Олигоменорея - симптомы и лечение

Олигоменорея (Oligomenorrhea) — это нарушение менструального цикла, при котором промежуток между месячными превышает 38 дней. Этим же термином обозначают редкие менструации с частотой менее 10 раз в год. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): N91, N91.3, N91.4, N91.5, N92.5, Е28.8.

При нормальном менструальном цикле во взрослом возрасте:

• интервал между кровотечениями не превышает 24–38 дней;
• регулярность (промежутки без менструаций) — 20 дней в течение 3 месяцев;
• продолжительность кровотечения — 8 дней.

Сам цикл можно условно поделить на 2 фазы: фолликулярную (от начала менструации до овуляции, когда в яичнике созревает фолликул) и лютеиновую (от овуляции до следующей менструации). Длительность всего цикла зависит в первую очередь от фолликулярной фазы, тогда как нормальная лютеиновая фаза относительно постоянна и составляет 12–14 дней ^[2]. Поэтому, если цикл удлиняется, это значит, что увеличивается период созревания фолликула или овуляция не происходит вовсе.

Схема менструального цикла

В пубертатном периоде при определении олигоменореи учитывают не только длительность межменструальных промежутков, но и время от начала первых месячных (менархе):

• в течение года после менархе цикл не должен быть длиннее 90 дней;
• на протяжении 3 лет — не длиннее 45 дней;
• после 3 лет — не длиннее 38 дней.

Распространённость олигоменореи

Задержка или отсутствие менструации — одна из наиболее частых причин обращения к гинекологу.

В последнее время отмечается значительное увеличение частоты олигоменореи среди подростков — с 11 до 60 % ^[3]. Особую тревогу вызывает рост ожирения, которое является важным фактором риска заболевания: в 1975 году его наблюдали у 4 % девочек, а в 2016 году этот показатель вырос до 16 %. В России распространённость ожирения у девочек от 5 до 18 лет, по разным данным, составляет от 12 до 16,6 % ^[5].

Другие исследования показывают, что 30–60 % женщин репродуктивного возраста имеют избыточный вес, а 25–27 % страдают ожирением.

Причины развития олигоменореи

В большинстве случаев причиной болезни является нарушение созревания доминантного фолликула и овуляции в яичниках. Регуляция овуляции происходит по репродуктивной оси «гипоталамус — гипофиз — яичники» ^[4]. Поражение на любом из этих уровней приводит к сбою овуляторно-менструального процесса.

На уровне гипоталамуса нарушения чаще всего вызывают стресс, чрезмерные физические нагрузки, резкая и значительная потеря веса. На фоне этих состояний развивается хронический энергетический дефицит и снижается уровень лептина — гормона, который вырабатывается жировыми клетками и сообщает мозгу о запасах энергии в организме. Если лептина мало, мозг понимает, что энергии в организме для беременности недостаточно, поэтому временно снижает активность репродуктивной системы: уменьшает выработку гонадотропных гормонов, которые стимулируют работу яичников, созревание фолликулов и овуляцию.

Наиболее частая причина, связанная с патологией гипофиза, — повышенная выработка пролактина (гиперпролактинемия). Её могут вызывать:

• доброкачественные опухоли гипофиза (микро- и макропролактиномы);
• избыточная стимуляция выработки пролактина вместе с тиреотропным гормоном (ТТГ) со стороны гипоталамуса, гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ), ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином и окситоцином;
• снижение работы почек и печени ^[4];
• опухоли гипофиза, вырабатывающие гонадотропины;
• поражения гипофиза после инфаркта и некроза тканей (синдрома Шихана);
• синдром пустого турецкого седла (дефект костной ткани черепа, при котором давление спинномозговой жидкости деформирует гипофиз).

Синдром пустого турецкого седла

Наиболее частая яичниковая форма — нормогонадотропная олигоменорея, вызванная синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). При СПКЯ уровень гормонов гипофиза остаётся в пределах нормы, но созревание фолликулов нарушается из-за гормонального дисбаланса. Избыток андрогенов и инсулина блокируют развитие фолликулов на ранней стадии, не позволяя сформироваться доминантному. На этом фоне формируется относительный дефицит фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к лютеинизирующему (ЛГ), при этом уровень антимюллерова гормона (АМГ) повышается. Всё это препятствует овуляции и приводят к задержкам менструаций.

Влияние гормонов на овуляцию при СПКЯ

Ещё одна причина — преждевременная недостаточность яичников, которая развивается из-за истощения овариального резерва и может иметь генетические, аутоиммунные, ятрогенные и (медицинские) причины. В некоторых случаях диагностируют идиопатическую недостаточность яичников, т. е. причина развития такого состояния остаётся неизвестной.

Как уже было сказано выше, немаловажную роль в развитии как вторичной, так и первичной олигоменореи играет избыточный вес. В репродуктивном возрасте ожирение приводит к отсутствию овуляции, нарушениям менструального цикла, гиперандрогении, заболеваниям эндометрия и бесплодию ^[12].

Кроме того, олигоменорея может быть проявлением врождённой дисфункции коры надпочечников, заболеваний щитовидной железы, гормонопродуцирующих опухолей надпочечников и яичников, а также надпочечниковой недостаточности.

Олигоменореей называют нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 38 дней. Первичная олигоменорея обычно проявляется поздним наступлением первой менструации (менархе), после чего кровотечения остаются редкими и полностью лишены цикличности. Вторичная олигоменорея начинается иначе: менархе наступает вовремя или с небольшой задержкой, и какое-то время цикл может быть нормальным. Затем появляются задержки. Они могут нарастать постепенно (каждый следующий цикл становится всё длиннее) или сразу проявляться длительным отсутствием менструаций.

В зависимости от причины овариально-менструальных нарушений у пациентки появляется характерная сопутствующая симптоматика. Она помогает уже на этапе осмотра и опроса понять возможную причину проблемы и выбрать направление дальнейшего обследования.

Самой частой причиной первичной и вторичной олигоменореи в репродуктивном возрасте является СПКЯ, которое также сопровождается признаками гиперандрогении: акне, гирсутизмом (избыточным ростом волос по мужскому типу) и алопецией. В трети случаев (11–33 %) у таких женщин также выявляют метаболический синдром и ожирение ^[6].

Гирустизм

При гипоталамических нарушениях, связанных с хроническим энергетическим дефицитом, у пациенток часто отмечаются сниженная масса тела, повышенный уровень стресса, психические нарушения (расстройства пищевого поведения, тревожно-депрессивное и биполярное расстройства).

Нарушения цикла в этих случаях нередко доходят до полного отсутствия менструаций в течение длительного времени, т. е. развивается аменорея.

В случае гиперпролактинемии (повышенной выработки пролактина) олигоменорея обычно сочетается с нагрубанием и болезненностью молочных желёз, галактореей (выделением молозива из сосков) и снижением либидо.

При опухолях гипофиза дополнительно могут появляться прогрессирующие головные боли, нарушение полей зрения, симптомы гипертиреоза, акромегалии или болезни Иценко — Кушинга.

Опухоль гипофиза

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников олигоменорея с последующим полным отсутствием менструаций развивается в возрасте до 40 лет и сопровождается вегетососудистыми симптомами («приливами жара», учащённым сердцебиением), вульвовагинальной атрофией (истончением кожи и слизистой оболочки), снижением либидо и психоэмоциональными нарушениями.

Среди эндокринных болезней, при которых часто нарушается менструальный цикл, наиболее распространён болезнь Иценко — Кушинга. Его проявления очень разнообразны:

• избыточный вес с неравномерным распределением жира (живот и грудь увеличиваются, а руки и ноги худеют);
• отёчное «лунообразное» лицо;
• повышение артериального давления;
• стрии (растяжки) на животе, плечах и бёдрах;
• избыточное оволосение.

Симптомы болезни Иценко — Кушинга

При неклассической форме врождённой дисфункции коры надпочечников олигоменорея часто сочетается с бесплодием, невынашиванием беременности и признаками гиперандрогении.

Как уже было сказано выше, олигоменорея обычно возникает из-за нарушения созревания доминантного фолликула и овуляции в яичниках. Овуляцию контролирует репродуктивная ось «гипоталамус — гипофиз — яичники».

Репродуктивная ось

За нейрогуморальную регуляцию (согласованную работу нервов и гормонов) цикла отвечает множество структур:

• коры больших полушарий мозга;
• определённых отделов гипоталамуса;
• гипофиза;
• эпифиза
• периферических эндокринных органов (яичников, надпочечников, щитовидной железы и жировой ткани);
• ряда внегипоталамических структур (лимбической системы, эпифиза и ствола мозга) ^[4].

Например, эпифиз работает как её нейроэндокринный координатор: вырабатывает мелатонин, синхронизируя суточные и сезонные биоритмы организма. Нарушение количества и ритма выработки мелатонина также может снижать или повышать уровень гонадотропных гормонов гипофиза и запускать овариально-менструальную дисфункцию ^[3].

Эпифиз

Таким образом, патогенез олигоменореи связан с нарушением на одном из этих уровней либо носит комбинированный характер, когда взаимодействие между некоторыми структурами происходит неправильно. При этом независимо от уровня повреждения главную роль играет гормональный дисбаланс.

На развитие олигоменореи также влияют:

• нарушения жирового обмена в подростковом возрасте ^[4][5];
• повреждение яичников при преждевременной недостаточности ^[8];
• метаболический синдром и инсулинорезистентность.

В зависимости от того, когда начинается нарушение относительно первой менструации (менархе), олигоменорею делят на первичную и вторичную ^[1]. Первичная олигоменорея развивается сразу после первой в жизни менструации, т. е. у таких пациенток никогда не было нормального регулярного менструального цикла. Вторичная олигоменорея появляется через несколько месяцев или даже лет после менархе: сначала цикл был нормальным, а потом возникли нарушения.

Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) делит овуляторно-менструальные нарушения на 3 основных типа: гипоталамический, гипофизарный и яичниковый. Синдром поликистозных яичников врачи выделяют отдельно. Это связано с тем, что причины нарушений при СПКЯ носят комплексный характер: они затрагивают не только эндокринную регуляцию по репродуктивной оси, но и включают ряд метаболических нарушений ^[7].

Классификация ановуляторных нарушений по уровню репродуктивной регуляции (FIGO 2022)

Сами по себе редкие менструации не вызывают осложнений, но они указывают на то, что где-то в организме произошёл сбой. Если игнорировать причины олигоменореи, поздно диагностировать или несвоевременно их лечить, могут развиться серьёзные проблемы:

• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• гиперплазия и рак эндометрия;
• усугубление метаболического синдрома с последующим формированием тяжёлых соматических заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых болезней и сахарного диабета ^[6].

Гиперплазия эндометрия

Особое внимание следует уделять таким проблемам, как повышенный уровень пролактина, преждевременная недостаточность яичников и СПКЯ, которые часто приводят к эндокринному бесплодию. Преодолеть такое бесплодие бывает довольно сложно, и во многих случаях приходится использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО и др.).

Чтобы поставить верный диагноз, врач-гинеколог в первую очередь проводит опрос и осмотр, после чего назначает лабораторные и инструментальные исследования.

При разговоре специалист уточняет, что беспокоит пациентку, помимо нарушений цикла. Зачастую женщины также жалуются:

• на избыточный вес;
• акне, повышенное оволосение или выпадение волос;
• выделения из сосков;
• появление растяжек на животе, плечах и бёдрах;
• внезапно возникшие и усиливающиеся головные боли;
• нарушения зрения.

Пациентки репродуктивного возраста иногда отмечают приливы жара, повышенную потливость, снижение полового влечения, недержание мочи, сухость и дискомфорт в области наружных половых органов. В целом симптомы сильно различаются в зависимости от гормональной причины олигоменореи.

При опросе врач также уточняет:

• когда появились вторичные половые признаки;
• как пациентка питается, какой ведёт образ жизни;
• часто ли сталкивается со стрессом и психоэмоциональными перегрузками;
• принимает ли она какие-либо лекарства;
• случались ли у неё ранее травмы и кровотечения, диагностировали ли хронические заболевания ^[1].

На осмотре специалист оценивает телосложение, индекс массы тела (ИМТ), состояние кожи и оволосения, грудь, щитовидную железу, развитие наружных половых органов, слизистую влагалища, матку и придатки.

ИМТ

Лабораторная диагностика

При любой задержке менструации в первую очередь определяют уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), чтобы исключить беременность. Также исследуют уровень гормонов в крови, чтобы понять характер эндокринных нарушений:

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — его повышение (более 25 МЕ/л) характерно для истощения яичникового резерва и преждевременной недостаточности яичников, в этом случае анализ на ФСГ повторяют через месяц, а также дополнительно определяют антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и стероидпродуцирующим клеткам надпочечников;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ) — его снижение (менее 3 МЕ/л) обычно указывает на нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, связанные с хроническим энергетическим дефицитом;
• пролактин — гормон может повышаться в ответ на внешние факторы и естественные процессы, однако в некоторых случаях такой результат указывает на микро- или макроаденому гипофиза, что требует дополнительных инструментальных исследований;
• тиреотропный гормон (ТТГ);
• эстрадиол.

Анализы на гормоны сдают на 2–3-й день от начала менструации.

При подозрении на СПКЯ также определяют уровень свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (с расчётом индекса свободных андрогенов). При необходимости исследуют уровень андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата. Дополнительным маркером СПКЯ служит высокий уровень антимюллерова гормона (АМГ).

В развёрнутом исследовании также измеряют уровень 17-гидроксипрогестерона. Его повышение характерно для неклассической формы врождённой дисфункции коры надпочечников.

Если пациентка отмечает долгое отсутствие менструации, ей проводят прогестагеновую пробу: в течение 10 дней она должна принимать 20 мг Дидрогестерона или 400 мг Прогестерона в сутки. Если на 2–4-й день после отмены препарата появляется кровотечение, это говорит о дефиците прогестерона при относительно сохранённом уровне эстрогенов. В случае отрицательных результатов (кровянистых выделений нет) у пациентки диагностируют недостаток эстрогенов или серьёзное повреждение эндометрия. Пробу назначают только после ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза ^[9].

Инструментальная диагностика

Основной метод исследования — трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ органов малого таза. Его проводят как при первичном обращении (даже при отсутствии менструации), так и в первую фазу цикла (на 5–9-й день). УЗИ помогает оценить строение матки и придатков, количество фолликулов в яичниках, состояние эндометрия и соответствие этих показателей фазе цикла.

Трансвагинальное УЗИ

Дополнительно могут назначить:

• магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза — при подозрении на гормонопродуцирующие опухоли яичников;
• МРТ гипофиза с контрастированием — при стойком значительном повышении пролактина, выраженных головных болях, нарушениях полей зрения, неврологических симптомах или отклонении в уровне гормонов гипофиза;
• УЗИ и компьютерная томография (КТ) почек и надпочечников — при подозрении на адренокортикотропный синдром и опухоли надпочечников.

Опухоли надпочечников

Методы терапии выбирают в зависимости от типа эндокринных нарушений и типа овуляторных сбоев, которые привели к олигоменорее.

Лечение при гиперпролактинемии

В этом случае назначают препараты, которые снижают уровень пролактина, в первую очередь — Каберголин. Лечение начинают по определённой схеме и продолжают, пока не придут в норму показатели пролактина или не уменьшится опухоль гипофиза (по данным МРТ). После этого препарат принимают ещё в течение минимум двух лет ^[10][11].

Перед началом медикаментозного лечения при макроаденоме гипофиза женщина обязательно проходит консультацию с нейрохирургом, чтобы решить вопрос о необходимости операции.

Операция по удалению опухоли гипофиза

Лечение при гипоталамических нарушениях

Пациенткам с хроническим энергетическим дефицитом назначают комплексную терапию, направленную на изменение образа жизни, нормализацию массы тела и коррекцию когнитивно-поведенческих реакций.

Для восполнения дефицита гормонов и профилактики осложнений, связанных с недостатком эстрогенов, назначают препараты натуральных эстрогенов в сочетании с гестагенами. Подбор терапии индивидуальный: форма препаратов, дозировки и длительность лечения зависят от выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний.

Для достижения устойчивого результата гормональное лечение обычно продолжают не менее 6–12 месяцев.

Лечение при СПКЯ

Если у пациентки наблюдается избыточная масса тела, лечение в первую очередь начинают с изменения образа жизни: корректируют режим, меняют состав и калорийность питания, а также назначают физические нагрузки. Снижение индекса массы тела на 5–10 % в течение полугода часто позволяет восстановить овуляцию и нормальный ритм менструаций ^[6][8].

При наличии метаболического синдрома и инсулинорезистентности дополнительно назначают Метформин. Он повышает чувствительность тканей к инсулину, снижает уровень мужских гормонов и помогает восстановить овуляцию. Хотя в официальной инструкции нет показаний к приёму препарата при СПКЯ, международные клинические протоколы активно рекомендуют его применение. Однако такое назначение Метформина требует обязательного информированного согласия пациентки. Схему приёма подбирают индивидуально с постепенным повышением дозы.

Женщинам, не планирующим беременность, назначают комбинированные гормональные контрацептивы (КОКи) с антиандрогенным эффектом. Они помогают нормализовать цикл, предотвратить аномальные маточные кровотечения, гиперплазию и рак эндометрия. Если КОКи противопоказаны или пациентка отказывается от их приёма, используют препараты Прогестерона или Дидрогестерона во вторую фазу цикла ^[6].

В этих же случаях для уменьшения гирсутизма могут применяться антиандрогенные препараты. В России для лечения акне разрешён Спиронолактон.

Лечение при преждевременной недостаточности яичников

Цель такой терапии — предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний, проблем костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата, метаболического синдрома и когнитивных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов. Для этого назначают менопаузальную гормонотерапию различными формами эстроген-гестагенных препаратов. Существуют разные формы и сочетания таких лекарств, что позволяет подобрать одновременно эффективную, безопасную и удобную для женщины схему терапии.

Прогноз при олигоменорее зависит от того, на каком уровне и насколько серьёзно повреждена репродуктивная система.

При СПКЯ, полном отсутствии менструации из-за нарушения работы гипоталамуса, повышенном уровне пролактина и заболеваниях щитовидной железы своевременная диагностика, правильный диагноз и верная тактика лечения позволяют наладить менструальный цикл.

Важно понимать, что редкие менструации сами по себе не вредят здоровью, однако связанные с ними проблемы, например преждевременная недостаточность яичников, бесплодие и невынашивание беременности — требуют комплексной и длительной терапии. Хотя эти состояния существенно осложняют репродуктивный прогноз, в большинстве случаев современная медицина позволяет успешно их корректировать.

Профилактика олигоменореи

Предотвратить развитие первичной олигоменореи невозможно, как и в целом предугадать, что у девочки не установится нормальный цикл.

Для профилактики вторичной олигоменореи рекомендуется:

• своевременно выявлять и корректировать факторы, которые нарушают овуляцию и менструальный цикл на разных уровнях репродуктивной системы, в том числе различные эндокринные заболевания и психосоциальные расстройства;
• поддерживать здоровый образ жизни, придерживаться сбалансированного питания, следить за своим психоэмоциональным и физическим здоровьем;
• своевременно обращаться за медицинской помощью и проходить профилактические осмотры ^[8].