчин) — стопы и ногти ^[1].

У маленьких детей гладкая кожа поражается чаще, так как у них ещё не сформирован защитный барьер (гидролипидная мантия). Кроме того, у подростков старше 15 лет и у взрослых в коже содержится много насыщенных жирных кислот, что губительно действует на рост гриба, поэтому у них микроспория (стригущий лишай) встречается реже ^[1].

Также отмечается сезонность заболеваемости: дети заражаются трихофитией весной-летом (после контакта с уличными животными), в то время как микроспория чаще отмечается осенью. Микозы стоп также, как правило, более распространены весной и летом ^[3].

Причины и факторы риска развития дерматофитии

Пути заражения делятся на несколько видов:

• Антропофильный (от человека к человеку). Заражение возможно в спортзалах, бассейнах и саунах, через маникюрные принадлежности, чужую обувь, полотенца, мочалки и головные уборы, а также при половом контакте, в парикмахерских и в детских учреждениях (через игрушки, бельё, книги). Инкубационный период составляет 1–1,5 месяца ^[1].
• Зоофильный (от животных). Микроспория возникает чаще из-за заражения от кошек, реже собак и грызунов, а также от коров, кроликов, коз и лошадей (на фермах). В группе риска находятся заводчики кошек и собак. Инкубационный период длится 5–7 дней ^[1].
• Геогидрофильный (из воды и почвы). Заражение происходит при контакте повреждённой кожи с землёй во время садовых работ или при хождении босиком. У ветеринаров и лаборантов заражение может произойти через экскременты ^[2].

Микроспорию (20 видов) и трихофитию (22 вида) могут вызывать грибы всех трёх групп, а Trichophyton rubrum и Epidermophyton floccosum (2 вида) передаются только от человека к человеку ^[3].

Сам по себе контакт здоровой кожи с грибком не приводит к развитию дерматофитии. Для развития болезни необходимо наличие факторов риска, к которым относятся:

• несоблюдение правил гигиены;
• микротравмы кожи и ногтей (ссадины, потёртости, травматичный маникюр и педикюр);
• постоянный контакт с водой, землёй и химией;
• ортопедические проблемы стоп (плоскостопие, вальгус, узкие межпальцевые промежутки), которые приводят к микротравмам;
• потливость стоп и ладоней;
• сниженный иммунитет из-за стресса, беременности, гиповитаминоза, хронических, аутоиммунных или вирусных болезней, а также на фоне приёма кортикостероидов, цитостатиков или антибиотиков;
• эндокринные нарушения (например, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз);
• плохое кровообращение при варикозе;
• ношение синтетической, недышащей одежды и обуви ^[3][5].

Стоит отметить, что возможно и вторичное распространение очагов, к примеру при растирании мочалкой, а также при переносе гриба с ногтя стопы или головы на лицо при обработке ^[1].

«Рисунок» дерматофитии зависит от её локализации.

Волосистая часть головы и бороды

Микроспория. Наблюдаются круглые очаги с чёткими краями, склонные сливаться в узоры; волосы обламываются. В случае распространения на кожу головы появляются багрово-синюшные выпуклые пятна. При инфильтративно-нагноительной форме возникают глубокие болезненные гнойные очаги, часто это сопровождается повышением температуры и недомоганием. Может поражать бороду и усы ^[1].

Трихофития. На затылке, темени и висках возникают красные шелушащиеся «кольца» с валиком из серых чешуек. Волосы тускнеют, выглядят так, будто присыпаны мукой, обламываются пеньками, образуя залысины ^[3]. Заражение Trichophyton endothrix приводит к глубокой форме с гнойным расплавлением фолликула, затяжным течением и рецидивами до 2 лет ^[1].

Гладкая кожа

Микроспория. Пациенты отмечают красные отёчные очаги с серыми чешуйками, а также типичный рисунок «кольцо в кольце» с валиком из узелков и пузырьков по периферии. Очаги могут увеличиваться и нагнаиваться ^[1].

Скрытая дерматофития (Tinea incognito). Для неё характерно атипичное течение из-за применения гормональных мазей. Зуд и краснота уменьшаются, но местный иммунитет подавляется, грибок активно распространяется, привычная клиническая картина смазывается, что затрудняет диагностику ^[1][6]. Отмечается также роль завоза атипичных и устойчивых к терапии штаммов из Азии ^[3][4].

Трихофития / руброфития (Trichophyton rubrum). Наблюдаются круглые красные очаги на лице, шее, предплечьях, животе, голенях, бёдрах и ягодицах. Центр постепенно «выцветает» и шелушится, по краю формируется приподнятый валик. Со временем пятна сливаются в фестончатые узоры с волнообразными или зубчатыми краями. Без лечения процесс хронизируется: границы становятся нечёткими, очаги приобретают синюшный оттенок и сильно зудят ^[1][3].

Руброфития

Микоз крупных складок

Эпидермофития. В паху, на внутренней поверхности бёдер, мошонке или под молочными железами возникают крупные шелушащиеся красные очаги с бледным центром и отёчным валиком, сопровождаются зудом ^[1].

Кандидоз. Отмечаются мокнущие зудящие эрозии с беловатым налётом ^[2].

Микоз кистей

Руброфития. Обычно поражается одна ладонь (часто после обработки стоп). Возникают сухость, муковидное шелушение, очаги из узелков и корочек.

Кандидоз. Клиническая картина включает красноту, мокнутие, эрозии в межпальцевых промежутках и зуд. Ногтевой валик отёчный, болезненный, возможен гной ^[1].

Микозы стоп

Болезнь может развиваться на протяжении нескольких месяцев, а иногда даже лет. Основные формы:

• сквамозная — отрубевидное шелушение;
• гиперкератотическая — утолщение кожи по типу «мокасин» ^[10].

Микоз стоп

При хроническом течении процесс может перейти на кисть рабочей руки («синдром двух стоп и одной кисти») ^[7].

В случае поражения межпальцевых складок (интертригинозная форма) отмечаются краснота, мокнутие, болезненные трещины, мучительный зуд; при присоединении бактериальной инфекции — эрозии с неприятным запахом («стопа атлета») ^[10]. В тяжёлых случаях зудящие пузырьки (дисгидротическая форма) вскрываются и образуют «сочные» эрозии. Чаще поражается одна стопа ^[2].

Микоз ногтей (онихомикоз)

Обычно начинается с большого пальца стопы с края ногтевой пластины, затем поражает весь ноготь, приводит к его деформации и разрушению.

Основные типы онихомикоза:

• нормотрофический — наблюдаются жёлтые и белые полосы без изменения формы, ноготь тускнеет и крошится с края;
• гипертрофический (самый частый) — ноготь утолщается, желтеет и крошится, края зазубрены;
• атрофический — ноготь истончается, между ним и ногтевым ложем образуется пустота.

При присоединении других грибов и бактерий ноготь меняет цвет и резко утолщается (онихогрифоз) ^[2][10].

Роговой слой здоровой кожи состоит из плотно уложенных клеток — кератиноцитов. Они содержат кератин и прочно скрепляются особыми жирами (сфинголипидами). Кожа постоянно обновляется: мёртвые чешуйки отшелушиваются вместе с микробами и грибами ^[3].

Строение кожи

Когда защитный барьер кожи ослабляется, споры проще проникают в кожу. Протеаза (фермент гриба) расщепляет белки, а липаза — жиры рогового слоя кожи, в свою очередь, кератиназа и эластаза способствуют внедрению и прорастанию нитей (гифов) мицелия вглубь кожи, ногтя или волоса ^[2]. Также кератиназа расщепляет кератин на мелкие пептиды и аминокислоты, они служат для гриба питательной средой ^[7].

Иммунная система распознаёт чужеродные белки гриба: в очаг устремляются иммунные клетки (лимфоциты и макрофаги), что проявляется покраснением (эритемой) и зудом ^[2].

Дерматофитию классифицируют по различным признакам:

• По локализации:
• микоз волосистой части головы и бороды;
• микоз гладкой кожи;
• микоз крупных складок (паховая эпидермофития);
• микоз кистей (рубромикоз);
• микоз стоп;
• микоз ногтей (онихомикоз) ^[1][7].
• По возбудителю:
• микроспория;
• трихофития;
• эпидермофития.
• По расположению спор в волосе:
• внутри волоса (эндотрикс);
• снаружи волоса (эктотрикс);
• одновременное расположение (неоэндотрикс) ^[10].
• По размеру спор:
• одноклеточные (микроконидии);
• многоклеточные (макроконидии) ^[3].
• По течению:
• острая форма;
• хроническая форма ^[1].

Выделяют 3 стадии процесса:

• инкубационный период;
• проявление болезни;
• разрешение процесса ^[2].

Без лечения у пациента могут развиться следующие осложнения дерматофитии:

• Социальный дискомфорт. При хроническом течении и частых рецидивах человек замыкается в себе, особенно при поражении паха и ягодиц ^[2].
• Аллергические высыпания (микиды). Из-за интенсивной реакции иммунитета сыпь может возникать там, где грибка нет, например на кистях, когда поражены стопы ^[3]. Аллергены гриба могут спровоцировать астму и васкулит.
• Присоединение бактерий. Расчёсывая зудящую кожу, человек заносит в ранки бактерии (стафилококк, стрептококк), из-за чего может развиваться рожистое или гнойное воспаление (пиодермия) ^[1].
• Необратимые последствия. Позднее лечение дерматофитии на туловище ведёт к пигментации, а на голове — к рубцам и стойкой потере волос ^[4]. Запущенный онихомикоз разрушает ростковую зону ногтя (матрикс), форма пластины не восстанавливается ^[1].

При подозрении на дерматофитию следует обратиться к дерматологу. Так как продукты грибов являются сильными аллергенами, которые могут спровоцировать астму или васкулит, важно проконсультироваться с аллергологом и ревматологом. Для контроля фоновых болезней могут привлекать эндокринолога.

Диагноз ставят по осмотру и анализам. На приёме врач уточняет:

• когда появились пятна;
• усиливается ли зуд после воды;
• посещаете ли Вы бассейн, сауну или баню;
• не вернулись ли Вы с отдыха из стран, где распространены атипичные дерматофитии;
• не было ли контакта с животными;
• чем Вы лечились и не наносили ли гормональные мази.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В рамках диагностики проводятся следующие обследования:

• Дерматоскопия. Помогает отличить грибок от других болезней, в том числе от опухолей. Специфический признак микоза головы — волосы в виде «запятой» и «штопора» ^[3].
• Осмотр под лампой Вуда. В темноте на очаг светят УФ-лампой, например волосы, поражённые Microsporum, дают изумрудно-зелёное свечение. Лампа помогает оценить масштаб поражения и отследить динамику лечения ^[1][2].
• Микроскопия (КОН-тест). Чешуйки кожи, волосы или срез ногтя обрабатывают раствором гидроксида калия (KOH), который растворяет кератин, но не затрагивает элементы гриба, поэтому споры и мицелий можно рассмотреть под микроскопом. Результат исследования обычно готов на следующий день. К главным ограничениям метода относятся риск ложноотрицательного результата и невозможность установить конкретный возбудитель ^[2].
• Посев (культуральное исследование). Материал высевают на питательную среду. Через 2–4 недели вырастает колония, по которой определяют вид гриба, однако из-за медленного роста начало лечения отодвигается. Этот метод также применяют при рецидивах и неэффективности лечения ^[9].
• ПЦР-диагностика. Самый точный метод, так как определяет род и вид гриба по ДНК в коже, волосах и ногтях ^[9].
• Биохимия крови. Проводится при неэффективности лечения, рецидивах и поражении внутренних органов ^[1][2].

Лампа Вуда

При подтверждении диагноза врач в течение 3 дней подаёт сведения в кожно-венерологический диспансер и Роспотребнадзор, а также ставит пациента на диспансерный учёт ^[1].

Дифференциальная диагностика

В зависимости от локализации дерматофитию следует различать с другими состояниями:

• на голове — с себорейным, контактным и атопическим дерматитом, псориазом, пиодермией, красной волчанкой, сифилисом и очаговой алопецией;
• на бороде — с сикозом, акне, розацеа и герпесом;
• на гладкой коже — с грибовидным микозом, пиодермией, сифилисом, эритемой, экземой, псориазом, разноцветным и розовым лишаём, кандидозом и дерматитами;
• в паху — с эритразмой, кандидозом, контактным дерматитом, псориазом и опрелостью;
• на стопах и кистях — с эритразмой, дисгидрозом, псориазом, экземой и чесоткой;
• на ногтях — с псориазом, плоским лишаём, травмой, онихогрифозом и меланомой ^[1][2].

Препараты, дозы и длительность курса врач подбирает индивидуально. Самостоятельно принимать противогрибковые средства, особенно в таблетированной форме, нельзя. Цель терапии — полное уничтожение (эрадикация) гриба, снятие симптомов и восстановление кожи.

Наружное лечение

При выборе формы препарата (шампунь, крем, мазь, раствор, лак для ногтей) доктор ориентируется на локализацию и тип поражения.

Местные антимикотики назначают при единичных поверхностных очагах на гладкой коже без поражения волос и при онихомикозе 1–2 ногтей (в таком случае к лечению могут подключать подолога).

Препаратами выбора являются азолы (Клотримазол, Кетоконазол, Эконазол, Сертаконазол) и аллиламины (Тербинафин, Нафтифин). При микозе ногтей могут использовать морфолины (Аморолфин), а при кандидозе — Нистатин. Детям и беременным (со 2-го триместра) могут назначать Тербинафин. Крем наносят на очаг дважды в день, захватывая здоровую кожу ^[2][8].

Курс длится не менее 1–1,5 месяцев на гладкой коже, 4–6 месяцев — при поражении ногтей рук, 9–12 месяцев — при микозе ногтей на ногах. Для лучшего проникновения лекарственного средства применяют кератолитики (Салициловую кислоту, Мочевину), если присоединяется инфекция, назначают антибактериальные и комбинированные средства. В тяжёлых случаях ногти удаляют хирургически ^[1].

Системная терапия

Если высыпаний много, затронуты волосы и поражены все ногти, пациентам назначают препараты внутрь (Тербинафин, Итраконазол, Флуконазол), которые разносятся с кровью и накапливаются в кератине в губительной для гриба концентрации ^[3][4].

Например, при микозе головы у детей предпочтителен Гризеофульвин. Если есть непереносимость препарата, детям до 40 кг и пожилым людям назначают Тербинафин курсом от 1,5 месяцев на гладкой коже и до 4 месяцев при поражении ногтей. Таблетки сочетают с наружными средствами, а при зуде к терапии добавляют антигистаминные средства. Системные препараты перерабатываются печенью, поэтому их принимают только по назначению врача с контролем биохимии крови (АЛТ, АСТ, билирубина) ^[1].

Аппаратное лечение

При наличии противопоказаний к системной терапии наружные средства сочетают с лазером (неодимовым, Q-Switched), фотодинамической терапией, электрофорезом и ультразвуком.

Госпитализация

В случае повышения температуры, интоксикации, неэффективности лечения, быстрого распространении очагов или невозможности изолировать пациента, его направляют в стационар ^[1].

Диету и санаторно-курортное лечение не применяют ^[1].

При своевременном обращении, точной диагностике и дисциплине пациента прогноз благоприятный: болезнь излечивается полностью ^[1][5].

При микроспории и трихофитии с поражением волос терапия длится 1,5–2 месяца. Выздоровление подтверждают отсутствием симптомов и свечения под лампой Вуда, а также 3 отрицательными микроскопиями, после чего снимают карантин, но ещё 3 месяца пациент находится на диспансерном учёте. Если пушковые волосы не повреждены, наблюдение длится месяц. Врач осматривает всех контактировавших с пациентом и выявляет источник заражения: если это человек — его лечат, если животное — вакцинируют в ветеринарной клинике ^[1][2].

Профилактика дерматофитии

Чтобы предотвратить заражение близких и повторное самозаражение, дома соблюдают следующие правила:

• Обустройство комнаты и уборка. Пациенту выделяют отдельную спальню и постель. Полы, ванну и душевую кабину ежедневно моют с дезинфицирующими средствами. Мягкую мебель пылесосят, обрабатывают противогрибковым спреем и накрывают чехлами.
• Личные вещи и посуда. У пациента должны быть свои предметы гигиены, одежда и обувь. Посуду замачивают в дезрастворе и кипятят. Обувь обрабатывают фунгицидным спреем и сушат с ультрафиолетом, а ногтевые ножницы прокаливают в духовке.
• Уход за текстилем. Бельё и одежду хранят и стирают отдельно: сначала замачивают в дезсредстве, а потом запускают стирку при температуре не ниже 90 °C или кипятят, а также обязательно гладят с двух сторон.
• Гигиена и уход за очагами. Общие водные процедуры временно исключают, оставляя только ежедневную личную гигиену. При поражении волосистой части головы волосы на очаге сбривают или выщипывают каждые 5–7 дней, голову моют противогрибковым шампунем, пациент постоянно носит косынку или шапочку.
• Защита близких и питомцев. Ухаживающему человеку после каждого контакта с заражённым стоит мыть голову и тело противогрибковым шампунем. Контакт с домашними животными на время болезни полностью исключают ^[2][3].

В целом предотвратить заражение позволяют личная гигиена, чистота в доме, ношение дышащей одежды из натуральных тканей и обуви из натуральной кожи, а также своевременное лечение у ортопеда или подолога (в случае поражения стоп). Важно не давать детям гладить бездомных животных, питомцев следует периодически показывать ветеринару ^[1]. Также стоит сразу обрабатывать царапины антисептиком и контролировать хронические болезни (сахарный диабет, варикоз и др.) ^[2].