Стрептодермия - симптомы и лечение

Стрептодермия (Streptococcal pyoderma) — это кожная болезнь, вызванная стрептококками, которая обычно проявляется в виде маленьких гнойничков.

Стрептококки (от греческого streptos — цепочка, κόκκος — зерно) — это факультативно-анаэробные шаровидные бактерии, образующие цепочки, которые не гибнут в отсутствие кислорода. Они вызывают ряд кожных заболеваний, например импетиго, микробную экзему и рожу ^[5][6].

Импетиго

Стрептококки высокоустойчивы к физическим воздействиям и хорошо переносят замораживание. В высохшем гное они остаются жизнеспособными до не скольких месяцев, но быстро погибают под воздействием дезинфицирующих средств ^[17].

Стрептококки передаются воздушно-капельным путём, поэтому интенсивность их распространения значительно возрастает при ОРВИ, когда больные часто кашляют и чихают. Однако возможны и другие пути передачи:

• контактно-бытовой — болезнь передаётся при использовании общей посуды, полотенец, белья, инфицированных игрушек, через руки ухаживающего персонала и т. д.;
• пищевой — стрептококки быстро размножаются в молоке, сметане, твороге и кремах; при заражении продуктов происходят вспышки стрептококковых заболеваний, которые сопровождаются симптомами пищевых токсикоинфекций.

Больше других стрептодермии подвержены дети, которые посещают детский сад и тесно взаимодействуют с другими малышами. Они чаще заражаются стрептококковыми инфекциями, так как их иммунитет ещё не сформировался окончательно, а роговой (внешний) слой кожи слишком тонкий ^[1][3][7]. Сухая кожа и атопический дерматит также ослабляет защитные функции кожи.

В течение первых месяцев жизни детей защищает антитоксический иммунитет, приобретённый от матери. Поэтому новорождённые почти не болеют скарлатиной, но они чаще подвержены различным гнойно-воспалительным заболеваниям (например, отиту, стрептодермии, лимфадениту, остеомиелиту и др.). В более старшем возрасте распространённость скарлатины повышается, а гнойно-септических процессов понижается.

У взрослых стрептодермия проявляется редко, но они могут быть носителями инфекции. Это особенно опасно для новорождённых в родильных домах, поэтому у медицинского персонала не должно быть ран и нагноений на коже.

В целом, человеческий организм крайне восприимчив к стрептококку, поэтому стрептодермия распространена повсеместно и встречается очень часто. При этом в различных возрастных группах преобладают разные клинические формы заболевания.

Инкубационный период (время от момента заражения до появления первых симптомов заболевания) длится 7–10 дней, весь период болезни — от недели до месяца и зависит от подобранного метода лечения или его отсутствия.

Стрептококки располагаются только в верхних слоях и не поражают придатки кожи (волосы, потовые и сальные железы). В результате инфицирования образуются фликтены (поверхностные пустулы) — тонкие пузырьки размером 1–3 мм с прозрачным серозным содержимым, которое постепенно мутнеет и становится гнойным. Обычно они появляются в области губ и носа (в том числе в носовых ходах), на шее, руках и ногах.

Фликтена и папула

Когда фликтены вскрываются, на коже остаются вторичные высыпания — эрозии или золотисто-жёлтые и жёлто-розовые пятна. Они быстро увеличиваются и вызывают сильный зуд, поэтому пациенты расчёсывают их. Из-за расчёсывания и других методов воздействия (например, при купании) пятна быстро распространяются и возникают не только на соседних, но и на отдалённых участках кожи, в том числе закрытых (например, на туловище).

Так как фликтены — это поверхностные элементы, они очень нежные и дряблые, быстро вскрываются и часто остаются незамеченными: иногда пациенты отмечают уже образовавшиеся пятна или эрозии.

Гнойные очаги сохраняются в местах с плотным роговым слоем, где пузырьки с толстой покрышкой более устойчивы к повреждению ^[1][5][7].

Бактериальные инфекции кожи развиваются при снижении общего и местного иммунитета. Микротравмы, шелушения, другие кожные заболевания и нарушения кровообращения, питающего ткани, влияют на состояние кожного барьера и его устойчивость к инфекциям. Общий и местный иммунитет может снизиться под влиянием внутренних и внешних факторов.

Внутренние факторы:

• приобретённое или врождённое иммунодефицитное состояние;
• сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и иные метаболические нарушения;
• детский и пожилой возраст;
• туберкулёз и другие хронические инфекции;
• хронические кожные заболевания;
• анемия;
• переутомление;
• трансплантация органов;
• лейкоз, иные онкологические и гематологические патологии;
• ОРВИ;
• дефицит витаминов.

Внешние факторы:

• несбалансированное питание и частое употребление сладкой пищи;
• травматизация и расчёсывание кожи;
• химиотерапия;
• несоблюдение гигиены послеоперационных ран, их загрязнение;
• приём системных глюкокортикостероидных препаратов;
• алкоголизм и наркомания;
• влажный и жаркий микроклимат;
• несоблюдение гигиены у взрослых и неправильный уход за детьми ^[1][4][7].

Когда бактерии проникают в кожу через микротравмы, местный иммунитет активизируется. Если рост бактерий подавить не удаётся, на коже появляется покраснение, узелок, а затем и более выраженные симптомы воспаления вплоть до нагноения.

При патологическом усилении шелушения рогового слоя, например при псориазе, вторичные инфекции присоединяются редко, а при медленном обновлении клеток кожи, например при ихтиозе — чаще ^[3][5].

Согласно федеральным клиническим рекомендациям от 2020 года, стрептодермия может быть поверхностной и глубокой ^[2].

К поверхностным относятся:

• сухая форма импетиго;
• буллёзное импетиго;
• щелевое импетиго;
• паронихия;
• папуло-эрозивная стрептодермия;
• интертригинозная стрептодермия;
• рожа;
• синдром стрептококкового токсического шока (STSS);
• острая диффузная стрептодермия.

Глубокие стрептодермии:

• целлюлит;
• вульгарная эктима.

Сухая форма импетиго (простой лишай)

Протекает без фликтен, т. е. у пациента сразу образуются округлые жёлто-розовые и белые пятна с размытыми, ровными границами и муковидным шелушением. Высыпания обычно располагаются на щеках, подбородке и около рта. Они не сливаются между собой и иногда напоминают разноцветный лишай и витилиго.

Летом под воздействием солнца высыпания исчезают, оставляя после себя участки белой кожи, которые особенно заметны при загаре. После вторичного загара цвет кожи становится более равномерным: когда участки высыпаний очищаются от чешуек, очаги сливаются с окружающей кожей.

Простой лишай обостряется в межсезонье и может вызвать эпидемические вспышки в детских коллективах ^[1][2][4][5].

Буллёзное импетиго

Сначала образуются быстро вскрывающиеся пузыри, затем появляются растущие пятна и эрозии с корочками. Чаще всего они формируются на ногах, руках и лице. При недостаточной терапии также повышается температура и появляется слабость ^[2][5][7].

Буллёзное импетиго [21]

Щелевое импетиго

В уголках рта, на внешнем крае глаза и в мелких складках тела образуется линейная эрозия — трещина с валикообразными, несколько утолщёнными краями из мацерированного (размягчённого) белого эпителия. Внутри скапливается серозная жидкость. Со временем эрозия покрывается желтоватой корочкой. Такие трещины в уголках рта называют заедами ^[2][5][7].

Паронихия

Характеризуется воспалением ногтевого валика и появлением фликтены, которая вскрывается в течение нескольких дней. Из-за длительного воспаления может возникнуть шелушение и отторжение кожи.

Паронихия

Папуло-эрозивная стрептодермия

Обычно поражает младенцев при несоблюдении мер гигиены и длительной диарее. В начале образуется папула (узелок) на фоне эритемы и воспалённого венчика. Затем на поверхности папулы появляется фликтена. Постепенно эрозии сливаются.

Чаще всего всыпания поражают нижнюю часть тела: бёдра, ягодицы, мошонку и промежность.

Папуло-эрозивную стрептодермию следует отличать от энтеровирусной инфекции ^[2][5][7].

Интертригинозная стрептодермия

Клиническая картина в некоторых чертах напоминает щелевидное импетиго, однако в этом случае линейному дефекту предшествует фликтена ^[2][5][7].

Причины развития:

• несоблюдение правил гигиены складок, в особенности у детей с большой массой тела;
• высокая потливость вследствие чрезмерного укутывания и нахождения в жарком помещении;
• атопический дерматит;
• сопутствующие врождённые иммунодефициты и эндокринопатии (в первую очередь необходимо проверить уровень глюкозы в крови).

Рожа

Поражает детей до 3 лет и пожилых людей. Сопровождается общими симптомами (слабостью, недомоганием и повышением температуры), а также выраженными местными проявлениями в виде чётко ограниченной эритемы (покраснения) с разлитыми краями и отёком: очаг блестящий, болезненный и горячий на ощупь, из него выделяется жидкость. Также присутствуют трещины и другие морфологические элементы сыпи. Высыпания обычно появляются на лице и ногах.

Выделяют несколько видов рожи:

• эритематозную — кожа становится ярко-красной;
• эритематозно-буллёзную — помимо покраснений появляются пузыри;
• эритематозно-геморрагическую — на коже образуются корочки и кровоподтёки;
• буллёзно-геморрагическую — в пузырях скапливается кровянистая жидкость.

Рожа может возникнуть на месте заражённых хирургических ран и как осложнение конъюнктивита ^[1][3][5][7].

Синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ/STSS)

Представляет собой тяжёлый вариант течения любой стрептодермии. Проявляется сепсисом, шоком и нарушением работы внутренних органов: сердца, печени, почек, селезёнки и лёгких. Сопровождается высоким риском летального исхода.

Инфекция может проникнуть через любую травму кожи, в том числе через микротравмы и хирургические раны. В половине случаев входные ворота инфекции остаются неизвестными. Развивается в течение 1–2 суток. Поражает и детей, и взрослых.

Среди факторов риска выделяют пожилой возраст, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, алкоголизм, ослабленный организм после тяжёлой операции, врождённые иммунодефициты, опухоли крови, открытые язвы, вирусные инфекции и иные факторы, ослабляющие иммунитет.

Симптомы развиваются резко, но самым ярким признаком является малиновый язык и скарлатиноподобная сыпь — мелкоточечная экзантема. Зев и конъюнктива глаза также краснеют. Затем присоединяется недостаточность органов и нарушение свёртываемости крови (на коже появляются точечные кровоизлияния — петехии).

Скарлатиноподобная сыпь [20]

Когда стрептококки поражают внутренние органы, развивается гнойное воспаление в скелетных и сердечных мышцах, фасциях и костях. Оно сопровождается сильной болью ^[2][4][5][7].

Острая диффузная стрептодермия

Симптомы напоминают импетиго и микробную экзему: на коже появляются обильно мокнущие, покрытые корочками эрозии. Они формируются сразу на нескольких участках кожи и образуют очаги с причудливыми очертаниями, окружённые венчиком отслаивающегося эпидермиса. Обычно высыпания появляются на ногах, около травм, свищей и ожогов ^[2][5][7].

Целлюлит (флегмона)

Под ним подразумевают расплавление подкожно-жировой клетчатки без чётких границ и капсулы. В месте воспаления на коже возникают пузырьки, буллы, кровоподтёки и телеангиэктазии (сосудистые звёздочки). Поражённый участок становится горячим, на нём появляется эритема с нечёткими границами ^[2][5][7].

Инфекционный целлюлит [22]

Вульгарная эктима (глубокая язва)

Характеризуется нагноением и некрозом, сверху болезненная язва покрыта коркой. В последствии на месте первичного элемента образуется рубец. Развивается при выраженных иммунодефицитах ^[2][7].

Если болезнь не лечить, она может осложниться развитием другого вида стрептодермии. Например, если не лечить импетиго, оно может вызвать рожистое воспаление, микробную экзему и отёк поражённого участка вплоть до слоновости (разрастания фиброзной ткани). Также могут развиться системные осложнения в виде ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита и инфекционно-токсического шока ^[3][5].

Слоновость

Ослабление защитных сил организма и повышенный уровень сахара в крови грозит распространением инфекции, особенно у новорождённых и младенцев, что чревато заражением крови и развитием септикопиемии — появлением гнойных очагов в различных органах.

Стрептококковый токсический шок может вызвать полиорганную недостаточность — нарушение работы сразу нескольких органов или систем.

В случае присоединения вторичной микрофлоры к интертригинозной стрептодермии в пузырьках появляется мутное гнойное содержимое, после чего элементы высыпания покрываются гнойными зеленоватыми или жёлтыми корочками. При поражении более глубоких слоёв кожи возникает боль ^[2][5].

Отсутствие лечения рожи может привести к образованию флегмоны, абсцесса, тромбов в лёгочной артерии, а также к развитию инфекционно-токсического шока, гломерулонефрита и пр. ^[1][5][7]

При флегмоне к патологическому процессу может присоединиться абсцесс, гнойное поражение костей, суставов, крови и фасций, воспаление лимфоузлов, лимфатических сосудов, почек и вен с образованием тромбов. При рецидиве инфекции развивается слоновость ног ^[2][5].

Прогрессирование паронихии приводит к распространению инфекции вглубь тканей и по периферии, ноготь начинает расти неправильно.

К осложнениям целлюлита относят сепсис и абсцесс, что может привести к летальному исходу.

При эктиме, папуло-эрозивной форме и острой диффузной стрептодермии осложнения такие же, как при нелеченном импетиго.

При подозрении на стрептодермию необходимо сразу обратиться дерматологу. Также можно проконсультироваться с педиатром или терапевтом, который направит к нужному специалисту.

На приёме врач уточняет историю болезни (анамнез):

• с чего начиналась сыпь;
• не было ли повышения температуры и других симптомов;
• сколько дней длится инфекция;
• какими субъективными ощущениями сопровождается патология (есть ли боль, зуд, усталость и т. д.);
• принимались ли какие-то лекарства самостоятельно;
• нет ли аллергии.

Дерматолог также собирает эпидемиологический анамнез, который помогает выявить возможный источник инфекции, пути заражения и иммунный статус.

Обычно визуального осмотра достаточно для постановки диагноза. Посевы крови и микроскопическое исследование кожных соскобов или мазков используют только в сомнительных случаях, чтобы установить возбудителя и подобрать антибактериальный препарат пациентам со злокачественными новообразованиями, нейтропенией, сильным клеточным иммунодефицитом и укусами животных ^[11].

Осмотр под лампой Вуда проводят только в случае сомнительного диагноза.

При тяжёлом течении заболевания, не поддающемуся терапии, и распространённых высыпаниях врач проверяет уровень глюкозы в крови и просит пациента сдать общий анализ крови (ОАК). В типичных случаях этого не делают ^[2].

Лечение включает в себя наружную и пероральную терапию (приём лекарства через рот).

Наружно используют:

• антисептические растворы — раствор Хлоргексидина, таниновый спрей или лосьон;
• антибактериальные препараты — Фузидовую кислоту, Ретапамулин, Мупироцин, Неомицина сульфат + Бацитрацин цинк, Гентамицин ^[2].

Пероральную терапию рекомендуют в случае:

• распространённых, многочисленных поражений;
• вспышек болезни, затрагивающих несколько человек (такая терапия помогает уменьшить передачу инфекции);
• глубокой, хронической, рецидивирующей стрептодермии;
• отсутствия эффекта от местного лечения;
• осложнений и воспаления лимфоузлов и лимфатических сосудов;
• развитии рожи и других стрептодермий, сопровождающихся синдромом системной воспалительной реакции (ССВО: температура выше 38 °C или ниже 36 °C, учащение дыхания более 24 вдохов и выдохов в минуту, тахикардия, уровень лейкоцитов более 12 тыс. или менее 400 клеток/мкл);
• вспышек постстрептококкового гломерулонефрита ^[2][10][11].

Внутрь принимают Амоксиклав, Цефалексин, Ванкомицин, Цефтриаксон или другие антибактериальные препараты ^[2].

Обычно антибиотики назначают без определения возбудителя, но при распространённых, нетипичных высыпаниях с обильным отделяемым в очагах врач может назначить дополнительное исследование.

Пероральная терапия эктимы или импетиго должна проводиться в течение недели с использованием антибиотика, который активно уничтожает золотистый стафилококк, за исключением тех случаев, когда в организме пациента обнаруживают только стрептококки ^[2][11][13].

При сильном воспалении и присоединении золотистого стафилококка могут назначить иммунобиологические средства: Анатоксин стафилококковый очищенный, лечебную жидкую вакцину от стафилококка (Антифагин стафилококковый), жидкий иммуноглобулин человека против стафилококка ^[2][11].

Ввиду высокой заразности этой болезни во время лечения дети не должны выходить из дома ^[4][6].

Врач также назначает лечение по поводу предрасполагающих состояний, например отёка, ожирения, экземы, венозной недостаточности и т. д. ^[2][9][11]

Пациентам с тяжёлым иммунодефицитом и более глубокой или некротической инфекцией показана госпитализация. Больных также помещают в стационар, если амбулаторное лечение не приносит результата ^[2][11].

При типичных случаях целлюлита без системных признаков инфекции пациентам назначают антимикробный препарат, активный в отношении стрептококков. Также важно устранить предрасполагающие факторы, например отёки или основные кожные заболевания.

Врач тщательно осматривает межпальцевые промежутки при целлюлите ног, так как в этих участках могут находиться трещины, шелушения или мацерация, которые способствуют колонизации патогенов и увеличивают риск рецидива ^{[2][9][11][12][14]}.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Профилактика делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика предполагает своевременную антисептическую обработку микротравм, трещин и ран. Важно вовремя лечить общие заболевания, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи, например сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, дыхательной системы и др.

Вторичная профилактика включает в себя противорецидивную терапию. Необходимо соблюдать гигиену, правильно ухаживать за кожей, периодически проходить профилактические медицинские осмотры, соблюдать рекомендации врача, использовать эмоленты, колд-кремы и солнцезащитные средства, дезинфицировать личные вещи (полотенца, простыни и одежду): достаточно постирать их в горячей воде, а после погладить или отпарить.

Если у взрослого человека случился рецидив, нужно обследовать его на наличие нейтрофильных нарушений, так как повышение нейтрофилов может указывать на развитие инфекции ^[2][11].