Гипергидроз - симптомы и лечение

Что такое гипергидроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кузьмичев В. А., торакального хирурга со стажем в 38 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гипергидроз — это состояние, характеризующееся избыточным выделением пота, превышающим естественные потребности в терморегуляции.

В зависимости от причин возникновения избыточного потоотделения различают первичный и вторичный гипергидроз.

Вторичный гипергидроз по сути является симптомом другого заболевания (например, туберкулёза или неврологического нарушения). Частыми причинами его возникновения являются перегревание и фебрильные состояния (подъём температуры тела до 37,1-38,0°C). Кроме того, вторичный гипергидроз могут вызвать системные заболевания и приём медикаментов. Повышенное потоотделение присутствует независимо от времени суток, иногда преимущественно ночью. Такой гипергидроз исчезает после излечения основного заболевания, которое привело к избыточному потоотделению.

Первичный гипергидроз (или эссенциальный гипергидроз) не связан с какими-либо заболеваниями и естественной терморегуляцией. Для постановки такого диагноза требуется исключение других медицинских состояний. Именно этой форме гипергидроза следует уделить особое внимание.

Возникновение первичного гипергидроза не может быть объяснено потребностями организма. Люди, страдающие первичным гипергидрозом, ничем в физическом плане не отличаются от полностью здоровых, и даже самые детальные обследования не находят отклонений в состоянии их органов и функциональных систем. Но по тем или иным причинам у таких людей центр эмоционально обусловленного потоотделения функционирует на более активном уровне, приводя к таким клиническим проявлениям.

Первичный гипергидроз нередко является наследственным, т.е. часто встречается в семьях и у близких родственниках. Это свидетельствует о его генетической природе, что подтверждается детальным исследованием генома.

Симптомы гипергидроза

Первые проявления первичного гипергидроза могут отмечаться уже в раннем детстве. Как правило, они усиливаются в подростковом периоде, для которого характерна значительная эмоциональная нестабильность, связанная с половым созреванием.

Снижение стрессовой нагрузки может сопровождаться снижением выраженности гипергидроза, вплоть до полного исчезновения (по оценке пациента). Однако чаще проявления гипергидроза остаются на всю жизнь.

При первичном гипергидрозе повышенное потоотделение отмечается в основном в области ладоней, стоп и подмышечных впадин. В данных зонах потоотделение симметрично. Несколько реже повышенное потоотделение наблюдается в области лица и волосистой части головы, и ещё реже в области промежности.

Тип первичного
гипергидроза
ЛокализацияВстречаемость
Пальмарныйобласть ладонейЧасто
Плантарныйобласть стоп
Аксиллярныйобласть подмышечных впадинНаиболее часто
Краниофациальныйобласть лица и волосистой части головыНечасто
Перинеальныйобласть промежностиРедко

Пальмарный (ладонный) гипергидроз

Является наиболее значимой формой гипергидроза, которая становится причиной многочисленных проблем в социальной, эмоциональной и профессиональной сфере и способна привести к серьёзным личностным последствиям.

При выраженном ладонном гипергидрозе всё, к чему прикасается пациент, становится влажным, поэтому в школе такие дети не могут писать чернильными ручками, их тетради и учебники становятся мокрыми, что вызывает непонимание учителей и одноклассников. Такие люди с детства стараются избегать рукопожатий, прикосновений, танцев, не могут заниматься некоторыми видами спорта, в которых требуется держать что-то в руках — теннис, волейбол, стрельба. Испытывают трудности при игре на музыкальных инструментах (фортепиано, скрипка, гитара).

В профессиональной сфере постоянно мокрые ладони также приводят к многочисленным ограничениям — затруднена работа с бумагами, точной механикой, часами, электротехникой и электроникой, ювелирными изделиями и оптикой, а также работа с людьми, требующая рукопожатий и прикосновений (массажист, парикмахер).

Пальмарный гипергидроз бывает изолированным, но чаще сочетается с плантарным (ступневым), аксиллярным (подмышечным) или с обеими вышеперечисленными формами сразу.

Плантарный (ступневой) гипергидроз

При этой форме повышенного потоотделения проблему удаётся прятать от окружающих, однако от этого она не становится менее значимой для пациента. Она, как правило, сочетается с ладонным гипергидрозом.

К постоянным проблемам, с которыми сталкиваются пациенты с выраженным плантарным гипергидрозом, являются:

  • быстрая порча обуви и носков;
  • невозможность носить открытую обувь;
  • частые простудные заболевания в зимнее время (поскольку потоотделение в области стоп не прекращается и в холодное время года).

Постоянно влажные ноги в сочетании с необходимостью носить закрытую обувь в любых обстоятельствах, даже в жаркую погоду, нередко приводит к мацерации (набуханию и размягчению) и вторичному поражению кожи по типу натоптышей, бактериальному или грибковому поражению кожи. Это, в свою очередь, может способствовать возникновению интенсивного запаха.

Аксиллярный (подмышечный) гипергидроз

Данная форма не встречается у детей до периода полового созревания, так как его возникновение связано с возрастающей гормональной активностью. Она может сочетаться с ладонным или ладонно-ступневым гипергидрозом, но в изолированном виде является самой частой формой первичного гипергидроза.

Стоит отметить, что к такому гипергидрозу не стоит относить лёгкие формы повышения потливости подмышек, характерные для летнего периода, либо минимальную потливость, на которую благодаря навязчивой рекламе антиперспирантов и дезодорантов нередко обращают повышенное внимание. На практике к аксилляному гипергидрозу врачи относят те формы повышенной потливости, при которых не помогают стандартные косметологические средства, и возникает социальная дезадаптация вследствие значительного количества пота, заметного на коже и одежде. Такие пациенты избегают ношения белой и цветной одежды, не могут следовать дресс-коду (стюардессы, официанты, офисные сотрудники), вынуждены прибегать к различным уловкам (например, размещение в области подмышек туалетной бумаги или гигиенических прокладок). Дополнительным неудобством является присоединение запаха и его быстрое распространение в результате испарения пота.

Краниофациальный (лицевой) гипергидроз

Эта форма гипергидроза представляет собой повышенную потливость лица и волосистой части головы. Она может сочетаться с вышеперечисленными формами, но достаточно часто бывает изолированной. При этом типичные проявления могут возникать в подростковом периоде.

Появление повышенной потливости в более зрелом возрасте, а у женщин — в период климакса, должно ставить под сомнение диагноз первичного гипергидроза.[9]

Потливость лица может быть ограничена областью лба и верхней губы, но в крайних проявлениях повышенная потливость отмечается на всей поверхности лица в сочетании с волосистой частью головы.

Изолированная потливость волосистой части головы (краниальный гипергидроз) редко носит признаки первичного, так как для него не характерна связь с волнением, а также присутствие пота в ночное время и во сне.

Выраженный краниофациальный гипергидроз может создавать серьёзные социальные проблемы, особенно при необходимости публичных выступлений, общении с людьми. К тому же он нередко сочетается со стрессовым покраснением лица (блашинг-синдром или эритрофобия). Это сочетание называют флашинг-синдромом.

Перинеальный (промежностный) гипергидроз

Повышенная потливость достаточно деликатной части тела крайне редко приводит к значимым проявлениям из-за возможности "спрятать" проблему. Вероятно поэтому врачам неизвестна истинная частота такого гипергидроза. Лишь выраженные проявления — постоянный риск промокания брюк в области ягодиц и промежности — вынуждают таких пациентов обращаться за медицинской помощью.

На практике данная форма чаще является изолированной, либо сочетается с подмышечным гипергидрозом, что кажется естественным с учётом схожести анатомического значения этих зон.

Как отличить первичный гипергидроз от вторичного

СимптомыПервичный
гипергидроз
Вторичный
гипергидроз
Чёткая локализация
потоотделения
Ладони, стопы, подмышкиПроксимальные участки
конечностей, шея
Симметричный
характер гипергидроза
ДаНе обязательно
Повышенная потливость
в ночное время
НетВозможна и часто встречается
Наличие других заболеванийНетДа (излечение основного
заболевания приводит
к устранению потливости)

Патогенез гипергидроза

Потоотделение — одна из базовых функций организма, единственным предназначением которой является участие в поддержании температуры тела, не давая ему перегреваться.[8]

В норме потоотделение происходит следующим образом: вегетативная рефлекторная дуга стимуляции потоотделения включается в кожных терморецепторах, от которых сигнал идёт в головной мозг, а оттуда через центр терморегуляции в гипоталамусе по проводящим путям спинного мозга на периферию. При этом сигнал проходит по симпатическим волокнам, стимулируя выработку ацетилхолина, который и приводит к потоотделению. Затем проступивший пот испаряется с поверхности кожи, что сопровождается охлаждением организма.

При гипергидрозе под действием избыточной нервной стимуляции выделение ацетилхолина повышается. Это активирующее вещество заставляет потовые железы работать в усиленном режиме, приводя к повышенной потливости, не соответствующей требованиям терморегуляции.[13]

В настоящее время нет единого представления о патогенезе первичного гипергидроза, но предполагается, что в основе данного состояния лежит повышенная активность именно центрального отдела симпатической нервной системы.[13][25]

В связи с тем, что такая активность возрастает при эмоциональном напряжении, первичный гипергидроз также называют эмоционально обусловленным. При этом во время сна повышенное потоотделение существенно снижается, а чаще и вовсе прекращается, что подтверждает теорию о роли повышенной активности симпатической нервной системы.

Имея в виду большое значение эмоционального фактора в патогенезе первичного гипергидроза, неверно расценивать его как психосоматическое расстройство. Большинство исследователей относят его к физиологической проблеме, встречающейся у небольшой части населения, которая вызвана повышенной чувствительностью гипоталамического центра потоотделения к эмоциональному кортикальному стимулированию, по сравнению с подавляющим большинством людей. Данное состояние является генетически обусловленным и встречается примерно у 1-4% населения, причём с равной частотой как у мужчин, так и у женщин.[24] В определённой степени это подтверждается повышением экспрессии ацетилхолина и альфа-7 никотиновых холинорецепторов у пациентов с гипергидрозом.[6]

При вторичном гипергидрозе причина повышенного потоотделения в каждом случае своя и связана с особенностями заболевания. Чаще всего это связано с банальным проявлением терморегуляции при инфекционных болезнях, туберкулёзе и лимфопролиферативных заболеваниях, в результате которых биологически активные вещества или токсины приводят к гипертермии и организм реагирует повышенным потоотделением.

Классификация и стадии развития гипергидроза

Первичный гипергидроз по локализации делится на:

  • пальмарный (ладонный);
  • плантарный (ступневой);
  • аксиллярный (подмышечный);
  • кранио-фациальный (гипергидроз лица и волосистой части головы);
  • перинеальный (промежностный).

Для первых трёх видов (как наиболее частых) используют условную классификацию степени выраженности гипергидроза, где 0 — отсутствие заболевания, а 4 – максимально выраженное, непереносимое повышенное потоотделение.

Ряд исследователей используют для данной цели визуально-аналоговую шкалу от 1 до 10. Но с учётом субъективности восприятия заболевания пациентом использование таких методов оценки гипергидроза не имеет практического значения.

Вторичный гипергидроз в зависимости от причины подразделяется на:

  • генерализованный(общий) — возникает при приёме лекарств, связан с наличием сердечно-сосудистых расстройств, дыхательной недостаточности, инфекций, злокачественных новообразований, эндокринопатий (менопаузой, тиреотоксикозом, акромегалией, гипогликемией, карциноидным синдромом, феохромоцитомой), а также болезнью Паркинсона);
  • региональный — появляется вследствие церебро-васкулярных нарушений, повреждения периферических нервов с появлением зоны ангидроза (снижения или прекращения потоотделения) и компенсаторного гипергидроза (например, в результате инсульта, травматического повреждения спинного мозга, нейропатии и синдрома Росса);
  • фокальный — наличие синдрома Фрея, густаторной потливости лица (потоотделения в области лба и над верхней губой при употреблении горячей или острой пищи) и эккринового невуса ("потеющего" родимого пятна).

По объёму поражения участков тела также выделяют:

  • локальный гипергидроз — чаще это первичный гипергидроз либо региональная и фокальная формы вторичного гипергидроза;
  • общий или генерализованный гипергидроз – всегда вторичный гипергидроз.

Осложнения гипергидроза

Локальный гипергидроз может приводить в первую очередь к различным проявлениям психологического дискомфорта, вплоть до социальной дезадаптации и тяжёлых депрессивных состояний. Этим объясняется очень частое обращение пациентов с гипергидрозом к психотерапевтам и неврологам.[3][20]

Из местных осложнений можно отметить нарушения, вызванные применяемыми лечебными средствами. В частности, использование антиперспирантов может осложниться развитием гидраденита (воспаления потовых желёз) и химическим раздражением кожи, вплоть до ожогов.

Чаще местные осложнения возникают на стопах в виде лёгких потёртостей, вплоть до деэпидермизации (отслаивания верхнего слоя кожи) и появления натоптышей.

Считается, что ступневой гипергидроз часто сочетается с микотическими поражениями кожи и ногтей стоп. Это можно объяснить тем, что длительное увлажнение кожи способствует её микотическому и бактериальному поражению, однако строго научного подтверждения данного положения нет.

Диагностика гипергидроза

Диагностика гипергидроза, как правило, является клинической, т. е. производится на основе анамнеза и осмотра.

О первичном гипергидрозе можно говорить при наличии видимой на глаз зоны повышенного потоотделения (ладони, стопы, подмышки), продолжительном течении (не менее шести месяцев), отсутствии явной на то причины и наличии хотя бы двух дополнительных признаков:

  • двустороннее (слева и справа) и симметричное проявление интенсивности состояния;
  • частота повышенного потоотделения— не менее одного эпизода в неделю;
  • негативное влияние на повседневную активность, например, невозможность следовать дресс-коду на работе или пожать руку;
  • возникновение первых признаков "беспричинного" повышенного потоотделения до 25 лет;
  • присутствие гипергидроза у родственников;
  • отсутствие потоотделения в ночное время во сне.

Определение интенсивности потоотделения с количественной оценкой, как уже говорилось ранее, не имеет клинического значения и проводится либо в научных целях, либо с целью объективной оценки выраженности гипергидроза перед проведением инвазивного лечения (довольно редко). Большее значение имеет оценка влияния гипергидроза на качество жизни. Для этого используются специально разработанные шкалы. Чаще всего пациентам проводят пробу Минора или йод-крахмальный тест. Последний метод диагностики используется для определения границ подмышечного гипергидроза. Тест выполняется путём нанесения водного раствора Люголя на высушенную область подмышки, после чего на кожу наносится крахмал в виде порошка. Выступающий на поверхности кожи пот смачивает имеющийся на поверхности йод и обеспечивает его реакцию с крахмалом, проявляющуюся в его почернении.

Остальные тесты, такие как гравиметрия, эвапометрия и нингидриновый тест имеют исключительно научно значение и в повседневной клинической практике не используются.[27]

Лечение гипергидроза

Лечение первичного гипергидроза проводится довольно часто и эффективно, однако в связи со сложностью первичной диагностики пациенты нередко обходят множество различных специалистов в поиске адекватного метода лечения недуга.[22]

В целом правильнее говорить о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению с привлечением терапевта широкого профиля, эндокринолога, дерматолога, невролога, психотерапевта и хирурга.[12] Основное значение имеет опыт врача, знание проблемы гипергидроза и возможностей его устранения.

В лечении гипергидроза можно выделить следующие подходы:

  • медикаментозная терапия;
  • локальное воздействие на очаг повышенного потоотделения;
  • оперативное лечение.

Медикаментозная терапия

При лечении гипергидроза применяют лекарственные препараты системного действия. Достоверно снизить потоотделение удаётся при применении оральных антихолинергических средств. В большинстве случаев такое системное лечение эффективно, но, к сожалению, из-за частого развития побочных проявлений длительное применения этих препаратов редко бывает возможным.

Из препаратов, разрешённых к использованию в РФ, можно выделить оксибутинин. Его ежедневное применение в небольших дозах (менее 10 мг в сутки) может снизить потливость при минимальном развитии побочных проявлений препарата. Начинать следует с 2,5 мг, постепенно увеличивая дозировку до 10 мг.[1][4][28]

Также имеются многочисленные публикации по использованию такого препарата, как гликопирролат (в РФ зарегистрирована только ингаляционная форма этого лекарства). По данным литературы, данное средство достаточно эффективно, хотя его применение и сопровождается побочными проявлениями.[11]

Помимо прочего некоторые врачи рекомендуют препараты широкого спектра — бензодиазепины, амитриптилин, габапентин, клонидин, верапамил, бета-блокаторы. Их использование имеет смыл, если они назначаются по поводу основного состояния. Исключительно для лечения потоотделения данные препараты, как правило, не применяются.

Локальное лечение

Локальное воздействие на участок кожи с повышенным потоотделением обеспечивает блокаду проблемной зоны. Существует несколько способов такого лечения.

Антиперспиранты на основе солей алюминия

Это самый распространённый метод борьбы с повышенным потоотделением.[14]

Основная масса коммерчески доступных антиперспирантов абсолютно бесполезна при выраженном гипергидрозе. В этом случае могут помочь лишь антиперспиранты медицинского уровня.

Эффективность антиперспиранта определяется концентрацией солей алюминия (чаще алюмохлоридов). На начальном этапе можно использовать спрей с 10-12% концентрацией, однако чаще всего применяются антиперспиранты с 15% концентрацией, а также с 20%, 25% и 30%. Более высокие концентрации в связи со значительным раздражающим действием на кожу используются очень редко.

Механизм действия антиперспирантов: проникновение действующего вещества внутрь пор с последующим образованием металлопротеиновых пробок, препятствующих выделению пота. Процесс проникновения препарата занимает не менее одного часа после нанесения, в связи с этим антиперспирант следует наносить только на ночь перед сном и только на сухую кожу. Утром препарат необходимо смывать.

ВАЖНО: Крайне неверной является распространённая реклама по нанесению антиперспирантов утром после душа. В этом случае потовые железы, активные утром, будут дополнительно стимулированы, и выделяющийся пот смоет нанесённый антиперспирант. Более того, нанесение антиперспиранта на влажную поверхность способствует раздражению кожи по типу химического ожога.

Эффективность лечения антиперсперантами особенно высока при подмышечном гипергидрозе. При этом необходимо знать, что в случае длительного лечения (3-4 года) возможно развитие атрофии потовых желёз, и, соответственно, излечение от гипергидроза. При слабо выраженных формах ладонного и ступневого гипергидроза данное лечение также может быть эффективным.

В популярной литературе нередко обсуждается связь использования антиперспирантов с развитием рака грудной железы, однако никаких научных обоснований для такого утверждения нет.

Ионтофорез (ионофорез)

Этот физиотерапевтический метод лечения первичного гипергидроза особенно эффективен в случае слабо и умеренно выраженной ладонной и ступневой формы заболевания.[5][10]

Лечения проводится в ванночках с обычной водой и размещёнными на дне алюминиевых электродами, через которые пропускается постоянный или импульсный электрический ток.[14][16]

Как правило, процедуры проводятся отдельно для рук и ног. Они длятся 20-30 минут. Всего для получения эффекта необходимо 10-12 процедур (желательно ежедневно).

После достижения ангидроза эффект может сохраняться 2-3 недели или дольше, после чего лечение повторяется. Другим вариантом поддержания эффекта является профилактическое лечение каждые 4-5 дней.

ВАЖНО: метод нельзя использовать при наличии металлических имплантов и онкологических заболеваниях.

Инъекции ботулотоксинов

Этот локальный метод избавления от гипергидроза является эффективным при любых локализациях повышенного потоотделения (чаще всего подмышечного).[10][14] Лечение состоит в проведении внутрикожных инъекций препарата в зоны гипергидроза.

Действие метода основано на поглощении нервными окончаниями введённого препарата, фрагмент которого приводит к блокированию выделения ацетилхолина.

В связи с быстротой, безопасностью и высокой эффективностью процедуры данный метод и сейчас рассматривается как золотой стандарт лечения подмышечного гипергидроза. Продолжительность эффекта — 6-8 месяцев, после чего требуется повторное лечение.

Инъекции ботулотоксинов также эффективны и при ладонном гипергидрозе, хотя применяются существенно реже из-за необходимости использования более высоких доз. При лечении этой формы возможно кратковременное ослабление мышц большого пальца (на 2-3 недели), в связи с чем первоначальное лечение лучше проводить на одной руке.

Метод реже оказывается эффективным на стопах при выраженной потливости, несмотря на применение высоких доз препарата.

Новые методы локального лечения

К новым локальным методам лечения относят микроволновой термолиз потовых желёз,[25] терапию инъекционными микроиглами с радиочастотным воздействием,[18] микрофокусное ультразвуковое воздействие и локальную гипертермию.[15][22] Все они применимы только при подмышечной формы гипергидроза.

Локальная хирургия

Локальный хирургический метод лечения гипергидроза в подмышечных впадинах включает в себя полное иссечение зоны гипергидроза, подкожный шейвинг, лазерный и аспирационный кюретаж зон повышенного потоотделения.[2]

Иссечение — самый радикальный метод. Он применяется, как правило, при наличии избыточной кожной складки в области подмышки. Высокоэффективен, но сопровождается достаточно грубым рубцовым процессом.

Облегчённой версией является шейвинг — частичное иссечение с последующим визуально контролируемым удалением слоя дермы.

Малоинвазивным методом можно считать подкожный аспирационный кюретаж. Операция проводится под местной анестезией. Через мини-разрез вводятся инструменты, отделяющие аксиллярный лоскут с последующей аспирацией и кюретажем дермы до истончения кожного лоскута. Метод редко приводит к полному ангидрозу, но достоверно снижает интенсивность потоотделения.[29]

Оперативное лечение

Такой подход к лечению гипергидроза предполагает хирургическое воздействие на симпатические нервы — симпатэктомию. Выделяют два способа ндоскопической симпатэктомии — торакальный (грудной) и поясничный.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС)[19][22]

ЭТС — это единственный постоянный метод излечения ладонного и лицевого гипергидроза. Операция одномоментная, производится одним из способов:

  • удаление ганглиев (симпатэктомия);[17]
  • пересечение симпатического ствола между ганглиями (симпатикотомия);[19]
  • пересечение симпатических соединительных ветвей (рамикотомия);
  • клипирование симпатического ствола — единственный обратимый метод воздействия на симпатический ствол.

Операция проводится в положении пациента на спине с разведёнными руками в условиях эндотрахеального наркоза (также возможно проведение операции и с ларингеальной маской):

  • через разрезы в области подмышечных впадин в плевральную полость вводится телескоп и инструменты;
  • на необходимом уровне выделяется и обрабатывается симпатический ствол;
  • после лёгкое расправляется, порты удаляются и операция продолжается на другой стороне (дренажи не оставляются).

Проведению вмешательства могут препятствовать ранее перенесённая операция на грудной клетке или тяжёлая пневмония с плевритом.

Длительность операции в опытных руках не превышает 15-20 минут. Как правило, пациент может быть выписан из стационара через несколько часов. Эффект от операции немедленный: ладони становятся сухими (как правило, навсегда) и тёплыми (сохраняется три месяца). После операции в течение недели возможно кратковременное возобновление потоотделения, которое быстро проходит. При использовании 5 мм инструментов может возникнуть незначительная болезненность, которая сохраняется также не дольше недели.

Рецидивы гипергидроза возможны примерно в 10% случаев. Они связаны с активацией вышележащих симпатических ганглиев, на которые не оказывалось воздействие.

Осложнения маловероятны (в основном возникают при лечении у малоопытных врачей):

  • ошибочное воздействие на схожие структуры (добавочные нервы);
  • повреждение звёздчатого ганглия с развитием синдрома Горнера;
  • травмирование межреберного нерва или ветвей плечевого сплетения.

ВАЖНО: Симпатэктомия признаётся не всеми врачами из-за потенциального риска развития компенсаторного гипергидроза. В большинстве случаев такой гипергидроз всё же возникает как сразу после операции, так и через несколько месяцев. Он проявляется в виде неадекватной потливости туловища ниже зоны воздействия на симпатический ствол: обычно страдают спина, грудь, живот, реже ягодицы, бёдра и подколенные области. Однако компенсаторный гипергидроз легко переносим и возникает, как правило, только в жаркое время года, при физической нагрузке и реже при волнении.[7]

В связи с этим возможным состоянием пациент должен быть детально информирован о риске побочных проявлений операции.

Примерно 4-5% пациентов рассматривают компенсаторный гипергидроз как более серьёзную проблему, чем исходная потливость ладоней, и поэтому стремятся вернуть всё, как было. Последнее возможно только при клипировании, когда во время повторной операции клипсы удаляют, и в течение 6-12 месяцев возможно восстановление исходного состояния. Вероятность реверсии выше при раннем обращении после первой операции.

Более сложным вариантом возвращения к исходному состоянию является формирование нервной вставки из сурального или межрёберного нерва. Наиболее перспективным считается реконструкция ствола с применением хирургического робота.

Эндоскопическая поясничная симпатэктомия (ЭПС)[21][22]

ЭПС — единственный постоянный метод излечения ступневого гипергидроза. Он менее распространён из-за технической сложности, а также в связи с тем, что к лечению прибегают лишь в крайних случаях, когда уровень гипергидроза можно охарактеризовать как катастрофический — постоянно мокрые стопы до уровня стекания видимых ручейков пота.

Операция проводится под общей анестезией последовательно с обеих сторон:

  • создаётся забрюшинная полость с применением баллона расширителя;
  • последовательно вводится видеокамера и два манипулятора;
  • выделяется симпатический ствол и перекрывается на уровне 3-5 поясничных позвонков;
  • операция повторяется с другой стороны.

Эффект операции немедленный.

Потенциальные осложнения:

  • риск повреждения генитофеморального нерва, что приводит к чувству онемения на внутренней поверхности бедра;
  • развитие лимфоцеле — скопление лимфы в тканях (редко).

К специфическим осложнениям относится постсимпатэктомическая нейропатия. Данное состояние развивается через 7-10 дней после операции и протекает в виде болей разной интенсивности в области низа живота, бёдер и голеней. Такое осложнение отмечается примерно у 30% оперированных, в чаще всего оно проходит самостоятельно. Описаны единичные случаи длительного упорного течения нейропатии, о чём необходимо заранее информировать пациентов.

Информация о нежелательном воздействии операции на половую сферу мужчин не подтверждается.

Так же, как и при торакальной симпатэктомии, поясничная резекция симпатического нерва может сопровождаться усилением общей потливости тела, однако в существенно меньшей степени, чем после торакальной симпатэктомии.

Выбор метода лечения

Выбор метода лечения зависит от локализации зоны гипергидроза, его выраженности и вероятности развития побочных проявлений.

Подмышечный гипергидроз:

  • антиперспиранты — начинать с 15%, при неэффективности повышать концентрацию;
  • инъекции ботулотоксинов;
  • локальные методы физиотерапевтического воздействия и любой из новых методов лечения;
  • локальные хирургические методы;
  • симпатэктомия — исключительно при сочетании ладонного и подмышечного гипергидроза.

Ладонный гипергидроз:

  • антиперспиранты — сразу начинать с 25-30%, эффект можно ожидать лишь при слабо выраженных формах гипергидроза;
  • ионтофорез — при слабо и умеренно выраженном гипергидрозе;
  • инъекции ботулотоксинов — помогают при любой степени выраженности гипергидроза, однако при сильной степени требуются повышенные дозы, и продолжительность эффекта может оказаться незначительной;
  • эндоскопическая торакальная симпатэктомия — помогает при любой степени гипергидроза, однако наиболее оправдана при выраженной степени.

Ступневой гипергидроз:[26]

  • абсорбирующие стельки и частая смена обуви — при слабой форме гипергидроза;
  • антиперспиранты — сразу начинать с 25-30%, эффект можно ожидать лишь при слабо выраженных формах гипергидроза;
  • ионтофорез — в основном при слабо и умеренно выраженном гипергидрозе;
  • инъекции ботулотоксинов — помогают при любой степени выраженности гипергидроза, однако при сильной степени требуются повышенные дозы, и продолжительность эффекта может оказаться незначительной;
  • эндоскопическая поясничная симпатэктомия — помогает при любой степени гипергидроза, однако наиболее оправдана при выраженной степени.[21]

Гипергидроз лица и волосистой части головы:[23]

  • терапия системными препаратами — особенно при преобладании потливости волосистой части головы и возникновении гипергидроза в зрелом возрасте;
  • антиперспиранты — не больше 10-12% из-за риска раздражения кожи;
  • инъекции ботулотоксинов — только в области лба и осторожно в периоральной зоне из-за риска блокады мимической мускулатуры;
  • эндоскопическая торакальная симпатэктомия — помогает при любой степени гипергидроза, однако наиболее оправдана при выраженной степени (риск выраженного компенсаторного гипергидроза выше, чем при операции по поводу ладонного гипергидроза).

Промежностный гипергидроз:

  • терапия системными препаратами;
  • антиперспиранты — начинать с 15%, при неэффективности повышать концентрацию;
  • инъекции ботулотоксинов — после детального определения границ гипергидроза и при условии осторожного введения в перианальной области.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при первичном гипергидрозе всегда благоприятный. Можно даже сказать, что это состояние не является заболеванием, а лишь особенностью организма, приводящей к многочисленным неудобствам в силу социальных причин. На продолжительность жизни наличие первичного гипергидроза не влияет.

Прогноз при вторичном гипергидрозе на прямую связан с первичным заболеванием, приведшим к повышенному потоотделению.

Список литературы

  • 1. Campanati A., Gregoriou S., Kontochristopoulos G., Offidani A. Oxybutynin for the Treatment of Primary Hyperhidrosis: Current State of the Art // Skin Appendage Disord. — 2015; 1(1): 6-13.
  • 2. Cervantes J., Perper M., Eber A.E., Fertig R.M., et al. Laser treatment of primary axillary hyperhidrosis: a review of the literature // Lasers Med Sci. — 2018; 33(3): 675-81.
  • 3. Cetindag I.B.,Boley T.M.,Webb K.N., Hazelrigg S.R. Long-term results and quality-of-life measures in the management of hyperhidrosis // Thorac Surg Clin. — 2008; 18(2): 217-22.
  • 4. Costa A.S., Leao L.E., Succi J.E., Perfeito J.A., et al. Randomized trial – oxybutynin for treatment of persistent plantar hyperhidrosis in women after sympathectomy // Clinics. — 2014; 69(2): 101-5.
  • 5. Dagash H., McCaffrey S., Mellor K., Roycroft A., Helbling I. Tap water iontophoresis in the treatment of pediatric hyperhidrosis // J Pediatr Surg. — 2017; 52(2): 309-312.
  • 6. De Moura Junior N.B., das-Neves-Pereira J.C., de Oliveira F.R., Jatene F.B., et al. Expression of acetylcholine and its receptor in human sympathetic ganglia in primary hyperhidrosis // Ann Thorac Surg. — 2013; 95(2): 465-70.
  • 7. Dias L.I., Miranda E.C., Toro I.F., Mussi R.K. Relationship between anxiety, depression and quality of life with the intensity of reflex sweating after thoracoscopic sympathectomy for treatment of primary hyperhidrosis // Rev Col Bras Cir. — 2016; 43(5): 354-59.
  • 8. Doolittle J., Walker P., Mills T., Thurston J. Hyperhidrosis: an update on prevalence and severity in the United States // Arch Dermatol Res. — 2016; 308(10): 743-49.
  • 9. Eustace K., Wilson N.J. Postmenopausal craniofacial hyperhidrosis // Clin Exp Dermatol. — 2017.
  • 10. Gee S., Yamauchi P.S. Nonsurgical management of hyperhidrosis // Thorac Surg Clin. — 2008; 18(2): 141-55.
  • 11. Gong T.K., Kim D.W. Effectiveness of oral glycopyrrolate use in compensatory hyperhidrosis patients // Korean J Pain. — 2013; 26(1): 89-93.
  • 12. Grabell D.A., Hebert A.A. Current and Emerging Medical Therapies for Primary Hyperhidrosis // Dermatol Ther (Heidelb). — 2017; 7(1): 25-36.
  • 13. Hashmonai M., Cameron A.E.P., Connery C.P., Perin N., Licht P.B. The Etiology of Primary Hyperhidrosis: A Systematic Review // Clin Auton Res. — 2017; 27(6): 379-83.
  • 14. Hoorens I., Ongenae K. Primary focal hyperhidrosis: current treatment options and a step-by-step approach // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 2012; 26(1): 1-8.
  • 15. Jacob C.I. Examining hyperhidrosis: an update on new treatments // Am J Manag Care. — 2018: 496-501.
  • 16. Kim D.H., Kim T.H., Lee S.H., Lee A.Y. Treatment of Palmar Hyperhidrosis with Tap Water Iontophoresis: A Randomized, Sham-Controlled, Single-Blind, and Parallel-Designed Clinical Trial // Ann Dermatol. — 2017; 29(6): 728-34.
  • 17. Krasna M.J. Thoracoscopic sympathectomy: a standardized approach to therapy for hyperhidrosis // Ann Thorac Surg. — 2008; 85(2): 764-67.
  • 18. Kurta A.O., Glaser D.A. Emerging Nonsurgical Treatments for Hyperhidrosis // Thorac Surg Clin. — 2016; 26(4): 395-402.
  • 19. Kwong K.F., Krasna M.J. Thoracoscopic sympathicotomy // Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2004; 9(2): 177-83.
  • 20. Lenefsky M., Rice Z.P. Hyperhidrosis and its impact on those living with it // Am J Manag Care. — 2018: 491-95.
  • 21. Lima S.O., de Santana V.R., Valido D.P., de Andrade R.L.B., et al. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for plantar hyperhidrosis // J Vasc Surg. — 2017; 66(6): 1806-13.
  • 22. Loureiro M.P., de Campos J.R.M., Wolosker N., Kauffman P. Hyperhidrosis. A Complete Guide to Diagnosis and Management // Springer International Publishing. — 2018.
  • 23. Nicholas R., Quddus A., Baker D.M. Treatment of Primary Craniofacial Hyperhidrosis: A Systematic Review // Am J Clin Dermatol. — 2015; 16(5): 361-70.
  • 24. Ro K.M., Cantor R.M., Lange K.L., Ahn S.S. Palmar hyperhidrosis: Evidence of genetic transmission // Journal of Vascular Surgery. — 2002; 35(2): 382-86.
  • 25. Schick C.H. Pathophysiology of Hyperhidrosis // Thorac Surg Clin. — 2016; 26(4): 389-93.
  • 26. Singh S., Kaur S., Wilson P. Plantar hyperhidrosis: A review of current management // J Dermatolog Treat. — 2016; 27(6): 556-61.
  • 27. Stefaniak T.J., Proczko M. Gravimetry in sweating assessment in primary hyperhidrosis and healthy individuals // Clin Auton Res. — 2013; 23(4): 197-200.
  • 28. Wolosker N., Teivelis M.P., Krutman M., Kauffman P., et al. Long-term results of oxybutynin use in treating facial hyperhidrosis // Anais Brasileiros de Dermatologia. — 89(6): 912-16.
  • 29. Zhang L., Chen F., Kong J., Li Z., et al. The curative effect of liposuction curettage in the treatment of bromhidrosis: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). — 2017; 96(33): 7844.

Содержание