ПроБолезни » Внутренние болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Сепсис - симптомы и лечение

Что такое сепсис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Файзуллина А. З., флеболога со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Сепсис — это инфекционное заболевание, которое развивается в результате постоянного или периодического проникновения в кровь различных микроорганизмов и их токсинов. При сепсисе страдают все органы и системы.

Сепсис чаще характеризуют лихорадка, тахикардия (учащённое сердцебиение) и тахипное (учащённое поверхностное дыхание). При усугублении состояния, когда появляется артериальная гипотензия (снижение артериального давления) и полиорганная недостаточность, констатируют септический шок [1][2].

Заражение крови

Определение сепсиса сильно менялось. Первое описание болезни встречается в некоторых Египетских папирусах, которым более 3500 лет. Слово "сепсис" происходит от греческого слова σῆψις (sēpsis) и означает "гниение" или "распад". Термин впервые был использован Гомером в "Илиаде". Гиппократ называл его "гнилокровием" [3].

Заболеваемость сепсисом

Точных данных о распространённости сепсиса нет, однако согласно оценкам, он ежегодно развивается более чем у 30 млн человек и уносит жизни примерно 6 млн человек. В последние 30 лет во всём мире наблюдается снижение заболеваемости: в 1990 году в мире было зарегистрировано 60,2 млн случаев сепсиса, в 2017 году — 48,9 млн (из них около половины случаев среди детей). В 2017 году из-за сепсиса умерло 11 млн человек, что составило почти 20 % всех смертей в мире [20].

Сепсис является ведущей причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии [18]. У каждого третьего пациента, который умер в больнице, был сепсис [19].

Существуют большие региональные различия в заболеваемости и смертности от этой патологии: примерно 85 % случаев и смертей, связанных с сепсисом, приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода.

Причины сепсиса

2/3 случаев сепсиса вызвана инфекцией, чаще всего микроорганизмами или грибами, однако количество неинфекционных причин растёт: из 48,9 млн случаев сепсиса в 2017 году у 15,8 млн человек причиной стали травмы или хронические заболевания [4][20].

Инфекционные причины. Сепсис, вызванный грамположительной и грамотрицательной флорой, встречается примерно с одинаковой частотой. Грамотрицательные бактерии менее восприимчивы к антибиотикам, поэтому чаще вызывают инфекционный процесс, однако роль грамположительных бактерий в развитии сепсиса увеличивается.

Грамотрицательные и грамположительные бактерии

Грамотрицательные бактерии. Чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т. п. Увеличилась частота возникновения сепсиса при заболеваниях, вызываемых клебсиеллой и энтеробактериями. В основном эти микроорганизмы вызывают внутрибольничный сепсис у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это связано с увеличением количества пациентов на длительной искусственной вентиляции лёгких и распространённым применением в лечебной практике цефалоспоринов третьего поколения и гентамицина.

Грамположительные бактерии. Сепсис могут вызвать стрептококки и пневмококки. Возросло число устойчивых к некоторым антибиотикам штаммов стафилококка.

Грибки. Увеличился риск развития грибкового сепсиса, например, связанного с кандидой. Грибковый сепсис чаще развивается у следующих групп пациентов:

  • больных в тяжёлом состоянии при длительном лечении в реанимационных отделениях (более 21 дня);
  • пациентов на полном парентеральном питании (через внутривенные вливания), принимающих глюкокортикостероидные препараты;
  • пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, которая требует проведения инвазивных вмешательств [5].

Неинфекционные причины. Некоторые хронические заболевания также могут предрасполагать к сепсису: сахарный диабет, ожоговая болезнь, церебральный паралич и др.

Группы повышенного риска по развитию сепсиса: люди старше 65 лет, беременные женщины, дети до 1 года, госпитализированные пациенты и люди с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удалённой селезёнкой [21].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сепсиса

Специфических симптомов нет. Клиническая картина часто включает в себя различные изменения:

  • Нарушение неврологического состояния, варьирующее от спутанности сознания до комы.
  • Клинические признаки снижения объёма циркулирующей крови, которое вызвано повышенной температурой: падение артериального давления, сильная слабость и сонливость, бледность кожи, посинение носогубного треугольника.
  • Расстройства дыхания (человек задыхается, дышит часто и поверхностно) даже при том, что дыхательная механика может быть нормальной. Такая ситуация может наблюдаться у молодых пациентов и при внелёгочной локализации первичного очага.
  • Ухудшение функции почек: уменьшение частоты мочеиспускания или полное его отсутствие.
  • Лихорадка (от 39,0 °С и выше) или переохлаждение.

Параллельно с общей картиной могут присутствовать признаки первичного очага инфекции (нагноение раны, ожога, фурункул и др.), которые должны помочь врачу поставить верный диагноз. Первичный очаг может появиться и во внутренних органах (пневмония, холецистит, аппендицит, пиелонефрит, эндометрит, остеомиелит и др.).

Патогенез сепсиса

Инфекция попадает в организм через входные ворота — повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. Из первичного очага микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровеносное русло, в результате чего развивается бактериемия (наличие бактерий в крови).

1 этап локальная продукция ряда цитокинов. Возбудитель выделяет в кровь токсины, которые взаимодействуют со специфическими рецепторами на поверхности Т-лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. В результате этого взаимодействия вырабатываются цитокины — белки, которые контролируют иммунную и воспалительную реакцию. Провоспалительные цитокины вызывают воспаление, а противовоспалительные подавляют его. Цитокины сначала действуют в очаге воспаления: выполняют защитные функции и включают процесс заживления раны.

2 этап выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. На данном этапе цитокины работают уже на системном уровне, т. е. по всему организму. За счёт поддержания баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов и поддержания постоянства внутренней среды.

3 этап генерализация воспалительной реакции. При неблагоприятных условиях цитокины накапливаются в системном кровотоке в сверхвысоких количествах, при этом начинают действовать разрушительно. Происходит повреждение эндотелия (внутреннего слоя кровеносных сосудов). Повреждение эндотелиальных клеток нарушает микроциркуляторный кровоток — движение крови по микрососудам: артериолам, капиллярам и венулам.

Главной функцией микроциркуляторного кровотока является доставка кислорода и биологически активных веществ во все клетки организма и удаление продуктов тканевого метаболизма. Не получая питания, клетки повреждаются, в крови накапливаются биомаркеры некроза (омертвения), что приводит к необратимой полиорганной недостаточности [16].

Патогенез сепсиса

Органоспецифическая патофизиология

Прогрессирующее развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе затрагивает лёгкие, сердце, печень, почки и мозг. Причём поражения могут варьироваться от одного органа к другому. Определённые факторы, в том числе возраст и сопутствующие заболевания, способствуют отказу органов во время сепсиса.

Лёгкие особенно чувствительны к повреждениям сосудистого эндотелия, поэтому их функции нарушаются и развивается некардиогенный отёк лёгких [8].

Сердце при сепсисе может быть сильно поражено. Тяжёлый сепсис обычно ассоциируется со снижением фракции выброса левого желудочка и высвобождением тропонина (белка, который является маркером повреждения миокарда). Повышение тропонина предполагает летальный исход даже при отсутствии ишемической болезни сердца и независимо от гемодинамического статуса, который включает показатели движения крови по сосудам (например, артериальное давление и пульс). Это указывает на то, что повреждение миокарда может быть проявлением более глобального процесса, затрагивающего несколько органов. В связи с этим стали использовать термин "ишемия потребления", который подразумевает состояние повреждения миокарда в условиях тяжёлого сепсиса из-за нехватки кислорода.

"Ишемия потребления" основана на предположении, что повышенная потребность в кислороде, связанная с тахикардией или увеличением сердечного выброса, приводит к повреждениям сердечной мышцы. Однако недавние посмертные исследования сердца в условиях фатального сепсиса не выявили признаков ишемии миокарда [23]. Гистологический анализ тканей сердца не обнаружил значительной гибели клеток миокарда по сравнению с соответствующими контрольными группами. Таким образом, механизм сердечной травмы в условиях тяжёлого сепсиса вряд ли связан с необратимой ишемией [22].

Почки. У большинства больных с сепсисом выявляются различные по тяжести нарушения функции почек. Многочисленные механизмы, включая воспаление, окислительный стресс, повреждение митохондрий и гипоперфузию (недостаточное кровообращение органа), вероятно, способствуют развитию острой почечной недостаточности во время сепсиса.

Спутанность сознания является наиболее распространённым клиническим проявлением сепсиса со стороны центральной нервной системы.

Факторы риска:

  • энцефалопатия;
  • пожилой возраст;
  • предшествующая сепсису интоксикация алкоголем или наркотическими средствами и др.

Имеются данные об апоптозе (запрограммированной гибели) нейронов в определённых областях головного мозга при летальном исходе септического шока. Согласно другим исследованиям, воспалительные цитокины попадают в мозг из-за изменений гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системой), которые вызваны повреждением эндотелия.

Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта при сепсисе сложны и включают повреждение эпителия (слоя клеток, который выстилает слизистую оболочку ЖКТ) и нарушение сократительной активности. Если повреждение эпителия не прекращается, то непатогенные бактерии кишечника могут стать патогенными. Таким образом, сохранение барьерной функции кишечника может иметь первостепенное значение во время прогрессирования сепсиса и при восстановлении после полиорганной недостаточности [6][9].

Дисфункция органов при сепсисе

Классификация и стадии развития сепсиса

Если определить первоначальную причину невозможно, сепсис является первичным (редко встречается). Вторичный сепсис имеет явную причину в виде гнойного воспаления.

По характеру первичного очага:

  • раневой;
  • послеродовой;
  • посттравматический;
  • ожоговый;
  • сепсис при заболеваниях внутренних органов.

Виды сепсиса

  • хирургический (при хирургических заболеваниях);
  • стоматогенный (при стоматологических заболеваниях);
  • отогенный (при заболеваниях ЛОР органов);
  • урологический (при инфекции мочеиспускательной системы);
  • гинекологический (на фоне инфекции половой системы);
  • ангиогенный (при инфекции в сосудистом русле).

В. Л. Белянин и М. Г. Рыбакова (2004) выделяют разновидности сепсиса в зависимости от остроты и длительности течения:

  • острейший (молниеносный) — длится около 1-3 суток (не путать с септическим шоком — осложнением, которое может возникнуть при любой форме и продолжительности гнойного процесса);
  • острый — длится до 14 суток;
  • подострый — длится от 2 до 12 недель;
  • хронический (затяжной, рецидивирующий) — длится более 3 месяцев.

По особенностям клинической картины:

  • септицемия (сепсис без метастазов);
  • септикопиемия (сепсис с гнойными метастазами).

В зависимости от возбудителя инфекции:

  • грамположительный;
  • грамотрицательный;
  • вирусный;
  • грибковый;
  • смешанный [1][10].

Клиническая классификация сепсиса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, 1992), включает:

  • Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
  • Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на проникновение микроорганизмов.
  • Тяжёлый сепсис — сепсис, который сопровождается дисфункцией не менее двух органов, артериальной гипотензией (снижением артериального давления) и нарушением обеспечения тканей кислородом.
  • Септический шок — тяжёлый сепсис с признаками недостаточного кровоснабжения тканей и органов и артериальной гипотензией, которая не устраняется с помощью инфузионной терапии и требует назначения катехоламинов.

Осложнения сепсиса

Осложнениями сепсиса являются септический (токсический) шок и связанный с ним синдром полиорганной недостаточности (СПОН), который определяется наличием острого повреждения функций органов и систем.

СПОН — это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности [7]. При СПОН организм не может самостоятельно стабилизировать постоянство внутренней среды.

Синдром полиорганной недостаточности

Септический шок является жизнеугрожающим осложнением сепсиса и включает в себя три механизма: снижение объёма циркулирующей крови, нарушение оксигенации (снабжения тканей кислородом) и высвобождение провоспалительных медиаторов.

Септический шок может быть следствием заражения грамотрицательной флорой (в этом случае его называют эндотоксическим шоком) и грамположительной флорой (экзотоксический шок).

Выявляют три стадии шока:

  1. Начальная непрогрессивная стадия — кровоснабжение жизненно важных органов сохраняется. Выявляются такие клинические симптомы, как тахикардия и влажные, холодные кожные покровы.
  2. Прогрессирующая стадия — снижение кровотока в тканях, начало ухудшения общего кровообращения и развитие расстройства обмена веществ, включая ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса организма). Симптоматика ухудшается: снижается сердечный выброс и мочевыделение, учащается дыхание, нарушается сознание.
  3. Необратимая стадия — повреждения клеток и тканей настолько серьёзны, что выживание невозможно, даже если гемодинамические дефекты исправлены [11]. Поражение головного мозга на фоне острого кислородного голодания, некрозы сердечной мышцы, почек, надпочечников, печени, острый респираторный дистресс-синдром, кровоизлияния в пищеварительных органах, сопор, переходящий в кому, и в итоге летальный исход [12].

Чтобы сепсис не перешёл в септический шок, необходима адекватная и своевременная специализированная медицинская помощь в условиях стационара.

Диагностика сепсиса

У больных с тяжёлым сепсисом наблюдается:

  • Повышенный уровень аминотрансфераз ALT и AST. Аминотрансферазы это ферменты, которые выполняют транспортировку определённых химических веществ от одних молекул к другим. ALT и AST являются показателями функциональности печени.
  • Паралитическая кишечная непроходимость. В отличие от обычной развивается в связи с постепенным снижением тонуса мускулатуры и перистальтики кишечника.
  • Изменение уровня глюкозы крови.
  • Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови).
  • Внутрисосудистое свёртывание крови.
  • Признаки поражения щитовидной железы. Например, снижение уровня тиреотропного гормона, что приводит к раздражительности и тревожности.
  • Дисфункция надпочечников [1].

В связи с этим для диагностики сепсиса выполняются следующие исследования:

1. Лабораторные исследования для оценки органной дисфункции:

  • Оценка артериальных и венозных газов крови: парциального давления кислорода и углекислого газа. Они показывают уровень обеспечения организма кислородом.
  • Уровень лактата в сыворотке крови. Когда это возможно, его следует измерять даже в течение первого часа после появления симптомов сепсиса.
  • Коагуляционные тесты.
  • Функциональные тесты почек и печени.
  • Маркеры воспаления (полный анализ крови, С-реактивный белок или прокальцитонин).

2. Микробиология:

  • Кровь. Необходимо взять 2 или более образца, включая 1 или более образцов из некатетеризованного сосуда (отдельная венопункция) и 1 образец из каждого сосудистого катетера (особенно, если он был введён до развития сепсиса).
  • Другие пробы для выявления возбудителя инфекции. Например, при подозрении на пневмококковую инфекцию берётся мазок мокроты, при менингите (воспалении оболочек мозга) исследуют спинномозговую жидкость.

3. Визуализирующие исследования выполняются в соответствии с симптомами, признаками и лабораторными исследованиями:

  • рентгенография (особенно рентгенография грудной клетки);
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография (особенно брюшной полости).

При инструментальных исследованиях выявляются различные поражения органов, например пневмония, кровотечение в брюшной полости, увеличение печени или кишечная непроходимость [13].

Лечение сепсиса

Недавно было предложено, чтобы в течение первого часа после клинического признания сепсиса выполнялись несколько аспектов диагностики и ведения: получение культур крови, измерение уровня лактата, доставка антибиотиков, начало жидкостной реанимации и применение вазопрессоров, если это необходимо для поддержания систолического артериального давления > 65 мм рт. ст. [13] Но способность достичь всего этого в клинической практике ставится под сомнение многими клиницистами.

Антимикробное и другое поддерживающее лечение должно быть начато срочно и одновременно. Прогноз определяется в первую очередь своевременным введением антибиотиков и внутривенных жидкостей.

1. Антимикробное лечение необходимо начать как можно скорее, т. е. в течение 1 часа после первых признаков (каждый час задержки может увеличить смертность на 8 %, особенно при септическом шоке) [13]. Перед лечением важно собрать соответствующие образцы для микробиологического исследования, но только в том случае, если это не задерживает лечение более чем на 30-45 минут. При сепсисе вводят по крайней мере один внутривенный антибиотик широкого спектра действия.

Лечение может быть изменено через 48-72 часа в зависимости от имеющихся результатов микробиологии и клинического течения. Предпочтительна монотерапия (одним препаратом), комбинированная терапия может быть использована, например, в случае подозрения или подтверждения инфекции псевдомонады или ацинетобактер. Продолжительность лечения обычно составляет от 7 до 10 дней. Терапия может длится дольше в следующих случаях:

  • если замедлен клинический ответ на лечение;
  • если местные очаги инфекции не могут быть адекватно дренированы или ликвидированы;
  • если у пациента иммунодефицит;
  • если инфекции вызваны особенно опасными патогенами.

Также в современном подходе к лечению сепсиса используют противовоспалительные эффекты такого препарата, как этилпируват [13]. Этилпируват представляет собой производное пировиноградной кислоты. Согласно исследованиям, препарат предотвращает воспаление и восстанавливает дефицит энергии в органах, что может быть важным компонентом лечения сепсиса [24].

2. Хирургическое лечение. Чтобы вовремя провести хирургическое лечение, важно контролировать состояние инфицированных тканей и органов (например, некротического сегмента кишечника), инфицированных катетеров, а также имплантируемых протезов и устройств.

Принципы хирургического лечения:

1. Дренирование полостей скопления гноя — вскрытие абсцессов с целью удаления гнойного содержимого и предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. Предпочтение стоит отдавать менее инвазивным процедурам, если это возможно: например, вместо открытого промывания брюшной полости лучше применять чрескожное дренирование.

2. Удаление очагов инфицированных мёртвых тканей. В случае инфицированного панкреонекроза (некроза поджелудочной железы) предлагается поэтапный подход, а не полное удаление инфицированной ткани [12][13].

3. Удаление инородных тел в организме. Внутрисосудистые катетеры, дренажи, забытые марлевые салфетки и другие предметы являются благоприятной средой для роста и развития патогенных микроорганизмов и усложняют работу иммунной системы организма [14].

Прогноз. Профилактика

Прогноз. Достижения в области изучения сепсиса, улучшение надзора и мониторинга, оперативное начало терапии и поддержка поражённых органов снизили смертность от сепсиса до 20-30 % [15]. Однако многочисленные исследования показали, что пациенты, которые выживают после сепсиса, все равно подвержены повышенному риску летального исхода в последующие месяцы и годы. Те, кто выживает, часто имеют нарушение физических или нейрокогнитивных функций, расстройства настроения и низкое качество жизни [15].

Профилактика. Рекомендации для предупреждения сепсиса:

  • повышение иммунитета (закаливание, регулярные прогулки на свежем воздухе и др.);
  • своевременное лечение травм, различных ранений и воспалительных заболеваний;
  • соблюдение стерильности при хирургических манипуляциях, инфузионной терапии, внутримышечных инъекциях и т. д.;
  • своевременное обращение в больницу при травмах, ранах и других заболеваниях.

Список литературы

  1. в тексте Сепсис в начале ХXI века. Классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с.
  2. в тексте Шанин В. Ю. Патофизиология критических состояний. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. — 434 с.
  3. в тексте Sepsis / Ortiz-Ruiz, Guillermo, Dueñas-Castell, Carmelo (Eds.). — Springer; 3rd ed. — 2018. — 183 p.
  4. в тексте Воронина Д. В., Бражников А. Ю. Смертность в Российской Федерации в 2011-2015 гг. [Электронный ресурс]. — 2018.
  5. в тексте Руднов В. А., Ложкин С. Н., Галеев Ф. С., Заболотских И. Б. И др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т. 5, № 2.
  6. в тексте Крыжановский Г. Н. Основы общей патофизиологии. — М.:
Медицинское информационное агентство,
 2011. — С. 69-72.
  7. в тексте Мальцева Л. А. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л. А.Мальцева, Л. В.Усенко, Н. Ф.Мосенцев. — М. : МЕДпрессинформ, 2005. — 176 с.; илл.
  8. в тексте ABC of Sepsis / Ron Daniels, Tim Nutbeam. — 2010. — 101 p.
  9. в тексте Nicholas S. Ward, Mitchell M. Levy (eds.). Sepsis Definitions, Pathophysiology and the Challenge of Bedside Management. — 2017. — Р. 271.
  10. в тексте Белокуров Ю. Н. Сепсис / Ю. Н. Белокуров, А. Б. Граменицкий, В. М. Молодкин. — М.: Медицина, 1983. — 128 с. — (Б-ка практ. врача. БПВ).
  11. в тексте Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Robbins Basic Pathology, 10 ed., international ed. — Elsevier, 2017. — 968 p.
  12. в тексте Textbook of pathology / Mohan Harsh. — Jaypee Brothers Medical Publishers. — 2015. — 954 p.
  13. в тексте Sepsis: New Insights, New Therapies: Novartis Foundation Symposium 280, Volume 280 / Edited by Derek J. Chadwick, Jamie Goode. — Chichester, UK; Hoboken, NJ: Wiley. — 2007. — 302 p.
  14. в тексте Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда. — 4-е изд., доп. и перераб. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 408 с.
  15. в тексте Sepsis Management / Young Ran Lee, Pharm.D., BCPS, BCCCP; and Taryn B. Bainum, Pharm.D., BCPS // CCSAP 2019 Book 1. Infection Critical Care. — Р. 7-33.
  16. в тексте Мосенцев Н. Н., Мальцева Л. А., Мосенцев Н. Ф. Современная схема патофизиологии сепсиса, основанная на анализе значимости его биомаркеров // Вестник интенсивной терапии. — 2010. — № 4.
  17. в тексте National variation in United States sepsis mortality: a descriptive study / Henry E. Wang, Randolph S. Devereaux, Donald M. Yealy, Monika M. Safford, George Howard // Int J Health Geogr. 2010; 9: 9.ссылка
  18. в тексте Astiz M. E., Rackow E. C. Septic shock // Lancet . — 1998; 351 (9114): 1501-1505.ссылка
  19. в тексте Sepsis. Clinical Information // Centers for Disease Control and Prevention. — 2020.ссылка
  20. в тексте Радд К. Э., Джонсон С. К., Агеса К. М., Шакелфорд К. А., Цой Д., Киевлан Д. Р. и др. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость и смертность от сепсиса, 1990-2017 гг .: анализ для исследования глобального бремени болезней // Ланцет (Лондон, Англия). 2020; 395 (10219): 200-211.ссылка
  21. в тексте Сепсис [Электронный ресурс] // ВОЗ (дата обращения 04.12.2020).ссылка
  22. в тексте Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction / Alain Rudiger, Mervyn Singer // Crit Care Med. — 2007; 35(6): 1599-608.ссылка
  23. в тексте Right heart ischemia in cases of sepsis / T. Fracasso, L. Jentgens, H. Pfeiffer, C. Sauerland, P. Mangin, A. Schmeling // Forensic Sci Int. — 2016; 259: 106-109.ссылка
  24. в тексте Ethyl pyruvate protects against sepsis by regulating energy metabolism / Hongjun Kang, Zhi Mao, Yan Zhao, Ting Yin // Ther Clin Risk Manag. — 2016; 12: 287-294.ссылка
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы сепсиса
Патогенез сепсиса
Классификация и стадии развития сепсиса
Осложнения сепсиса
Диагностика сепсиса
Лечение сепсиса
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город