Ананкастное расстройство личности - симптомы и лечение

Что такое ананкастное расстройство личности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотов И. А., психотерапевта со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Ананкастное расстройство личности (АРЛ) представляет собой врождённую или рано приобретённую аномалию характера, которая мешает полноценной адаптации человека в обществе и проявляется выраженными субъективными проблемами в связи со склонностью человека к сомнениям, перепроверкам, навязчивым мыслям и т. п. Это состояние может привести к снижению социального взаимодействия, финансовым проблемам и сложностям в получении образования.

В целом расстройства личности — это достаточно обширная группа болезненных состояний, тягостно переживаемых человеком, которые оказывают на него значительное влияние: меняют его стиль жизни, взгляды, препятствуют нормальному функционированию в обществе. Но при этом таким расстройствам не свойственны психотические явления и грубые нарушения поведения.[2]

Для расстройств личности характерны:

  • тотальность — черты АРЛ проявляются во всех сферах жизни человека;
  • эго-синтонность — люди с АРЛ не замечают болезненных проявлений расстройства по отношению к себе и окружающим, так как считают эти проявления частью своей личности.

АРЛ в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастного синдрома, который объединяет обсессии (навязчивые мысли), компульсии (навязчивые действия, "ритуалы") и фобии.[3] Поэтому в современной терминологии АРЛ чаще называют обсессивно-компульсивным расстройством личности (ОКРЛ).

Причины возникновения АРЛ — это совокупность нескольких факторов:

  • генетическая предрасположенность — наличие различных мутаций в гене-транспортёре глутамата SCL1A1, который находят и у людей с АРЛ, и у их родных;[4]
  • биохимические процессы мозга;
  • сама личность (слабая способность совладания с ситуацией, низкая самооценка индивида);
  • наличие определённых, значимых для индивида обстоятельств жизни;
  • гиперактивность реакции "дерись или беги" — инстинктивный ответ на стрессовую ситуацию.

Симптомы ананкастного расстройства личности

Особенности АРЛ:

  • агрессивные навязчивые мысли (страх навредить себе или другим, украсть что-то или страх, что случится ужасное);
  • обсессии загрязнения (боязнь грязи, микробов, токсических агентов, бытовых средств, домашних животных);
  • сексуальные обсессии (извращённые мысли и образы, касающиеся детей, животных, инцеста, гомосексуальности);
  • обсессии накопительства и собирательства;
  • обсессии симметрии и точности;
  • смешанные обсессии (что-нибудь вспоминать, говорить определённые вещи, произносить бессмысленные звуки или слова);
  • соматические обсессии и компульсии (чрезмерная тяга к чистоте, мытью рук, приёму ванны, чистке зубов, домашних предметов и другим аналогичным действиям);
  • компульсивный счёт (перепроверки, например, "не повредил себя или других", "не случилось ли чего-то ужасного");
  • повторные ритуалы;
  • навязчивые действия, связанные с порядком;
  • смешанные компульсии (необходимость говорить, спрашивать, дотрагиваться, а также действия, направленные на предотвращение насилия к другим, "ужасных последствий").

При АРЛ компульсии (навязчивые действия) являются разновидностью избегающего поведения, которое возникает в ответ на навязчивый страх.[8] Причём значение компульсий символическое: они облегчают страдания от возникшей тревоги и страха за счёт участия человека в определённом ритуале. В такой ситуации взрослый человек мыслит как ребёнок ("магическое" мышление).

Например, есть распространённая традиция: при загадывании желания плевать через левое плечо и стучать по дереву. Как это поможет в реальности сбыться желаемому? Никак. Но в нашем "магическом" мышлении этот акт означает некое заключение договора с потусторонними силами, чтобы заручиться их помощью.

Такой стереотип поведения, видимо, остался как рудимент от наших очень древних предков, которые в своих ритуальных действах прибегали даже к более серьёзным ритуалам, например, жертвоприношениям.

Патогенез ананкастного расстройства личности

Патогенез АРЛ необходимо рассматривать в двух основных ракурсах: когнитивном и нейробиологическом.

Когнитивный ракурс

Когнитивная модель предполагает, что у пациентов с АРЛ, как и у всех людей, в мозге постоянно происходит мыслительный процесс, при котором тестируются различные возможные исходы и вероятные варианты событий. Этот процесс протекает вне области нашего сознания, как бы "на заднем плане", и мы его практически не замечаем (отголосками этого процесса могут быть "наплывы" мыслей при засыпании или перед пробуждением). Результатами этого фонового процесса являются различные гипотезы — версии мозга о возможном ходе событий. У здоровых людей эти прогнозы фильтруются автоматически, как спам в электронном почтовом ящике, и в сознание проникают только важные и близкие к реальности прогнозы. Например, при попытке перейти дорогу на красный свет внутренний голос останавливает нас: "Тебя может сбить машина, осторожно". Этот прогноз высоковероятен, и он помогает человеку сберечь себя.

У людей с АРЛ функция "спама" (отсеивания) работает плохо, поэтому в сознание проникают те мысли-прогнозы, которые ничего общего с реальностью не имеют. При этом человеку не хватает сил отогнать их, справиться с ними внутри головы, и он начинает пытаться справиться с ними снаружи, прибегая, например, к тестированию их в реальности или обращению к специалистам. Но эти стратегии дают лишь временное облегчение и укрепляют внутренние страхи, так как если человек начал серьёзно тестировать какую-то мысль, значит она имеет право на жизнь. Так возникает порочный круг смены обсессий и компульсий.

Продолжая аналогию с электронной почтой: люди с АРЛ не могут удалить из головы явный спам (например, мысль, что они должны банку большой кредит, хотя знают, что никаких кредитов не брали) и начинают тестировать его в реальности (звонить в банк или в налоговую, искать дома несуществующие договоры). Эти перепроверки облегчают на время состояние людей с АРЛ, но в то же время и укрепляют страх по поводу мысли-спама: если они сразу её не удалили, то потом забыть о неё совсем сложно. И всё это будет продолжаться до тех пор, пока к человеку не вернётся уверенность в себе, и он не удалит эти мысли сразу, не раздумывая.

Нейробиологический ракурс

Значительную роль в развитии АРЛ играют нейрохимические аспекты, представленные рядом гипотез:

  1. Серотониновая гипотеза — ответ организма на приём СИОЗС и измерение концентрации метаболитов.
  2. Дофаминергическая гипотеза — повышение концентрации дофамина (вещества, участвующего в передаче нервных импульсов) в базальных нервных узлах (при одновременном наличии АРЛ и тиков).

У людей с АРЛ в области передней части поясной извилины отмечается снижение уровня нейронального N-ацетиласпартата — аминокислоты, которая является маркером психоневрологических нарушений. Это отрицательно влияет на уровень кислорода в крови и может объяснить природу дефицита ингибиторного контроля, т. е. неспособности успокаиваться.[5]

Нейробиологическая модель возникновения расстройства предполагает, что людям с АРЛ характерно:

  • гиперактивность орбитофронтальных подкорковых структур мозга вследствие дисбаланса подкорковых нервных узлов;
  • повышение объёма серого вещества в базальных подкорковых нейроузлах и сниженное функционирование нейронов, продуцирующих серотонин;
  • снижение объёма серого вещества в дорсомедиальных подкорковых нейроузлах с дофаминергической гипофункцией;
  • связь между инсультом в области базальных ядер и последующим развитием АРЛ.

Исходя из наличия явных проявлений АРЛ, можно предположить возможную анатомическую локализацию симптомов этого расстройства:

  • билатеральные префронтальные регионы правого хвостатого ядра — связаны с мытьем рук;
  • скорлупа, бладный шар, таламус и дорсальные кортикальные области — отвечают за перепроверки;
  • левая предцентральная извилина и правая орбитофронтальная кора — проявляются накопительством.[6]

Стоит отметить, что когнитивный дефицит и моторная заторможенность, связанные с нейробиологическими изменениями, играют ключевую роль в понимании предрасположенности к АРЛ. Они могут рассматриваться как промежуточное звено между генетической предрасположенностью и симптоматикой АРЛ.

Классификация и стадии развития ананкастного расстройства личности

АРЛ начинается в детстве или подростковом возрасте. На протяжении своего течения оно проходит ряд последовательных стадий, которые могут повторяться и возвращаться.

Отечественные авторы выделяют две основные фазы расстройств личности:

  • компенсация;
  • декомпенсация.

В фазу компенсации черты АРЛ сглаживаются, приносят минимальный субъективный дискомфорт, у человека получается с ними уживаться. Часто для этого он соответственно настраивает свою жизнь: формирует вокруг себя безопасное окружение людей, которые могут его поддержать и помочь совладать с тревогами и трудностями, выбирает себе работу с минимальной ответственностью (хотя люди с АРЛ везде могут найти повод для переживания) и т. д.

В стабилизации состояния и продлении фазы компенсации хорошо помогает психотерапевтическая работа в группе или индивидуально. При этом основным методом является когнитивно-поведенческий (когнитивно-бихевиоральный) подход, который заключается в работе с мыслями, чувствами и поведением человека. Это помогает людям с АРЛ:

  • осознать степень своей тревожности, что приближает их к действительности, позволяет им разумнее планировать свою жизнь, избегать лишних стрессов;
  • справляться с тревожными навязчивостями внутри своего сознания;
  • вернуть веру в себя, стабилизироваться.

Фаза декомпенсации представляет собой период обострения неадаптивных черт личности, усиление тревожности, сомнений и нерешительности. Это приводит к тяжёлому субъективному дискомфорту и мешает полноценной адаптации в обществе. Во время этих периодов люди могут испытывать симптомы депрессии от непрекращающихся волнений и тревог, разрушать свои отношения и испытывать другие социальные дистрессы.

Причиной наступления фазы декомпенсации обычно является "соприкосновение со смертью", т. е. событие, которое нарушает психологические защиты личности (разрушает "иллюзию бессмертия") и показывает человеку, что смерть и страдание всегда ходят рядом с ним, и если прислушаться, то можно "почувствовать её холодное гробовое дыхание в затылок". Кроме того, социальные испытания идентичности, связанные чаще всего с периодом полового созревания, также могут декомпенсировать такие личности.

Осложнения ананкастного расстройства личности

С АРЛ ассоциируется ряд психопатологических состояний. Их нельзя в полной мере назвать осложнениями этого расстройства, так как они могут возникать самостоятельно и напрямую не связаны с патогенезом АРЛ. Но так как они очень часто протекают одновременно с АРЛ, их принято считать расстройствами, осложняющими его течение.

В первую очередь необходимо отметить связь АРЛ с неврозом навязчивых состояний (обсессивно-компульсивным расстройством — ОКР). Их очень часто путают, так как они имеют схожие симптомы: обсессии, компульсии и признаки избегающего поведения. Отличия заключаются в том, что АРЛ возникает в детстве и формирует личность, а ОКР появляется в какой-то определённый момент жизни и может наложиться на другой личностный преморбид (например, на шизоидное или параноидное расстройство личности).

Кроме того, при АРЛ обсессии присутствуют у человека на протяжении всей его жизни, и после совершеннолетия он уже адаптирован к имеющимся особенностям, поэтому напряжённость ритуального и избегающего поведения у него невысокая, в то время как при ОКР эти проявления очень сильны.

Вторым частым осложнением АРЛ является депрессия, которая появляется в моменты декомпенсации и социальных неудач, возникающих на этой почве. Депрессия в эти периоды является психологической реакцией на трудности адаптации, несовпадение желаемого и действительного. Также депрессия связана с АРЛ на биохимическом уровне: оба расстройства вызываются нехваткой моноаминов (серотонина и норадреналина). Отсюда же вытекает и общий подход к их лечению — применение препаратов, повышающих уровень этих моноаминов.

Третье заболевание, осложняющее АРЛ — это синдром Аспергера. При этом состоянии у детей наблюдаются трудности в социальной коммуникации, слабости эмпатических способностей и большой перечень обсессивно-компульсивных симптомов. Данное состояние ярко продемонстрировано в сериале "Теория большого взрыва" на примере персонажа Шелдона Купера, который с детства был "не такой как все": слишком прямолинеен, не умел дружить и общаться с другими людьми, а также имел большое количество навязчивостей (например, должен был постучать в дверь три раза, прежде чем зайти, или занимал только одно определённое место на диване).

Диагностика ананкастного расстройства личности

Как и большинство других психических расстройств, АРЛ диагностируется с помощью сбора анамнеза, опроса, осмотра и беседы с пациентом. Дополнительные параклинические методы используются для исключения схожих состояний (например, опухоли мозга), но они не могут прямо указать на АРЛ.

Для исключения субъективности и предвзятости при постановке диагноза иногда используются психометрические шкалы (PDQ-4 или MMPI).

В итоге клинический диагноз ставится на основании диагностических критериев международных классификаций болезней. Так, согласно DSM-5 (американскому руководству по психическим расстройствам), в диагностике АРЛ значимыми являются следующие критерии:

  • навязчивые мысли о загрязнении и ритуальное наведение чистоты;
  • обсессии симметрии, повтора, порядка, компульсивный счёт;
  • запретные или табуированные (осудительные) мысли агрессивного, сексуального, религиозного характера, а также связанные с ними компульсии;
  • нанесение вреда (например, страх нанести вред себе и другим и связанные с ними компульсии перепроверки);
  • обсессии и компульсии, связанные с патологическим накопительством (хордингом).

Характеристика людей с АРЛ:

  • поглощённость деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что основной смысл деятельности теряется;
  • демонстрация перфекционизма, который мешает выполнить задачу (например, не могут завершить проект, поскольку не соблюдаются их собственные слишком строгие стандарты);
  • чрезмерная преданность работе и продуктивности, вплоть до отказа от отдыха и дружеских отношений, которая не объясняется очевидной экономической необходимостью;
  • слишком добросовестное, щепетильное и негибкое отношение к вопросам морали, этики и принятия решений, которое не объясняется их культурной или религиозной принадлежности;
  • неспособность выбросить изношенные или негодные вещи, даже если они не имеют сентиментального значения;
  • нежелание делегировать задачи или работать с другими людьми, если последние не согласны точно следовать их инструкциям;
  • чрезмерная скупость в тратах на себя и других (деньги рассматриваются как
  • что-то, что нужно обязательно копить на случай будущих катастроф);
  • демонстрация ригидности и упрямства.

Лечение ананкастного расстройства личности

Современные клинические рекомендации предлагают следующую схему лечения АРЛ: на первом этапе назначают антидепрессанты (чаще всего СИОЗС, так как они наиболее безопасны и эффективны) и/или когнитивно-поведенческую (или когнитивно-бихевиоральную) терапию (КПТ), затем показана фармакотерапия (СИОЗС + кломипрамин) и комбинированная терапия (КПТ + фармакотерапия).[9]

Когнитивно-поведенческая терапия при АРЛ заключается в выявлении наиболее частых автоматических мыслей, которые запускают механизмы обсессивно-компульсивного синдрома. Обычно у каждого пациента есть свой небольшой перечень таких переживаний. Затем клиента учат останавливать эти автоматические мысли, отвлекаться от них, уходить на другие мысли и т.д. Кроме того, необходимо искать предпосылки, которые связаны с навязчивыми состояниями, и менять ранние решения, возникающие под их влиянием.

Показания к КПТ:

  • расстройство лёгкой и средней степени выраженности;
  • отсутствие сопутствующей депрессии и другого тревожного состояния;
  • желание пациента выполнять рекомендации психотерапевта;
  • отрицательное отношение к фармакотерапии.

Показания к применению ИОЗС:

  • расстройство тяжёлой степени;
  • тяжёлая сопутствующая депрессия;
  • недостаточная эффективность КПТ или невозможность её проведения;
  • предпочтение пациента.

Российское общество психиатров рекомендует следующую поэтапную терапию АРЛ:

I этап — монотерапия одним из пяти СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель (длительная терапия, около года);

II этап — монотерапия кломипрамином, другим СИОЗС первой линии или циталопрамом в течение 8-12 недель (возможно внутривенное введение кломипрамина в течение 10-14 дней);

III этап:

• СИОЗС + антипсихотики (галоперидол до 5 мг, оланзапин, рисперидон, арипипразол);

• кломипрамин + СИОЗС/литий/L-триптофан;

• миртазапин (30-60 мг);

• СИОЗС + буспирон/топирамат/пиндолол;

IV этап — нелекарственные методы (транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия, глубокая стимуляция мозга);

V этап — повторные курсы СИОЗС и нейрохирургия.[10]

Нейрохирургическое лечение является крайней мерой при терапии тяжёлых случаев АРЛ, которые не поддаются воздействию фармакотерапии и КПТ). Оно предусматривает проведение передней цингулотомии, при которой микроэлектродом через небольшое отверстие в черепе разрушают переднюю часть поясной извилины. Это позволяет разорвать патологический круг навязчивостей.

Прогноз. Профилактика

Вопрос о прогнозе АРЛ до сих пор остаётся нерешённым, так как не существует чёткого понимания, какие именно факторы можно положить в шкалу прогнозирования, ведь данное состояние связано с целым комплексом различных причин — биологических, психологических, социальных. Методы профилактики АРЛ также мало разработаны. Это связано с ранним возникновением и хронизацией расстройства.

Первичная профилактика, т. е. меры по предупреждению развития АРЛ, предполагает уменьшение силы влияния факторов риска:

  • оберегание детей от грубого и жестокого обращения;
  • оказание своевременной психологической помощи тем, кто всё же пострадал от грубого и жестокого обращения;
  • установление крепких отношений с ребёнком, построенных на доверии (так называемой надёжной базы), которые станут для ребёнка средством успокоения и совладания с возникающими страхами и сомнениями (согласно теории привязанности Д. Боулби).

АРЛ "вырастает" из тревожного вида ненадёжной привязанности, при котором ребёнок слишком сильно "цеплялся" за родителей, не мог научиться самостоятельно справляться со своими страхами и потому, вырастая, также пытается найти такую опору в другом человеке. Психотерапевт или врач должен стать такой опорой для человека с АРЛ, но лишь на первое время, чтобы потом, опираясь на сформированный терапевтический альянс, научить такого клиента самому справляться со страхами, найти опору внутри себя. Этот принцип хорошо выражен в древней китайской пословице: "Дай человеку рыбу и накормишь его один раз, научи его ловить рыбу — и он будет сыт всю жизнь".

Вторичная профилактика направлена на остановку прогрессирования АРЛ или его преобразование в иное расстройство. С этой целью врачу следует донести до пациента информацию о неприятных осложнениях расстройства, которые могут его подстерегать, и о том, как их избежать.

Если у пациентов с расстройством личности есть несовершеннолетние дети, то будет нелишним провести консультацию о том, как улучшить общение в семье и качество воспитания. Это позволит установить надёжность привязанности к родителям, которая в определённой степени так необходима ребёнку.

Список литературы

  • 1. Тиганов А.С. Психиатрия: Руководство для врачей. — М.:Медицина, 2012. — Т. 2. — 559 с.
  • 2. Тиганов А.С. Психиатрия. — М.: ООО Издательство Медицинское информационное агентство, 2016. — 349 с.
  • 3. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: ИД Городец, 2016. — 110 с.
  • 4. Hollander E., Zohar J., Paul J., Darrel A. Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. — 2008. — Р. 62.
  • 5. Koprivova J., Congedo M., Raszka M., Prasko J., et al. Prediction of Treatment Response and the Effect of Independent Component Neurofeedback in Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized, Sham-Controlled, Double-Blind Study // Neuropsychobiology. — 2013; 67: 210-23.
  • 6. Pittenger C. Obsessive-compulsive Disorder: Phenomenology, Pathophysiology, and Treatment // Oxford University Press. — 2017. — P. 84.
  • 7. Chamberlain S.R., Fineberg N.A., Blackwell A., Clark L. A neuropsychological comparison of obsessive-compulsive disorder and trichotillomania // Neuropsychologia. — 2007; 45(4): 654-62.
  • 8. Hollander E., Allen A. Is Compulsive Buying a Real Disorder, and Is It Really Compulsive? // American Journal of Psychiatry. — 2006; 163(10): 1670-2.
  • 9. Fineberg N.A., Brown A., Reghunandanan S., Pampaloni I. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder // Int J Neuropsychopharmacol. — 2012; 15(8): 1173-91.
  • 10. Мосолов С.Н., Алфимов П.В. Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства. — 2013. — № 1. — С. 41.

Содержание