Периоральный дерматит - симптомы и лечение

Периоральный дерматит (Perioral dermatitis) — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи лица ^[1]. Иногда его называют болезнью стюардесс, розацеаподобным, светочувствительным или стероидоиндуцированным дерматитом ^[1][3].

Периоральный дерматит [11]

Периоральный дерматит сопровождается покраснением и мелкой узелковой сыпью вокруг рта, на подбородке и в носогубных складках, в то время как чёрные точки (комедоны) и сосудистые звёздочки (телеангиэктазии) для него нехарактерны ^[7][8]. Иногда также может появляться лёгкий зуд или жжение. Большинство людей ошибочно принимают эти симптомы за аллергию на еду или косметику или реакцию кожи на загрязнение, из-за чего теряют время на неправильное самолечение.

Важно отметить, что слово «хроническое» не означает, что от высыпаний нельзя избавиться, но оно указывает на склонность заболевания к рецидивам. Т. е. любой сильный провоцирующий фактор может вызвать новое обострение.

Ряд авторов считает периоральный дерматит самостоятельной болезнью, другие относят его к проявлениям розацеи или к разновидности себорейного дерматита ^[2].

По российским данным, периоральный дерматит составляет 0,5–1 % от общей заболеваемости кожи. Среди пациентов, которые обращаются к врачу-дерматовенерологу, таких случаев около 2 %. До 90 % пациентов — женщины, при этом люди со светлой кожей болеют чаще ^[1][4].

В детстве у мальчиков и девочек периоральный дерматит возникает с одинаковой частотой, но в подростковом периоде заболеванию больше подвержены мальчики.

Причины развития периорального дерматита

Точная причина возникновения заболевания до сих пор неизвестна, но хорошо изучены факторы, которые могут спровоцировать его начало или обострение:

• Наружные гормональные средства (ТГКС) — наиболее частая причина ^[3]. Для появления симптомов обычно достаточно 4–6 месяцев использования гормональных средств средней силы или около 2 месяцев — сильных препаратов ^[5]. Врачи часто назначают такие кремы и мази на короткий срок (5–14 дней), чтобы быстро снять воспаление при псориазе, себорейном или атопическом дерматите, а также при других воспалительных проблемах кожи ^[1][3]. В дальнейшем нужна лишь поддерживающая терапия под контролем врача. При отмене препарата болезнь обычно обостряется, что является её нормальным течением. Однако это пугает пациентов, и они самостоятельно возвращают ТГКС в свой ежедневный уход, что формирует замкнутый круг. Иногда гормональные препараты начинают использовать, чтобы избавиться от пигментации или веснушек по совету подруг, косметологов или статей из интернета. Так как кожа лица достаточно тонкая, ТГКС в этой области всасывается гораздо быстрее, поэтому их бесконтрольный приём может привести к развитию стероидного дерматита или розацеа ^[3][5].
• Неправильный уход за кожей — детское или хозяйственное мыло, плотные тональные кремы, средства с вазелином, парафином, минеральными и эфирными маслами, массаж с маслом или жирным кремом и различные солнцезащитные средства нарушают защитный барьер кожи и создают «парниковый эффект» ^[6].
• Фторсодержащие продукты — зубные пасты, жевательные резинки и зубные пломбы, в которых содержатся фтор, являются агрессивным триггером развития периорального дерматита ^[5].
• Гормональные изменения — приём оральных контрацептивов или беременность ^[8].
• Климатические факторы — солнце (особенно часто), жара, мороз и сильный ветер ^[5].
• Очаги хронической инфекции в организме — кариес, хронический тонзиллит ^[4].
• Дополнительные факторы — посещение бани, сауны, хаммама, купание в проруби, употребление алкоголя, острой и горячей пищи могут вызвать обострение периорального дерматита.

При периоральном дерматите высыпания и покраснение обычно располагаются на подбородке, вокруг рта и в носогубных складках. При этом небольшая область вокруг каймы губ (примерно 2–3 миллиметра) остаётся чистой. Это «бледное кольцо» хорошо заметно на фоне покраснения и является специфическим признаком заболевания ^[6][8].

«Бледное кольцо» вокруг каймы губ [11]

Иногда сыпь может распространяться к уголкам глаз (в этом случае говорят о периорбитальном дерматите), к крыльям носа (периназальный дерматит), а в более тяжёлых случаях — захватывать всю поверхность лица и даже шею ^[8].

Тяжёлый случай периорального дерматита [5]

Воспалительные элементы выглядят как множественные мелкие, симметричные красно-розовые узелки и пузырьки с прозрачной или гнойной жидкостью. Постепенно отдельные элементы группируются и сливаются в сплошные слегка шелушащиеся очаги с ровными границами ^[8].

Периоральный дерматит также сопровождается сильным чувством стянутости кожи, жжением, лёгким зудом и непереносимостью привычной уходовой косметики (после её нанесения появляется чувство, будто кожа «горит»).

Периоральный дерматит возникает из-за двух главных проблем: нарушения защитного барьера кожи и изменения её микробиома (естественного баланса бактерий и микроорганизмов). Это случается при длительном и многократном воздействии различных раздражителей, например плотной косметики, наружных гормональных средств, агрессивных уходовых продуктов и др.

В норме кожа покрыта гидролипидной мантией — тонкой защитной плёнкой, которая предохраняет её от внешних воздействий, удерживает влагу и поддерживает нормальную микрофлору. Но когда человек регулярно наносит на лицо плотные кремы, тональные средства или гормональные мази, начинают происходить следующие изменения:

• Разрушение защитного барьера — появляется воспаление и отёк эпидермиса (верхнего слоя кожи). Из-за этого гидролипидная мантия теряет свои свойства, а кожа — влагу. Постепенно истончается подкожно-жировая клетчатка, коллагеновые и эластиновые волокна. В результате кожа становится атрофичной — тонкой, дряблой и прозрачной ^[5].
• Спазм и паралич кровеносных сосудов — под воздействием гормональных кремов сосуды сначала резко сужаются, и покраснение временно уходит. Но при длительном применении в них накапливается оксид азота. Их стенки истончаются и теряют способность нормально сужаться и расширяться, т. е. развивается паралич сосудов. Далее оксид азота высвобождается, что приводит к стойкому расширению сосудов и постоянному покраснению кожи. Кроме того, расширенные сосуды раздражают нервные рецепторы кожи, из-за чего появляются зуд и жжение ^[5].
• Повреждение пушковых волос — в раздражённую кожу с нарушенным барьером легко проникают различные микроорганизмы: грибы рода Malassezia, дрожжеподобные грибы Candida и особенно фузиформные бактерии (именно они составляют большую часть патологической флоры при периоральном дерматите) ^[9].
• Развитие воспаления — иммунная система начинает активно бороться с размножившимися микроорганизмами, создавая мощный очаг воспаления в устьях волосяных фолликулов. Внешне это проявляется красными узелками и пузырьками. Кожа с повреждённым барьером становится очень уязвимой, что в дальнейшем может привести к присоединению другой бактериальной, вирусной или грибковой инфекции ^[5].

Поражение волосяных фолликулов

Таким образом, порочный круг замыкается: раздражение — повреждение барьера — размножение микроорганизмов — воспаление — ещё большее раздражение. Особенно быстро и тяжело реагирует кожа, которая уже имеет повреждённый барьер (например, атопичная кожа) ^[5].

В российской дерматологической практике периоральный дерматит классифицируют по трём основным критериям: местоположению высыпаний, клиническим формам и степени тяжести ^[1].

По местоположению выделяют:

• периоральный дерматит — самый распространённый, когда поражается область вокруг рта;
• периназальный — высыпания располагаются на крыльях носа;
• периорбитальный дерматит — поражается область вокруг глаз;
• смешанная форма — одновременно поражены несколько зон.

Периорбитальный дерматит [11]

По клиническим формам:

• Классический дерматит — на фоне красной кожи появляются мелкие сгруппированные узелки и гнойнички. Обязательно присутствует характерная чистая зона шириной около 2–3 мм вокруг красной каймы губ ^[8].
• Гранулёматозный — более тяжёлая разновидность заболевания. Она чаще встречается у детей. Высыпания могут располагаться не только вокруг рта и носа, но и распространяться на всё лицо, шею, туловище и даже руки и ноги ^[2]. В этом случае появляются плотные узелки желтовато-коричневого или красного цвета, которые часто сливаются в сплошные бляшки. При присоединении инфекции в области глаз может развиться блефарит ^[3].

Гранулёматозный дерматит [2]

По степени тяжести:

• лёгкая степень — у пациента наблюдаются единичные мелкие узелки, слабое, едва заметное покраснение кожи и лёгкое шелушение;
• средняя степень — сопровождается ярко выраженным покраснением, множественными папулами (узелками) и пустулами (гнойничками), которые начинают сливаться, также пациента беспокоят болезненность, ощущение стянутости кожи и жжение;
• тяжёлая степень — наблюдаются сплошные воспалительные бляшки, багрово-красная кожа, отёк тканей, выраженное шелушение и сильная боль, особенно при умывании ^[1].

Такое разделение помогает врачам точнее оценить состояние пациента и подобрать подходящее лечение.

При возникновении периорального дерматита многие люди пытаются просто маскировать высыпания тональным кремом и ждать, что проблема исчезнет самостоятельно. К сожалению, без грамотного лечения болезнь обычно переходит в тяжёлую хроническую форму и вызывает серьёзные осложнения, особенно если она вызвана многолетним бесконтрольным использованием наружных гормональных препаратов. В этом случае наблюдается:

• стойкая, непроходящая краснота (эритема);
• истончение подкожно-жировой клетчатки и коллагеновых волокон;
• хроническое воспаление;
• присоединение вторичной бактериальной инфекции ^[5].

Если пациент пытается выдавливать узелки, на коже могут остаться стойкие застойные пятна и даже небольшие рубцы ^[5].

Так как высыпания находятся на самом заметном месте (на лице), они также могут вызвать сильнейший стресс и потерю уверенности в себе. Многие пациенты начинают избегать общения с другими людьми. У некоторых даже может развиться тревожное расстройство и депрессия ^[10].

По своим внешним признакам периоральный дерматит может быть похож на многие другие заболевания кожи: розацеа, грамотрицательный фолликулит, аллергический, атопический, контактный, себорейный и волчаночный периоральный дерматит, подростковое и позднее акне, демодекоз, импетиго, плоские бородавки и саркоидоз ^[4][6][8]. Поэтому точную диагностику может провести только дерматолог.

Сначала врач тщательно собирает анамнез (историю жизни и болезни) пациента. Для этого он обязательно уточняет:

• как началась сыпь (внезапно или постепенно);
• применял ли пациент перед этим гормональные мази;
• какой зубной пастой и уходовыми средствами он пользуется;
• менял ли косметику;
• не отдыхал ли накануне в жарких странах и т. д. ^[6]

Далее врач внимательно оценивает расположение и характер высыпаний, ищет главный отличительный признак — бледное кольцо вокруг губ. Он также сравнивает картину с другими заболеваниями. Например, при периоральном дерматите нет комедонов, как при акне, а при розацеа высыпания обычно захватывают всю поверхность лица, включая область вокруг рта ^[7].

В некоторых случаях врач может использовать дерматоскопию — осмотр кожи с многократным увеличением. Это позволяет оценить цвет кожи, размер и характер папул, а также состояние сосудов. Хотя эффективность данного метода при диагностике периорального дерматита изучена мало, дерматоскопия позволяет быстро исключить розацеа и демодекс ^[8][6].

Дерматоскопия периорального дерматита [6]

Дополнительные лабораторные анализы зачастую не требуются, например бактериальный посев содержимого пустул и соскоб на демодекс при периоральном дерматите обычно неинформативны ^[1]. Однако в сложных случаях, особенно при гранулематозной форме, врач может взять материал для гистологического исследования ^[1].

При подозрении на гормональный дисбаланс пациентам также рекомендуют проконсультироваться с эндокринологом, а некоторым пациенткам — с гинекологом.

Периоральный дерматит не представляет опасности для жизни, поэтому лечение всегда проводится амбулаторно, без госпитализации. При этом важно понимать, что быстро избавиться от этого заболевания невозможно. Оно протекает упорно, длительно и волнообразно. Но при грамотном подходе и строгом выполнении всех рекомендаций врача результат, как правило, оказывается положительным.

Лечение подбирают индивидуально в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания.

Нулевая терапия

Это первый и очень важный этап. Пациент должен одномоментно отменить все средства, которые он наносит на кожу: не только гормональные мази, но также солнцезащитные кремы, уходовую и декоративную косметику. Также ему следует отказаться от фторсодержащих зубных паст ^[6].

В первые 7–10 дней разрешается использовать тёплые примочки с отваром ромашки и орошать лицо термальной водой. В это время возможно обострение, так называемый синдром отмены (феномен рикошета). Он возникает в тех случаях, когда дерматит был вызван длительным применением гормональных мазей. Примерно на 5–10-й день после отмены появляется сильный отёк, нестерпимое жжение, болезненность, яркое покраснение и корки на лице. Это тяжёлое психологическое испытание, о котором врач предупреждает заранее. В этот период лицо может выглядеть даже хуже, чем до начала терапии, но это необходимый этап лечения.

Чтобы снизить интенсивность симптомов, дерматолог может назначить симптоматическое лечение отёка, зуда и жжения. При этом во время обострения категорически запрещено использовать агрессивные средства: скрабы, пилинги, кислоты, наружные ретиноиды, спиртосодержащие лосьоны, жёсткие щётки, гуаша, а также делать механические чистки лица.

Кроме того, важное значение имеет тот факт, с какой целью ТГКС был назначен изначально. Если пациент страдает серьёзными хроническими заболеваниями, для которых гормональные мази действительно необходимы, ему подбирают индивидуальную схему лечения совместно с врачом, который назначал ТГКС. Например, применяют постепенное снижение концентрации гормонального средства в течение 2–4 недель ^[1].

Через 7 дней после отмены обычно переходят на мягкую косметику для чувствительной кожи. Для умывания используют щадящие гели, пенки или синдеты (специальные бесщелочные моющие средства). Вода должна быть комфортной температуры. Для увлажнения подойдут лёгкие лосьоны, эмульсии, спреи и тонеры, которые восстанавливают гидролипидный барьер кожи. Улучшение чаще всего наступает в течение двух недель.

Хотя специальная диета не влияет напрямую на течение болезни, рекомендуется ограничить продукты, которые расширяют сосуды: алкоголь, острые, горячие и пряные блюда, так как они могут усиливать покраснение и жжение.

Наружная (местная) терапия

Если нулевая терапия не даёт достаточного эффекта, врач назначает средства с цинком или препараты с антимикробным и противовоспалительным действием (например, Метронидазол, Клиндамицин, крем с Ивермектином 1 %, Азелаиновую кислоту) или местные ингибиторы кальциневрина (Пимекролимус, Такролимус) ^[3][5]. Курс лечения длительный — от 4 до 8 недель ^[1].

Дополнительно могут назначить аппаратные процедуры: микротоки, низкоинтенсивное лазерное излучение или фонофорез с лекарственными средствами ^[3].

Системная терапия

При тяжёлой степени периорального дерматита подключают препараты, которые необходимо принимать внутрь. В первую очередь применяют антибиотики группы тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин и Миноциклин) в течение 8–16 недель. Они действуют как мощные противовоспалительные средства ^[1][2]. Детям до 8 лет, беременным и пациентам с непереносимостью тетрациклинов назначают Эритромицин ^[1].

В особо тяжёлых случаях и при гранулематозной форме также используют системные ретиноиды (Изотретиноин) в минимальных дозах на протяжении 2–6 месяцев ^[3][4].

При строгом соблюдении всех рекомендаций врача прогноз заболевания благоприятный. Кожа постепенно восстанавливается, а высыпания исчезают без образования рубцов. Иногда может оставаться лёгкая пигментация, которая со временем проходит самостоятельно.

После выздоровления важно продолжать поддерживающую терапию и уход, чтобы избежать новых обострений. Без лечения высыпания могут сохраняться месяцами и даже годами.

Профилактика периорального дерматита

Чтобы предотвратить развитие заболевания или его рецидива, достаточно придерживаться нескольких важных правил:

• не заниматься самолечением с помощью ТГКС — строго запрещено наносить гормональные мази или кремы на лицо без назначения дерматолога, это одна из основных причин возникновения заболевания ^[10];
• использовать косметику для чувствительной кожи — для очищения следует использовать мягкие гели, пенки, муссы, лёгкие флюиды и кремы, в составе которых есть пребиотики, постбиотики, гиалуроновая кислота, церамиды, ниацинамид, трегалоза и антиоксиданты, при этом лучше избегать обычного мыла, тяжёлых масел и плотных тональных кремов, которые создают плёнку на коже;
• защищать кожу от климатического воздействия — зимой хорошо работают колд-кремы с церамидами, скваланом, витамином F и сфинголипидами, а летом — лёгкие солнцезащитные средства на водной основе (в форме спреев) для чувствительной кожи с современными химическими фильтрами, в составе которых содержатся успокаивающие и противовоспалительные компоненты, например трегалоза, центелла, витамин Е, пантенол, экстракт зелёного чая, ниацинамид или гиалуроновая кислота;
• исключить фторсодержащую зубную пасту — пациентам со склонностью к высыпаниям вокруг рта следует использовать пасту с гидроксиапатитом кальция.