Плоскостопие - симптомы и лечение

Что такое плоскостопие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко В. А., травматолога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Плоскостопие — ортопедическое заболевание, заключающееся в изменении конфигурации стопы. Оно не является деформацией как таковой. При плоскостопии наступает сглаживание естественных, характерных для здорового человека анатомических вогнутостей — сводов стопы.[10]

Плоскостопие — всегда приобретённая патология, она формируется в процессе развития и жизни. Но при этом доказана очевидна роль наследственности в развитии плоскостопия: существует ряд врождённых и наследуемых состояний, которые приводят к развитию плоскостопия, даже без провоцирующих факторов.[6]

Плоскостопие вызывается комплексом причин и условий. Основной причиной плоскостопия можно считать современный образ жизни.[1]

Все дети рождаются с плоскостопием — это физиологическая норма, свойственная новорождённому.[34] Во время роста ребёнка стопа должна «созревать», постепенно переставая быть плоской и обретая своды (вогнутости).[10]

Для формирования сводчатой стопы нужны крепкие мышцы и их несимметричное развитие. Эти условия выполняются в естественных условиях, при активном образе жизни и босой ходьбе в природном ландшафте.[18] Именно развитые мышцы, крепящиеся с помощью сухожилий к пока ещё мягким, податливым как хрящи костям, своей тягой формируют правильные своды. Но в сегодняшних реалиях детская стопа не сталкивается с побуждающими к развитию мышц и костей факторами.[9] Вместо неровностей и шероховатой структуры земли ребёнок начинает ходить дома по плоскому полу, а на улице — в обуви. В таких адаптированных условиях мышцы не напрягаются, стопа не работает в полной мере и не обретает сводов.[1]

Повышенное внимание врачей к плоскостопию объяснимо ранними необратимыми нарушениями в стопах:

  • разрушением хрящей суставов;
  • интенсивной болью;
  • ограничением подвижности.

Уже в молодом возрасте плоскостопие, оставленное без внимания, проявляет себя дискомфортом в икроножных областях, повышенной утомляемостью при ходьбе и беге. В действительности, первые симптомы могут сигнализировать об обширных, но пока не проявившихся проблемах.[2] Уплощение сводов стопы ведёт к нарушению биомеханики ходьбы. Теряются присущие здоровой стопе податливость и амортизация, так необходимые для сглаживания неровностей и толчков при ходьбе. Без этого важного свойства не «погашенную» стопой нагрузку принимают на себя суставы. Организм пытается себя защитить себя — идёт вынужденное перераспределение нагрузки при ходьбе. Увы, не лучшим образом. Это затрагивает не только стопы и голени. Цепочка патологических сдвигов идёт восходяще: от неправильно перераспределённой нагрузки страдают суставы стопы, голеностопные, коленные и тазобедренные суставы. Конечным «адресатом» плоскостопия, становится позвоночник,[29] а обширная симптоматика проблем с позвоночником и трудности в лечении знакомы пациентам и известны каждому клиницисту.



Симптомы плоскостопия

Симптомы заболевания проявляются быстро, но неспецифично, так как плоскостопие — диагноз клинического поиска. Это значит, что больной почти не предъявляет жалоб, а заболевание выявляет врач, как правило, во время профилактического осмотра.[16]

Отчасти, в скудной симптоматике и отсутствии жалоб есть положительный момент — плоскостопие протекает компенсировано, не принося дискомфорта пациенту. Если человек не подвергает себя физическим нагрузкам, такое состояние может затянуться на годы, не влияя на самочувствие и трудоспособность.

Внимательный опрос всё же позволяет выявить самые частые симптомы:

  • повышенную утомляемость ног при ходьбе и длительном стоянии;
  • дискомфорт и болезненность в стопах.[3]

Пациенты отмечают быстрое появление усталости в стопах и икроножных областях при ходьбе и длительном статичном положении. Возникает спастическая, ноющая боль, проходящая после отдыха в горизонтальном положении. Дискомфорт в стопах и в голенях может предшествовать боли.

Часто больные замечают прогрессирующий характер симптомов — указанные жалобы начинают появляться уже при меньших нагрузках, а дневной отдых не снимает негативные ощущения полностью. Отдельным, хоть и редким симптомом является отёчность стоп и голеней, появляющаяся к вечеру.[18]

Обращает на себя внимание и трудность подбора обуви, несоответствие её привычного размера. Пациентам с плоскостопием даже качественная обувь может казаться неудобной из-за нарушения анатомии стопы. При плоскостопии распластанность стопы ведёт к постепенному увеличению длины следа, что вынуждает пациентов покупать обувь «свободнее» на 0,5-1 размера.

Отдельным симптомом при плоскостопии, является неравномерное изнашивание обуви — пациенты замечают несимметричное истирание подошв обуви. К тому же, подошва истирается сильнее и в нехарактерных (сравнительно с обувью здорового человека) местах.[24]

Ранним симптомом является нарушение позы и походки — в положении стоя, легко заметить патологическую установку ног. При ходьбе этот дисбаланс выглядит ещё грубее, проявляясь асимметрией походки, её «неуклюжестью» и механичностью.[9]

В силу компенсаторных возможностей организма большинство симптомов обычно не специфичны, субъективны и не расцениваются серьёзно из-за их слабой выраженности. В связи с этим требуются комплексные и объективные методы диагностики.

Патогенез плоскостопия

Патогенез плоскостопия разнится. Изменчивым является только инициирующий (причинный) фактор. Остальной каскад нарушений, как правило, одинаковый и не зависит от причины.

Несостоятельность мышечной и фиброзной тканей — глобальный патогенетический ключ плоскостопия. Под несостоятельностью указанных тканей понимают нарушение их растяжимости. Это характерно для системных особенностей организма, например, для дисплазии соединительной ткани.[10]

Если говорить о связках, то в случае плоскостопия им характерна повышенная растяжимость. Они не способны выдерживать весовые (статические) нагрузки, что ведёт к «распластыванию» (потере формы) стопы.

Крепость связок, их свойство сохранять форму — то, что вместе с мышцами позволяет поддерживать постоянство сводов стопы. Мышцы же выступают в роли динамического компонента. В отличие от связок, они легко изменяют свою длину, адаптируя своды стопы к ударным нагрузкам при ходьбе.[17] Это позволяет за счёт тонуса формировать своды стопы, отчасти изменяя их выраженность.

Стопа с врождённо состоятельными связками и мышцами способна сохранять постоянство сводов даже в неблагоприятных условиях, например, на фоне избыточного веса и физических перегрузок. Врождённая предрасположенность к плоскостопию в виде несостоятельности мышц и связок, в свою очередь, приведёт к плоскостопию даже при исключении всех потенциально провоцирующих факторов плоскостопия.[19]

Не менее важно состояние костной ткани, вовлечённой в патогенез плоскостопия. Пластичность кости, степень её зрелости и способность к трансформации по-своему влияют на развитие плоскостопия: пока эти «параметры» корректируемы (в детском возрасте), есть шанс изменить ход болезни.[1]

Возрастной патогенез плоскостопия влияет на обратимость процессов — возможность повернуть вспять процессы плоскостопия. Данное заболевание, развившееся у взрослого человека, не может быть излечено радикально: отсутствие активного роста костей стопы, сниженная способность к восстановлению мышечной ткани и сформировавшиеся связки не дают шанса воздействовать на звенья патогенеза.[35]

Немалую роль в формировании плоскостопия играют вторичные изменения — те проявления, с помощью которых организм адаптируется к потерявшей свою упругость стопе. Они происходят не только в самой стопе, но и в других сегментах опорно-двигательной системы. В случаях стойких изменений клиническое течение плоскостопия разительно отличается от варианта течения заболевания без вторичных нарушений. Помня о вторичных патогенетических проявлениях, врачи не всегда стремятся их излечить, расценивая как допустимую приспособительную реакцию.[16]

Классификация и стадии развития плоскостопия

Выделяют два вида плоскостопия:

  • первичное — возникающее как самостоятельное заболевание;
  • вторичное — ставшее проявлением другого заболевания.

Плоскостопие классифицируется и по причинам появления:[33]

  • Врождённая предрасположенность к плоскостопию — возникает на этапе внутриутробного развития и приводит к неблагоприятному и быстро прогрессирующему плоскостопию с появлением деформаций стопы на фоне грубых анатомических нарушений.[19]

  • Статическое плоскостопие — медленно прогрессирующий вариант заболевания, связанный с недостаточностью мышечно-связочного аппарата стопы. В этом случае развитие заболевания зависит от образа жизни пациента (характера его работы, физических нагрузок и сопутствующих заболеваний).
  • Рахитическое плоскостопие — развивается на фоне общего заболевания, когда костная ткань утрачивает жёсткость и легко теряет форму даже без нагрузок.

  • Паралитическое плоскостопие — возникает как результат нарушения функции мышц. В этом случае мышцы не контролируются организмом (либо контролируются не в полной мере) по причине неврологических нарушений.
  • Травматическое плоскостопие — результат травмы (как правило, перелома). Своды стопы опускаются из-за нарушения её анатомии после перелома трубчатых или губчатых костей стопы.

По характеру снижения высоты сводов выделяют:

  • поперечное плоскостопие — снижение (или полная утрата) поперечного свода стопы;
  • продольное плоскостопие — снижение (или полная утрата) продольного свода стопы;
  • комбинированное плоскостопие — сочетанное уплощение продольного и поперечного сводов.[9][16]

Клиническое значение представляет классификация плоскостопия по степени: прогрессивно снижающийся свод стопы от первой до третьей степени. Эта классификация рентгенологическая, а потому весьма объективная. Рентгеновский снимок используется для анализа углов свода стопы и оценки дополнительных костных изменений на фоне плоскостопия.

Для формирования диагноза также применима классификация плоскостопия с учётом осложнений, в которой указывается факт осложнения и его разновидность.[33]

Стадийность течения плоскостопия не выделяется большинством авторов. Памятуя о показаниях и противопоказаниях к ортопедической коррекции, простое разделение на фиксированное и нефиксированное плоскостопие вполне себя оправдывает.

При фиксированном плоскостопии уплощённость сводов стопы сохраняется даже без нагрузки. При нефиксированном плоскостопии своды стопы «возвращаются», как только прекращается нагрузка на ноги. Часто выражение «фиксированное плоскостопие» путают с понятием «статическое плоскостопие», несмотря на то, что термины принадлежат классификациям по разным признакам.

Осложнения плоскостопия

Осложнения возникают в результате длительно протекающего плоскостопия. Нарушение конфигурации стопы приводит к дисбалансу нагрузок в её определённых частях. Длительное время организм работает, приспособившись к проблемам и не "выдавая" их.[25] Но в итоге возникает каскад осложнений:

  • фасциит/миозит (воспаление мышц и их оболочек);
  • остеоартрит (разрушение суставов);
  • деформации пальцев стопы;
  • нарушение походки;
  • компенсаторные заболевания других суставов и позвоночника.

Отдельным пунктом осложнений стоят местные нарушения: появление натоптышей, мозолей, потёртостей и врастание ногтей.

Указанные осложнения могут проявляться как по отдельности, так и в комплексе.

Самое очевидное осложнение, с которым больные обращаются к врачу — миофасцит и связанный с ним болевой синдром.[9] Боль возникает из-за воспаления мышц стопы и их оболочек, чрезмерно растянутых на распластанном костном каркасе стопы. Неестественная установка плоской стопы приводит к ударной нагрузке во время ходьбы — происходит микротравматизация одних и тех же участков. Так, стопа травмируется ежедневно, не имея возможности и времени для заживления, а боль при этом сохраняется.

Остеоартрит — результат длительных многолетних перегрузок суставов уплощённой стопы. Он характеризуется преждевременной изношенностью суставов, не свойственной пациенту в его возрасте. Истончается суставной хрящ, страдают мягкие ткани, окружающие сустав, нарушается подвижность и появляется боль в суставе.

Деформация пальцев — прогнозируемый итог плоскостопия, протекающего без лечения и коррекции.[22] Ослабленный связочный аппарат и мышцы не сохраняют правильного соотношения костей стопы — пальцы «наползают» друг на друга. Появляются деформации по типу углового отклонения, когтеобразных и молоткообразных пальцев, что затрудняет ношение обуви и усугубляет нарушения походки.

Хромота, отсутствие или укорочение фазы переката стопы, вынужденная установка стопы — всё это делает походку человека с плоскостопием узнаваемой издалека. Нарушенная походка в итоге приводит к перегрузочным реакциям в других суставах нижних конечностей и позвоночнике.[32]

Хорошо заметным и часто встречающимся осложнением является вросший ноготь. Пациенты с этим осложнением могут долго лечиться у специалиста-подолога, не сразу попадая к травматологу-ортопеду. После ортопедической коррекции плоскостопия, как правило, проблема с вросшим ногтем отступает.[10]

Все перечисленные осложнения приведены в порядке убывания частоты их встречаемости. Однако длительный «стаж» плоскостопия и отсутствие лечения могут привести к появлению любого из этих осложнений.

Диагностика плоскостопия

Плоскостопие диагностируется путём детализации жалоб пациента. Проводится опрос для уточнения образа жизни, характера нагрузок и предрасположенности к деформации.

Ведущую роль в диагностике играет обыкновенный осмотр стоп. Существует изобилие клинических тестов и методик, позволяющих без использования аппаратуры не только выставить диагноз, но и получить информацию о степени заболевания и осложнениях.[10]

Врач выполняет осмотр под нагрузкой, без нагрузки и в динамических условиях (при ходьбе). Для объективизации картины оценивается степень снижения сводов стопы в сантиметрах, уточняется характер установки стоп угломером.

Первичный осмотр с клиническими тестами и грамотно собранный анамнез — важный этап диагностики плоскостопия, проводимый без сложных инструментальных исследований.

При массовом обследовании стоп с целью выявления бессимптомного плоскостопия (скрининг) хорошо зарекомендовал себя метод плантоскопии.[30] Его суть заключается в изучении отпечатка стопы в положении стоя. В норме стопа с хорошо выраженными сводами не полностью соприкасается с опорной поверхностью: пятно контакта вырисовывается отчасти в переднем отделе стопы, по её наружному краю и в пяточной области. Чем сильнее выражено плоскостопие, тем обильнее заполняется контур стопы и исчезают естественные «просветы».

Плантоскопия позволяет увидеть и оценить отпечаток стопы на специальном опорном экране. Иногда плантоскопию называют подоскопией, подографией и плантовизиографией.[25] Существующие разновидности плантоскопии не влияют на суть метода: плантография — отпечаток на бумаге, компьютерная плантоскопия — изображение на мониторе.

После нанесения меток на отпечаток/изображение следа легко определяется вид и степень плоскостопия.[30][36] Эта процедура даёт возможность быстро, точно и безвредно выявить патологию, направляя пациентов для дальнейшего детального обследования.

«Золотым стандартом» диагностики является рентгенография стопы. Получив рентгеновский снимок стопы и измерив расстояния между костными ориентирами, врач обладает точной информацией о заболевании.[28] Снимок пригоден для определения степени плоскостопия, оценки осложнений в виде артроза и выявления деформации.[5] Кроме того, рентгенография обязательна в экспертных вопросах трудоспособности, пригодности к военной службе и спортивным нагрузкам.

Лечение плоскостопия

Плоскостопие лечится как консервативно (безоперационно), так и оперативно. Способ лечения определяется индивидуально для каждого пациента. Учитываются:

  • возраст больного;
  • степень плоскостопия;
  • его прогрессирование;
  • наличия осложнений;
  • ограничение жизнедеятельности пациента и его потребности в обезболивающих препаратах.

Независимо от выбранной врачом тактики лечения плоскостопия, на быстрый и идеальный результат рассчитывать не приходится, так как плоскостопие — тяжело поддающаяся коррекции патология, требующая не только скрупулёзности от врача и полного понимания происходящего, но и выдержки, сил и дисциплины от пациента.

Лечение плоскостопия длительное и обязательно комплексное. Зачастую хорошим результатом считается отсутствие прогрессирования плоскостопия. Основная масса пациентов получает консервативное лечение.

Результативность лечения у детей выше, чем у взрослых пациентов. По причине продолжающегося формирования и роста стопы полное излечение у них вполне достижимо. В случае плоскостопия у взрослых применяется поддерживающая терапия, направленная на предупреждение ухудшения состояния.

Комплексное лечение плоскостопия включает:

  • противовоспалительную терапию;
  • лечебную физкультуру на укрепление мышц стопы и голени;
  • физиотерапию;
  • применение ортопедических стелек;
  • кинезиотейпирование;
  • дозирование физических нагрузок;
  • правильный выбор обуви.

Противовоспалительная терапия снимает болевые ощущения, вызванные воспалением, расширяя двигательный режим пациента.

Лечебная физкультура призвана укрепить мышцы, способные формировать своды стопы. Проводится она с учётом тонизирования ослабленных групп мышц и одновременного расслабления спазмированных мышц. Это позволяет отчасти вывести стопу из патологической установки.[13]

Физиотерапия выполняет дублирование функций лечебной физкультуры, но без активного участия пациента.

Использование ортопедических стелек позволяет быстро и безболезненно скорректировать неправильное положение стопы.[24] Стелька выполняет пассивную коррекцию — она приносит выраженное облегчение, но не улучшает состояние мышц. Потому стелька не должна расцениваться как единственный метод лечения.

Кинезиотейпирование — относительно новый способ терапии, пригодный для решения задач обезболивания, противоотёчного эффекта, поддержания тонуса мышц, профилактики травм и маршевых перегрузок на фоне плоскостопия.

Пациенты с плоскостопием должны соблюдать лечебный режим — ограничивать длительные пешие передвижения, статические нагрузки в положении стоя, перенос тяжестей.[31]

Обувь должная быть удобной, хорошо держать форму и фиксировать стопу, а также иметь жёсткую подошву и невысокий каблук.[10][15]

Ожидать восстановления сводов стопы у взрослого пациента, даже после проведённого в полном объёме консервативного лечения, не имеет смысла. Стопа уже не пластична и не может изменить свою форму, так как прекратила рост.[9]

Одним из радикальных методов лечения у взрослых может стать операция, однако и здесь есть досадные особенности. Техника операций предполагает вмешательство на мягких тканях, в основном на сухожилиях. Эти пластические операции призваны восстановить своды стопы.[4] Такая специфика приводит к частым рецидивам — плоскостопие возникает вновь, спустя несколько лет после операции. Это связано с растяжимостью тканей, посредством которых выполнялась пластика.[26] Попытки работы на костях или применение искусственных трансплантатов тоже не увенчались успехом.

Хорошие результаты наблюдаются после корригирующих операций. В этом случае пластика сводов стопы не выполняется.[21] Хирург устраняет возникшие в результате плоскостопия деформации, ликвидирует анатомические преграды, ограничивающие функцию стопы, не влияя на изначальную их причину.[12] Подобная симптоматическая хирургия помогает улучшить качество жизни и повысить активность пациентов.[14]

Прогноз. Профилактика

Прогнозы плоскостопия зависят от причин его возникновения.

Если плоскостопие развилось в раннем возрасте на фоне тяжёлых системных заболеваний скелета (в том числе врождённой патологии), то протекает оно неблагоприятно. В этом случае плоскостопие не ограничивается лишь утратой сводов стопы — в скором времени возникают осложнения в виде грубых деформаций, устойчивых к попыткам ортопедической коррекции. Рано развивается остеоартрит с присущим ему болевым синдромом и дисфункцией суставов. Активность пациентов ограничивается, возникает риск инвалидизации.[20] Похожим образом может протекать и паралитическое плоскостопие.

Статическое плоскостопие более «отзывчивое» к терапии. Коррекция образа жизни и традиционное комплексное лечение надёжно замедляют развитие плоскостопия, которое в подобном своём проявлении редко приводит к утрате трудосопособности.

Посттравматическое плоскостопие требует агрессивного хирургического подхода. Своевременно и качественно сопоставленный перелом и восстановленная анатомия стопы позволит предупредить «проседание» сводов.

Профилактика плоскостопия — нетривиальная задача. Она направлена на контингент детского возраста. Требуется пристальное наблюдение в рамках плановых осмотров травматолога. Важно не пропустить интервал, когда плоскостопие впервые проявляется у ребёнка.[20] Этот период благоприятный для лечения, оно окажется эффективным и незатяжным. Увы, интервал этот очень короткий. Инструктаж родителей с целью самоконтроля и обучение ортопедической гигиене — шанс на значительное снижение рисков плоскостопия.[11] Своевременное лечение заболеваний, провоцирующих плоскостопие, снижает процент патологии.

Анализ физических нагрузок и их дозирование актуальны как для детей, так и для взрослых.[23] Это связано с тем, что плоскостопие на фоне перегрузок часто встречается не только в быту, но и в спорте высоких достижений.[8]

Единственный способ активной профилактики плоскостопия — возвращение функции стопы.[7] Только потребность в сложных, ловких и отточенных движениях будет формировать у растущего ребёнка мышечный массив, «вытягивающий» кости стопы с характерными для неё особенностями сводчатости.

Освобождая стопу из «заточения» в обуви, возвращая стопе возможность преодоления рытвин, перепадов и кочек, мы побуждаем её развитие. Стопа подвластна правилам развития органа. Потребность в функции порождает характерную для органа анатомию — незыблемое утверждение эволюционной теории. Задача реабилитологии и гигиены — сформировать новый алгоритм нагрузок, тренировок, образцов поведения, которые позволят не утратить здоровье стопы в современных условиях.[27]

Список литературы

  • 1. Александров Г.Н. Эволюция свода стопы человека и вопросы плоскостопия: автореф. дис. канд. мед. наук. — Самарканд, 1953.
  • 2. Апштейн З.В. Исследование опорной функции переднего отдела стопы // Материалы 2-го пленума междуведомственной комиссии по рациональной обуви Министерства здравоохранения СССР совместно с всесоюзным обществом травматологов-ортопедов. — М., 1964.
  • 3. Аурин А.С., Зациорский А.М. Биомеханика ходьбы и бега. — М.: ГЦОЛИФК, 1983.
  • 4. Батенкова Г.И. Основные принципы ортопедического лечения при распластанности переднего отдела стопы и hallux valgus: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1975.
  • 5. Беленький А.Г. Плоскостопие: проявления и диагностика // Consilium medicum. — 2005. — T. 7, № 8.
  • 6. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений. — М.: Медицина, 1966.
  • 7. Буланова И.В. Морфофункциональные основы плоскостопия, средства и методы его профилактики: автореф. дис. канд. биол. Наук. — М., 1984.
  • 8. Виленский М.Я. Физическая культура. — М., 2002.
  • 9. Годунов С.Ф. Деформации стопы. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. — 1984.
  • 10. Годунов С.Ф. Патологическая анатомия статической плоско-вальгусной стопы // Стопа и вопросы построения рациональной обуви. — М., 1968.
  • 11. Голубев В.В., Лещенко М.В., Голубев С.В. Практикум по основам педиатрии и гигиены детей школьного возраста. — М., 2000.
  • 12. Гохаева А.Н. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы: дис. канд. мед. наук. —Курган, 2007.
  • 13. Гишберг Л.С. Применение лечебной физкультуры при заболеваниях плоскостопием. — М.: СМОЛГИЗ, 1998.
  • 14. Диваков М.Г. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения I пальца стопы // Здравоохранение. — Минск, 1999. — № 12.
  • 15. Доброва О.С. Обувь при недостаточности стоп // Стопа, и вопросы построения рациональной обуви. — М., 1960. — Вып. 6.
  • 16. Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Буланов Г.А. и др. Патология стоп / Учебно-методическое пособие. — Н.Новгород, 1998.
  • 17. Ефимов А.П. Клинически значимые параметры походки // Травматология и ортопедия России. — 2012. —№ 1. — С. 63.
  • 18. Зациорский В.М., Каймин М.А. Биомеханика ходьбы. — М., 1978.
  • 19. Козырев Г.С., Возрастные особенности развития стопы. — Харьков, 1969.
  • 20. Красикова А.С. Профилактика лечения плоскостопия. — М. 2002.
  • 21. Костюшев С.М. Современные методы хирургического лечения поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопы : автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002.
  • 22. Лапкин Ю.А., Кенис В.М. Варианты статической плоско-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей / Материалы II Евразийского конгресса и II съезда травматологов-ортопедов Кыргызстана // Медицина Кыргызстана. — 2011. — № 4.
  • 23. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике плоскостопия. — М.,1992.
  • 24. Менделевич H.A. Клинико-биомеханические принципы построения ортопедической обуви для детей // Стопа и вопросы построения рациональной обуви. — М., 1980.
  • 25. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. — Минск: Наука и механика, 1978.
  • 26. Никитин Г.Д., Набиева Т.А. Стабилизация поперечнораспластанной стопы с помощью гомосухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1975. — № 8.
  • 27. Потапчук А.А. Коррекция нарушений осанки и плоскостопия у дошкольников средствами физического воспитания: дис. канд. мед. наук. — СПб., 1998. — 131 с.
  • 28. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. — Л.: Медицина, 1986.
  • 29. Храмцов П.И. Функциональная стабильность вертикальной позы у детей в зависимости от свода стоп / П.И. Храмцов, А.М. Курганский // Вестн. Росс. акад. мед. Наук. — 2009. — № 5.
  • 30. Циркунова Н.А. Плантография как метод диагностики плоскостопия. Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. — М.: ЦИТО, 1968.
  • 31. Юмашев Г.С., Репкер К. Основы реабилитации. — М.: Медина, 1973.
  • 32. Яременко Д.А. Клинико-биомеханическое обоснование лечебных мероприятий при статических деформациях стоп: автореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1978.
  • 33. Яременко Д.А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп // Журн. ортопед. Травматол. — 1985.
  • 34. Christopher Rose RE. Flat feet in Children: When should they be treated / R. E. Christopher 2006; 5(1).
  • 35. Giannini S. Kinematic and isokinetic evaluation of patients with flat foot / S. Giannini [et al.]. Italian journal of orthopaedics and traumatology. 1992; 18(2):241-51.
  • 36. Volpon JB. Footprint analysis during the growth period / J. B. Volpon. Journal of pediatric orthopedics.1994;14(1).

Клинические cлучаи

Достижение стойкой ремиссии плантарного фасциита при частном случае комплексного лечения плоскостопия

В медицинский центр "МедИнтегро" в г. Воронеж обратилась женщина 42 лет с жалобами на боли в стопах.

Жалобы

Боли в обеих стопах умеренной интенсивности, носят распирающий характер. К концу дня больная отмечает появления тяжести, "гудения" в стопах. В течение последних трёх месяцев отмечает появление резких болей стреляющего характера в пяточной области слева и справа.

Боли в стопах менее выражены утром. Их интенсивность повышается после физической нагрузки, длительного стояния или ходьбы на большие расстояния. К вечеру также появляется отёчность стоп и нижних отделов голеней. Боли в области пяток, напротив, интенсивней выражены в утренние часы. С течением времени больная "расхаживается" (с её слов), и интенсивность болей уменьшается.

Анамнез

Больной себя считает более 15 лет, когда впервые появились боли и чувство распирания в стопах. Ранее по поводу данного заболевания к врачу не обращалась, специализированного лечения не получала. Течение заболевания носило вяло-отрицательную динамику. С течением времени появилась деформация переднего отдела стопы, вальгусная девиация первого пальца на обеих стопах. Около четырёх лет назад присоединились "вечерние" отёки в стопах и нижних отделах голеней. Резкое ухудшение состояния больная связывает со своей последней беременностью (два года назад), во время которой пациентка набрала свыше 36 кг.

Со слов больной, у многих родственников по отцовской линии отмечался рост "косточки" на ногах. Пациентка росла и развивалась согласно возрасту и полу. В развитии не отставала. Работает индивидуальным предпринимателем в сфере торговли. Выполнение трудовой деятельности подразумевает длительное пребывание на ногах и активное передвижение между розничными точками. Замужем. Имеет троих детей (20, 8 и 2 лет). Проживает в удовлетворительных материально-бытовых условиях.

Обследование

Состояние пациентки удовлетворительное. Больная повышенного питания. Вес 102 кг. ИМТ 37,92. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, на голенях — пастозные. АД — 150/90 мм рт. ст. PS — 78 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Аускультативно в лёгких жестковатое дыхание по всем лёгочным полям, хрипов нет. ЧДД — 22 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления, со слов пациентки, без особенностей.
Локально: визуально имеется выраженное уплощение продольного и поперечного сводов обеих стоп. Первые плюснефаланговые суставы обеих стоп увеличены в объёме. деформированы. Имеется значительная девиация первых пальцев стоп по отношению к наружной стороне с сопутствующей умеренной молоткообразной деформацией двух пальцев с обеих сторон. Пальпаторно и перкуторно определяется точка резкой болезненности в проекции пяточного бугра слева и справа.

На рентгенограммах обеих стоп в двух проекциях под нагрузкой определяется уплощение продольных и распластывание поперечных сводов. Рентгенологические признаки Hallux Valgus с двух сторон; подвывих первых плюснефаланговых суставов. Молоткообразная деформация двух пальцев с обеих сторон. Рентгенологические признаки двустороннего подошвенного фасциита с выраженной оссификацией места прикрепления подошвенной фасции к пяточному бугру (размеры "пяточной шпоры": справа — 12 мм, слева — 8 мм). Рентгенологически уплощения сводов соответствуют II-III степени комбинированного продольно-поперечного плоскостопия. Дополнительно дважды произведена плантография на аппарате Pedaq и Plantovisor. Дополнительно выявлена вальгусная постановка стопы слева и справа.

Диагноз

Комбинированное плоскостопие III степени слева и справа. Hallux Valgus с обеих сторон. Молоткообразная деформация двух пальцев с обеих сторон. Двусторонний плантарный фасциит в стадии стойкого длительного обострения. Вальгусная постановка обеих стоп.

Лечение

Больная категорически отказывается от предложенного оперативного лечения.
Был предложен комплексный подход к лечению заболевания, включающий в себя: постоянное ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек; массаж стоп + тренировка мышц сводов стоп при помощи ортопедических изделий (постоянно); снижение и контроль веса; ножные ванночки (отвар ромашки и календулы в соотношении 1:1 с добавлением в отвар морской соли из расчёта 1 ст. ложка на 1,5 л отвара — через день на протяжении двух месяцев); ношение компрессионного трикотажа (постоянно; необходимо в связи с развившейся венозной недостаточностью); ЛФК с кинезиотейпированием стоп и голеностопных суставов (2-3 раза в неделю на протяжении четырёх месяцев); локально — курс ударно-волновой терапии (4,0 Бар/17 Гц/8000 импульсов на каждую стопу - семь сеансов).

После первых двух эпизодов применения УВТ отмечалось некоторое обострение симптоматики в виде усиления интенсивности болей в области пяток. Спустя две недели по окончании курса УВТ больная отмечает полное купирование болевого синдрома. В течени 1,5-2 месяцев с момента начала ношения ортопедических стелек больная отмечает усиление болей в стопах.

По прошествии восьми месяцев с момента начала лечения болевой синдром в пяточных областях и передних отделах обеих стоп купирован. Рецидивов не отмечалось. Вес снижен на 28 кг. Отёки стоп и голеней отсутствуют. Рекомендации лечащего врача соблюдаются неукоснительно.

Заключение

На примере данного клинического случая комплексный подход к лечению запущенных форм комбинированного плоскостопия и его осложнений (плантарного фасциита и хронической венозной недостаточности) доказал свою эффективность.

Содержание