Дистимия - симптомы и лечение

Что такое дистимия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегин Д. А., психотерапевта со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дистимия (стойкое депрессивное расстройство) — это расстройство настроения, в основе которого лежат те же когнитивные и физические проблемы, характерные депрессии, но с менее серьёзными и более длительными симптомами.[1][2][3] Концепция болезни была разработана Робертом Спитцером в конце 1970-х годов, который и предложил термин «дистимия», заменив им понятие «депрессивная личность».[4]

Дистимия представляет собой серьёзную хроническую депрессию, которая длится не менее двух лет у взрослых и не менее одного года у детей и подростков. Термин происходит от древнегреческого δυσυυμία, что означает «плохое состояние души».

Дистимия менее острая и тяжёлая, чем крупное депрессивное расстройство.[5][28] Поскольку дистимия является хроническим заболеванием, страдающие этим расстройством могут испытывать симптомы на протяжении нескольких лет, прежде чем будет поставлен диагноз.[6] В результате они могут поверить в то, что депрессия — это часть их характера. По этой причине они не обсуждают свои симптомы с лечащим врачом, членами семьи или друзьями.

Дистимии часто свойственно сочетание с другими расстройствами психики:

  • «двойная депрессия» — возникновение эпизодов большой (клинической) депрессии в дополнение к дистимии;
  • циклотимия — переключение между периодами dysthymic (расстройства) настроения и периодами гипоманиакального настроения, представляет собой лёгкую форму биполярного расстройства.

Дистимия сменяется стойким депрессивным расстройством.[1] Это состояние включает в себя как хроническое основное депрессивное расстройство, так и дистимическое расстройство. Это связано с тем, что никаких доказательств существенных различий между этими двумя психическими расстройствами на данный момент не существует.[7]

Известных биологических причин, которые бы последовательно применялись ко всем случаям дистимии, нет. Это говорит о разнообразном происхождении расстройства.[9]

Тем не менее, есть некоторые признаки существования генетической предрасположенности к дистимии: «уровень депрессии в семьях людей с дистимией достигает 50% для ранней формы расстройства».[5]

К другим факторам, связанным с дистимией, относят:

  • стресс;
  • социальную изоляцию;
  • отсутствие социальной поддержки.[9]

По меньшей мере трое из четырёх пациентов с диагнозом «Дистимия» также страдают от хронического физического или другого психического расстройства (тревожного расстройства, циклотимии, наркомании или алкоголизма).[5]

К общим сопутствующим условиям относятся:

  • большая депрессия — до 75%;
  • тревожные расстройства — до 50%;
  • расстройства личности — до 40%;
  • соматоформные расстройства — до 45%;
  • токсикомания — до 50%.[9]

У людей с дистимией существует более высокая вероятность развития депрессии, чем у других.[11] 10-летнее последующее исследование показало, что у 95% больных дистимией возникали эпизоды большой депрессии.[12] Когда на пике дистимии возникает интенсивный эпизод депрессии, такое состояние называют «двойной депрессией».[11]

Двойная депрессия возникает тогда, когда поверх уже существующего психического состояния дистимии у человека проявляется серьёзный депрессивный эпизод. Многие пациенты считают эти главные симптомы естественной частью себя или частью своей жизни, которой они не в силах управлять.

Тот факт, что люди с дистимией могут воспринимать ухудшающиеся симптомы как неизбежные, может увеличивать длительность лечения. На эффективности лечения может сказаться неверная трактовка клинической картины: если психическое расстройство рассматривается только как симптом большой депрессии, а не в качестве дистимических симптомов.[13]

Пациенты с двойной депрессией, как правило, жалуются на высокий уровень безнадёжности, который значительно выше, чем обычно. Когнитивная терапия может быть эффективной при работе с людьми с двойной депрессией. Она помогает изменить негативные модели мышления и позволяет людям по-новому увидеть себя и своё окружение.[13] Сочетание антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии может быть полезным в предотвращении основных дистимических симптомов. Дополнительно необходима гигиена сна.[13]

Симптомы дистимии

Характеристики дистимии включают длительный период подавленного настроения в сочетании, по крайней мере, с двумя другими симптомами, которые могут включать:

  • бессонницу или гиперсомнию (чрезмерную сонливость днём);
  • усталость или низкую энергию;
  • изменения в еде;
  • низкую самооценку или чувство безнадёжности.

Плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений рассматриваются как ещё одни возможные симптомы.

В более тяжёлых случаях пациенты с дистимией могут даже отказаться от повседневной деятельности.[8] Обычно они не получают большого удовольствия от обычной деятельности и игр.

Диагностировать дистимию порой непросто ввиду «тонкого» характера симптомов. Пациенты часто могут скрывать их в различных социальных ситуациях. Кроме того, дистимия зачастую возникает одновременно с другими психическими расстройствами, что усложняет определение наличия дистимии, особенно в связи с частыми случаями «перекрытия» симптомов других психических расстройств.[9]

Существует высокая частота коморбидных (сопутствующих) заболеваний у больных дистимией. Ещё одна проблема людей с данным расстройством — суицидальное поведение. Поэтому крайне важно суметь распознать признаки серьёзной депрессии, панического и генерализованного тревожного расстройства, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, а также расстройства личности.[10]

Патогенез дистимии

Существуют данные о неврологических показателях ранней дистимии: обнаружены несколько структур мозга (мозолистое тело и лобная доля), которые отличаются у женщин с дистимией и у женщин без дистимии. Это может свидетельствовать о различиях в развитии между этими двумя группами.[14]

Другое исследование, в котором использовались методы функциональной МРТ для оценки различий между людьми с дистимией и другими людьми, также подтвердило наличие неврологических показателей расстройства. Это исследование выявило несколько областей мозга, которые функционируют по-разному. Так, у пациентов с дистимией:

  • более активированная миндалина (связанная с обработкой негативных эмоций, таких как страх);
  • наблюдалась повышенная активность в островке (связано с грустными эмоциями);
  • увеличилась активность поясной извилины, которая служит мостом между вниманием и эмоциями.[15]

Сравнивая здоровых индивидуумов и пациентов с дистимией также были выявлены другие биологические индикаторы расстройства, подтверждающие неврологический характер притупления эмоций, которые люди с дистимией научились использовать для того, чтобы защитить себя от чрезмерно сильных негативных чувств, по сравнению со здоровыми людьми.[16]

Помимо прочего существуют доказательства генетической основы всех видов депрессии, включая дистимию. Результаты исследования, проводимого с гомозиготными и гетерозиготными близнецами, показали, что существует более высокая вероятность возникновения дистимии у гомозиготных близнецов, чем у гетерозиготных. Это подтверждает идею о том, что дистимия частично вызвана наследственностью.[17]

Не так давно в литературе появились сведения о новой модели развития депрессии относительно гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (структуры мозга, которые активируются в ответ на стресс)[18] и её участия в дистимии (например, фенотипические вариации кортикотропин-релизинг-гормона и аргининового вазопрессина, нисходящая регуляция функции надпочечников), а также серотонергических механизмов переднего мозга.[19] Поскольку эта модель является предварительной, необходимы дальнейшие исследования.

Классификация и стадии развития дистимии

В обобщённом виде современная систематика непсихотических аффективных расстройств была представлена при разделении их на циклотимию и дистимию. С клинической точки зрения, в соответствии с психопатологическими особенностями целесообразна их более детальная, синдромологическая дифференциация.

Различают следующие клинические варианты циклотимии и дистимии.

I. Депрессии:

  1. Циклотимические:
  2. витальная депрессия;
  3. апатическая депрессия;
  4. циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии;
  5. Дистимические:
  6. катестетическая (соматизированная) дистимия;
  7. характерологическая дистимия;
  8. дистимия по типу «самоистязающей» депрессии;
  9. экзальтированная дистимия;
  10. Атипичные.

II. Гипомании с выделением клинических вариантов в зависимости от тех или иных психопатологических особенностей, особенностей витальной, соматопсихической и личностной сфер.

III. Смешанные состояния

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, диагноз «Дистимия» (F34.1) ставится в случае, если состояние пациента соответствует следующим критериям[4]:

  1. Постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия существует на протяжении не менее двух лет, периоды нормального настроения продолжаются менее нескольких недель, при этом в промежутках не возникают гипоманиакальные эпизоды;
  2. Депрессивные эпизоды совсем или за редким исключением не соответствуют критериям рекуррентного депрессивного расстройства лёгкой степени (F33.0);
  3. Во время некоторых периодов депрессии состояние человека можно охарактеризовать как минимум тремя и более признаками из перечисленных ниже:
  4. снижение энергии и активности;
  5. бессонница;
  6. неуверенность в себе или чувство неполноценности;
  7. сложности с концентрацией внимания;
  8. слезливость;
  9. потеря интереса или удовольствия от секса и других приятных занятий;
  10. чувство безнадёжности и отчаяния;
  11. ощущение неспособности справиться с рутинными повседневными задачами;
  12. пессимистическое восприятие будущего или погружённость в размышления о прошлом;
  13. социальная самоизоляция;
  14. меньшая разговорчивость, чем обычно.

Включаются:

  • хроническая тревожная депрессия;
  • депрессивный невроз;
  • депрессивное расстройство личности;
  • невротическая депрессия, которая длится на протяжении двух лет и более.

Исключаются:

  • тревожная депрессия (лёгкая или неустойчивая) (F41.2);
  • реакция утраты, которая дллится не более двух лет (пролонгированная депрессивная реакция) (F43.21);
  • резидуальная шизофрения (F20.5хх).

Осложнения дистимии

К возможным осложнениям дистимии следует отнести:

  • женское бесплодие;
  • брадикинезию;
  • головную боль;
  • аменорею;
  • изменение настроения — послеродовая депрессия;
  • нарушение сна;
  • запор.

Из-за возникающего сильного чувства ненависти к себе, угнетённые люди могут принять себе вред, то есть склонны к самоповреждению различными способами: прижигание, порезы, самобичевание и другие.

Подавленные люди пытаются найти утешение в алкоголе, курении, снотворных и даже запрещённых наркотиках. Постепенно потребность в этих веществах увеличивается, и человек становится зависимым.

Физические недомогания могут привести к дистимии или даже стать следствием этого расстройства. Люди с психическим расстройством часто страдают от расстройств пищевого поведения, расстройств сна, сексуальных дисфункции и т. д.

Некоторые лекарства от дистимии могут вызывать сексуальные дисфункции. Возможны тенденции к снижению сексуального влечения, что влияет на личные отношения.

Пациенты с дистимией остаются изолированными и отстранёнными. Они избегают всех социальных функций, взаимодействий, встреч или обязанностей. Такое отношение может стоить им потерей работы и разладом в семейной жизни, то есть привести к безработице и социальной изоляции.

Самым разрушительным осложнением психического расстройства является самоубийство. По статистике, 2/3 суицидов происходит в результате аффективной патологии. Также возможна преждевременная смерть от других заболеваний.

Диагностика дистимии

Согласно диагностическому и статистическому пособию по психическим расстройствам, основной симптом дистимии включает чувство подавленности как минимум на протяжении двух лет. Низкая энергия, проблемы во сне или в аппетите и низкое самоуважение являются типичными составляющими клинической картины.

Чаще всего пациенты страдают от дистимии на протяжении многих лет, прежде чем расстройство диагностируют. Окружающие часто описывают пациента как «просто капризного человека».

При проведении диагностики важно обращать внимание на следующие критерии:[21][22][28]

  1. На протяжении двух лет и более взрослый пациент пребывает в подавленном настроении.
  2. При депрессии у пациента проявляются следующие симптомы (два или более):
  3. пониженный или повышенный аппетит;
  4. уменьшенное или увеличенное время сна (инсомния или гиперсомния);
  5. усталость или низкий уровень энергии;
  6. снижение самооценки;
  7. ухудшение концентрации внимания или проблемы с принятием решений;
  8. чувство безнадёжности или пессимизм.
  9. В течение этого двухлетнего периода вышеуказанные симптомы никогда не исчезают дольше, чем на два месяца подряд.
  10. Также в течение двух лет у пациента, возможно, был постоянный большой депрессивный эпизод.
  11. У пациента не возникали маниакальные, гипоманиакальные или смешанные эпизоды.
  12. Состояние пациента никогда не соответствовало критериям циклотимического расстройства.
  13. Депрессия существует не только как часть хронического психоза (например, шизофрении или бредового расстройства).
  14. Симптомы чаще всего не вызваны заболеванием или веществами, включая злоупотребление наркотиками или иными лекарствами.
  15. Симптомы могут привести к значительным проблемам или к расстройствам в социальной, трудовой, академической и других основных областях жизнедеятельности.[20]
  16. Дети и подростки могут быть раздражительными, причём продолжительность дистимии у них — не менее одного года, в отличие от двух лет, необходимых для постановки диагноза взрослым.
  17. Раннее начало заболевания (постановка диагноза до 21 года) связано с довольно частыми рецидивами, психиатрическими госпитализациями и сопутствующими состояниями.[9]

Дистимию можно противопоставить основному депрессивному расстройству, оценив острый характер симптомов. Дистимия более хроническое (длительное) психическое нарушение, чем крупное депрессивное расстройство, симптомы которого могут присутствовать всего две недели. Также дистимия часто проявляется в более раннем возрасте, чем крупное депрессивное расстройство.[23]

Лечение дистимии

Часто люди с дистимией обращаются за лечением не из-за подавленного настроения, а, скорее, по причине возрастающего уровня стресса или личных трудностей, которые могут быть связаны с определённой ситуацией.[25] Предполагается, что это связано с хроническим характером психического расстройства, а также с тем, что подавленное настроение чаще считается характерным для человека с этим заболеванием.[26] Таким образом, человек задумывается о походе к врачу только при возрастающем стрессе с целью облегчения симптомов.

Дистимия, как правило, выявляется с помощью структурированного психотерапевтического клинического опроса.[25] Важно учитывать все факторы жизни человека, которые могут быть затронуты при принятии решения по какому-либо курсу лечения. В случае, если один метод лечения, применяемый для определённого человека, не работает, то стоит прибегнуть к другим терапевтическим способам.

Психотерапия

Психотерапия часто эффективна при лечении дистимии. Об этом свидетельствуют применение различных методов. Кроме индивидуальной психотерапии эффективным направлением лечения дистимии может быть групповая психотерапия.

С помощью методов психотерапии могут быть проработаны и усилены такие вопросы, как:

  • самооценка;
  • уверенность в себе;
  • вопросы отношений/моделей;
  • навыки самоутверждения;
  • когнитивная реструктуризация и другие, .[25]

Медикаментозное лечение

Первой линией фармакотерапии обычно являются СИОЗС из-за их более терпимого характера и уменьшенных побочных эффектов по сравнению с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы или трициклическими антидепрессантами.[25] Проведённые исследования выявили, что средняя реакция к лекарствам антидепрессанта у людей с дистимией составляет 55%, в сравнении с плацебо — 31%.[27]

Наиболее часто назначаемыми антидепрессантами при дистимии являются:

  • эсциталопрам;
  • циталопрам;
  • сертралин;
  • флуоксетин;
  • пароксетин;
  • флувоксамин.

Исследование нескольких клиник показало, что людям с общей депрессией, как правило, нужно попробовать различные марки лекарств, прежде чем найти тот препарат, который будет оказывать необходимый эффект при лечении конкретного человека.[25]

Комбинированный метод лечения

Последовательная комбинация антидепрессантов и психотерапии доказала свою эффективность в лечении людей с диагнозом "Дистимия".[25] Работа с психотерапевтом для устранения причин и последствий психического расстройства в дополнение к приёму антидепрессантов, чтобы помочь устранить симптомы, может быть чрезвычайно полезной. Эта комбинация часто является предпочтительным методом лечения для тех, кто страдает дистимией.

В результате различных исследований, связанных с лечением дистимии, 75% людей положительно отреагировали на комбинацию когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии, в то время как только 48% людей положительно отреагировали исключительно на когнитивно-поведенческую терапию или на приём лекарств.[25]

Помимо прочего было проведено несколько исследований, которые показали, что люди с диагнозом тяжёлой депрессии более благоприятно реагируют на психотерапию, чем на фармакотерапию.[27]

Прогноз. Профилактика

Прогноз дистимии обычно относится к вероятному исходу. Он может включать в себя продолжительность эпизодов, вероятность осложнений, длительность восстановления, смертность и другие варианты исхода. Естественно, что такие прогнозы по своей природе непредсказуемы.

Большинство пациентов, как правило, восстанавливаются после каждого эпизода, однако есть большой риск рецидива. Это означает, что пациент может испытать ещё один эпизод, причём даже до того, как предыдущий будет полностью разрешён.

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. Конечно, это возможно только тогда, когда пациент находится на лечении. Нелеченная дистимия обычно не исчезает сама по себе и в большинстве случаев со временем ухудшается.

Хотя чёткого способа предотвращения возникновения дистимии не существует, были сделаны некоторые предложения о предупреждении такого нарушения.

Поскольку дистимия чаще всего возникает в детстве, важно выявлять детей, которые могут подвергаться высокому риску развития дистимии.

Возможно, будет полезна работа с детьми, которая помогает контролировать их стресс, повышает сопротивляемость и самооценку и обеспечивает сильную социальную поддержку. Такая тактика может предотвратить или отсрочить дистимические симптомы.[24]

Список литературы

  • 1. Беляева К.Н. Психогенно-травмирующие факторы и их роль в оформлении аффективных нарушений в инволюционном возрасте // Инволюционные психозы. — М., 1979. — С. 16-20.
  • 2. Бутырина Э.В. Результаты отдаленного катамнеза депрессивных психозов позднего возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1976. — Т. 76. — С. 884-890.
  • 3. Вертоградова О.П. Возможные исходы и типологии депрессии // Депрессия (психопатология, патогенез). — М., 1980. — С. 9-14.
  • 4. Вертоградова О.П. Волошин В.М. Возможные исходы и типологии депрессий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — С. 1189-1194.
  • 5. Вертоградова О.П. Депрессия (психопатология, патогенез). — М., 1980. — 916 с.
  • 6. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л., Медицина, 1982. — 187 с.
  • 7. Галенко В.Е. Клинические особенности начальной стадии некоторых психических заболеваний позднего возраста // Начальные стадии психических заболеваний. — М., 1959. — С. 81-87.
  • 8. Ефименко В.Л. Аффективные психозы в позднем возрасте (особенности клиники и лечения. Некоторые вопросы патогенеза) // Докт. дисс. — Л., 1969.
  • 9. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. — 1975. — С. 15-34.
  • 10. Ефименко В.Л. К вопросу о генезе аффективных психозов позднею возраста // Проблемы гериатрии в клинике нервных и психических заболеваний. — Киев, 1965. — С. 205-207.
  • 11. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. — М., 1956. — 224 с.
  • 12. Жислин С.Г. К дифференциальной диагностике психозов позднею возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1960. — Т. 60. — С. 707-714.
  • 13. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-пагогенетические зависимости. — М., Медицина, 1965. — С. 63-73, 162-180, 181-201, 320.
  • 14. Изнак А.Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств. — М. 1997. — С. 166-179.
  • 15. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — Л., 1980.
  • 16. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — Л. 1985. — С. 22-27, 99-101, 143-147, 163-165, 222-237, 302.
  • 17. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — 1318 с..
  • 18. Концевой В.А. с соавт. Сравнительное изучение эффектов трех- и четырехциклических антидепрессантов при лечении поздних депрессий. — Л., 1990. — С. 40-46.
  • 19. Медведев А.В., Валова О.А., Трифонов Е.Г. Депрессии в старости и МКБ-10. Из: Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — 289 с.
  • 20. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — Л., 1988. — 264 с.
  • 21. Полищук Ю.И. Должны ли психозы отвергать экзистенциальный анализ // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1991. — Т. 91 — С. 130-132.
  • 22. Смулевич А.Б. Дистимия // Депрессии в общемедицинской практике. —М., 2000. — С. 32-34.
  • 23. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — С. 28-53.
  • 24. Смулевич А.Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня циклотимия, дистимия // Руководство но психиатрии. — М., Медицина, 1999. — С. 608-636.
  • 25. Тиганов А.С., Видманова Л.Н., Платонова Т.П., Суховский А.Л. Маскированная депрессия // Клиническая медицина. — М., 1986. — № 9. — 611 с..
  • 26. Тиганов. А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — С. 12-26.
  • 27. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. — М., Медицина, 1999.
  • 28. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Carl C. Bell, MD. JAMA.1994;272(10):828-829.

Содержание