Эпидермофития - симптомы и лечение

Эпидермофития (Epidermophytosis) — это распространённое заболевание кожи из группы дерматофитий, вызванное патогенными грибами (дерматофитами). Из-за быстрого распространения, высокой заразности, а также сильного физического и психологического дискомфорта, который заметно снижает качество жизни, эпидермофития становится серьёзной медико-социальной проблемой. Все виды дерматофитий, независимо от глубины воспаления, относят к поверхностным микозам, так как возбудители поражают исключительно верхний слой эпидермиса, не проникая глубоко в дерму.

Различают две клинические формы эпидермофитии:

• паховую (эпидермофитию крупных складок) — поражение межъягодичных и паховых складок грибом Epidermophyton floccosum, иногда патологический процесс также захватывает подмышечные впадины и область под грудью;
• эпидермофитию (микоз) стоп — болезнь распространяется на подошвенную поверхность стоп, межпальцевые промежутки и ногти, основными возбудителями являются грибы рода Trichophyton (в западных странах Европы и в центральной части России их доля среди причин микозов стоп превышает 70 %) ^[4].

Распространённость эпидермофитии

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дерматофитиями болеют около 25 % населения мира, а от 30 до 70 % взрослых являются бессимптомными носителями этих заболеваний ^[8].

Результаты научных исследований и врачебной практики показывают, что эпидермофития чаще наблюдается у людей в возрасте 40–60 лет. Заболеваемость растёт с возрастом, так как со временем защитные механизмы кожи ослабевают. Так, микоз стоп регистрируют у каждого второго человека старше 70 лет ^[12][16].

Микоз стоп

Мужчины болеют чаще женщин, взрослые — чаще детей. Более подвержены заболеванию тучные люди с повышенной потливостью. Также риск повышается среди определённых групп населения: пловцов, работников бань, спортсменов и рабочих горячих цехов. Чаще эпидермофитией страдают жители городов с высокой скученностью населения, реже — жители сельской местности ^[12].

Причины развития эпидермофитии

Причиной развития болезни становятся микроскопические грибы, состоящие из нитей мицелия и спор. Попадая в роговой (самый верхний) слой кожи, они получают питательную среду для роста, где размножаются с помощью спор: попав в благоприятные условия, они прорастают и образуют новый мицелий ^[1]. Особенно комфортно грибы себя чувствуют в тёплых и влажных местах, именно поэтому наиболее уязвимыми зонами становятся крупные складки кожи и стопы.

Однако контакт с возбудителем не всегда приводит к болезни. Для развития эпидермофитии необходимо, чтобы грибок успел закрепиться в тканях. Это происходит только в том случае, если клетки рогового слоя отшелушиваются медленно. На ногах скорость обновления эпидермиса ниже, поэтому очаги эпидермофитии чаще всего встречаются именно там. Развитию заболевания в этом случае также способствуют плоскостопие и расстройство кровообращения при сосудистых заболеваниях ^[13].

Заразиться можно при тесном контакте с больным человеком или через общие предметы: мочалки, полотенца, обувь, носки, маникюрные принадлежности и т. д. Кроме того, эпидермофития стоп часто наблюдается у людей, которые любят ходить босиком. Типичные места заражения — бани, бассейны, спортзалы и общественные душевые. Также можно заразиться на пляжах, если пользоваться общими лежаками, подстилками или ковриками.

К дополнительным факторам риска относятся:

• повышенная температура;
• плотно прилегающая одежда и обувь;
• некоторые хронические состояния, например гипергидроз и ожирение;
• механические и химические травмы кожи (ссадины, царапины, ранки);
• плохое высушивание кожи после водных процедур, ношение закрытой и неправильно подобранной по размеру обуви.

При сопутствующих заболеваниях (сахарном диабете, иммунных нарушениях, заболеваниях крови) эпидермофития может принимать распространённый характер, в то время как крепкая иммунная система снижает риск заражения.

Клиническая картина эпидермофитии зависит от расположения патологического процесса, характера его течения и степени активности грибковой инфекции.

Симптомы паховой эпидермофитии

Она сопровождается слабым шелушением и резко ограниченными воспалительными пятнами розового цвета. Эти пятна со временем разрастаются и сливаются друг с другом, в то время как в центре воспалительный процесс, наоборот, затихает и проходит. В результате очаги поражения образуют кольцевидные и гирляндообразные фигуры, которые выходят за пределы складок. Они могут быть отёчными, а их края — валикообразными, покрытыми чешуйками, мелкими везикулами (пузырьками с прозрачной жидкостью) и корками.

Кольцевидные очаги [16]

Заболевание сопровождается незначительным зудом и может сохраняться в течение многих месяцев. Если лечение не проводится, на коже также могут образовываться болезненные трещины.

Симптомы эпидермофитии стоп

Проявления микоза могут различаться: некоторые пациенты жалуются на шелушение кожи, образование трещин и незначительный зуд, другие — на покраснение и мацерацию (набухание) кожи, выраженный зуд и боль при ходьбе ^[3].

Сухость и трещины на стопах [18]

В 20–30 % случаев эпидермофитии стоп грибок поражает не только кожу, но и ногти. Патологический процесс начинается со свободного края ногтевой пластинки: она становится тусклой, желтоватой, неровной, с более или менее выраженным подногтевым гиперкератозом (утолщением кожи). В некоторых случаях пластинка истончается и отслаивается от ногтевого ложа, т. е. развивается онихолизис. Чаще встречаются поверхностные формы онихомикоза, однако у одного больного могут наблюдаться и комбинированные формы ониходистрофий ^[13].

Виды ониходистрофий

Малосимптомные формы

Важно помнить, что грибы, попадая на кожу, не всегда вызывают ярко выраженные клинические признаки. Иногда наблюдаются малосимптомные поражения (миконосительство), которые проявляются лёгким шелушением, незначительными трещинками и периодическим стёртым зудом. Такое состояние также требует лечения.

Развитие эпидермофитии проходит в несколько этапов: от момента попадания грибка на тело до появления выраженных симптомов.

В норме роговой слой кожи служит надёжным барьером, однако грибок умеет выделять специальный фермент — кератиназу, который расщепляет кератин (основной белок роговых чешуек) и помогает возбудителю пройти сквозь поверхностный барьер во внутренние слои эпидермиса. Далее грибок начинает активно разрастаться, образуя ветвистые нити (мицелий).

При эпидермофитии стоп патологический процесс нередко переходит на ногтевые пластины. Это происходит в тех случаях, когда защитные структуры вокруг ногтя предварительно повреждены. Проникнув в эту зону, грибок пытается разрастись вглубь, тогда как сам ноготь стремится вытолкнуть инфекцию наружу за счёт своего постоянного роста в сторону свободного края ^[11].

Как уже было сказано выше, самого факта контакта с грибком не всегда достаточно для начала заболевания. Развитию эпидермофитии способствуют как внешние условия, так и внутренние нарушения в организме.

К внешним факторам относятся тепло, повышенная влажность, вирулентность и патогенность конкретного штамма гриба, т. е. его способность преодолевать защиту организма и вызывать воспаление.

Внутренние факторы:

• ослабленный иммунитет;
• нарушение кровообращения в сосудах;
• сбои в работе центральной и периферической нервной системы, а также эндокринной системы;
• другие состояния (гиповитаминоз, сухость и нарушения ороговения кожи).

В настоящее время единой, общепринятой классификации грибковых поражений кожи не существует. Согласно клинической классификации, дерматомикозы подразделяют на две большие подгруппы: поверхностные и глубокие микозы ^[6].

Современная классификация эпидермофитии учитывает расположение, клинические формы и характер течения заболевания.

В зависимости от местоположения существует:

• паховая эпидермофития — поражает пахово-бедренные и межъягодичные складки, область под грудью и в подмышечных впадинах;
• эпидермофития стоп — заболевание кожи и ногтей ног, которое часто охватывает межпальцевые промежутки, своды стоп и подошвы;
• эпидермофития кистей — встречается реже и обычно является вторичным процессом после заражения стоп.

По характеру течения выделяют:

• острую форму — характеризуется ярким воспалением, отёком, мокнутием, зудом и возможным повышением температуры тела;
• хроническую форму — протекает длительно, с частыми сезонными обострениями (рецидивами), менее выраженным воспалением, шелушением и сухостью кожи.

В отечественной дерматологии для классификации эпидермофитии стоп чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова, предложенной им в 1976 году. Она включает в себя следующие клинические формы:

• сквамозную — характеризуется выраженным шелушением и умеренным утолщением кожи (гиперкератозом) на подошвах;
• дисгидротическую — проявляется образованием мелких, глубоких пузырьков с прозрачным содержимым, которые могут сливаться и вскрываться, образуя эрозии;
• интертригинозную — сопровождается покраснением, отёчностью, сильным мокнутием и болезненными трещинами в межпальцевых складках;
• стёртую — характеризуется минимальными проявлениями в виде лёгкого шелушения или единичных мелких трещин в складках между пальцами;
• онихомикоз — поражение ногтевых пластин, при котором они утолщаются, крошатся и меняют цвет на желтовато-серый.

В свою очередь клинические формы онихомикоза также могут отличаться в зависимости от того, как именно гриб проник в ногтевые пластинки:

• поверхностная — грибок развивается строго в самом верхнем слое ногтевой пластины, образуя на ней характерные белые пятна или полосы;
• дистальная — очаг поражения расположен у свободного края ногтя;
• дистально-латеральная — грибок проникает у свободного края ногтевой пластины и бокового валика;
• подногтевая — очаг поражения расположен под ногтем;
• проксимальная подногтевая — грибок проникает у заднего валика ^[11].

Виды онихомикоза

Часто онихомикоз начинается с поражения ногтей на большом пальце и мизинце, при этом могут наблюдаться 3 типа изменённых ногтей: дистальный, дистально-латеральный и проксимальный.

Таким образом, не всегда можно чётко выделить конкретную форму эпидермофитии стоп: нередко одновременно наблюдается несколько клинических разновидностей, а также возможен переход одной формы в другую.

Общепринятой классификации паховой эпидермофитии не существует, однако выделяют стадии её развития:

• инкубационный (скрытый) период — продолжается 2–3 недели и характеризуется появлением клинических симптомов;
• стадия активных клинических проявлений — длится от нескольких недель до нескольких месяцев;
• стадия разрешения — на этом этапе болезнь или полностью проходит, или угасает с последующим переходом в хроническую форму.

Частым осложнением хронической формы паховой эпидермофитии является лихенизация — утолщение кожи, усиление её рисунка и нарушение пигментации, которое возникает из-за расчёсов при сильном зуде.

Другим осложнением становится присоединение вторичной бактериальной инфекции. В результате очаги поражения эрозируются, появляются пустулы (гнойнички), возникает мокнутие и резкая болезненность. В запущенных случаях могут образовываться обширные язвы.

При присоединении вторичной инфекции также возможно развитие лимфангита и лимфаденита (воспаления лимфатических сосудов и узлов). Иногда развивается хроническая рецидивирующая рожа или тромбофлебит.

Если не лечить эпидермофитию стоп, она приобретает хроническое течение, что заканчивается тотальным поражением ногтей с атрофией и онихолизисом ^[3].

Онихолизис при грибке ногтя [17]

Кроме того, возбудитель эпидермофитии стоп обладает выраженным аллергизирующим действием. Поэтому интертригинозные и дисгидротические формы заболевания часто сопровождаются вторичными высыпаниями (микидами) ^[13]. Доказано, что длительное сохранение грибковой инфекции в организме нередко приводит к возникновению или утяжелению аллергии, атопического дерматита, экземы, бронхиальной астмы и других болезней ^[12].

Вторичные высыпания при эпидермофитии [19]

При подозрении на эпидермофитию необходимо обратиться к дерматовенерологу. Диагностика грибковых инфекций нередко оказывается сложной проблемой, так как клинические признаки часто неспецифичны, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом ^[3]. Поэтому к диагностике и лечению заболеваний, вызываемых грибковыми инфекциями, нужны особые подходы.

В первую очередь врач собирает подробный анамнез (историю болезни и жизни) пациента. Он уточняет:

• жалобы — какова интенсивность зуда и жжения, есть ли ощущение болезненности или мокнутия;
• динамику — как давно появилось первичное покраснение и шелушение, как быстро высыпания увеличивались в размерах;
• провоцирующие факторы — посещал ли пациент баню или бассейн, носил тесную синтетическую одежду или обувь, замечал ли за собой повышенную потливость;
• предыдущее лечение — применял ли пациент мази самостоятельно (особенно гормональные), какой был эффект.

Также специалист осматривает сам очаг поражения и смежные зоны.

Дальнейшая диагностика основана прежде всего на выявлении дерматомицетов при микроскопии и посеве из очагов поражения. Микроскопия кожных и ногтевых чешуек позволяет обнаружить специфический мицелий. Этого достаточно для подтверждения микоза. Однако микробиологический посев даёт возможность установить вид патогена, что является важной информацией при назначении правильного противогрибкового препарата ^[10].

В некоторых случаях проводят дополнительные лабораторные исследования. К ним относятся:

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определяет ДНК возбудителя даже при смазанной картине, например, если пациент предварительно использовал гормональные мази;
• гистологическое исследование — помогает выявить патоморфологические изменения в очаге поражения, вызванные внедрением грибов ^[7];
• аллергопробы — проводят при подозрении на микогенную аллергию;
• биохимическое исследование работы печени — при назначении противогрибковых средств системного действия врач обязательно проверяет уровень билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочной фосфатазы ^[5].

Дифференциальную диагностику проводят с экземой, хроническим контактным дерматитом, псориазом, дискоидной красной волчанкой и эритразмой (её отличают с помощью лампы Вуда) ^[3].

Эритразма, подсвеченная лампой Вуда [20]

При появлении таких симптомов, как зуд, шелушение и покраснение кожи, следует как можно скорее обратиться к врачу. Затягивание с лечением может привести к серьёзным осложнениям, так как поражённая кожа с эрозиями и трещинами служит воротами для бактериальных инфекций, что нередко вызывает лимфангит, рожу и флегмону. Всё это затрудняет терапию.

Дерматовенеролог составит индивидуальный план лечения и подберёт противогрибковые препараты с учётом стадии заболевания, возрастных и других особенностей пациента.

Медикаментозное лечение

При выраженном шелушении могут быть назначены противогрибковые и отшелушивающие средства в виде мазей и кремов. Врач может назначить препараты на основе таких действующих веществ: Тербинафин, Клотримазол, Кетоконазол, Миконазол, Сертаконазол, Нафтифин и др. При присоединении бактериальной инфекции применяются комбинированные наружные препараты. Они содержат сразу 3 компонента: противогрибковый (Миконазол, Изоконазол, Клотримазол) + кортикостероид (Мазипредон, Дифторкортолон) + антибиотик (Гентамицин) ^[5].

В случае значительного утолщения рогового слоя в очаге грибкового поражения кожи предварительно проводят отслойку с помощью наружных средств с кератолитическим действием, например на основе Бифоназола, которые размягчают утолщённый роговой слой и облегчают последующее действие противогрибковых препаратов ^[5].

При острых воспалительных явлениях (мокнутие, пузыри), а также при выраженном зуде врач может дополнительно назначить противоаллергические (антигистаминные) средства. В современной практике отдают преимущество препаратам второго поколения, которые не вызывают сонливости ^[5]. Также применяют препараты антисептического и противовоспалительного действия в виде примочек и растворов в течение 2–3 дней. Далее используют противогрибковые и глюкокортикоидные пасты и мази.

При неэффективности наружной терапии назначают системное лечение — противогрибковые препараты в таблетках (Итраконазол, Тербинафин или Флуконазол). Эти средства действуют на грибок изнутри. Схему и длительность приёма определяет только врач ^[5].

Лечение поражения ногтей

Если грибок затронул дистальный и боковые края ногтевой пластины, врач может предложить наружные противогрибковые средства и чистку с помощью кератолитических средств.

Для проникновения местного противогрибкового препарата через ногтевую пластину требуется специальное вещество-носитель, которое способно доставить действующий компонент. Сейчас в большинстве европейских стран используют специальные лаки для ногтей. Они эффективны при лечении поверхностного и дистального подногтевого онихомикоза, ограниченного дистальной поверхностью ногтя с поражением небольшого числа пальцев. При тяжёлых онихомикозах лак для ногтей комбинируют с системными противогрибковыми препаратами, чтобы повысить эффективность лечения и ускорить процесс выздоровления ^[2].

Лечение грибкового заболевания ногтя может занимать продолжительное время, поскольку оно продолжается до полной смены ногтей, т. е. около 4–6 месяцев на руках и 12–18 месяцев на ногах.

Если консервативные методы не приносят желаемого результата, требуются более радикальные меры — лечение лазером или хирургическое иссечение изменённых тканей.

Лечение грибка ногтя лазером

Полное хирургическое удаление ногтевой пластины рассматривается как крайний вариант: несмотря на быстрое устранение поражённого участка, процедура отличается высокой болезненностью. Кроме того, чтобы ускорить заживление тканей и стимулировать местный иммунный ответ, курс лечения дополняют физиотерапевтическими процедурами ^[11].

Прогноз эпидермофитии при своевременной и полной диагностике, а также правильно подобранном лечении, как правило, благоприятный: пациент полностью выздоравливает.

Наиболее успешной при лечении ногтей является системная терапия: её эффективность достигает от 50 до 80 % и более, а степень рецидивов через год составляет примерно 15–20 % ^[14].

Без адекватного лечения инфекционный процесс может перейти в хроническую форму с обострениями в тёплое время года и оказывать негативное влияние на весь организм, снижая общий иммунитет человека. Поэтому важно доводить лечение до конца и обязательно придерживаться рекомендаций лечащего врача по профилактике заболевания, что позволяет снизить риск повторного грибкового заражения.

Профилактика эпидермофитии

Чтобы предотвратить заражение, важно соблюдать личную гигиену, носить свободную одежду из натуральных тканей и регулярно менять бельё и носки. Также необходимо обращать внимание на состояние кожи, устраняя провоцирующие факторы: микротравмы, потёртости, сухость или избыточную влажность кожи. Кроме того, следует избегать длительного применения антибиотиков.

Также важна вторичная профилактика. Она помогает предотвратить повторное заражение и не допустить перехода болезни в хроническую форму. Для этого нужно проводить дезинфекционную обработку обуви, перчаток, белья и предметов обихода до полного исчезновения симптомов заболевания ^[5].