Агорафобия - симптомы и лечение

Агорафобия (Agoraphobia) — это хроническое психическое расстройство, которое проявляется чрезмерным страхом или избеганием определённых ситуаций, например нахождения в закрытых местах, на открытых пространствах или в толпе. Такой страх возникает из-за опасений, что при ухудшении состояния человек не сможет выбраться из «опасного» места, или, наоборот, у других людей не будет возможности добраться до него и помочь ^[3].

Симптомы агорафобии

Термин «агорафобия» имеет греческое происхождение и состоит из двух корней: «агора» и «фобия». Слово «агора» имеет несколько значений. Одни авторы переводят его как «рынок» или «строение», а другие — как «рынок» или «площадь для собраний» ^[1][2]. Фобиями же называют чрезмерный страх чего-либо.

Американская психиатрическая ассоциация определяет агорафобию как выраженный страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться или в которой невозможно получить помощь ^[3]. Поэтому при агорафобии человек может бояться как открытых пространств, где очень мало людей, так и толпы, в которой почти нет свободного места.

Также у этого расстройства есть синонимичные названия, которые описывают страх большого количества людей, например демофобия и охлофобия.

Распространённость агорафобии

Это расстройство встречается примерно у 1,6 % людей ^[1]. Распространённость агорафобии среди мужчин составляет 0,9 %, а среди женщин — 2 % ^[4].

В большинстве случаев болезнь развивается до 35 лет, при этом в среднем она возникает в 21 год. Агорафобия редко возникает в детстве или после 65 лет ^[3].

Причины и факторы риска агорафобии

Единой причины этой болезни не существует. Для понимания природы различных расстройств, в том числе агорафобии, используют биопсихосоциальный подход, который предполагает, что болезнь возникает из-за нескольких причин или факторов риска. К ним относятся:

• наследственность, однако далеко не всегда родители пациентов страдают от этого заболевания;
• недостаточно тёплые отношения в семье или гиперопека родителей в детстве;
• травмирующие события, утраты и потери в раннем возрасте;
• особенности характера, например склонность к тревожности, низкой самооценке, переменчивости настроения, избегающему и зависимому поведению ^[5].

При агорафобии в случае «опасной» ситуации тревога, страх или менее выраженное чувство дискомфорта возникают почти всегда. Поэтому пациенты часто избегают «провоцирующих» мест — это один из ключевых симптомов болезни. Например, вместо поездки на общественном транспорте добираются до работы пешком. Если избежать посещения дискомфортного места невозможно, к примеру в случае работы или важного мероприятия, они просят знакомых сопровождать их ^[3].

Чаще всего люди с агорафобией боятся следующих мест и ситуаций:

• общественного транспорта;
• открытых (площади, пустыря) и закрытых пространств (лифта, магазина, кинотеатра);
• толпы;
• нахождения в одиночестве вне дома ^[3].

Причины для страха при агорафобии могут быть разными. Часто люди переживают, что будут нелепо себя вести, потеряют контроль над собой, сойдут с ума или с ними произойдёт что-то плохое, например начнётся рвота, они вдруг упадут или вообще умрут ^[6]. Иногда у них возникает непреодолимая тревога или боязнь, что они не справятся без чужой помощи, к примеру в путешествии или если выйдут из дома на более продолжительное время и расстояние, чем обычно ^[9].

Нередко страх при агорафобии связан с физическими проявлениями приступов паники, человек начинает бояться, что они повторятся. Например, если у пациента случилась паническая атака с головокружением в метро, он может прекратить ездить на нём из-за страха, что снова закружится голова и он упадёт под поезд.

Симптомы панической атаки

Чем сильнее страх и тревога, тем они ярче проявляются физически, а при панической атаке достигают максимума — у человека учащается сердцебиение и возникает ощущение нехватки воздуха. Часто телесные проявления настолько сильные, что люди сначала замечают именно их, а тревогу игнорируют или считают её вторичной. Нередко пациенты боятся, что у них может остановиться сердце, случиться инсульт или они перестанут дышать ^[6].

При страхе человек переживает из-за конкретной угрозы жизни или благополучию, опасности здесь и сейчас. Например, он может возникнуть в забитом вагоне метро из-за того, что пациент боится потерять сознание по причине нехватки воздуха.

В случае тревоги переживания появляются на фоне долгого ожидания неопределённой опасности, несчастья или катастрофы ^[7]. Человек беспокоится, что, когда он зайдёт в автобус, с ним случится что-то плохое, но что именно, он не знает.

В состоянии страха и тревоги человек может испытывать:

• учащённое дыхание и сердцебиение;
• чувство жара и потливость;
• слабость;
• дрожь в теле;
• звон в ушах;
• тошноту;
• трудности при глотании;
• диарею;
• головокружение;
• боль в груди ^[6].

При агорафобии страх определённых мест становится чрезмерным ^[3]. До её появления люди не считают их настолько опасными. Эта боязнь приводит к трудностям в личной жизни, например человек не ходит в магазин или на работу.

Сами по себе страх и тревога являются нормальными чувствами. Они позволяют сконцентрировать внимание на угрозе и задействуют все силы организма. При страхе учащается сердцебиение и к мышцам приливает больше крови. Раньше это помогало нашим предкам выживать и до сих пор сохраняется у нас. Характерное выражение лица сообщает другим об опасности и о нужде в помощи ^[8]. Однако слишком сильные страх и тревога только мешают человеку, так как ограничивают и истощают его.

Но даже чрезмерные страхи и опасения не всегда говорят о болезни: эти чувства являются нормальными, если появляются периодически, ненадолго и связаны с детским возрастом или стрессом. В таком случае, несмотря на неприятность, они не вызывают значительных трудностей и проблем ^[9].

Чаще всего агорафобия начинается с приступов паники. Как правило, это серия панических атак в одном или схожих местах. Затем у человека появляется страх их повторения и постепенно развивается паническое расстройство. Если страх повторения паники приводит к избеганию определённых мест и ситуаций, то у человека формируется агорафобия.

Однако развитие этого расстройства не всегда связано с паническими атаками. Нередко такие симптомы не сопровождаются паникой ^[3]. Чаще всего при таком варианте агорафобии человек может бояться серьёзно заболеть, стать жертвой преступления или опасается случайных событий, которые могут привести к публичному позору или унижению ^[6].

Поэтому у пациента может наблюдаться одно из состояний:

• изолированное паническое расстройство;
• сочетание панического расстройства и агорафобии;
• изолированная агорафобия.

При агорафобии человек начинает избегать мест, в которых ему становится плохо. Например, если паническая атака случилась в метро, он может начать использовать другой транспорт.

Также пациент может приходить к охранительному поведению. Если он не знает о том, что учащённое сердцебиение, тошнота или чувство нехватки воздуха являются признаками тревоги и паники, а не симптомами какой-то болезни (к примеру, инсульта), он стремится обезопасить себя от таких приступов. Например, начинает носить с собой аптечку, пакет на случай тошноты и рвоты или посещает неприятные места только с близкими.

Охранительное поведение и избегание кратковременно уменьшают страх, но не избавляют от него. Если человек попробует посетить «опасное» место без своих мер предосторожности, скорее всего он снова будет бояться, возможно даже больше. При длительном избегании страх всё равно возвращается, когда пациент снова приходит в это место. Так он попадает в замкнутый круг агорафобии.

Сейчас в России действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), согласно которой агорафобию относят к группе фобических и тревожных расстройств. К ним причисляют и другие фобии, например социофобию — чрезмерный страх или избегание социальных ситуаций (беседы, публичного выступления) ^[10].

Врачи выделяют два вида болезни:

• агорафобия — развивается и протекает без приступов паники;
• агорафобия с паническим расстройством — возникает из-за панических атак или сопровождается ими ^[1].

Агорафобия может значительно ухудшать качество жизни. При тяжёлом течении расстройства люди практически не выходят из дома. Это сильно сказывается на работе, учёбе, личных и семейных отношениях и может привести к социальной изоляции, потере работы и финансовым трудностям. Из-за своего расстройства люди с агорафобией могут стать зависимыми от помощи других людей и начать злоупотреблять алкоголем. Все эти факторы повышают риск развития депрессии ^[11].

При обнаружении признаков агорафобии следует обратиться к психиатру, психотерапевту или психологу. Последний не устанавливает диагноз и не назначает лекарства, но может помочь с уточнением состояния или оказать психологическую помощь.

Специфических постоянных внешних признаков агорафобии не существует. Однако в момент выраженного страха у человека могут дрожать руки, усиливаться потоотделение, бледнеть или краснеть кожа. Вероятность агорафобии увеличивается, если симптомы беспокоят человека несколько месяцев, вызывают сильный стресс и мешают привычной жизни.

В ходе беседы врач может задать следующие вопросы:

• Когда у Вас впервые появились чувства тревоги и страха?
• В каких ситуациях они возникают?
• Сколько длятся приступы и насколько выражено они протекают?
• Проявляются ли тревога и страх в теле, если да, то как?
• Влияют ли эти симптомы на Ваше поведение, если да, то как?
• Есть ли у Вас сопутствующие психические или телесные (соматические) расстройства?
• Употребляете ли Вы алкоголь или другие психоактивные вещества? ^[1]

Эта информация нужна не только для того, чтобы подтвердить или исключить агорафобию, но и для того, чтобы правильно подобрать медикаментозную терапию ^[1].

Инструментальных и лабораторных методов диагностики агорафобии не существует. Обследования и анализы могут назначить для того, чтобы исключить другие причины такого состояния и связь физических симптомов с соматическими болезнями ^[1].

Пациенты могут дополнительно проходить психологические тесты, исследования и опросники (например, шкалу тревоги Спилбергера или шкалу оценки тяжести панического расстройства — PDSS). Они помогают оценить выраженность симптомов и могут быть полезны для изучения динамики состояния, например до и после лечения, чтобы отслеживать его эффективность ^[1].

Дифференциальная диагностика

Агорафобию необходимо отличать от других тревожно-фобических расстройств, например от панического расстройства. Эти состояния очень похожи, так как в обоих случаях могут возникать приступы паники. Также эти болезни могут сочетаться и одновременно присутствовать у одного человека. В таком случае у пациента наблюдается агорафобия с паническим расстройством.

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими психическими нарушениями и телесными болезнями. При агорафобии важно исключить следующие заболевания:

• обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР);
• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
• генерализованное тревожное расстройство (ГТР);
• ипохондрию;
• аффективные расстройства, например депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство (эпизоды депрессии чередуются с нормальным настроением и восстановлением), биполярное расстройство (БАР), дистимию;
• соматоформные расстройства, при которых наблюдаются физические симптомы без органических причин;
• шизофрению и шизотипическое расстройство;
• специфические расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-неустойчивое);
• эпилепсию;
• резидуально-органические заболевания головного мозга, при которых из-за прошедшего влияния вредных факторов нарушается работа нервной системы;
• органические заболевания головного мозга, из-за которых нарушается его работа и изменяется структура;
• алкоголизм;
• зависимость от психоактивных веществ (ПАВ);
• гипоталамическое расстройство;
• заболевания щитовидной железы ^[1].

Агорафобию лечат с помощью психотерапии и препаратов. Во многих случаях эти методы помощи почти равнозначны, поэтому врачи нередко дают пациентам выбрать способ лечения. Эти варианты не противоречат друг другу и могут применяться одновременно. Комплексный подход является наиболее эффективным ^[18].

Каждый из методов лечения имеет свои достоинства и недостатки. При психотерапии нет соматических побочных эффектов, как это бывает при приёме препаратов. К тому же считается, что она более результативна, чем медикаментозное лечение, и чаще помогает полностью избавиться от агорафобии ^[1]. Однако психотерапия может быть дорогой и требует активного включения человека в процесс лечения.

Приём препаратов является менее затратным и назначается при тяжёлом течении агорафобии и её сочетании с другими психическими расстройствами ^[1]. Медикаментозное лечение хорошо устраняет симптомы. Однако стоит учитывать, что без понимания причины болезни при отмене лекарств состояние может ухудшиться.

Психотерапия

Цель психотерапии при агорафобии — уменьшить тревогу и устранить избегающее и охранительное поведение. Она направлена на решение жизненных проблем человека, предупреждение депрессии и рецидива агорафобии ^[13].

Психотерапия помогает узнать пациенту, как его мысли, эмоции и поведение влияют на него самого и как научиться более гибко реагировать в стрессовых ситуациях ^[12].

При лечении различных фобий, в том числе агорафобии, в первую очередь рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Другие варианты имеют меньшую доказательную базу, но, возможно, также могут быть полезны ^[1]. Помимо классической КПТ существуют схожие подходы, например терапия принятия и ответственности (АСТ), которая помогает научиться реагировать на негативные переживания как на неотъемлемую часть жизни. Также врачи могут применять и психодинамические подходы, к примеру краткосрочную психодинамическую терапию (может лучше переноситься по сравнению с другими подходами) и эмоционально-фокусированную терапию ^[19].

КПТ рассматривает психические проблемы человека с точки зрения его мышления и поведения. Когнитивная часть терапии связана с изучением мыслей, которые приводят к тревоге и страху. Пациентов учат воспринимать пугающие события более спокойно. Вместе с этим они постепенно возвращаются к посещению мест, которые до агорафобии не считали настолько опасными. Эта часть терапии направлена на работу над избегающим и охранительным поведением ^[6].

В рамках психодинамического подхода человеку помогают решить внутриличностный конфликт как корень невротического расстройства. При нём анализируют роль воспитания, психотравмирующих ситуаций, трудностей в выражении и регуляции эмоций. Также у пациентов выявляют противоречивые переживания и помогают проработать их. Понимание внутриличностных конфликтов позволяет избавиться от тревоги и легче переносить симптомы паники ^[20].

Также людям с агорафобией могут быть полезны различные техники релаксации, например дыхательные практики и навыки осознанности. В первом случае человек может уменьшить неприятные эмоции и телесные ощущения, если изменит частоту и глубину дыхания, а при использовании навыков осознанности улучшение происходит за счёт особой фокусировки внимания, схожей с той, которая бывает при медитации.

Дыхательная гимнастика

Медикаментозное лечение

Для лекарственной терапии агорафобии применяют антидепрессанты. Их эффективность при тревожно-фобических расстройствах доказана множеством современных исследований ^[14]. В этом случае пациенту могут назначить:

• Сертралин;
• Эсциталопрам;
• Циталопрам;
• Флуоксетин;
• Флувоксамин;
• Пароксетин;
• Венлафаксин ^[1][15].

Нередко при терапии антидепрессантами возникают побочные эффекты. При приёме указанных выше препаратов могут появиться:

• чувство возбуждения или тревоги;
• тошнота и снижение аппетита;
• расстройства стула;
• головокружение;
• трудности при засыпании и сонливость;
• снижение сексуального желания, трудности с эрекцией или достижением оргазма ^[16].

Как правило, эти побочные эффекты являются временными и проходят в течение нескольких дней, иногда недель, от начала приёма лекарства и от каждого повышения дозировки. В последнем случае они обычно выражены меньше. Иногда один или несколько из побочных эффектов могут сохранятся дольше, но чаще всего они слабые, а польза от препарата значительно больше, чем временный дискомфорт от его приёма ^[16].

При появлении любых побочных эффектов необходимо проконсультироваться с врачом и следить за состоянием. Если самочувствие ухудшается резко и значительно, нужно прекратить лечение и обратиться за экстренной медицинской помощью.

При медикаментозной терапии агорафобии также применяют и другие лекарства, например иные антидепрессанты, анксиолитики (противотревожные), некоторые противоэпилептические средства и антипсихотики ^[1][17]. Препараты назначают в зависимости от особенностей течения заболевания, сопутствующих психических и соматических патологий ^[1].

Агорафобия редко проходит сама, это происходит примерно в 10 % случаев. При наличии других психических нарушений или тяжёлого течения болезни такая вероятность снижается ^[5].

Это расстройство ухудшает качество жизни, что особенно сильно сказывается на работе и общении. При тяжёлой агорафобии люди могут почти не выходить из дома и стать зависимыми от помощи других людей ^[6]. Длительное течение болезни может повысить риск депрессии и зависимости от психоактивных веществ ^[5][9].

Если лечение начать своевременно, обычно можно полностью избавиться от агорафобии. Благоприятному прогнозу также способствует поддержка семьи, близких людей и отсутствие сопутствующих расстройств.

Профилактика агорафобии

Гарантировано предупредить агорафобию нельзя. Однако постепенное, но регулярное посещение «опасных» мест может уменьшить чувство страха и позволяет чувствовать себя более комфортно в долгосрочной перспективе ^[6].

Психотерапия тревожности или других тревожных и фобических расстройств также может профилактировать развитие агорафобии, так как при них используют схожие методы работы, которые опираются на универсальные механизмы психики.

В качестве общей профилактики рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни и избавиться от вредных привычек (употребления алкоголя и психоактивных веществ). Это позволяет предупредить развитие различных болезней, в том числе агорафобии ^[6].

Для поддержания здорового образа жизни важно:

• регулярно заниматься физической активностью;
• сбалансировано питаться;
• соблюдать режим труда, отдыха и гигиены сна;
• развивать умение справляться со сложными ситуациями (в чём могут помочь навыки управления стрессом).

При выявлении чрезмерных страхов, опасений, панических атак или других симптомов агорафобии нужно обратиться к специалисту. Своевременное начало лечения позволяет предотвратить тяжёлое течение расстройства ^[6].