Кариес зуба - симптомы и лечение

Кариес зубов — типовой патологический процесс, сформировавшийся в процессе эволюции как ответная реакция твёрдых тканей зуба на различные факторы воздействия, которые постепенно приводят к образованию зубного дефекта в виде полости.

Кариозное поражение зуба

Причины возникновения кариеса сводятся к двум этиологическим факторам:

1. Общие факторы:
2. Неполноценное питание и диета. Недостаток целого комплекса витаминов и минеральных веществ приводит к дезорганизации структуры зуба. Вместе с тем огромную роль играет патологическое воздействие легкоусвояемых углеводов, характер и режим питания, а также содержание фтора в питьевой воде.
3. Соматические заболевания, непосредственно связанные с развитием и формированием зуба и его элементов, которые способны вызвать функциональные и структурные сдвиги.
4. Влияние повреждающих факторов внешней среды, экстремально воздействующих на макроорганизм (перегревание, обморожение и т. д.).
5. Наследственные факторы, связанные с полноценным формированием структуры и химическим составом тканей зуба.
6. Местные факторы:
7. Зубной налёт, богатый микроорганизмами.
8. Воздействие состава ротовой жидкости, которая может изменяться в результате различных заболеваний.
9. Состоятельность местных защитных механизмов тканей зуба, их резистентность (устойчивость).
10. Состояние пульпы — соединительной ткани, заполняющей полость зубов.
11. Нормальная закладка и созревание зубочелюстной системы.
12. Отклонения в биохимическом составе тканей зуба.

Также к развитию кариеса может приводить курение электронных сигарет. По словам учёных, жидкость для вейпинга — это отличный субстрат для роста бактерий, вызывающих кариес ^[14].

В некоторых источниках выделяют нейротрофическую теорию развития кариеса, теорию протелиоза и хеляции, теорию Миллера, теорию Лукомского. Эти теории устарели и на данный момент не актуальны.

Кариес может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего он постепенно появляется у взрослых в 35-44 года. Особенно предрасположены к появлению кариеса дети, так как эмаль молочных зубов гораздо чувствительнее эмали коренных зубов.^[11]

Причины развития патологии у детей

Причины развития кариеса у детей такие же, как и у взрослых, но кариес у детей развивается стремительно. Причина быстрого развития — деминерализованная незрелая эмаль детей. Кариес обычно белого цвета — он развивается настолько быстро, что не успевает окраситься пигментом. Из-за незрелого дентина, если кариес перешел за границу эмали, у ребёнка обязательно развивается пульпит.

Важно понимать, что появление кариеса может быть как остро текущим процессом, так и хронически развивающимся. В первом случае речь идёт о наследственной несостоятельности прочности и устойчивости тканей зуба. Хронический же процесс возникает как следствие длительного воздействия местных и общих повреждающих факторов.

Как правило, болезнь возникает постепенно, так как компенсаторно-приспособительные механизмы длительное время предохраняют организм от неприятных симптомов. Однако в определённый момент они всё же дают сбой, и появляются первые признаки кариеса в виде неприятных ощущений в полости рта при употреблении холодной, горячей, острой, кислой или сладкой пищи. Дальнейшее прогрессирование болезни ведёт к развитию зубного налёта и появлению зубного камня, ухудшающих состояние полости рта.

Ещё один немаловажный симптом — наличие кариозных пятен, которые поначалу единичны, но постепенно их количество и площадь увеличивается. Сам цвет зуба не изменён, за исключением поражённого участка.

При медленном течении кариозного процесса участок поражения окрашен в жёлтый или тёмно-коричневый цвет. При быстром течении кариеса, которое чаще наблюдается у детей в силу повышенной проницаемости тканей молочных зубов и индивидуальной реактивности организма, участки поражения светлые. Слизистая в окружённые ткани зуба при кариесе не изменены, постукивание по зубу безболезненно.^[8]

Разнообразные кариозные пятна

Для клиники кариозного поражения также характерно возникновение локализованной боли при воздействии раздражителя, после устранения которого боль быстро стихает. Такой симптом возникает, когда кариес проникает в дентин. ^[5]

Проникновение кариеса в дентин

В настоящее время в медицине есть огромное количество теорий возникновения кариеса. Общепринятой является полифакторная теория, согласно которой деминерализация твёрдых тканей зуба протекает под влиянием микроорганизмов, скапливающихся в зубном налёте.^[5] Результат их жизнедеятельности приводит к образованию органических кислот, разрушающих защитные элементы зубной ткани.

Участие микроорганизмов в деминерализации твёрдых тканей зуба

В основе формирования кариеса лежит кариозная ситуация, которая даёт начало образованию кариозного пятна.^[1]

Кариозная ситуация

Как показано на схеме, формирование кариеса возможно при единовременном воздействии различных факторов. Только при их совместном влиянии запускается процесс образования зубной бляшки, которая даёт начало кариесу.^[10]

Стадии развития зубной бляшки:

1. Пелликула — органическая плёнка, формирующаяся на поверхности зуба в течение минут и часов.
2. Рост бактериальных колоний — происходит в течение первых нескольких суток непосредственно после адсорбции (поглощения) на поверхности пелликулы эпителиальных клеток и микроорганизмов.
3. Стадия зрелой бляшки — даёт начало прогрессированию кариеса

Скорость развития этого процесса напрямую зависит от характера пищи и качества гигиены полости рта. Именно поэтому ежедневная чистка зубов крайне важна.

Выделяют следующие разновидности кариеса:

1. По характеру поражённого зуба:
2. кариес молочных зубов;
3. кариес коренных (постоянных) зубов.
4. По возрастным особенностям возникновения:
5. ювенильный кариес — возникает в молодом возрасте;
6. сенильный кариес — возникает в зрелом возрасте.
7. В зависимости от начального звена поражения:
8. первичный кариес — образование кариозного дефекта на здоровой эмали зуба, который ранее не подвергался лечению;
9. вторичный кариес — возникновение кариеса на запломбированном пролеченном зубе (кариозное поражение, возникшее вокруг очага ранее купированного кариозного процесса, в области депульпированных зубов и кариес, расположенный под искусственной коронкой).
10. По наличию или отсутствию осложнений:
11. осложнённый кариес — кариозный процесс с развитием периодонтита и пульпита;
12. неосложнённый кариес.
    
    Осложнённый и неосложнённый кариес
13. По количеству затрагиваемых зубов:
14. единичный кариес — затрагивается не более пяти зубов;
15. множественный кариес — в кариозный процесс вовлечено более пяти зубов.

Различают также понятие "цветущий кариес" — острый процесс, который затрагивает большинство зубов.

Цветущий кариес

Анатомы делят кариес на:

• кариес коронки зуба;
• кариес шейки зуба;
• кариес корня зуба.

Локализация кариеса

Кариес может поражать различные участки зубов, поэтому по месту локализации выделяют четыре формы кариеса:

• фиссурный кариес — кариозное поражение поверхности жевательных зубов и премоляров;
• апроксимальный карисес — возникает между зубами;
• пришеечный кариес — образуется в области шейки зуба;
• циркулярный кариес — кариозное поражение, опоясывающее область шейки зуба.

Формы кариеса

По стадии развития — в зависимости от глубины поражения и быстроты течения кариозного процесса, различают четыре формы кариеса:

• Начальный кариес или кариозное пятно — жалобы отсутствуют; на поверхности зуба обнаруживается пятно меловидного цвета.
• Поверхностный кариес — поражена только эмаль зуба; жалобы либо отсутствуют, либо возникает боль от химических и температурных раздражителей.
• Средний кариес — поражена эмаль и поверхностный слой дентина; болевая реакция может быть не выражена или возникать от приёма пищи и механического раздражения при вскрытии кариозной полости.
• Глубокий кариес — поражена эмаль и значительный слой дентина, но над полостью зуба остаётся его тонкая прослойка; боли возникают от действия механических, химических и температурных раздражителей; при длительном течении кариозного процесса болевые симптомы менее выражены.

Классификация кариеса по глубине поражения

По течению выделяют острые и хронические формы кариеса. При этом не стоит забывать об острейших и бессимптомных формах заболевания.

Всемирная организация здравоохранения также имеет свою классификацию, согласно которой кариес подразделяется на:

• начальный кариес;
• кариес эмали;
• кариес дентина;
• кариес цемента;
• приостановившийся кариес (когда кариозный процесс стабилизирован).^[2]

Стоит также отметить, что существуют кариесовосприимчивые зоны. В связи с этим кариес может быть:

• типичным — располагается в естественных углублениях зубов, контактных поверхностях, а также в пришеечных областях;
• атипичным — чаще всего локализуется в областях, устойчивых к образованию кариеса, например: экватор, бугры жевательных зубов, оральные поверхности зубов, в зоне корня зуба.

Довольно часто пациенты игнорируют первые проявления кариеса, в связи с этим заболевание прогрессирует, кариозная бляшка увеличивается, и микроорганизмы проникают вглубь зуба.

Что будет, если не лечить кариес

Если не лечить кариес, то возникают осложнения: пульпит, периодонтит и гранулёма.

Одним из самых частых осложнений несвоевременного обращения к врачу является пульпит — разлитое воспаление пульпы зуба, которое локализуется внутри полости и постепенно приводит к истончению дентина и эмали.

Развитие пульпита и периодонтита

Дальнейшее прогрессирование пульпита может привести к периодонтиту — дальнейшему воспалению, которое распространяется на костные ткани, окружающие зуб. При этом у пациента возникают общие и местные симптомы воспаления:

• лихорадка;
• припухлость;
• резкая пульсирующая боль при надавливании;
• набухание дёсен.

В таком случае обращение к врачу необходимо, поскольку периодонтит может стать начальный звеном в процессе возникновения острого гнойного воспаления, приводящего к остеомиелиту (костному воспалению) челюсти и генерализованной инфекции всего организма — сепсису.

Хронически текущий периодонтит может стать причиной образования гранулём — небольших узелков, заполненных воспалительными элементами . Их возникновение является срочным показанием для лечения, так как они могут прогрессировать в развитие периостита, а в дальнейшем и флегмону — разлитое острое воспаление. ^[6]

Киста зуба

К сожалению, не все пациенты понимают необходимость своевременного лечения кариеса. Однако осложнения кариеса иногда могут привести к необратимым вторичным изменениям и ухудшению качества жизни человека.

Как известно, своевременная диагностика всегда способствует более благоприятному исходу заболевания. В практике стоматолога существует большой арсенал различных методов дифференциальной диагностики кариеса. Для этого используются общие и дополнительные методы.^[8]

Общие методы диагностики:

• Осмотр и расспрос пациента. Несмотря на свою простоту, он имеет огромное значение и требует внимательности и знаний врача. Осмотр стоматолог проводит с помощью зеркала, тщательно рассматривая каждый зуб на наличие кариозных полостей и пятен, а также изменившийся цвет зуба. Во время расспроса стоматолог должен выяснить, с какими жалобами пациент обратился, узнать о наличии болей, при каких условиях они возникают и об их характере.
• Перкуссия. Простукивание позволяет врачу сложить представление о характере боли, её иррадиации и локализации, а также выявить уплотнение, гранулёмы и т. д.
• Зондирование. Этот способ диагностики является более усовершенствованным методом осмотра. Он выполняется с помощью специального прибора — зонда, который позволяет врачу более точно установить степень кариеса и его локализацию.

Зондирование зубов

• Термопроба. Она относится к наиболее доступным методам диагностики, так как проводится с помощью струи холодной воды или ватных шариков, смоченных в специальных растворах. Термопроба позволяет понять степень болезненности зуба и проверить устойчивость зубной ткани в ответ на холодовой (чаще всего) раздражитель.

Дополнительные методы диагностики:

• Электроодонтометрия. Она представляет собой воздействие электрического тока на пульпу зуба, нужна для определения состояния пульпы (нервных окончаний) зуба. Плюсы этого метода заключаются в определении минимальной силы тока, на которую реагирует пульпа зуба. Низкие показатели характерны для неповрежденной пульпы, высокие — для повреждённой ткани, имеющую сниженную чувствительность.
• Витальное окрашивание. Этот метод предложен доктором медицинских наук Е.В. Боровским. Он проводится следующим образом: зуб предварительно очищают и высушивают, затем наносят на него краситель (чаще всего метиленовый синий), в результате чего кариозные пятна и полости окрашиваются.

Витальное окрашивание

• Транслюминисценция. Исследование проводится в тёмном помещении, на зубы предварительно наносится краситель. Кариозные образования отличаются от здоровых участков наличием тёмных сфер.
• Люминесцентный метод. Он основан на прохождении ультрафиолетового света через зубную ткань. При этом здоровые зубы остаются светлыми, а поражённые кариесом становятся тёмными.
• Определение электросопротивления твёрдых тканей. В связи с потерей минеральных компонентов, поражённые кариесом зубы при воздействии на них электрическим током обладают меньшим электросопротивлением по сравнению со здоровыми зубами.
• Рентгенодиагностика. Является одним из наиболее ранних и простых исследований. Он позволяет выявить структурные изменения в тканях зуба и скрытые кариозные полости.

Рентгенодиагностика зубов

Методы лечения кариеса в стоматологии включают инвазивные и неинвазивные процедуры.

Методы лечения начальной и поверхностной стадии кариеса

Неинвазивные методы безусловно являются более простыми как для врача, так и для пациента. Их суть заключается в реминерализационной терапии кариеса (восстановлении минерального баланса). Однако такое лечение возможно только на начальных этапах развития кариеса, когда ещё нет видимых дефектов, а нарушено лишь динамическое равновесие между содержанием органических кислот и минеральной составляющей зуба.

К неизвазивным методам можно отнести лечение с помощью различных препаратов кальция, фтора и других минералосодержащих веществ. На практике чаще всего применяются такие препараты, как глюконат кальция, ремодент, кальция глицерофосфат, гидроокись кальция, фторид натрия, фторсодержащий гель. Методики их использования различны: от втирания фторсодержащего геля до введения препаратов кальция и фтора в ткани зуба с помощью электрофореза.

Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 процедур.

Также немаловажным методом лечения является профессиональная гигиена ротовой полости, которая заключается в очистке от остатков пищевых веществ труднодоступных зон ротовой полости.

Методы лечения кариеса средней и глубокой стадий

К инвазивным методам прибегают в тех случаях, когда процесс кариесообразования распространяется в более глубокие слои тканей зуба. Различий в методах лечения среднего и глубокого кариеса нет. В обоих случаях применяют "препарирование с последующим наложением пломбы".

Данное лечение преследует следующие цели: удаление некротизированных масс, наложение и фиксация пломбы, восстановление анатомического строения зуба. Данный процесс проходит в несколько этапов:^[6][8]

Лечение кариеса при помощи бормашины

Стандартный протокол лечения кариеса включает следующие этапы:

1. раскрытие кариозной полости с помощью шаровидного и фиссурного бора;
2. расширение кариозной полости для предотвращения вторичного кариеса (большинство отечественных авторов придерживается методики И.Г. Лукомского);
3. некротомия с последующим удалением разрушенного и размягченного дентина;
4. придание кариозной полости формы геометрической фигуры;
5. профилактическая обработка краёв эмали;
6. антисептическое обработка полости;
7. пломбирование с применением адгезивного протокола.

Пломбирование зубов

Лечение кариеса без бормашины

Лазерный метод применяется очень редко — вместо механической обработки (бормашиной), поражённые ткани убираются лазерным лучом. Затем проводится стандартный протокол лечения кариеса.

Воздушно-абразивный метод применяется при флюорозе. Обработку кариозной полости проводят воздушной струёй под высоким давлением.

Озонотерапия. Процедура основывается на обработке поражённой поверхности озоном. Однако убедительных доказательств того, что нанесение озона на поверхность разрушенных зубов останавливает или лечит кариес, нет ^[12].

ICON. Если кариес находится в стадии пятна, то его развитие можно остановить современным методом лечения ICON. Лечение включает применение трёх компонентов: кислоты, спирта, специальной смолы. Если кариозное поражение находится только в пределах эмали (нет поражения дентина), то можно "вытравить" микробную инвазию между призмами и залить смолой, которая фотополимеризуется после нанесения. Развитие кариеса полностью останавливается.

Лечение кариеса в период беременности

Беременность не является противопоказанием для проведения стоматологических процедур. При лечении можно применять местную анестезию. Однократное рентгенологическое исследование не влияет на частоту врождённых аномалий плода и не увеличивает частоту невынашивания ^[13].

Как избавиться от кариеса самостоятельно

Вылечить кариес самостоятельно не получится. Своевременное обращение к специалисту предотвратит от неблагоприятных последствий кариеса.

Прогноз кариеса зависит от глубины разрушения, затронувшей ткани зуба, но в целом он благоприятный в связи с развитием методов лечения и своевременной диагностики.

Как известно, наилучшим методом лечения является профилактика заболевания. В частности, профилактику кариеса можно разделить на эндогенную (внутреннюю) и экзогенную (внешнюю).^[6]

Эндогенная профилактика (воздействует чаще на этапе формирования зубов):

• Сбалансированное питание с достаточным содержанием белка, кальция, фосфора, витаминов D и К2. Это особенно важно для беременных и кормящих женщин, а также для детей в период формирования и прорезывания зубов. Отдельные пищевые добавки (кальций, витамин D, поливитамины) назначают только при подтверждённом дефиците. Приём фторидов в виде таблеток и капель у детей раньше применялся широко, но сейчас в большинстве стран не рекомендован в качестве рутинной меры из-за риска развития флюороза, решение о его назначении принимается в индивидуальном порядке.
• Контроль потребления сахаров. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует ограничивать потребление свободных сахаров, чтобы они не превышали 10 % энергетической ценности рациона, дополнительная польза для профилактики кариеса ожидается при уровне менее 5 %. Для риска развития кариеса важно не только, сколько в общем потребляется сахара, но и частота его приёмов — частые сладкие перекусы и напитки между едой опаснее одного десерта после основного приёма пищи.
• Употребление питьевой воды с оптимальным содержанием фтора. По рекомендациям ВОЗ, оптимальная концентрация фтора в питьевой воде — около 0,7–1,0 мг/л. В регионах, где показатели меньше, в рамках популяционных программ могут проводить системную фторпрофилактику через воду, соль или молоко. В местах, где вода перенасыщена фтором, нужно контролировать ситуацию, чтобы не допустить развитие флюороза.
• Своевременное лечение общих заболеваний, влияющих на риск кариеса и качество тканей зуба. Важно лечить болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения (в том числе сахарный диабет) и состояния, сопровождающиеся ксеростомией. Отказ от курения и снижение потребления алкоголя также помогают снизить риск развития кариеса
• Антенатальная профилактика и раннее сопровождение ребёнка. Здоровье и питание матери во время беременности, а также стоматологическое просвещение родителей влияют на состояние молочных зубов малыша. Отдельно контролируют бутылочный кариес: важно не оставлять ребёнка засыпать с бутылочкой сладкого питья, ограничить сок и подслащённые напитки, а также вовремя переходить на питьё из чашки ^[16].

Экзогенная (внешняя, местная) профилактика:

• Домашняя гигиена. Чистка зубов не реже 2 раз в день пастой с фторидом: для взрослых обычно 1000–1500 ppm, для детей концентрацию и объём пасты подбирают по возрасту. После чистки рекомендуется сплёвывать пасту, но не прополаскивать рот большим объёмом воды, чтобы часть фторида осталась на эмали. Межзубные промежутки очищают ёршиками подходящего размера, а там, где ёршик не проходит, используют флосс (зубную нить). Дополнительно могут применять ирригатор.
• Профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых зубных отложений. Как правило, проводится раз в полгода, а при высоком риске кариеса и заболеваниях пародонта чаще — обычно каждые 3–4 месяца.
• Фторпрофилактика в кабинете стоматолога. Для предупреждения кариеса эффективны 5%-й фторлак с аппликациями каждые 3–6 месяцев (у пациентов среднего и высокого риска), 1,23%-й APF-гель, а также пасты и гели с высоким содержанием фторида (5000 ppm, что соответствует 1,1 %-му фториду натрия), которые назначает врач, чаще всего при высоком риске кариеса, ксеростомии, ортодонтическом лечении и корневом кариесе.
• Герметизация фиссур композитными или стеклоиономерными герметиками. Показана детям и подросткам с высоким риском кариеса на постоянных молярах, особенно сразу после прорезывания, а также взрослым — при глубокой анатомии фиссур и высоком риске.
• Микроинвазивные методы для ранних поражений. Инфильтрация эмали смолой (Icon) применяется при белых пятнах и ранних кариозных поражениях без полости, в том числе после снятия брекетов. Для остановки активных кариозных полостей у детей и пожилых, когда полноценное препарирование затруднено, могут использовать 38%-й Диаминфторид серебра (SDF), однако стоит учитывать, что он окрашивает кариозные ткани в тёмный цвет.
• Использование средств, снижающих кариесогенность. Жевательная резинка без сахара с Ксилитом уменьшает количество кариесогенных бактерий и стимулирует слюноотделение, поэтому использовать её после еды может быть полезно, особенно при высоком риске кариеса ^[15]. Также при повышенном риске можно применять ополаскиватели с фторидом. Пасты и гели с CPP-ACP или Гидроксиапатитом рассматривают как дополнительные реминерализирующие средства, но доказательная база у них слабее, чем у фторидов.
• Индивидуальная оценка риска кариеса. Врач изучает историю кариеса, диету, гигиену, слюноотделение, наличие брекетов, протезов, коронок и соматические заболевания. Эти факторы влияют на планирование количества осмотров и подбор профилактических средств: пациенту с низким риском достаточно использовать пасту с фторидом и посещать стоматолога раз в полгода, а человеку с высоким риском нужны пасты с 5000 ppm фторида, фторлаки, частные осмотры и другие дополнительные меры.

Герметизация фиссур

Одним из наиболее важных аспектов профилактики стоматологических заболеваний является санация (оздоровление) полости рта. Она включает в себя несколько этапов:

• осмотр ротовой полости;
• лечение как молочных, так и постоянных зубов;
• устранение участков, поражённых инфекционными агентами;
• лечение поражённых слизистых оболочек;
• исправление и предупреждение деформирования зубов и челюстей;
• периодические и плановые медицинские осмотры.

Как чистить зубы и чем полоскать рот

Зубы нужно чистить два раза в день после еды "выметающими" движениями — от десны к коронковой части зуба. В каждой области делается 5-10 движений щёткой — сначала с вестибулярной (поверхность зуба, обращённая к внешней стороне), потом с язычной стороны. Заканчивается чистка зубов обработкой контактной поверхности.

Для полоскания рта можно применять ополаскиватели, купленные в аптеке или в специализированных магазинах. Ополаскиватель, в зависимости от компонентов, входящих в его состав, обладает бактерицидным действием и снижает плотность налёта на зубах.

Специальные зубные пасты, чтобы убрать налёт с зубов

Все современные зубные пасты способствуют удалению зубного налёта. Зубные пасты, содержащие фториды и кальций, помогают справиться с деминерализацией эмалевых призм. Но надо быть осторожным при флюорозе — в этой ситуации средства со фтором запрещены.

Гели и ополаскиватели

Гели и ополаскиватели, содержащие фторид натрия, хлорид цинка, хлоргексидин и другие компоненты, оказывают противовоспалительное действие, повышают устойчивость зубной эмали к воздействию кислот, восстанавливают минеральную насыщенность зубов и служат профилактикой кариеса.

Профилактика народными средствами

Для профилактики кариеса следует употреблять большое количество яблок и моркови — то есть жевать твёрдую пищу для очищения зубов от налёта. Продукты, содержащие кальций (например, творог и молоко), способствуют попаданию кальция в дентин зуба со стороны пульпы.

Закладывать в кариозную полость зубчики чеснока бессмысленно, так как, невзирая на высокую бактерицидную способность эфирных масел, содержавшихся в чесноке, полностью устранить причины кариеса они не смогут.