Периодонтит - симптомы и лечение

Что такое периодонтит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлов В. И., стоматолога-имплантолога со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Периодонтит — это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта), расположенной между цементом зуба и зубной альвеолой.[9][20]

В общей структуре стоматологических заболеваний периодонтит встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения.[3]

В зависимости от причин возникновения выделяют три типа периодонтита:

  1. Травматический периодонтит — может развиться как при однократном сильном механическом воздействии (ушиб, удар, попадание косточки), так и при неоднократных небольших механических повреждениях (например, при постоянном откусывании нитей швеёй).
  2. Медикаментозный периодонтит — возникает в результате выхода сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта (например, когда в зубе было оставлено лекарство, а следующий приём состоялся позже, чем это было показано по инструкции безопасного периода нахождения препарата в канале).[11]
  3. Инфекционный периодонтит — его возникновение провоцируют бактерии, преимущественно стрептококки, среди которых негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий — 26%, а гемолитический — 12%. Кроме того, чаще всего кокковую флору дополняют вейлонеллы, лактобактерии и дрожжеподобные грибы.[1][4][18]

Пути инфицирования тканей периодонта:

  • внутризубной — выход токсинов и бактерий через систему корневого канала после инфицирования пульпы и её некротизации в ткани периодонта;
  • внезубной — переход воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Крайне редко возможно инфицирование тканей периодонта гематогенным (через кровь) и лимфогенными путями.

Симптомы периодонтита

Проявления заболевания напрямую зависят от его формы.

Хронические формы периодонтита в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются во время рентгенологического исследования либо при обострении.

Признаки острого периодонтита и обострения его хронической формы:

  • боль в зубе (причём чаще всего можно точно указать, какой именно зуб болит) — в начале заболевания боль слабо выраженная, ноющая, но позднее она становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
  • боль при жевании и прикосновении к зубу;
  • чувство "выросшего зуба" — ощущение, что зуб стал длиннее других и первым смыкается с зубами-антагонистами;
  • наличие большой кариозной полости в больном зубе или его предшествующее лечение по поводу глубокого кариеса или пульпита;
  • иногда возникает отёк мягких тканей в области поражённого зуба — связано с выходом воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
  • открытие свищевого хода, чаще всего располагающегося на десне в проекции корня поражённого зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
  • отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
  • возможная подвижность зуба, связанная с инфильтрацией периодонта.

Патогенез периодонтита

Острый верхушечный периодонтит

После повреждения периодонта по одной из указанных выше причин возникает кратковременный интенсивный тканевый ответ. Этот процесс сопровождается клиническими симптомами острого периодонтита.[7]

Ответ ткани, как правило, ограничен периодонтальной связкой. Он приводит к типичным нервно-сосудистым реакциям воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отёком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в ткани) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается.[13][14]

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Так, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (раствориться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели.[15]

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое "расщепление" тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Во время острой фазы макрофаги также появляются в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местный сосудистый ответ, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриц, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

  • самопроизвольное заживление;
  • дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
  • выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
  • хронизация процесса.[19]

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулировуются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Следовательно, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме.[21]

Равновесие, существующее в периодонте, может быть нарушено одним или несколькими факторами, например, микроорганизмами, «размещёнными» внутри корневого канала. Они продвигаются в периодонт, и поражение самопроизвольно становится острым с повторным появлением симптомов.

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена ​​разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Следовательно, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов "стабильности".

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

Классификация и стадии развития периодонтита

Классификация периодонтитов главным образом отображает причину воспаления, и что именно происходит в тканях пародонта. Самой распространённой классификацией, используемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского:[17]

  1. Острый верхушечный (апикальный) периодонтит:
  2. серозный;
  3. гнойный.
  4. Хронический верхушечный (апикальный) периодонтит:
  5. фиброзный;
  6. гранулирующий;
  7. гранулематозный.
  8. Обострение хронического периодонтита.

Также при постановке диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения:

  • острый апикальный периодонтит БДУ.

K04.5 Хронический апикальный периодонтит:

  • апикальная или периапикальная гранулема;
  • апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью:

  • зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
  • дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

  • зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
  • дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
  • периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

  • апикальная (периодонтальная) киста;
  • периaпикaльная киста;
  • остаточная корневая киста.

Осложнения периодонтита

Осложнения периодонтита зависят от причинного зуба, локализации воспалительного очага, формы и стадии заболевания. Условно можно разделить все осложнения на несколько групп.[8]

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

  • Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, возникающего в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости. Формирование абсцессов преимущественно происходит в околочелюстных мягких тканях.
  • Одонтогенная флегмона — формирование разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
  • Одонтогенный гайморит — формирование воспаления в гайморовой пазухе, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный лимфаденит — формирование воспаления в регионарных лимфатических узлах, вызванного распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

  • Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов, причиной которой служит разрушение костной ткани, окружающей корень зуба, препятствующее дальнейшему функционированию такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

  • Кожные свищи — образование свищевого хода, открывающегося на поверхность кожи.

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтита проводится на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, оценки общесоматического статуса, осмотра головы и шеи, полости рта, зуба, его перкуссии, зондирования и термопробы, электроодонтодиагностики (ЭОМ) и рентгенологического исследования.[10]

ЭОМ — это метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через неё электрического тока.

Диагностические признаки острого периодонтита:

  • Анамнез заболевания: боли в зубе, возникавшие ранее, предшествующее лечение или травма зуба, наличие заболеваний пародонта.
  • Общее состояние: редко встречаются признаки общей интоксикации организма (повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита и т. д.).
  • Осмотр головы и шеи: отсутствие асимметрии лица и шеи, цвет кожи не изменён, возможно увеличение местных лимфоузлов.
  • Осмотр полости рта: патологических изменений нет, возможно наличие глубокого пародонтального кармана.
  • Осмотр зуба: в зубе определяют наличие глубокой кариозной полости, обширной пломбы или ортопедической конструкции, однако бывают ситуации, когда зуб может быть и без всего перечисленного. Иногда возможно изменение цвета зуба в сторону серого оттенка. Возможна подвижность зуба.
  • Зондирование и термопроба: манипуляции безболезненные, иногда при зондировании кариозной полости определяется безболезненная точка сообщения с полостью зуба.
  • Перкуссия (постукивание по зубу в различных направлениях): возникают резко болезненные ощущения.
  • Электроодонтодиагностика: 45-80 мкА.
  • Рентгенография: визуализируется глубокая кариозная полость, соединяющаяся с полостью зуба или обширная пломба, ортопедическая конструкция, признаки ранее проведённого эндодонтического лечения или наличие пародонтального кармана. Изменения в периодонтальной щели или перерадикулярной кости не выявляются.

Диагностические признаки хронического периодонтита:

  • Жалобы: отсутствуют, возможно наличие свищевого хода на коже или слизистой в полости рта (характерно только для гранулирующего периодонтита).
  • Анамнез заболевания: боли в зубе, возникавшие ранее, предшествующее лечение или травма зуба, наличие заболеваний пародонта.
  • Общее состояние: не страдает.
  • Осмотр головы и шеи: асимметрии лица и шеи нет, цвет кожи не изменён, возможно наличие кожных свищевых ходов.
  • Осмотр полости рта: патологических изменений нет, возможно наличие глубокого пародонтального кармана или свищевого хода на слизистой оболочки полости рта.
  • Осмотр зуба: в зубе определяется наличие глубокой кариозной полости, обширной пломбы или ортопедической конструкции, однако бывают ситуации, когда всего этого может и не быть. Иногда возможно изменение цвета зуба в сторону серого оттенка. Зуб может быть подвижным.
  • Зондирование и термопроба: безболезненные, иногда при зондировании кариозной полости определяется безболезненная точка сообщения с полостью зуба.
  • Перкуссия: безболезненная.
  • Электроодонтодиагностика: 45-80 мкА.
  • Рентгенография: Глубокая кариозная полость, соединяющаяся с полостью зуба, обширная пломба, ортопедическая конструкция, признаки ранее проведённого эндодонтического лечения, или наличие пародонтального кармана. В зависимости от формы хронического периодонтита будет различная рентгенологическая картина:
  1. фиброзный периодонтит — расширение периодонтальной щели;
  2. гранулематозный периодонтит — деструкция костной ткани в области верхушки корня с чёткими контурами.
  3. гранулирующий периодонтит — деструкция костной ткани в области верхушки корня с нечёткими контурами.

Диагностические признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, за исключением того, что всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для той или иной формы периодонтита.[12]

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на устранение причин, механизмов и проявлений заболевания. Методы лечения бывают терапевтическими, хирургическими и комбинированными.

Терапевтическое лечение

Данный метод лечения нацелен на устранение патогенной микрофлоры, находящейся в эндодонте — комплексе поражённых тканей, включающем пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Поэтому иначе такое лечение называют эндодонтическим.[16]

Этапы эндодонтического лечения:

  • адекватное обезболивание;
  • изоляция зуба или нескольких зубов, в которых будут проводится манипуляции, от полости рта;
  • создание эндодонтического доступа (иссечение твёрдых тканей зуба или пломбировочного материала, закрывающих доступ в систему корневого канала;
  • прохождение и определение длинны корневого канала (это длинна от устья до верхушки корня);
  • создание корневого канала определённого диаметра и формы;
  • введение в корневой канал лекарственных препаратов;
  • пломбирование корневого канала;
  • восстановление анатомии и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической конструкции.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают только в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относятся:

  • удаление части корня зуба (резекция) — позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присуствовала киста;

  • удаление корня целиком;

  • удаление зуба целиком, с последующим замещением утраченного зуба.

Прогноз. Профилактика

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит.[2][5][6]

Список литературы

  • 1. Авдонина Л.И., Дорожкова И.Р., Гедымин Л.E. Микобактерии в развитии околозубных очагов инфекции // Стоматология. — 1992. — № 2. — С. 23-27.
  • 2. Астапенко Я.П. Сравнительная оценка результатов лечения хронического периодонтита // Здравоохранение Белоруссии. — 1974. — № 7. — С. 41-44.
  • 3. Бажанов Н.Н., Биберман Я.М., Ефанов О.И. и др. Воспалительные заболевания челюстно- лицевой области и шеи. — М.: Медицина, 1985. —352 с.
  • 4. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая периодонтология. — СПб: Питер Пресс, 1995. — 272 с.
  • 5. Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А, Маслий В.Г. Обеспечение успеха повторного эндодонтического вмешательства // Клиническая стоматология. — М., 2003. — С. 38- 40.
  • 6. Батюков Н.М. Реабилитация больных с верхушечным периодонтитом // Уральская ГМА. — 1997. — 187 с.
  • 8. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. — М.: АО "Стоматология", 1999. — 176 с.
  • 9. Боровский Е.В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение // Стоматология. — 1999. — № 1. — Т. 78. — С. 24.
  • 10. Боровский Е.В., Грошиков М.Н., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. — М., 1982. — 560 с.
  • 11. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). — М.: АО "Стоматология", 1997. — 63 с.
  • 12. Боровский Е.В., Иванов В.С, Максимова Ю.М, Максимовская Л.H. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1998. — 736 с.
  • 13. Виниченко Ю.А., Рабухина Н.А. Стоматология. — 1987. — № 4. — С. 19-21.
  • 15. Воложин А.И. Особенности патогенеза хронического периодонтита // Актуальные проблемы эндодонтии. Труды ЦНИИС. — 1990. — С. 11-13.
  • 16. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. — М.: "МедПресс", 1998. — 480 с.
  • 19. Грошиков М.И., Погодина Р.Н. Морфологические аспекты острого и хронического периодонтита // 7- ой Всесоюзный съезд стоматологов. —Ташкент, 1981. — 280 с.
  • 22. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. — М., 1984. — С. 224.
  • 24. Кодукова А., Величкова П., Дачаев Б. Периодонтиты. — М., 1989. — 256 с.
  • 26. Кузнецов Е.А., Царев В.Н. и др. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. — М., 1996. — 74 с.
  • 27. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Физиологические механизмы воспаления и атопическая аллергия // Физиология человека. — 2000. — Т. 26. — № 6. — С. 82-86.
  • 31. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2002. — 640 с.
  • 35. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. М.: Медицина, 1993. — 144 с.

Клинические cлучаи

Лечение периодонтита, удаление жевательного зуба и одномоментная имплантация

Вступление

В стоматологическую клинику обратился пациент с целью восстановления жевательной функции зубов.

Жалобы

Беспокоили периодически возникающие болезненные ощущения и дискомфорт в области 4.6 зуба (нижнего правого моляра), застревание пищи, а также эстетическая неудовлетворённость.

Боль часто усиливалась в вечернее время, при приёме пищи, переутомлении, стрессе, а также в поездках.

Анамнез

Ранее 4.6 зуб лечен по поводу осложнённого кариеса, была установлена пломба, которая позже выпала. После этого периодически стала возникать боль при накусывании. Последний месяц пациент ощущал более интенсивный болевой синдром и дискомфорт.

Анамнез жизни без особенностей.

Обследование

Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное, кайма губ нормального красного цвета и увлажнения.

Коронковая часть 4.6 зуба разрушена на 2/3. Определяется глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Перкуссия незначительно болезненна, пальпация по переходной складке в области проекции корней 4.6 зуба слегка болезненна. Слизистая оболочка полости рта немного гиперемирована, и отёчна в области беспокоящего зуба.

На КТ определяется очаг деструкции в области обоих корней. Дистальный корневой канал запломбирован до верхушки корня, каналы в медиальном корне пустые, определяются следы пломбировочного материала.

Диагноз

Хронический апикальный периодонтит 4.6 зуба

Зуб 4.6
Зуб 4.6
Очаг деструкции
Очаг деструкции
Удалённые корни зуба 4.6
Удалённые корни зуба 4.6
Лунка зуба 4.6 после удаления и антисептической обработки
Лунка зуба 4.6 после удаления и антисептической обработки
Установлен имплантат
Установлен имплантат
На имплантат установлен формирователь десны, произведено увеличение мягких тканей
На имплантат установлен формирователь десны, произведено увеличение мягких тканей
Через две недели произошло полное заживление
Через две недели произошло полное заживление
1 / 7

Лечение

Этапы лечения:
1. Произведено атравматичное удаление 4.6 зуба с разобщением корней при помощи фрезы, через лунку зуба удалены грануляции, выполнена антисептическая обработка.
2. При помощи физиодиспенсера последовательно сформировано ложе под винтовой имплантат с использованием специальных фрез по модифицированному протоколу.
3. Установлен имплантат в позиции 4.6 зуба с первичной стабильностью 45 Н*см в костной ткани. Установка произведена в перегородку 4.6 зуба с необходимым заглублением по отношению к зениту будущей коронки.
4. Произведён забор трансплантата с бугра верхней челюсти, его подсадка с вестибулярной стороны, после чего трансплантат фиксирован швами Monosyn 5.0 (увеличение объёма мягких тканей),уложен костный материал Bioss L, а также установлен формирователь десны.

После проведения дентальной имплантации пациенту рекомендовано:
⠀• прикладывать холод в течение 20 минут с перерывом в 30 минут на протяжении 4 часов (можно применять холод до трёх суток: чем чаще прикладывать холод, тем меньше будет отёк);
⠀• не лежать после установки имплантата, чтобы не было прилива крови к голове, поэтому спать лучше на высокой подушке.

На время лечения запрещено:
⠀• заниматься спортом, посещать сауны и бани;
⠀• курить и употреблять алкоголь;
⠀• употреблять пищу до прекращения действия анестезии, а также напитки в течение двух часов после имплантации;
⠀• жевать на стороне имплантата;
⠀• прикасаться к ране и швам языком.

Показаны следующие медикаменты:
⠀• "Ципролет" 500 мг (1000 мг — 1 доза) 2 раза в сутки в течение пяти дней;
⠀• "Кларитин" по 1 таблетке на ночь в течение трёх дней;
⠀• "Ибуклин" при возникновении болей;
⠀• "Хилак форте" по инструкции;
⠀• 0,05% раствор хлоргексидина 6 раз в сутки в течение семи дней (только через 24 часа после операции).

Через две недели произведено снятие швов. Пациент отметил отсутствия боли и дискомфорта в зоне установленного имплантата. В период заживления выполнял все рекомендации и соблюдал гигиену полости рта.

Через три месяца пациент направлен на протезирование к стоматологу-ортопеду. На контрольном осмотре через три месяца пациент сообщил, что за всё это время возникновение боли и дискомфорта в области имплантата не отмечал. Также он отметил, что сама процедура прошла легко, безболезненно и с комфортом.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает эффективность одномоментной имплантации при соответствующих показаниях. Такой метод лечения уменьшает срок реабилитации и восстановления жевательной функции, поэтому через три-четыре месяца пациент может полноценно жевать.

Острый апикальный абсцесс

Вступление

В клинику "Кранэкс" обратилась пациентка с болью в ранее леченом зубе.

Жалобы

Жаловалась на постоянную боль в области всей верхней челюсти слева, усиливающуюся при накусыввнии.

Со слов пациентки, во время приёма пищи и смыкании зубов боль усиливается.

Анамнез

Около 3-5 лет назад верхний левый жевательный (26) зуб лечен по поводу осложнённого кариеса в одной из клиник города. Последние два года дважды врачом этой же клиники проводилось избирательное лечение мезиально-щёчного канала. Боль проходила, но несколько дней назад она появилась вновь. Обратилась к ЛОР-врачу, поставлен диагноз "Левосторонний гайморит", назначено лечение, улучшения нет.

Пациентка росла и развивалась в соответствии с возрастом, без особенностей. Гепатит и ВИЧ-инфекцию отрицает. Аллергических реакций ранее не наблюдалось.

Обследование

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, открывание рта свободное, движения в височно-нижнечелюстном суставе свободные, безболезненные.
Местно: незначительный отёк и гиперемия переходной складки в области 26 зуба, пальпация болезненная, перкуссия 26 зуба резко болезненна.

На внутриротовом диагностическом периапикальном снимке: пломба на 26 зубе, каналы обтурированы (закупорены) рыхло, на 3/4 их длины, в области верхушки мезиально-щёчного корня имеется очаг деструкции костной ткани в диаметре около 0,8-0,9 мм. В области дистально-щёчного и нёбного корней — расширение периодонтальной щели.

Двумя днями позже проведено КЛКТ-исследование, на котором обнаружены:
⠀• второй мезиально-щёчный канал;
⠀• изменения слизистой оболочки дна гайморовой пазухи в области проекции 25, 26 и 27 зубов (одного верхнего левого премоляря и двух моляров) в виде утолщения слизистой (реактивное воспаление слизистой оболочки, которое пытался пролечить ЛОР-врач).
Кортикальная пластинка между корнями 26 зуба и дном гайморовой пазухи сохранена.

Диагноз

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

Лечение

Под инфильтрационной анестезией 4% раствором убистезина 1,7 мл проведено удаление старой пломбы, размягчённого и пигментированного дентина, а также создание прямого доступа к устьям корневых каналов. Распломбированы три корневых канала, проведена механическая и медикаментозная их обработка. Под нависающим краем стенки пульповой камеры найден второй мезиально-щёчный канал, после прохождения которого получено большое количество гнойного отделяемого. Каналы высушены, осуществлена временная обтурация каналов кальцийсодержащим препаратом на одну неделю, установлена временная пломба из стеклоиономерного цемента (СИЦ). Показана явка через одну неделю с целью долечивания.

Через два дня пациентка возвратилась с болями. В связи с этим удалена временная пломба, из мезиально-щёчного канала получено гнойное отделяемое. Проведена инструментальная и медикаментозная обработка всех каналов, каналы высушены, осуществлена временная обтурация кальцийсодержащим препаратом, установлена временная пломба из СИЦ.

Спустя два дня история повторяется. Проведены всё те же мероприятия, перечисленные выше.

Через неделю пациентка возвращается на долечивание. Жалоб как со стороны зуба, так и со стороны гайморовой пазухи нет.
Проведено снятие временной пломбы, извлечение из каналов лекарственного препарата, медикаментозная обработка и высущивание каналов, их обтурация методом холодной латеральной компакции, установлен штифт в нёбный корневой канал, зуб восстановлен. На контрольном периапикальном снимке корневые каналы обтурированы равномерно на всём протяжении, наблюдаются периапикальные изменения, указанные выше.

Спустя шесть месяцев проведено КЛКТ-исследование, периапикальный очаг полностью зажил, изменения слизистой оболочки гайморовой пазухи ещё сохраняются.

В итоге лечения достигнуто полное выздоровление.

Заключение

По статистике, мезиально-щёчный канал считается самым часто пропускаемым врачами каналом. Анатомия первого верхнего моляра на самом деле сложнее, чем кажется на первый взгляд, и доктор, полагаясь на рентгеновский двухмерный снимок, считает, что в зубе три коня и три канала.
Мэйнора Хаас (практикуюший эндодонтист и микрохирург, который преподаёт в университете г. Торонто) приводит статистические данные, в которых мезиально-щёчный канал в первых верхних молярах встречался в 90% случаев. И самым надёжным способом по его обнаружению является использование дентального микроскопа. С его помощью второй мезиально-щёчный канал можно найти в 94% случаев, а в 41% случаев он обнаруживается при использовании бинокуляров.
Не согласиться с доктором сложно, так как второй мезиально-щёчный канал выявляется действительно очень часто. Но без использования микроскопа при знании анатомии и ориентиров по поиску данного канала обнаружить его невозможно, ибо не каждая клиника может позволить себе иметь вместе с микроскопом и аппарат для проведения КЛКТ-исследования.

Пример взаимодействия хирурга и терапевта при лечение радикулярной кисты

Вступление

В стоматологическую поликлинику Новосибирска обратилась пациента, с жалобами на боли при накусывании.

Жалобы

Болевые ощущения возникали в области фронтальных (передних) зубов нижней челюсти.

Боли усиливались при приёме пищи и уменьшались в покое, купировались анальгетиками.

Анамнез

Клиентка отмечает травму резцов нижней челюсти, полученную около 10 лет назад, характер травмы не помнит. Резцы нижней челюсти начали беспокоить около трёх дней назад, принимала анальгетики, активно полоскала полость рта содо-солевым раствором.

Пациентка росла и развивалась в соответствии с возрастом, в детстве активно занималась в спортивных секциях. Вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз и заболевания крови отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

Обследование

Лицо относительно симметрично, открывание рта в полном объёме, бесшумное и безболезненное, регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта: преддверие полости рта нижней челюсти — 2-3 мм, определяется высокое прикрепление подбородочных мышц, пальпация переходной складки в области резцов слабо болезненная, слизистая оболочка без особенностей. Три нижних передних зуба (32, 31 и 41) интактные, перкуссия болезненная, подвижность в пределах физиологической.

На рентгенограмме нижней челюсти: деструкция костной ткани округлой формы с чёткими ровными контурами, в полость выстоят корни нижних передних зубов (32, 31 и 41).

Диагноз

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (обострение)

Лечение

06.10.2018 под инфильтрационной анестезией раствором ультракаина 1,7 мл врачом стоматологом-терапевтом проведено трепанирование полости трёх передних зубов нижней челюсти, прохождение файлом (получено отделяемое), введение кальцийсодержащего препарата в корневые каналы 32, 31 и 41 зубов, наложена повязка "Септопак". Показана явка через день после лечения.

08.10.2018 под инфильтрационной анестезией раствора ультракаина 1,7 мл проведена инструментальная обработка корневых каналов 32, 31 и 41 зубов и их пломбирование методом латеральной конденсации. Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью решения вопроса об оперативном лечении в объёме цистэктомии и резекции верхушки корня.
Также в этот день проведена интерпретация рентгенограммы после пломбирования корневых каналов 32, 31 и 41 зубов, осмотр полости рта и планирование операции. Показана явка на следующий день.

09.10.2018 под инфильтрационной анестезией раствора ультракаина 1,7 мл (2 карпулы) осуществлён полукруглый разрез, откинут слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована костная ткань, проведена трепанация костной ткани, сформирован доступ к верхушкам корней 32, 31 и 41 зубов, осуществлена цистэктомия и антисептическая обработка водным 0,05% раствором хлоргексидина, проведена резекция верхушек 32, 31 и 41 зубов, их ретроградное пломбирование, повторная антисептическая обработка, ревизия раны, гемостаз по ходу операции и замещение костного дефекта остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, наложены швы нитью "Пролен" 4/0, проведена антисептическая обработка, наложена повязка "Солкосерил". Проведена повторная рентгенограмма. Назначения: "Амоксиклав" 625 мг по 1 таблетке 3 раза в день, "Цетрин" по 1 таблетке на ночь (курс 5 дней), анальгетики по потребности. Показана явка на следующий день.

10.10.2018 на осмотре пациентка жалоб не предъявила, лицо симметричное, послеоперационная рана чистая, спокойная, швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка полости рта водным 0,05% раствором хлоргексидина, наложена повязка "Солкосерил". необходима явка через 12 дней с целью снятия швов.

22.10.2018 при снятии швов лицо симметрично, послеоперационная рана эпителизирована, швы сняты. Проведена антисептическая обработка полости рта водным 0,05% раствором хлоргексидина. Стоматологом-терапевтом проведено восстановление 32, 31 и 41 зубов светоотверждаемым композитом. Рекомендована явка к стоматологу-терапевту с целью пломбирования 32, 31 и 41 зубов.

Итог лечения: выздоровление. Полная эпителизация послеоперационной раны наступила через 14 дней.

Заключение

Для лечения обширных радикулярных кист необходим комплексный подход, совместное лечение стоматологом-терапевтом и стоматологом-хирургом является залогом успеха. Качественное пломбирование корневых каналов, радикальная цистэктомия и ретроградное пломбирование корневых каналов позволяет рассчитывать на благоприятный исход с течением времени.

Пульпит и периодонтит в одном зубе: важность диагностики и реальность

Вступление

В 2018 году в клинику "Кранэкс" обратилась пациентка средних лет с жалобами на боли в ранее лечебном зубе.

Жалобы

Болевые ощущения в области 2.6 (левого верхнего жевательного) зуба возникали при накусывании и от температурных раздражителей (горячего и холодного).

Пациентка отмечает, что боли усиливаются в ночное время.

Анамнез

Зуб лечен давно: более 10 лет назад было проведено удаление нерва, но зуб почему-то болел.

Пациентка росла и развивалась в соответствии с возрастом, без особенностей.

Обследование

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, открывание рта в полном объёме, движения височно-нижнечелюстного сустава свободные и безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Местно: на 2.6 зубе старая цементная пломба с признаками вторичного кариеса и, самое главное, розовенький оттенок зуба, что говорит о резорцин/формальдегиде (иначе метод пломбировки этими токсичными веществами на западе называют "Red russian cement" или метод Альбрехта).

При перкуссии 2.6 зуба отмечается боль. Симптом нажатия положительный, что является одним из признаков отличия ложно-положительной перкуссии при симптоматическом пульпите. Самое интересное — фриз тест (реакция на холод): результат резко положительный, длительно сохраняющийся. При удалённом нерве такой реакции быть не должно, поэтому все ещё скептически отношусь к этому зубу, подозреваю скрытую кариозную полость на соседних зубах. Их электроодонтодиагностика в пределах нормы, а 2.6 реагирует на пульпитные значения.
Решено провести рентген, в итоге обнаружена пломба, какая-то еле заметная тень в каналах на 1/2 длины и очаги деструкции на верхушках корней. Соседние зубы интактны. Это подтверждает предположение о "Red russian cement". Но причем тут боли от температурных раздражителей?

Диагноз

К04.7 Пульпопериодонтит

Лечение

Под инфильтрационной анестезией 1,7 мл 4% раствора убистезина:
⠀• удалён вторичный кариес с остатками старой пломбы и размягчённым дентином;
⠀• создан доступ к устьям корневых каналов;
⠀• над мезиально-щёчным каналом обнаружен нависающий край дентина (к большому счастью, каналы удалось пройти относительно легко, что бывает редко при резорцин/формальдегиде);
⠀• при зондировании устья мезиально-щёчного канала обнаружена кровоточащая витальная корневая пульпа, из остальных каналов получено гнойное отделяемое;
⠀• проведена инструментальная обработка до 40 номера инструментом MTWO, медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, высушивание каналов, временная обтурация корневых каналов препаратом каласепт (гидроксид содержащая паста), временная пломба из СИЦ на семь дней.

Через неделю пациентка явилась на долечивание зуба, симптоматика полностью отсутствовала.

В итоге лечения достигнуто выздоровление с полным отсутствием симптоматики, зуб восстановлен.

Заключение

Данный клинический случай показывает важность комплексной диагностики — основы успеха лечения.
Хотелось бы сказать пару слов по поводу поставленного диагноза К04.7 в данном случае. Раньше, в старой литературе можно было найти такой диагноз, как "Пульпопериодонтит", но он встречался только в учебниках по детской стоматологии (хотя, как показала практика, это заболевание возникает и у взрослых). В актуальной классификации МКБ-10 (а также ВОЗ и ММСИ) такой болезни нет, но есть отдельные нозологии — пульпит (воспаление нерва) и периодонтит (воспаление ткани вокруг корня зуба). Так как лечение этих заболеваний принципиально не отличается, т. е. не зависит от классификации, а поставить определённый диагноз не представлялось возможным, было решено отнести данный случай именно к пульпопериодонтиту.

Содержание