Социофобия - симптомы и лечение

Что такое социофобия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотов И. А., психотерапевта со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Социофобия — это расстройство, при котором человек испытывает тревожное состояние в ситуациях, когда на него обращено внимание окружающих, и когда он может подвергнуться критике.[7] Одинаково часто возникает и у мужчин, и у женщин. Дебютом данного расстройства в большинстве случаев является подростковый возраст.

Существует несколько теорий возникновения данного расстройства.

Генетическая теория

Выявлено, что люди из семей, где кто-либо из членов является больным социофобией, более подвержены как данному расстройству, так и другим тревожно-фобическим расстройствам. Однако роль наследственности полностью не выявлена.[17]

Факторы окружающей и семейной среды

Эпидемиологические и клинические исследования показали, что факторы семьи, такие как чрезмерная защита, чрезмерный контроль, моделирование тревоги, критики и, иногда, злоупотребление психоактивными веществами, оказывают определённое влияние на возникновение социофобии.[18] Также некоторые исследователи полагают, что данному расстройству способствует наличие травматической ситуации в анамнезе: публичное оскорбление, осмеяние и т.д.[16]

Психоаналитическая теория

Зигмунд Фрейд предполагал, что фобии возникают путём переноса на объект подавленной агрессии и сексуальных влечений. При этом данный объект определённым образом связан с больным.[3]

Поведенческие причины

Поведенческая теория подразумевает, что при фобическом расстройстве больные ассоциируют свой страх с конкретными ситуациями и объектами. Когда человек связывает объект и чувство страха, он начинает избегать данный объект, а следовательно, и связанного с ним страха. Концентрируясь на избегании, пациенты перестают бороться с возникающим страхом.[16]

Симптомы социофобии

Социофобия обычно возникает в подростковом периоде, для которого характерно расширение социальных связей и, как следствие, возникновение переживаний о произведённом впечатлении на окружающих.[7]

Клинические симптомы проявляются в моментах, когда человек оказывается в центре внимания, либо ему необходимо установить социальный контакт. Как правило, наблюдается:

  • гиперемия лица;
  • повышенное потоотделение;
  • подрагивание кистей рук;
  • тошнота;
  • частые позывы на мочеиспускание;[1]
  • возможно ощущение «кома в горле» и заикание во время беседы.

Для социофобии характерен невроз ожидания, выражающийся в мыслях о предстоящей неудаче во время исполнения определённых действий (знакомстве, беседе, публичном выступлении).[6] Вследствие чего большинство избегают ситуаций, которые вызывают страх, либо стараются стать наименее заметными.[7]

Пациенты с социофобией зачастую имеют сопутствующие заболевания, например, агорафобия, специфическая фобия, алкоголизм и депрессия.[4]

Патогенез социофобии

Психоаналитическая теория

Зигмунд Фрейд в отношении фобий предполагал, что они представляют собой результат чрезмерной психологической защиты человека для контроля тревоги путём следующих психологических защитных механизмов — вытеснение и перенос. При этом сигналы, которые способствуют возникновению тревоги, оттесняются (вытеснение) глубоко в бессознательное и страх переносится (перенос) на объекты и ситуации, легче поддающиеся контролю.

Несмотря на то, что предметы, на которые было перенесено чувство страха, обычно взаимосвязаны с тревожными сигналами, больные не беспокоятся об этой связи. Однако данная концепция не получила поддержки и дальнейшего развития.[3]

Бихевиористская теория

По мнению бихевиористов, боязнь некоторых событий и ситуаций, а также некоторых объектов формируется путём классического обуславливания. Избегание объектов и ситуаций, способствующих появлению страха, начинается даже после однократного испытания этого чувства. При этом пациенты перестают контролировать свой страх.[16]

Классификация и стадии развития социофобии

Выделяют два вида социофобии:

  • специфическую;
  • генерализованную.

При специфической социофобии проблема является довольно ограниченной. Люди чувствуют тревожность только в одной или нескольких конкретных ситуациях, но не в большинстве[4] (например, когда выступают с речью на публике либо в обществе сексуально привлекательного человека).

Специфическая социальная фобия выражается также в виде тревожного ожидания неудачи, то есть опасения того, что на людях не удастся выполнить привычные действия. Однако установление социальных контактов и общения вне схожих ключевых ситуаций, как правило, трудностей не вызывает.[12]

При генерализованной социофобии люди с большей вероятностью чувствуют тревожность во всех ситуациях, которые связаны с общением и нахождением на публике.[9] Генерализованная форма данного расстройства, в отличие от специфической, характеризуется более ранним началом болезни, достаточно низким образованием пациентов, отсутствием работы и семьи.

Депрессия, социальная тревога, страх воспроизвести отрицательное впечатление на окружающих при генерализованной форме выражены ярче.[4] Чувство стыда, во многом определяет соответствующее поведение — социальную изоляцию — и выступает на первый план, хотя и не соответствует реальной обстановке.

Страх опозориться часто сопровождается чувственными идеями отношения, такими как ощущение негативной оценки людей, наличие «изъяна», который, по мнению больного, есть у него, и соответствующим объяснением поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.).

Генерализованная социофобия характеризуется выраженным избегающим поведением, результатом которого является изоляция, которая исключает все социальные контакты.[12]

Стадии развития социофобии представляют собой замкнутый круг, включающий: негативные мысли человека о себе в определённой ситуации, усугубляющиеся физиологическими симптомами.

Обычно у социофоба уже изначально присутствуют идеи о том, что люди плохо подумают о нём, будут смеяться и т.п. Формируется невроз ожидания.[6]

При предвкушении наступления соответствующей социальной ситуации эти мысли усиливаются («я не справлюсь», «у меня ничего не получится»), что вызывает такие физиологические проявления, как потливость, покраснение лица, ощущение «кома в горле». Соответственно, во время самой социальной ситуации происходит фокусировка на собственном состоянии: «я покраснел», «я вспотел и произвожу плохое впечатление» и т.д., в результате чего появляется тревога и физиологические проявления усиливаются. Это приводит к возникновению защитного поведения: избегание зрительного контакта, избегание людей в целом, и формированию после данной ситуации мыслей «я не справился», «я выглядел глупо», что ещё больше укрепляет негативное мнение о себе и способствует повторению симптомов в последующих схожих ситуациях.

Осложнения социофобии

Как правило, основной части пациентов не удаётся самостоятельно справиться с имеющимися симптомами, поэтому часто к социофобии присоединяются другие психические расстройства: чаще это депрессия и тревожное расстройство.[6] Нарастание интенсивности заболевания сопровождается, как правило, сменой эмоционального фона — от незначительно сниженного настроения до тяжёлой формы депрессии с суицидальными тенденциями.[13]

Для облегчения своего состояния больные зачастую злоупотребляют алкоголем и наркотическими веществами, чувствуя себя при этом раскрепощённей. В следствие этого возникает зависимость, а также присоединяются сопутствующие соматические заболевания.

Достаточно часто, пытаясь облегчить преодоление страха и снять душевный дискомфорт, больные начинают совершать защитные действия, создавая целые ритуалы.[6] Впоследствии это ведёт к тому, что при появлении страха или чувства вины в различных ситуациях возникает потребность совершения ритуала, чтобы нормализовать собственное состояние. Это способствует развитию обсессивно-компульсивного расстройства.[14]

Помимо всего прочего, проблемы социальной адаптации выражаются в трудностях в рабочей сфере, семье и бытовых делах.

Диагностика социофобии

Характерные признаки социофобии можно выявить при помощи интервью с пациентом.

Проявления социофобии по МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра):

  1. Возможно наличие явных страхов:
  2. приём пищи в окружении посторонних;
  3. выступление на публике;
  4. беседа с человеком противоположного пола.
  5. Возможно присутствие генерализованных (диффузных) страхов: практически любые внесемейные общественные ситуации.
  6. Ключевым моментом является боязнь рвоты при других людях.
  7. Заниженная самооценка пациента и наличие страха подвергнуться критике окружающих.
  8. Выражение первичной тревоги в психологических, вегетативных или поведенческих симптомах.
  9. Тревога преобладает в конкретных социальных ситуациях.
  10. Обстоятельства, способствующие возникновению страха, по возможности избегаются. Причём обычно это настолько сильно выражено, что в крайне тяжёлых случаях может приводить к абсолютной изоляции от общества.
  11. Ещё более тяжёлое состояние пациентов возможно из-за наличия сопутствующей агорафобии и депрессии, которые окончательно приковывают их к дому. Агорафобия является предпочтительным диагнозом при невозможности полной дифференцировки с социофобией. Депрессивное расстройство, как диагноз, не рекомендуется выставлять, если не удаётся точно выявить клинику развёрнутого депрессивного синдрома.[11]

Признаки социофобии по DSM-V (классификация психических расстройств, США):

  1. Постоянный страх одной или нескольких социальных ситуаций/моментов, в которых необходимо проявить себя перед посторонними людьми, или же есть вероятность подвергнуться критике. Человек ощущает беспокойство от того, что может оказаться в унизительном или неловком положении, совершив, по его мнению, неверное действие.
  2. Тревога в ситуации, вызывающей страх, способствует возникновению ситуационно-обусловленной панической атаки.
  3. Осознание человеком бессмысленности и нелогичности данного страха.
  4. Ситуации, которые вызывают чувство страха, избегаются. Либо в момент этой ситуации человек испытывает сильную тревогу.
  5. Трудности в повседневной жизни, на работе, в отношениях из-за избегания или тревожных ожиданий и душевных страданий по поводу имеющегося страха.
  6. Стойкая и длительная (не менее 6 месяцев) тревога и чувство страха, а также замкнутость человека.
  7. Отсутствие прямой связи страха и замкнутости с результатом приёма каких-либо препаратов или другим имеющимся психическим расстройством.[10]

Для диагностики выраженности проявлений социальной фобии возможно использование шкалы Либовица, состоящей из 24 заданных ситуаций, к каждой из которых прилагается два вопроса, на которые нужно ответить:

  • «Насколько выражен страх, беспокойство и тревога, которые Вы испытываете в этой ситуации?»;
  • «Насколько часто вы избегаете таких ситуаций?».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику нужно проводить между социофобией и следующими расстройствами:

При шизофрении возможно избегание социальных ситуаций, что обусловлено, главным образом, персекуторным бредом. Страдающие социофобией понимают болезненность своих мыслей и несоответствие их истине.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с расстройствами личности, для которых характерны застенчивость и заниженная самооценка в течение всей жизни. При фобии имеется точно установленный дебют и достаточно небольшая давность заболевания.

И, наконец, важно различать социофобию и социальную неадекватность, при которой тревога — вторична, а главным является недостаток социальных навыков. Это не является фобическим расстройством, а относится к типам поведения, характерным для расстройств личности и шизофрении и наблюдаемым у людей со сниженным интеллектом. Частыми проявлениями являются неуверенная, невнятная речь с запинанием, жестикулирование, неспособность держать зрительный контакт во время беседы.[7]

Лечение социофобии

Для терапии социофобии целесообразно совместное применение фармакотерапии и психотерапии. Продолжительность терапии в среднем составляет 6-12 месяцев.[1]

Фармакотерапия

Хороший эффект оказывают следующие группы препаратов:

  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): «Пароксетин», «Флувоксамин», «Сертралин», «Флуоксетин»;
  • ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО): «Моклобемид» (желательно применение высоких доз[1]);
  • ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): «Венлафаксин», «Дулоксетин».

Имеются данные о хорошем эффекте лекарственных средств группы СИОЗС:

  • «Пароксетин» — ослабляет клинические проявления, в том числе безотчётный страх и избегание межличностных отношений;
  • «Флуоксетин» — корректирует значительные нарушения адаптации, связанные с наиболее тяжёлыми формами расстройства.[15]

Снижение тревоги возможно добиться применением транквилизаторов: «Лоразепам», «Диазепам»; для продолжительной терапии – «Феназепам», «Транксен».

Возможно применение малых нейролептиков — «Тиоридазин», «Хлорпротиксен».

Для предотвращения возникновения эпизодов страха применяется «Карбамазепин» и «Клоназепам».[2]

Фармакотерапия применяется как самостоятельно, так и в качестве подготовки пациентка к психотерапии.[1]

Психотерапия

Психотерапия играет главную роль в лечении социофобии. Основная её задача — это редукция тревоги и коррекция неадекватных форм поведения, а также релаксация больного и его обучение для самостоятельного расслабления.[12]

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия обладает хорошей эффективностью и направлена на:

  • оценку правил и посылов, которые управляют реакциями пациента;
  • перестройку мыслительных образов, взаимосвязанных с определёнными синдромами;
  • изменение организации идей и правил, отвечающих за неверную интерпретацию событий.

Наиболее часто применяющиеся методы — выявление автоматических мыслей, ошибок и искажений в мышлении, а также эмпирическая проверка реалистичности. В итоге поведение и мышление больных постепенно становится более реалистичным и адаптивным, и их самочувствие улучшается.[16]

Также возможно применение гипносуггестивной терапии, техника которой направлена на изменение отношения пациента к отдельным болезненным симптомам (возникновению страха в социальных ситуациях) путём гипнотического погружения, а также самостоятельной тренировки больного по рекомендациям врача вне терапевтических сеансов.[13]

Результатом терапии является наступление полного или частичного исчезновения клинических симптомов и явлений дезадаптации.

Оценка эффективности основывается на снижении или исчезновении:

  • тревоги, проявляющейся момент совершения действий в социальной ситуации;
  • тревожного ожидания наступления ситуации или встречи с объектом, вызывающими страх;
  • избегания социальной активности;
  • клинических проявлений сопутствующих расстройств, например, депрессии.[1]

Прогноз. Профилактика

Несмотря на то, что в случае длительного и тяжёлого течения данного расстройства у больного может сформироваться невротический тип развития личности, в целом прогноз остаётся благоприятным.[5]

В завершении психотерапевтических сеансов обязательно следует предупредить пациента о возможности рецидива данного расстройства и дать рекомендации по повышению стрессоустойчивости и адаптации к социальной среде.[8]

Профилактика скорее представляет собой рекомендации, в связи с тем, что невозможно точно выделить этиологию данного расстройства.

К первичной профилактике относится:

  • повышение стрессоустойчивости и избегание стрессовых воздействий;
  • развитие коммуникативных навыков;
  • особое внимание при воспитании детей.

Вторичная профилактика направлена на снижение возможности рецидива данного расстройства. Это осуществляется с помощью:

  • повторных сеансов психотерапии;
  • соблюдения рекомендаций врача;
  • отказа от употребления алкоголя и психоактивных препаратов;
  • посещения тренингов по формированию различных социально-коммуникативных навыков (реагирование на критику, выражение собственного мнения и т.д.).[16]

Список литературы

  • 1. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Семке В.Я., Тиганов А.С. Психиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1000 с.
  • 2. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 832 с.
  • 3. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. / Пер. с англ., вступ. ст. А.Б. Хавина. — М.: Академический Проект, 2004. — 848 с.
  • 4. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам / 3-е изд. — СПб.: Питер, 2008. — 912 с.
  • 5. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 2002. — 544 с.
  • 6. Свядощ А.М. Неврозы (руководство для врачей). — СПб.: Питер Паблишинг, 1997. — 448 с.
  • 7. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — К.: Сфера, 1999. — Т. 1. — 300 с.
  • 8. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. / Пер. с англ. Комаров С. — СПб.: Питер, 2017. — 448 с.
  • 9. Батлер Дж. Преодоление социальной тревожности и застенчивости. Курс самопомощи. Часть 1. — Констэбл & Робинсон Лтд, 2007. — 121 с.
  • 10. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-V) // Американская психиатрическая ассоциация (АПА). — 2013.
  • 11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-Х) от 02.10.1995. — Том 1 (Часть 1, 2).
  • 12. Психиатрия: Научно-практический справочник / Под ред. Академика РАН А.С. Тиганова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 608 с.
  • 13. Каменецкий Д.А. Неврозология и психотерапия. — М.: Гелиос АРВ, 2005. — 2015 с.
  • 14. Риман Ф. Основные формы страха / Пер. с нем. Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 1999. — 336 с.
  • 15. Руководство по клинической психофармакологии / Алан Ф.Шацберг, Джонатан О.Коул, Чарльз ДеБаттиста / пер. с англ.; под общей редакцией академика РАМН А.Б. Смулевича и проф. С.В. Иванова. / 2-е изд. — М.: Медпресс-информ, 2014. — 608 с.
  • 16. Сагалакова О.А., Труевцев Д.В. Когнитивно-бихевиоральная терапия социофобии и тревожно-депрессивных расстройств. — Томск: Издательство Томского университета, 2009. — 206 с.
  • 17. National Institute of Mental Health. Obsessive-Compulsive Disorder.
  • 18. Coupland NJ. Social phobia: etiology, neurobiology, and treatment // J Clin Psychiatry. — 2001; 1:25-35.
  • 19. Timothy J. Legg. What is obsessive-compulsive disorder? // Hannah Nichols, 2018.

Содержание