Демодекоз - симптомы и лечение

Демодекоз (Demodicosis) — это одно из самых распространённых хронических паразитарных заболеваний кожи, которое возникает из-за условно-патогенного клеща рода Demodex (D. folliculorum и D. brevis), или клеща-железницы, паразитирующего в волосяных фолликулах и сальных железах ^[1].

Поражение мейбомиевых и сальных желёз клещом Demodex

Демодекоз могут диагностировать как самостоятельное заболевание, так и как сопутствующее другим хроническим дерматозам ^[4].

Впервые клеща Demodex параллельно независимо друг от друга в 1841 году обнаружили двое учёных Ф. Бергер (в ушной сере человека) и Ф. Генле (на коже) ^[2].

Распространённость демодекоза

Условно-патогенными этих клещей называют потому, что их можно обнаружить на здоровой коже у большинства взрослых людей: по разным данным, распространённость носительства варьируется от 23 до 100 %, она зависит от возраста пациента и региона проживания. Например, у молодых людей они встречаются в 12–70 %, а у пациентов в возрасте старше 60 лет их могут обнаруживать почти в 100 % ^[14]. В регионах с более тёплым и влажным климатом процент носительства выше, чем в холодном и сухом ^[3]. Мужчины склонны к заражению клещами Demodex, у них отмечают более высокие показатели колонизации и большую численность клещей D. brevis, возможно, из-за повышенной выработки кожного сала ^[14]. Стоит отметить, что болезнь проявляется только при усиленном размножении и значительном увеличении популяции клеща.

Причины развития демодекоза

Выделяют несколько основных причин манифестации этой болезни:

• повышение выработки кожного сала (например, при себорее);
• нарушение целостности эпидермального барьера (при сухости кожи или её травматизации скрабами);
• сопутствующие дерматозы (акне, розацеа или периоральный дерматит);
• иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, химиотерапия);
• длительное применение топических или системных глюкокортикостероидов (ятрогенный демодекоз) ^[4][5].

Себорея на коже лица и головы

При демодекозе может наблюдаться несколько основных проявлений. На практике они редко встречаются по отдельности, чаще пациенты отмечают симптомокомплексы.

Характерными для этой болезни являются:

• Папуло-пустулёзная сыпь. Мелкие красные узелки и гнойнички, напоминающие акне.
• Эритема и телеангиэктазии (стойкое покраснение и сосудистые звёздочки) ^[4].
• Сухость, мелкопластинчатое шелушение и чувство стянутости кожи.
• Зуд. Обычно он усиливается вечером и ночью, это связано с биологической активностью клеща.
• Поражение век. Проявляется блефароконъюнктивитом (воспалением век и конъюнктивы). На ранних стадиях симптомы очень часто остаются без внимания пациента и врача. Классическим признаком демодекозного блефарита являются белесоватые муфты (своеобразные цилиндры) или «колларреты» у основания ресниц, которые представляют собой скопление яиц и продуктов жизнедеятельности клещей. При длительном течении заболевания развивается симптом сухого глаза, который сопровождается жжением, ощущением инородного тела и быстрой утомляемостью глаз. Также могут образоваться халязионы и развиться кератит. Важно помнить, что поражение глаз может быть единственным признаком демодекоза.

Здоровый глаз и кератит

Чаще всего при этой болезни высыпания располагаются на лице (носу, щеках, подбородке и лбу), реже на груди и спине. Проявления могут усиливаться после использования жирных кремов или декоративной косметики ^[3].

В сложном процессе развития демодекоза участвует сам клещ и ответные иммунные реакции организма на него. Формируется замкнутый круг: нарушается барьерная функция кожи, что создаёт благоприятные условия для размножения клещей у носителей, большое количество клещей раздражает кожу продуктами жизнедеятельности и механическим повреждением фолликулов, в результате развивается хроническое воспаление. Оно ещё больше ослабляет местный иммунитет и способствует дальнейшему размножению клещей ^[6].

Основные звенья патогенеза:

• нарушение барьерной функции кожи;
• изменение химического состава и количества кожного сала;
• нарушение микробиома кожи;
• обструкция (закупорка) сальных желёз и волосяных фолликулов;
• иммунный ответ на антигены клещей и хитин, который раздражает кератиноциты (основные клетки верхних слоёв кожи, выполняющие барьерную, защитную и регенераторную функции) ^[7];
• механическое разрушение клещом стенок сальных желёз и волосяных фолликулов;
• распространение микроорганизмов, например Bacillus oleronius, на здоровые участки кожи.

Строение эпидермиса

Отдельное внимание следует уделить бактерии Bacillus oleronius, которую выделили из клеща демодекс ^[6][10]. В ходе экспериментов выявили, что в крови пациентов с демодекозом и розацеа содержатся антитела к антигенам этой бактерии, из-за чего в организме поддерживаются воспалительные процессы.

Также стоит отметить, что при демодекозе в коже повышается уровень кателицидина LL-37 — антимикробного пептида, который в норме защищает кожу от патогенов, но при избыточном количестве вызывает воспаление и усиливает ангиогенез (рост новых сосудов). Благодаря этим данным становится понятна связь демодекоза и розацеа, а также механизм образования телеангиэктазий.

Существует несколько вариантов классификации демодекоза. Одна из них основана на преобладании определённых морфологических элементов на коже (по Б. Г. Когану). Согласно этой классификации, выделяются следующие формы:

• папулёзная — проявляется плотными розовыми узелками (папулами) на коже;
• эритематозная — характеризуется стойким покраснением и расширенными сосудами на лице;
• пустулёзная — отличается пустулами (гнойничками) на воспалённой коже;
• комбинированная — сочетает клинические признаки вышеописанных форм ^[2].

По причине возникновения разделяют:

• первичный демодекоз — поражает здоровую кожу, чаще встречается у людей старше 40 лет;
• вторичный демодекоз — возникает на фоне уже имеющихся хронических дерматозов или иммуносупрессии ^[5].

По локализации различают:

• дерматологический демодекоз — поражает кожу лица, шеи и ушных раковин, реже груди и спины;
• офтальмологический демодекоз — блефарит или блефароконьюктивит, при котором поражается ресничный край века, у основания ресниц образуются муфты ^[8].

Также выделяются стадии развития демодекоза:

• субклиническая (начальная) — клещ обнаруживается, но внешние проявления минимальны или вообще отсутствуют;
• манифестная (развёрнутая) — характеризуется проявлением всех симптомов заболевания;
• хроническая (рецидивирующая форма) — эпизоды обострения сменяются периодами ремиссии.

Степень тяжести демодекоза оценивают по количеству и форме воспалительных элементов и наличию рубцов:

• лёгкая — до 10 папул или пустул на лице;
• средняя — от 10 до 30 папуло-пустул на лице;
• тяжёлая — более 30 элементов, а также наличие узловых образований и рубцов.

Без своевременного лечения при демодекозе могу развиваться следующие осложнения:

• Стойкое покраснение и расширение сосудов, напоминающие симптомы розацеа.
• Вторичная бактериальная инфекция. Из-за выраженного зуда пациент постоянно расчёсывает кожу, в результате чего присоединяется бактериальная инфекция, образуются пустулы и микроабсцессы ^[5].
• Рубцовые изменения (фиброз). Из-за длительного воспаления, протекающего в глубоких слоях кожи, формируются рубцы, которые ухудшают внешний вид.
• Психологические трудности. Хроническое течение демодекоза вызывает постоянный стресс и нарушает привычный образ жизни. Постоянный зуд, непроходящие воспалительные элементы и невозможность скрыть признаки заболевания приводят к резкому снижению самооценки, социальной самоизоляции и депрессивным расстройствам. Пациентам важно получать психологическую поддержку со стороны близких и дерматолога, а также своевременно обращаться к психологу или психотерапевту ^[13].
• Распространение процесса. При отсутствии своевременного лечения демодекоз может перейти на веки, волосистую часть головы, грудь и спину. Согласно исследованиям, более 80 % пациентов с демодекозным блефаритом отмечают ухудшение качества жизни, а 47 % — трудности при работе за компьютером и вождении автомобиля, особенно ночью ^[13]. В редких случаях при длительно текущем демодекозе могут развиться кератит, язва роговицы, лимфедемы век (нарушение лимфооттока и увеличение их объёма) ^[10]. При таких осложнениях следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.
• Рецидивы. Для демодекоза характерны обострения, поэтому такое состояние и требует длительного и терпеливого лечения ^[4].

Важно помнить, что большинства осложнений можно избежать, если своевременно обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации по лечению.

При подозрении на демодекоз необходимо обратиться к дерматологу или дермато-косметологу.

Диагностика базируется на визуальном анализе состояния кожи пациента. При первичном осмотре врач оценивает вид кожи и век, собирает анамнез: спрашивает, когда появилось заболевание, чем лечили и какие были результаты.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Могут проводиться следующие обследования:

• Микроскопия соскоба кожи ^[3]. С помощью специального скалера или шпателя берут поверхностный соскоб с нескольких участков кожи на лбу, носу, щеках и подбородке. Полученный материал исследуют под микроскопом. Если на 1 см² обнаруживают пять и более взрослых особей клещей, это указывает на демодекоз.
• Ресничная проба ^[10][11]. С верхнего и нижнего века с помощью стерильного пинцета берут по 4–8 ресниц и изучают их под микроскопом. Если на 3–4 ресницах обнаруживают более 1 взрослого клеща или хотя бы одну особь с яйцами, подтверждают диагноз «демодекозный блефарит».
• Дерматоскопия. При осмотре кожи и век с помощью дерматоскопа врач может увидеть симптом «матового стекла», фолликулярные чешуйки, муфты и симптом «крыльев бабочки», что позволяет быстро заподозрить демодекоз ещё до лабораторного подтверждения.

Дерматоскопия

• Скотч-проба. На кожу на несколько минут приклеивают специальную прозрачную ленту, затем её снимают и проводят микроскопию.
• ПЦР-диагностика. При этой процедуре в соскобе или отделяемом фолликулов ищут ДНК клеща. Чувствительность ПЦР достигает 93,75 % (на коже лица), в то время как обычной микроскопии — только 50 %. Используют в случаях, когда микроскопия неинформативна ^[12].
• Биопсия кожи. Гистологическое исследование маленького образца кожи под микроскопом. Его назначают крайне редко, если диагностика сильно затруднена.

Биопсия кожи

Дифференциальная диагностика

Демодекоз важно отличать от следующих состояний:

• розацеа — характерно отсутствие муфт у основания ресниц и выраженного ночного зуда;
• акне — отличается комедонами и отсутствием патологии со стороны век;
• периорального дерматита — сопровождается сыпью и бледной каймой вокруг рта;
• себорейного дерматита — наблюдаются жёлтые жирные чешуйки.

Стоит подчеркнуть, что демодекоз может сочетаться со всеми этими заболеваниями, поэтому обнаружение клеща не исключает наличие другой патологии, а требует комплексного подхода и оценки результатов исследований.

Нередко пациенты занимаются самолечением и пытаются найти советы и народные средства на просторах интернета, где могут рекомендовать использовать травяные настои, дегтярное мыло, чесночные и луковые маски, серную мазь. Однако важно понимать, что ни одно из этих средств не имеет доказанной эффективности, а некоторые из них даже могут ухудшить течение болезни.

После применения средств народной медицины пациенты могут отметить уменьшение зуда и покраснения (из-за подсушивающего действия), но на клеща это никак не влияет. После прекращения самолечения симптомы возвращаются, а повреждения кожи ведут к обострению процесса. Поэтому важно сразу обращаться к дерматологу для диагностики и правильного подбора терапии.

Лечение демодекоза — это длительный процесс, требующий терпения и комплексного подхода. Полностью избавиться от клеща, к сожалению, невозможно, так как он живёт на коже большинства людей, однако можно уменьшить его размножение и добиться стойкой ремиссии. В среднем терапия длится от 4–8 недель до нескольких месяцев (в случаях хронического течения заболевания). При незавершённом лечении болезнь рецидивирует.

Местная терапия в виде наружных средств — основа лечения лёгких и среднетяжёлых форм демодекоза ^[1]. Препараты наносят на чистую сухую кожу лица обычно раз в день на ночь ^[4].

Из лекарств с доказанной эффективностью могут назначать:

• крем Ивермектин 1 %;
• крем или лосьон Кротамитон;
• 10–20%-ю эмульсию или мазь Бензилбензоат;
• 0,75–1%-й крем или гель Метронидазол;
• 5%-й крем Перметрин.

Увлажняющие кремы можно использовать через 30–40 минут после лечебного препарата.

В рамках системной терапии при обширных поражениях, резистентности к местному лечению или демодекозе на фоне иммуносупрессии могут назначать Ивермектин и Метронидазол в таблетках ^[1][2]. Так поступают в сложных случаях, при этом приём препаратов сочетают с местным лечением.

Лечение демодекозного блефарита требует особой осторожности, так как агрессивные средства нельзя наносить на слизистую ^[10].

Пациентам назначают:

• тёплые компрессы на веки в течение 5–10 минут;
• гигиенические салфетки с экстрактом чайного дерева;
• массаж век для улучшения оттока секрета мейбомиевых желёз;
• Ивермектин для приёма внутрь (при неэффективности местной терапии).

Если демодекоз развился на фоне других заболеваний, их лечат параллельно, привлекая профильных специалистов.

Правильный уход за кожей во время лечения улучшает прогноз. Следует использовать:

• мягкие очищающие средства с pH 4,5–5,5 (пенки, гели без мыла);
• лёгкие увлажняющие средства с церамидами и Ниацинамидом;
• солнцезащитные средства с SPF 30+.

Также во время лечения важно избегать посещения саун, бань и солярия.

При правильно подобранном и полном курсе медикаментозной терапии 75 % пациентов удаётся добиться клинического выздоровления ^[15]. Однако из-за того, что клещ демодекс является частью нормальной микрофлоры, в течение года могут наблюдаться обострения. Снизить риск рецидива помогает поддерживающая терапия и соблюдение гигиены ^[4].

Наиболее благоприятный прогноз у людей с первичным демодекозом без сопутствующих иммунодефицитных состояний. Наименее благоприятный — при вторичном демодекозе на фоне тяжёлой иммуносупрессии. Течение осложняется генерализацией процесса, присоединением вторичной инфекции и резистентностью к лечению ^[1].

Профилактика демодекоза

К неспецифическим мерам относятся:

• правильный уход за кожей: использование мягких очищающих средств, отказ от жирных кремов и масел;
• замена старой косметики;
• использование индивидуальных полотенец и постельного белья, их регулярная смена и стирка при высокой температуре (не реже раза в неделю);
• своевременное лечение себореи, акне и розацеа;
• контроль за применением гормональных мазей (только по назначению врача).

Специфическая профилактика после перенесённого демодекоза включает:

• поддерживающую терапию наружными средствами в течение 1–2 месяцев после исчезновения симптомов ^[4][15];
• весенне-осенние профилактические курсы (по назначению врача);
• регулярную смену декоративной косметики (тушь менять каждые 3 месяца).