Акне (угри)

Определение болезни. Причины заболевания

Акне — воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов.

Наша кожа имеет три слоя:

1. верхний слой — эпидермис;

2. средний слой — дерма;

3. низлежащий слой — гиподерма (подкожно-жировая клетчатка).

Сам эпидермис состоит из нескольких слоев, самый верхний из которых называется роговым, состоит из омертвевших клеток корнеоцитов и выполняет защитную функцию.

Дерма — это самый важный слой кожи, именно в нем поддерживается вся «жизнь» кожи. Дерма переплетена кровеносными сосудами и полна нервных окончаний. Именно здесь зарождаются и работают на красоту нашей кожи главные клетки — фибробласты. Кроме того, в дерме находятся сальные и потовые железы, а также волосяные фолликулы.

Гиподерама состоит из соединительной ткани рыхлой консистенции и жировых клеток — адипоцитов. Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от места ее расположения на теле и питания.

Наибольший интерес для нас представляют сальные железы, придатки кожи, которые находятся в дерме.

Сальные железы продуцируют кожное сало, именно оно так предательски блестит на коже лица, особенно в области лба, на носу и подбородке, так называемой «Т-зоне». Данный тип желез — гормонзависимый. Выработка кожного сала происходит под тщательным многоуровневым контролем, в котором участвуют:

  • гипоталамус;
  • гипофиз;
  • кора надпочечников и половых желез.

Любой гормональный скачок становится причиной того, что сальные железы начинают активно выделять кожное сало.[2]

Себорея — это заболевание кожи, которое проявляется патологической активностью сальных желез. Клинические проявления себореи заключаются в том, что можно наблюдать расширенные поры, зияющие или закупоренные комедонами, жирное или сухое шелушение, сальность волосяного покрова. При такой активной продукции кожного сала происходит изменение его состава, при лабораторных исследованиях выявлено избыточное количество андрогенов и пониженное содержание эстрогенов. Также в составе кожного сала уменьшается количество линоленовой кислоты — это способствует повышению щелочного уровня кожи, нарушению барьерных свойств и размножению на ее поверхности микроорганизмов.[3]

Среди причин возникновения акне первое место занимает изменение микробной флоры кожи. При исследовании выделенной микробной флоры у пациентов с заболеванием акне обнаруживается большое количество анаэробных липофильных коринебактерий, аэробных бактерий-микрококков и грамположительных палочек.

В процессе воспаления принимают участие три микроорганизма:

  1. коринебактерии (Propionibacterium acnes);
  2. кокки (Staphylococcum epidermidis);
  3. липофильные грибы (Pityrosporum ovale et orbiculare).

Ведущую роль в запуске воспалительного процесса играют Propionibacterium acnes, которые продуцируют различные ферменты, в том числе липазу. Этот фермент способен повреждать стенку фолликула изнутри. Нельзя исключить и роль иммунной системы, снижение функции которой является благоприятным фактором для размножения P. acnes. Ключевую роль в возникновении акне играет гормональный статус пациента, а именно гиперандрогения — повышение мужских половых гормонов (тестостерона и дигидротестостерона). На сальных железах есть определенные рецепторы, которые чувствительны к андрогенам. Соответственно, при повышении уровня этих гормонов сальная железа начинает патологически активно вырабатывать кожное сало. Кроме того, к причинам возникновения акне можно отнести наследственный фактор.

Все вышеперечисленные этиологические факторы можно отнести к эндогенным, то есть имеющим внутреннюю природу возникновения. Что касается экзогенных причин, влияющих на возникновение и развитие заболевания извне, то к ним, в первую очередь, нужно отнести воздействие солнечных лучей. При активной инсоляции иммунитет кожи значительно снижается, что, опять же, является благоприятным фактором для размножения P. acnes.[1]

Одной из причин распространения акне в последнее время становится мода на фитнес и спорт, и здесь нельзя не упомянуть о бодибилдерах. В силу своего высококалорийного питания и приема анаболических стероидов и производных тестостерона они входят в группу риска по заболеваемости акне, принимая эти препараты без консультации с врачом и учета реальных показаний к применению, а именно для набора мышечной массы. Прием анаболиков приводит к резкой активности сальных желез как у мужчин, так и у женщин, даже если в прошлом проблем с кожей не было. Впоследствии можно наблюдать различные формы акне, от вульгарных угрей до конглобатных форм акне. Вдобавок к приобретенному заболеваню у женщин может наблюдаться понижение голоса, оволосение по мужскому типу, исчезновение менструаций. У мужчин снижается концентрация сперматозоидов в семенной жидкости. Первым пунктом в лечении в данном случае будет отмена производных тестостерона и анаболиков.[3]

Симптомы заболевания

Акне возникает на тех участках кожи, на которых расположено больше всего сальных желёз. Визуально при этом можно наблюдать наличие комедонов (открытых и закрытых), милиумов. Кроме того, признаками акне является жирность волос, пятна, рубцы, папуло-пустулезные элементы, узлы (часто болезненные). В некоторых формах — сальный блеск либо наоборот — шелушение и тусклый цвет лица.[3]

Патогенез

Основные фазы развития акне:

  1. гиперсекреция себума
  2. увеличение продуцирования себума;
  3. фолликулярный гиперкератоз — нарастание рогового эпителия в устьях волосяного фолликула, следствием чего становится появление комедонов (черных точек);
  4. активное размножение propyonibacterium acnes. Так как данный микроорганизм является липофильным анаэробом, закупоренный волосяной фолликул со скопившимся в нём кожным салом представляет собой отличную среду для активного размножения propionibacterium acnes;
  5. воспаление: в ходе активного размножения, бактерии выделяют различные химические вещества, которые являются медиаторами воспаления, это и приводит к воспалительным элементам как в поверхностных, так и в глубоких слоях кожи.[2]

Классификация и стадии развития заболевания

В 1991-м году, на консилиуме экспертов разных стран была принята Международная классификация угрей по степени тяжести:

  1. легкая (единичные комедоны, единичный папулы и пустулы);
  2. средняя (единичные комедоны, единичные папулы и пустулы, единичные узлы);
  3. тяжелая (множественные папулы и пустулы, наличие конглобатных узлов).[1]

Среди множества классификаций акне имеет смысл рассмотреть самую популярную, которую предложили G.Plewig и A.M. Kligman в 1993 г.:

1.Юношеские угри

а) комедональные

б) папуло-пустулезные

в) узловато-кистозные

г) молниеносные угри

2. Угри взрослых

а) поздние

б) инверсные

в) бодибилдинг-угри

г) шаровидные

3. Угри детского возраста

а) угри новорожденных

б) детские

4. Угри, вызванные экзогенными причинами

5. Угри, вызванные механическими факторами

6. Акнеформные высыпания

Наиболее распространённые из этих форм угрей:

  • комедональная
  • папуло-пустулезная
  • конглобатная

Их и рассмотрим более подробно.

Комедональная форма является предвестником папуло-пустулезной стадии. Может проявляться уже у детей с 8 лет. Наблюдается сальность кожи и волос. Затем в устьях сальных желёз появляется микрокомедон, который впоследствии превращается в закрытый комедон (не воспалённый бугорок телесного или белого цвета с сальным содержимым), который не может свободно эвакуироваться на поверхность кожи из-за гипертрофированного, узкого устья сальной железы. Однако, при такой закупорке себум не прекращает свою выработку, а накапливается в полости закрытого комедона, в результате чего происходит увеличение давления на стенки сальной железы, что приводит к папуло-пустулезной форме акне.

Папуло-пустулезная форма характеризуется высыпаниями (папулами и пустулами), комедонами (открытыми и закрытыми), пятнами. При тяжелом течении возможно возникновение рубцов на месте воспалительных элементов. Локализация в данном случае будет не только на лице, но и спине, декольте.

Конглобатная форма относится к тяжелому течению акне. Клинически проявляется крупными болезненными элементами, возвышающимися над уровнем кожи, сочетающими в себе несколько узлов сразу. Чаще локализуются на спине. Когда узлы вскрываются, появляются язвы, которые долго не проходят. Регрессируют такие угри до нескольких месяцев. Всегда остаются рубцы.[1]

Осложнения

Последствиями акне становятся, как правило, расширенные поры, поствоспалительная пигментация, эритемные пятна, милиумы, рубцы, атеромы. В косметологии это называется «постакне».

Расширенные поры являются следствием того, что сальные железы активно продуцируют кожное сало, в результате себум накапливается в устьях сальной железы, при этом происходит растяжение и гипертрофия стенки сальной железы.

Пигментные пятна появляются как следствие нарушения пигментообразования в результате активной инсоляции во время заболевания, выдавливания, травматизации элементов.

Эритемные пятна. То, что мы мы наблюдаем на месте бывшего прыщика — ничто иное, как застойное пятно. Появляется оно вследствие нарушения микроциркуляции крови во время воспалительного процесса.

Милиумы — сформировавшиеся круглые капсулки с сальным содержимым, которые локализуются совсем поверхностно, под эпидермальной пленочкой, преимущественно на веках, вокруг глаз, на висках, реже в нижней трети лица. Практически никогда не воспаляются, но подлежат механическому удалению. Появляются они из-за нарушения кератинизации: роговой слой (самый верхний) утолщается, и сальное содержимое не может эвакуироваться на поверохность кожи, формируясь в капсулу подкожно.

Рубцы различного вида чаще развиваются при тяжелых формах акне, когда происходит повреждение перифолликулярной части дермы. Чаще клинически мы наблюдаем атрофические и келлоидные рубцы, красные пятна.

Атеромы — более редкое осложнение, но оно тоже имеет место. Выглядит как большой подкожнгый бугор, от одного до нескольких сантиметров, с черной точкой посередине (комедоном). Если механически убрать комедон, то через оставшееся отверстие можно будет выдавить содержимое белесоватого цвета, с неприятным запахом. Опасна атерома инфицированием. В этом случае она становится болезненной и будет подлежать срочному удалению.

Хотелось бы обратить особое внимание на такой опасный вид осложнений акне, как сепсис, поскольку большинство пациентов с акне обзаводятся привычкой к частой травматизации и самостоятельному выдавливанию комедонов и воспалительных гнойных элементов. Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание с очень малым процентом выздоровления, другими словами, заражение крови. Самым опасным участком в этом отношении является носогубный треугольник. Именно в этой анатомоческой зоне сосуды кожи очень тесно переплетены с сосудами головного мозга. По этим сосудам кровь течет к мозгу, и при попадании инфекции внутрь кровяное русло унесет ее прямо в мозг.  

Диагностика

При проведении диагностики формы акне во внимание берется:

  1. количество элементов;
  2. тип элементов;
  3. локализация;
  4. наличие постакне пятен;
  5. длительность.

Лечение

Лечение должно быть комплексным, при выборе тактики необходимо учитывать анамнез.

При легкой степени заболевания, как правило, достаточно наружной терапии. Назначаются активные процедуры в клинике, такие, как механические чистки, химические пилинги. Как правило, назначается курс пилингов на основе салициловой, пировиноградной кислот, в середине курса выполняется механическая чистка. Иногда на начальном этапе лечения механические чистки требуются довольно часто. Поэтому курс химических пилингов также может быть завершен механической чисткой. Обязательно параллельно назначаются домашние препараты аптечных или профессиональных марок.

При лечении акне средней степени тяжести к наружному лечению подключается системная терапия. Назначаются необходимые анализы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи), исследуется гормональный статус пациента. Учитывая результаты анализов, назначаются антибиотики либо пероральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом.

При тяжелых формах применяют препараты на основе изотретиноина (Роаккутан). Данный препарат используют только при тяжелых формах акне. Женщинам, которые потенциально могут забеременеть, он противопоказан и, как правило, назначается вместе с противозачаточными средствами.[5] Препарат имеет ряд побочных эффектов, это касается изменения лабораторных показателей и таких проявлений, как головные боли, сухость кожных покровов. Поэтому пациенты с тяжелой степенью акне, принимающие препараты на основе изотретиноина, должны находиться под строгим наблюдением врача.[4]

Лечение постакне нередко сложнее и занимает больше времени, чем лечение непосредственно самих угрей. Именно поэтому очень важно вовремя обратиться к врачу при появлении первых симптомов акне.

Отдельно от комплекса постакне хочется выделить такой фактор, как психосоматическое состояние пациента. Часто такие пациенты скованы, зажаты. Из-за «испорченного» лица стараются вести замкнутый образ жизни, у них развивается масса комплексов и обид, сниженное настроение. Именно поэтому врачу в первую очередь необходимо наладить плотный, стабильный контакт с пациентом, иногда требуется параллельная работа с психологом. Таким пациентам необходимо конкретизировать каждый назначенный препарат и освещать реальные результаты.[2]

Прогноз. Профилактика

Для эффективной профилактики акне важно исключить провоцирующие факторы:

  1. активная инсоляция
  2. неправильное питание
  3. выдавливание и травматизация воспалительных элементов.

Своевременное посещение дерматолога либо дерматолога-косметолога поможет выявить заболевание на ранних стадиях. Врач откорректирует домашний уход, подберет препараты, подходящие именно вашему типу и состоянию кожи, при необходимости назначит механические чистки и химические пилинги. Раз в год необходимо проходить полную диспансеризацию, для выявления и исключения различных заболеваний. Например, хронический тонзиллит или кариес будут поддерживать общий иммунитет на постоянно сниженном уровне, являясь очагами хронической инфекции, а на фоне сниженного иммунитета будут активно размножаться propionibacterium acnes.[2]

Список литературы

  • 1. Альбанова В.И., Шишкова М.В. Угри. Патогенез. Клиника. Лечение. М.: «Издательство БИНОМ»,2009. - 112с
  • 2. Руководство по дерматокосметологии/ под ред. Е.Р. Аравийской и Е.В. Соколовского-СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - 632с.
  • 3. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые.- Москва :Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2005. - 106с.
  • 4. Разнатовский К.И., Баринова А.Н. Себорея и вульгарные угри: современные подходы к лечению. Учебное пособие для дерматологов и косметологов. Санкт-Петербург Издательство СПбМАПО, 2009
  • 5. Paugashetti R., Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. Dermatol Ther. 2013, 26(4), pp. 302-311
  • 6. Thiboutot D., Gollnik H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne : an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol. 2009, 60 (5 Suppl) pp.1-50

Содержание