ПроБолезни » Женские болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Эндометрит - симптомы и лечение

Что такое эндометрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Делеске И. А., гинеколога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое приводит к изменению его функций. Возникает в результате заражения этой области микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.

Эндометрит — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. По данным зарубежных источников, распространенность эндометрита составляет 20% в популяции, отечественные авторы указывают до 60-70%, чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста [9][11]. Стабильный рост заболеваемости отмечается последние 20-30 лет [1][10]. Часто встречается в сочетании с ранним началом половой жизни, отсутствием контрацепции, абортами, наличием хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта. [7][8].

Эндометрит и норма

Эндометрит часто является причиной бесплодия, привычного невынашивания (два и более выкидыша в анамнезе), нарушения менструального цикла, осложнений беременности, родов и послеродового периода, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических заболеваний эндометрия и сексуальных проблем [1].

В женском репродуктивном тракте присутствуют различные микроорганизмы, среди которых преобладают Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с чрезмерным размножением бактерий Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.

Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, энтеровирусы и аденовирусы.

Возможен эндометрит специфической этиологии: гонорейный, туберкулезный, актиномикотический (грибковая инфекция) и неспецифический. [8][7][10].

Риск развития эндометрита увеличивают:

  • манипуляции в полости матки — аборты, выскабливания, метросальпингография (контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб), введение внутриматочного контрацептива, инсеминация (введение спермы), ЭКО;
  • заболевания мочевыделительной системы;
  • операции на органах малого таза;
  • послеродовые гнойно-воспалительные осложнения;
  • другие гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, цервицит, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия);
  • частая смена половых партнеров;
  • незащищенные половые связи;
  • предшествующие прерывания беременности;
  • кесарево сечение до 28 недель гестации;
  • длительный безводный период в родах;
  • ручное отделение плаценты;
  • инвазивные исследования для пренатальной диагностики;
  • длительное ношение внутриматочного контрацептива.
warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эндометрита

Воспаление может протекать в острой и хронической форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на четвёртый день после инфицирования. При острой форме эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления, такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).

К локальным симптомам острого эндометрита можно отнести:

  • умеренные или острые боли внизу живота, тянущие и периодического характера;
  • жидкие гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом (возможно с примесью крови);
  • диспареуния (боль при половом акте).

При отсутствии правильного и своевременного лечения эндометрита в течении 10 дней возможен переход в хронический воспалительный процесс. При этом отмечается появление новых симптомов:

  • нарушение менструального цикла, мажущие кровянистые выделения в середине цикла;
  • привычное невынашивание беременности;
  • серозно-гнойные выделения из половых путей;
  • ноющие боли внизу живота [3][5][8].

Течение острого послеродового эндометрита более тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:

  • повышение температуры тела до 38-39°C;
  • озноб, потливость, тахикардия;
  • умеренные тянущие боли внизу живота;
  • лохии (послеродовые кровянистые выделения с примесью слизи), мутные или гнойные с неприятным запахом;
  • матка болезненная и увеличена.

Лохии

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.

В 95% случаев эндометрит является первичным — патогенные микроорганизмы попадают в полость матки восходящим путём, при половом контакте или гинекологических манипуляциях. В 5% случае эндометрит носит вторичный характер: инфекция попадает в эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным или нисходящим путём (с верхних отделов репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического эндометрита. Она говорит о том, что при длительном воздействии инфекционного агента на иммунную систему происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом нарушается процесс апоптоза (запрограммированной гибели клетки) [11].

Классификация и стадии развития эндометрита

Эндометрит можно разделить на острую и хроническую форму.

Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит — начинается на 2-4 сутки после родов, ему может предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и жидкости).

Строение матки

При хроническом эндометрите симптоматика сглажена. Характерны периодические обострения и рецидивы после переохлаждения и воспаления другой локализации урогенитального тракта.

По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.

По характеру воспалительного процесса эндометрит можно разделить на:

  1. Катаральную форму (поражение поверхностных слоев слизистой оболочки матки и выделение слизистого экссудата).
  2. Катарально-гнойную форму.
  3. Гнойную форму.
  4. Некротическую форму.
  5. Гангренозную форму.

По морфологическим признакам:

  1. Атрофический эндометрит — наблюдается атрофия желез эндометрия, фиброз стромы, инфильтрация лимфоидными элементами;
  2. Кистозный эндометрит — сдавление протоков желез фиброзной тканью, образование кистозных элементов в эндометрии;
  3. Гипертрофический эндометрит — характеризуется гипертрофией желез эндометрия в результате хронического воспаления [5].

Осложнения эндометрита

Осложнения у эндометрита могут быть достаточно серьёзными.

Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей [1][2].

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузного воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) [2][9][10].

Параметрит

Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины (резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения [2][9][10].

Сальпингоофорит

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу [1][2][3].

В некоторых случаях возникает септический шок угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания [8][9].

Диагностика эндометрита

Диагностика хронического эндометрита должна быть основана на комплексном подходе анализа жалоб пациентки, анамнеза, симптомов, результатов эхографических исследований, лабораторной диагностики, данных морфологического исследования эндометрия и иммунного статуса.

Хронический эндометрит диагностируют прежде всего с помощью морфологического исследования [8]. Гистологический материал получают при выскабливании стенок полости матки под контролем гистероскопа или пайпель-биопсии. Пайпель-биопсия — это получение гистологического материала с помощью тонких канюль при аспирации (удалении) эндометрия. Данный метод имеет большую диагностическую ценность в амбулаторных условиях.

Пайпель-биопсия

Критериями хронического эндометрита является наличие очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным признакам хронического эндометрита относят плазматические клетки.

Микробиологические посевы используются для выявления возбудителя воспалительного процесса.

Иммуногистохимическое исследование при эндометрите заключается в исследовании биоптата слизистой оболочки матки с целью определения мембранного белка, который является маркером плазматических клеток. Информативность гистологического исследования при этом возрастает до 85-90%, можно установить и иммунный характер повреждения эндометрия [5][7][8].

При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют по:

  • изменениям в структуре эндометрия;
  • участкам повышенной эхогенности различной формы и величины в зоне М-Эхо;
  • наличию сниженной эхогенности в эндометрии;
  • наличию жидкости в полости матки;
  • присутствию мелких кальцинатов 1-3 мм в эндометрии;
  • участкам фиброза в эндометрии разной степени;
  • наличию внутриматочных синехий.

Внутриматочные синехии

При гистероскопии определяются следующие признаки хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки матки, неровномерная толщина эндометрия, полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая гиперплазия эндометрия.

Гистероскопия

Лечение эндометрита

Лечение эндометрита на первом этапе заключается в устранении бактериального или грибкового возбудителя, а для эндометрита вирусной этиологии — снижении вирусной нагрузки [7]. Для этого проводят комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию, анаэробные средства, противовоспалительные и противовирусные лекарственные средства [5][6][8].

Второй этап заключается в восстановлении рецептивности эндометрия и его функциональности. Успешное восстановление рецепторного аппарата эндометрия должно происходить без снижения пролиферации (размножения, разрастания) клеток. Устраняются последствия ишемии, склеротические процессы, восстановливается отток крови. Длительность и объёмы терапии зависят от тяжести воспалительного процесса и сопутствующей гинекологической патологии. После проведения основных этапов лечения необходим курс реабилитации (физио-терапевтическое лечение) [7][8][10].

Контрольные критерии эффективности терапии хронического эндометрита:

  • допплерометрическое исследование сосудов матки с ЦДК во 2 фазу менструального цикла;
  • определение ангиогенных факторов;
  • клиническое улучшение.

Рекомендации по диагностике и лечении эффективны лишь у половины больных, а частота рецидивов остается на уровне 25 % [13].

Прогноз. Профилактика

При своевременном и полноценном лечении прогноз благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния в течении двух суток. При запоздалом лечении эндометрита возможно развитие септического шока.

Для профилактики эндометрита рекомендуется:

  1. Соблюдать правила личной гигиены: использовать специальные средства интимной гигиены с рН до 4,5; личная гигиена два раза в сутки, дополнительно до и после полового акта; исключить использование губок и мочалок при гигиенических процедурах, не использовать прокладки с отдушками, не носить нижнее бельё из синтетических материалов [3].
  2. Использовать барьерную контрацепцию.
  3. Профилактическая антибиотикотерапия после внутриматочных манипуляций (аборт, выкидыш, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, кесарево сечение).
  4. Динамическое или диспансерное наблюдение у врача акушера-гинеколога, в том числе для раннего выявления воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно нижнего отдела [1][5].

Список литературы

  1. в тексте Айламазян Э.К., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., и др., Клинико-морфологические детерминаты бесплодия, ассоциированного с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015.- Т. 64.-№6.-С. 17-26
  2. в тексте Толибова Г. Х., Траль Т.Г., Клещев М.А., и др. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистологического исследования // Журнал акушерства и женских болезней .-2015.- Т.67.- №4.-С. 69-78
  3. в тексте . Казачкова Э.А., Затворницкая А.В., Воропаева Е.Е. и др., Клинико-анамнестические особенности и структура эндометрия женщин с гиперплазией слизистой оболочки матки в различные возрастные периоды. Уральский медицинский журнал. 2017: 6: 18-22
  4. в тексте Мальцева Л.И., Шарипова Р.И., Цыплаков Д.Э. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бактериально-вирусным эндометритом // Практическая медицина .- 2017.- №7.- С. 87-91
  5. в тексте Гомбелевская Н.А., Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде: автореферат к диссертации канд. Мед.наук - М.-2016.-25с.
  6. в тексте Григорян А.Н., Кузнецова И.В., Землина Н.С., Сизова Н.М. Применение дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии хронического эндометрита у женщин со сниженной фертильностью. Медицинский алфавит 2019.- Т.1.- 42-46
  7. в тексте Герасимов А.М., Кулида Л.В., Вертелецкая Т.В., Эффективность использования препарата Ферровир в комплексном лечении хронического эндометрита на фоне вирусной патологии у пациенток с репродуктивными потерями. Медицинский ассортимент.- 2019 .-№1.- С. 135-138.
  8. в тексте Манухин И. Б., Гогсадзе И.Г., Госгадзе Л.Г., Перспективы использования комплексной оценки клинико-морфологических данных в диагностике и прегравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2014; 9: 98-102
  9. в тексте Радзинский В.Е., Фукса А.М., Гинекология.- С. 354-362
  10. в тексте Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коссович Ю.М., // Хронический эндометрит и ВПЧ: тревожные новости. Роль сочетания ВПЧ-инфекции и хронического эндометрита в патогенезе злокачественных опухолей эндометрия. // Журнал StatusPraesens .-2012.-№3.- с.23-28
  11. в тексте Данусевич И.Н. Частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений. // Бюллютень ВСНЦ СО РАМН.-2013.-№4.-С.18-20
  12. в тексте Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ « Сочетанные доброкачественные заболевания матки.» 2017г.
  13. в тексте Шуршалина А.В. Хронический эндометрит- современный взгляд на проблему // Consilium Medicum .- 2011.- Т. 13 , №6.-С.36-39
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы эндометрита
Патогенез эндометрита
Классификация и стадии развития эндометрита
Осложнения эндометрита
Диагностика эндометрита
Лечение эндометрита
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город