Блефарит

Определение болезни. Причины заболевания

Блефарит — это воспалительное заболевание век, которое в большинстве случаев носит хронический характер. Для лучшего понимания причин и механизмов возникновения данной болезни необходимо иметь представление об анатомии века.

Итак, на изображении можно увидеть «срез» века в боковой проекции. В случае блефаритов большинство воспалений образуются за счёт желёз секреции, мейбомиевой железы, которая является видоизменённой сальной железой, а также потовых желёз, находящихся между ресниц. Мейбомиевы железы нужны для формирования секрета. По своей консистенции нормальный секрет текуч и позволяет предохранять поверхность глаз от высыхания и травмирования, прекрасно смешиваясь со слезой. Когда что-то приводит к нарушению выведения этого секрета, то возникает его повышенная вязкость или нарушение выработки — секрет начинает застаиваться внутри протоков, вызывая зуд, покраснение, дискомфорт и отёк.

Некоторые виды блефаритов сопряжены и даже вызваны дерматологическими заболеваниями, такими как себорейный дерматит или розацея. Помимо прочего зарегистрированы также случаи имитации симптоматики серьёзных заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки.[1]

Кроме того, достоверно известно, что блефариты иногда являются предвестниками метаболического синдрома и требуют обращения к эндокринологу. Об этом свидетельствуют данные исследования, проводившегося в Тайвани, в котором приняли участие более 50000 исследуемых.[2]

Нередко возникают ситуации, когда причинами появления блефарита становятся проблемы с ЖКТ (желудочно-кишечным трактом), нарушения иммунитета, скрытые глистные инвазии, нарушения диеты и т. д. В качестве лечения же предлагается пить пивные дрожжи, заселять свой организм «добрыми» бактериями и обязательно сдавать иммунограмму у иммунолога, а после всячески повышать иммунитет.

К счастью, всё не так страшно, и зачастую причины возникновения блефарита не такие глобальные. Однако, эти причины, к сожалению, так же часто не решаются раз и навсегда.

В большинстве случаев блефариты — двусторонние заболевания, которые нередко сопровождаются инфекцией, но почти все не являются заразными.

Симптомы заболевания

Симптомы блефарита достаточно типичны и не отличаются разнообразием. Зачастую к ним относятся покраснение, зуд, шелушение, отёчность век. К ним также присоединяются симптомы сухости, чувство инородного тела, ощущение песка и раздражения в глазах — всё это следствие синдрома сухого глаза, который очень нередко сопровождает блефариты.

Себорейный блефарит характеризуется меньшим проявлением воспаления, чем стафилококковый блефарит, но с более маслянистым или жирным налётом.

Довольно часто встречается хронический конъюнктивит. Обычно, он развивается в связи со следующей ситуацией: проснувшись утром, пациент видит выделения в уголках глаз, как правило, это его пугает, и он отправляется в аптеку; там ему предлагают сульфацил натрия, «Альбуцид» или нечто подобное. Однако после такого самолечения заболевание не исчезает.

В действительности же белесоватое отделяемое не является «гноем». На самом деле это лишь секрет мейбомиевой железы, который накопился за ночь в уголках глаз или окутывает ресницы и может находится в засохшем состоянии. Все вышеперечисленные симптомы не являются поводом для паники и применения атибиотиков самостоятельно. Лучшим вариантом в такой ситуации будет своевременное обращение к офтальмологу — врач проведёт осмотр, выслушает анамнез и назначит эффективное лечение.

Патогенез

Точный патогенез блефарита не установлен, однако существует предположение о многофакторности появления данного заболевания.

Считается, что стафилококковый блефарит вызывается стафилококковыми бактериями на поверхности глаз. Исследование глазной флоры у пациентов с диагнозом стафилококковый блефарит выявило, что у 46-51% исследуемых были обнаружены Staphylococcus aureus.[3]

Механизм возникновения блефарита по причине бактерий, со всеми вытекающими неприятными симптомами, изучен не полностью, поэтому может включать как прямое раздражение от бактериальных токсинов, так усиленный клеточно-опосредованный иммунитет к стафилококкам.[4][5] Есть предположение, что локальное снижение уровня лизоцима и иммуноглобулина способно породить резистентность (сопротивляемость) бактерией к естественным иммунным барьерам.[6]

Дисфункция мейбомиевых желёз является частным диагнозом, который объединяет все разновидности блефаритов. Она характеризуется функциональными аномалиями мейбомиевых желёз и изменённой секрецией, которая играет важную роль в замедлении испарения слёзной плёнки и её сглаживания для обеспечения чёткой оптической поверхности.

Отдельно стоит отметить демодекозный блефарит — заболеванием век, вызванное клещами рода demodex. Предположительно отходы жизнедеятельности данных клещей приводят к замедлению выведения секрета или блокированию его вовсе. Однако до конца не выяснено, каков конкретный механизм воздействия этих клещей, т. к. с одинаковой частотой мы встречаем этого паразита и его неполовозрелых особей у здоровых людей, без симптомов.[7]

Патогенетически истребление самих клещей хоть и является логически верным путём, но не приводит к избавлению от демодекозного блефарита. К тому же в нашей стране не существует зарегистрированных препаратов, разрешённых к применению в области глаз, которые бы вызывали нарушения жизнедеятельности клещей demodex или их гибель.

Классификация и стадии развития заболевания

В России классифицируют два вида блефарита:

  • передний блефарит чаще всего характеризуется вовлечением в процесс ресниц, фолликул вокруг ресниц и переднего края;
  • задний блефарит зачастую затрагивает более глубокие структуры, например протоки мейбомиевых желёз.

Передний блефарит в свою очередь подразедляется на стафилококковый и себорейный. Как уже упоминалось в патогенезе, в подавляющем большинстве случаев передний блефарит ассоциирован с бактериальной инфекцией. В случае с себорейный блефаритом виною заболевания являются чешуйки ороговевшей ткани головы или бровей, также возможна комбинация этих двух факторов.

По характеру течения передний бефарит бывает хроническим или острым.

Самый редко встречающийся вид блефарита — аллергический. Чаще всего он является следствием аллергических конъюнктивитов или поражения паразитами типа demodex.

Осложнения

К наиболее часто встречающимся осложениям блефарита следует отнести (осложнения расположены по мере увеличения опасности):

  • Синдром сухого глаза. Пожалуй, это верный и самый частый признак почти всех блефаритов. Какой бы тип блефарита не возник у пациента, так или иначе будет страдать поверхность века, обращённая к конъюнктиве. Она будет воспалена, возникнет отёк, возможно не очень ровный ввиду воспаления. Эти нарушения конгруэнтности будут приводить к быстрому разрыву слёзной плёнки, а чаще всего они просто не будут давать ей формироваться. Конъюнктива и, что важнее, роговица, в местах разрыва будут испытывать повышенное трение даже при таком банальном акте, как моргание. В результате микроповреждений поверхности пациенты часто жалуются на слезотечение, светобоязнь, дискомфорт, ощущение песка и жжения в глазах. Если взять во внимание задний блефарит, а именно дисфункцию мейбомиевой железы, которая производит этот «смазывающий» секрет, то при недостатке секрета или неправильном составе будет образовываться непрочная слёзная плёнка, быстро разрывающаяся и быстро образующаяся. Вследствие этого на месте разрыва поверхность высыхает, при моргании опять возникает микротравмирование, слезотечение, чувство инородного тела и светобоязнь.
  • Эпифора — клиническое проявление, в ходе которого мы можем наблюдать у пациента «слезотечение через край». Многие коллеги наверняка не будут согласны со мной в том, что эти заболевания можно связать напрямую с блефаритом, однако мне доводилось встречать подтверждение этой связи неоднократно. Такую последовательность и закономерность отмечают и другие врачи и специалисты. У 45% пациентов, страдавших хроническим блефаритом, был обнаружен стеноз слёзной точки.[8]Некоторые гистологические данные свидетельствуют о том, что уменьшение бокаловидных клеток, увеличение макрофагов и других воспалительных клеток приводит к стенозу размером от слёзной точки до ампулы слёзного канала.
  • Гордеолум или Ячмень — воспаление в области фолликула, чаще всего наружное. В подавляющем большинстве возникает из условно-патогенной флоры, находящейся на поверхности кожных покровов.

  • Халязион — это медленно прогрессирующее образование внутри века, характеризующееся отёком и закупоркой мейбомиевых желёз. Очень часто его путают с ячменём в силу того, что оба заболевания приводят к воспалению (или являются следствием воспаления), отёку и покраснению.

Диагностика

В ходе осмотра с помощью щелевой лампы доктор может различить характерные признаки для блефарита, однако специфических тестов для диагностики данного заболевания не существует. Ни один из анализов не даст стопроцентного подтверждения диагноза «Блефарит».

По косвенным признакам можно установить снижение осмолярности слёзной жидкости, что будет являться следствием синдрома сухого глаза, часто сопровождающего блефарит.

В ходе микроскопического исследования ресниц можно выявить поражённость клёщом demodex. В остальном, что касается диагностики — доктор опирается на клинические признаки, анамнез и данные осмотра.

Лечение

Антибиотики местного действия

Для передних блефаритов актуален этот метод лечения. В данном случае пациенты могут использовать мазевые формы или формы глазных капель. К сожалению, некоторые пациенты нуждаются в хронической терапии.[9]

Антибиотики системного действия (внутрь)

Существуют данные, подтверждающие, что препараты из группы тетрациклинов и макролидов эффективны в отношении дисфункции мейбомиевой железы. Их действие основано не на прямой борьбе с микроорганизмами, а на снятии воспаления и возможности регулировать липидный обмен.[10]

Глюкокортикостероиды местного действия

Короткие курсы местной терапии стероидами показаны для облегчения симптомов, а в комбинации со специфическими антибиотикам (например комбинация тобрамицин/дексаметазон) — особенно выигрышна ввиду липидостабилизирующих свойств первого препарата из связки. Есть единичные ретроспективные исследования, доказывающие эффективность 0,05% циклоспорина, но эти факты требуют более полного изучения.

Слезозаместительная терапия

Данный метод лечения весьма распространён, поскольку большинство пациентов с блефаритом имеют проблемы, связанные с быстрым разрывом слёзной плёнки, который может быть неприятен как и самим синдромом сухого глаза, так и усилением самого блефарита ввиду избыточного трения века о недостаточно увлажненную поверхность конъюнктивы.

Применение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Согласно рекомендации The international workshop on meibomian gland dysfunction, их употребление может уменьшить частоту и выраженность дисфункции мейбомиевой железы.

LipiFlow

Это запатентованная система, оказывающая пульсирующее и согревающее действие на веки, распространена на территории США. Процедура длится 5 минут, весь курс — не менее двух недель. Её эффективность доказана[11], однако пациентам, проживающим в России, я бы порекомендовал процедуру чуть более сложную, чем LipiFlow, но зато более бюджетную. Более подробно с этим методом можно ознакомиться ниже в разделе «Прогноз. Профилактика».

Интрадуктальное зондирование мейбомиевой железы

Эта медицинская процедура, которая крайне редко встречается на территории России, имеет высокую эффективность ввиду устранения первопричины.[12] В мейбомиеву железу проникает зонд, через который вводится лекарственный препарат.

Прогноз. Профилактика

Первым шагом в лечении пациентов с блефаритом является гигиена век, которая включает в себя тёплые компрессы, массаж век.

  1. Возьмите мягкий косметический диск, намочите его теплой, даже слегка горячей (но не обжигающей) кипяченой водой, приложите ватные диски к сомкнутым векам, подержите их на поверхности век около минуты (или менее, в зависимости от окружающей температуры и ветра, иногда вода быстро остывает и получается обратный эффект — испаряющаяся вода охлаждает кожу). Если ватный диск быстро остыл — можете повторить процедуру и намочить его теплой водой снова. Сложно определить критерий, который бы свидетельствовал о том, что веко действительно прогрелось, и секрет, который находится внутри протока, стал более текучим.
  2. Мягкими, уверенными движениями от складки века до его края проводите пальцем, как бы «выдавливая пасту из тюбика». Таким образом вы механически будете способствовать ощущению протоков, в котором скопился секрет.
  3. Проведите гигиену век, протерев край века ватным диском. Можно использовать вспомогательные средства гигиены век. О них подробнее на приёме может рассказать врач.

Проводите такую гигиену регулярно по мере появления чувства тяжести в веках, покраснения или зуда.

Список литературы

  • 1. Jisha K, Rajesh PS, Kurien G, Sathish G, Vijayamma N. Chronic blepharitis like picture in patients with Discoid lupus erythematosis - Case series. Nepal J Ophthalmol. 2017 Jul;9(18):175-179.
  • 2. Lee CY, Chen HC, Lin HW, Huang JY, Chao SC, Yeh CB, Lin HY, Yang SF. Blepharitis as an early sign of metabolic syndrome: a nationwide population-based study. Br J Ophthalmol. 2017 Nov 16.
  • 3. Dougherty JM, McCulley JP. Comparative bacteriology of chronic blepharitis. British Journal of Ophthalmology 1984;68(8):524–8.// McCulley JP. Blepharoconjunctivitis. International Ophthalmology Clinics 1984;24(2):65–77.
  • 4. Valenton MJ, Okumoto M. Toxin-producing strains of Staphylococcus epidermidis (albus). Isolates from patients with staphylococcic blepharoconjunctivitis. Archives of Ophthalmology 1973;89(3):186–9.
  • 5. Ficker L, Ramakrishnan M, Seal D, Wright P. Role of cell-mediated immunity to staphylococci in blepharitis. American Journal of Ophthalmology 1991;111(4):473–9.
  • 6. Bowman RW, Dougherty JM, McCulley JP. Chronic blepharitis and dry eyes. Int Ophthalmol Clin 1987;27:27-35.
  • 7. Kemal M, Sumer Z, Toker MI, et al. The prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population. Ophthalmic Epidemiol 2005;12:287-90.
  • 8. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiology and associated findings. Am J Ophthalmol. 2003;136:1079–84.
  • 9. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005556.
  • 10. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050-64.
  • 11. Lane SS, DuBiner HB, Epstein RJ, et al. A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction.Cornea. 2012;31(4): 396–404.
  • 12. Maskin SL. Intraductal meibomian gland probing relieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010;29:1145-52.

Содержание