Синдром пустого турецкого седла (СПТС) - симптомы и лечение

Синдром пустого турецкого седла (СПТС; Empty sella syndrome) — это комплекс эндокринных, неврологических и зрительных нарушений, которые развиваются, если гипофиз распластывается по дну полости турецкого седла под давлением спинномозговой жидкости (ликвора) ^[3][5].

Впервые пустое турецкое седло (ПТС) описал в 1951 году патологоанатом В. Буш (W. Busch) после изучения аутопсийного материала 788 людей, которые умерли от заболеваний, не связанных с патологией гипофиза ^[5][7].

Гипофиз в норме и при СПТС

На сегодняшний день головной мозг, а именно организация его работы, остаётся малоизученной областью. Головной мозг регулирует не только нервную деятельность человека, но и эндокринную. За это отвечает специальная структура головного мозга — гипофиз. Несмотря на небольшой размер, гипофиз выполняет немаловажную функцию, именно в нём вырабатываются некоторые гормоны. Передняя доля гипофиза производит:

• гонадотропины — лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, которые регулируют репродуктивную систему, например процесс созревания яйцеклеток;
• тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует щитовидную железу вырабатывать гормоны Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин);
• адренокортикотропный гормон (АКТГ), регулирующий работу надпочечников (под воздействием АКТГ надпочечники производят кортизол, необходимый человеку для нормальной жизни и адаптации к стрессу);
• гормон роста, или соматотропный гормон (СТГ), который обеспечивает нормальный рост ребёнка;
• пролактин, стимулирующий выработку молока молочными железами ^[14].

Кроме того, из задней доли гипофиза выделяются гормоны, которые вырабатываются в гипоталамусе:

• вазопрессин, который участвует в регуляции водно-солевого обмена;
• окситоцин, который нужен для нормального сокращения матки при родах, а также для кормления ребёнка грудью ^[14].

Гормоны изменяют обмен веществ, работу органов и поведение так, чтобы организм мог приспособиться к новым условиям. Благодаря этому сохраняется постоянство внутренней среды ^[1].

В частности, можно рассмотреть действие гормонов при патологическом состоянии. Например, при ожоге под «руководством» гипоталамуса гипофиз выделяет больше АКТГ, что стимулирует дополнительную выработку надпочечниками кортизола — гормона стресса ^[2]. Кортизол помогает организму мобилизовать энергию, ограничить чрезмерное воспаление и поддержать работу жизненно важных органов в условиях сильного стресса.

Расположение и строение гипофиза

Причины и факторы риска СПТС

Гипофиз находится в турецком седле — костной структуре, которая расположена в основании черепа. Вход в турецкое седло закрыт твёрдой мозговой оболочкой — диафрагмой. В диафрагме есть отверстие, через которое проходит ножка гипофиза, соединяющая его с гипоталамусом.

Истончение твёрдой мозговой оболочки или увеличение её отверстия ведёт к проникновению ликвора (жидкости, «омывающей» головной мозг) в полость турецкого седла. Это приводит к сдавлению гипофиза и его ножки. Из-за такого сдавления нарушаются функции гипофиза, т. е. выделение гормонов ^[3][4].

Точной причины у этого заболевания нет, однако известны основные факторы риска, которые могут приводить к развитию СПТС.

К факторам риска развития СПТС относятся:

• врождённый дефект (недоразвитие/недостаточность) диафрагмы турецкого седла;
• повышенное внутричерепное давление (например, при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга и нейроинфекциях);
• перенесённое в прошлом хирургическое вмешательство или лучевая терапия в области гипофиза;
• менопауза;
• частые беременности;
• гипотиреоз ^[3][9].

Нельзя исключать и аутоиммунный компонент в развитии СПТС ^[4]. При дефекте в иммунной системе организм вырабатывает антитела против собственных тканей в организме, в случае СПТС — против ткани гипофиза. В результате развивается гипофизит (воспаление гипофиза) аутоиммунного генеза. В клинической практике одно аутоиммунное заболевание часто сочетается с другим, поэтому пациентам, у которых уже выявлены аутоиммунные болезни (например, аутоиммунный тиреоидит) нужно более внимательное и комплексное обследование.

Распространённость СПТС

По данным исследований, около 35 % случаев ПТС выявляется случайно при обследовании по другим поводам и не вызывает никаких симптомов ^[7].

Среди заболеваний гипофиза на долю синдрома пустого турецкого седла приходится 5,5 % случаев, это достаточно небольшой процент в структуре заболеваемости ^[8].

Чаще такой синдром описан у женщин ^[5][7]. Это связано с тем, что при беременности, в особенности многоплодной у женщины физиологически увеличивается размер гипофиза. После родов он может частично уменьшаться, но не вернуться к исходным размерам, что создаёт нагрузку на диафрагму и может истончать её ^[22].

Рядом с турецким седлом находится зрительный перекрёст (хиазма). Если он сильно натягивается (из-за провисания в пустое турецкое седло или смещения ножки гипофиза) или плохо кровоснабжается, могут возникать зрительные нарушения, например выпадение полей зрения или снижение его остроты, а также проблемы с восприятием цвета ^[8][23].

При выпадении периферического зрения глаза по бокам как будто закрыты чёрным полотном. Это можно сравнить с лошадью, у которой в XIX века с помощью специальных «шторок» перекрывалось периферическое зрение, чтобы она могла смотреть только вперёд. Среди клиницистов такой симптом называется «зашоренная лошадь». В тяжёлых случаях возможно значительное выпадение полей зрения вплоть до слепоты ^[9].

Как правило, при появлении подобных симптомов пациент начинает обследование у офтальмолога, а не у эндокринолога.

Выпадение периферического зрения [6]

При повреждении гипофиза или его ножки из-за сдавления ликвором могут возникать головные боли, которые не купируются приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и немотивированный набор веса.

В зависимости от места повреждения на первый план могут выступать различные проявления. Например, при вовлечении ножки гипофиза возникают эндокринные нарушения. Они могут быть связаны с гиперпролактинемией — увеличенной выработкой пролактина. Это объясняется тем, что при сдавлении ножки гипофиза нарушается поступление дофамина, который в норме тормозит выработку пролактина. В результате:

• у женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла (аменорея, олигоменорея), галакторея (выделения по типу молозива);
• у мужчин — гинекомастия и сексуальные расстройства ^[21].

Согласно одному исследованию, среди пациенток с гиперпролактинемией, не связанной с другими заболеваниями, синдром пустого турецкого седла встречается в 8,7 % случаев ^[12].

При вовлечении задней доли гипофиза или ножки (например, после удаления аденомы гипофиза) нарушается выделение вазопрессина, что может привести к развитию несахарного диабета. По данным одного исследования, после удаления аденомы гипофиза несахарный диабет развивается в 16,6–45,8 % случаев. Он проявляется полиурией (увеличенным количеством мочи в сутки), полидипсией (сильной жаждой) и резким снижением веса ^[18].

Пангипопитуитаризм, т. е. нарушение всех функций гипофиза, происходит редко ^[3][11].

В ряде случаев (до 10 %) СПТС сочетается с аденомами гипофиза, например с пролактиномой ^[23].

В основе механизма развития СПТС лежит недостаточность диафрагмы, т. е. «крышки» турецкого седла. В норме диафрагма отделяет гипофиз и полость турецкого седла от субарахноидального пространства с ликвором, исключая лишь отверстие, через которое проходит ножка гипофиза. Одно из звеньев патогенеза — это недоразвитие диафрагмы, другое — остальные факторы (травмы, опухоли, лучевая терапия, хирургические вмешательства в области гипофиза, гипофизит и др.) ^[5].

Расположение диафрагмы. Гипофиз в норме и при СПТС [26]

Например, при опухолях головного мозга повышается внутричерепное давление и нарушается циркуляция ликвора, что приводит к ослаблению диафрагмы турецкого седла. В результате ликвор пролабирует (продавливается) в полость седла и формируется синдром пустого турецкого седла ^[17].

СПТС также может развиваться после лучевого или хирургического лечения в области турецкого седла, например после удаления опухолей гипофиза. В этом случае гипофиз уменьшается и появляется пространство, где может накапливаться ликвор.

Как уже было упомянуто выше, одним из факторов возникновения СПТС является гипофизит. На начальном этапе воспаления гипофиза происходит его компенсаторное увеличение. В дальнейшем с течением времени он сморщивается, что приводит к тому, что истончается диафрагма. Из-за этого ликвор распространяется в полость турецкого седла, что приводит к сдавлению гипофиза.

Симптомы при СПТС в основном зависят от сдавления не самого гипофиза, а его ножки, которая соединяет гипофиз с гипоталамусом и обеспечивает регуляцию гипоталамо-гипофизарной системы как единого целого. Именно из-за угнетения этой связи и возникают различные клинические симптомы заболевания: головная боль, головокружение, немотивированный набор веса, жажда, быстрая утомляемость и др. ^[22]

Различают два типа пустого турецкого седла: первичное (идиопатическое) и вторичное. Некоторые источники выделяют третий тип — формирующееся ПТС, которое является начальной стадией развития СПТС ^[9].

Для первичного СПТС характерен врождённый дефект диафрагмы турецкого седла, в результате чего ликвор может проникать в полость турецкого седла. Это приводит к тому, что гипофиз «вдавливается», «распластывается» по дну турецкого седла. Следует отметить, что недостаточность диафрагмы может быть не только врождённой, но и развиваться из-за физиологических процессов. Например, первичный СПТС может наблюдаться при беременности, приёме гормональных препаратов у женщин: гипофиз временно увеличивается, растягивает диафрагму, а когда уменьшается, то образуется пространство, которое заполняется ликвором ^[19][22].

Термин «вторичное пустое турецкое седло» используется для обозначения состояний, связанных с предшествующим хирургическим, фармакологическим или радиотерапевтическим лечением первичных опухолей гипофиза ^[7]. Т. е. вторичный СПТС возникает уже после удаления опухолей.

Среди российских и зарубежных авторов накоплено достаточно много клинических случаев, в которых можно изучить варианты диагностики вторичных форм пустого турецкого седла. Например:

1. Женщина 57 лет обратилась в клинику с жалобами на потерю зрения. Из анамнеза известно, что ранее у женщины была диагностирована аденома гипофиза, по поводу которой она проходила два курса лучевой терапии. При исследованиях было выявлено пустое турецкое седло с нисходящей миграцией (смещением вниз) зрительного нерва и перекрёста зрительных нервов, что и вызвало симптомы ^[13].
2. Женщина 40 лет обратилась в клинику по поводу возможного рецидива аденомы гипофиза. Ранее ей проводилось хирургическое лечение опухоли с последующим курсом лучевой терапии. При поступлении пациентка жаловалась на упорные головные боли и потерю зрения. Исследования показали пустое турецкое седло ^[13].

Пациентов с этим состоянием могут беспокоить упорные головные боли, повышение веса, нарушения в половой системе, выпадение полей зрения, вплоть до полной его потери ^[9]. Точные сроки ухудшения зрения в литературе не упоминается. При лечении, чаще всего хирургическом, возможно восстановление зрения.

Вторичный СПТС может сочетаться с декомпенсированным вторичным гипотиреозом и декомпенсированной вторичной надпочечниковой недостаточностью:

• При декомпенсированном вторичном гипотиреозе щитовидная железа перестаёт вырабатывать свои гормоны из-за нарушения выработки ТТГ в гипофизе. Уровень гормонов в крови падает так сильно, что организм уже не может сам справляться с этим состоянием, т. е. возникает декомпенсация. Человек чувствует сильную слабость, сонливость, зябкость, отекает, тяжелеет.
• Декомпенсированная вторичная надпочечниковая недостаточность — это состояние, при котором надпочечники не вырабатывают достаточно гормонов (в первую очередь кортизола) из-за того, что гипофиз не выделяет достаточного количества АКТГ.

Чтобы купировать декомпенсацию, пациенту может потребоваться неотложная помощь и подбор доз заместительной терапии. В этих случаях на первый план не выступают симптомы СПТС, однако этот синдром может быть вторичен ^[22].

Если речь идёт об опухоли головного мозга, которая разрастается и разрушает дно турецкого седла, возможно появление такого грозного осложнения, как ликворея, т. е. истечение ликвора через носовые ходы ^[7][15].

В литературе также упоминаются отдельные клинические случаи сочетания острых психозов и бреда у пациентов с СПТС ^[10]. Патогенез этого осложнения остаётся неизвестным. Один из примеров — случай из Индии. Женщина 46 лет обратилась с жалобами на подозрительность, замкнутость и плаксивость, которые усиливались в течение последнего месяца. У неё также были бредовые идеи и слуховые галлюцинации.

При обследовании обнаружили повышенное давление, анемию и нарушения в анализах крови. Гормональные исследования показали снижение функции щитовидной железы, надпочечников и половых гормонов (вторичный гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и гипогонадизм). По результатам МРТ выявили пустое турецкое седло.

После начала заместительной гормональной терапии (Эутирокс и Гидрокортизон) в сочетании с нейролептиками состояние пациентки заметно улучшилось — как психическое, так и физическое. Одной из причин психических нарушений в этом случае был некомпенсированный гипотиреоз, который сам по себе может вызывать подобные симптомы.

Каждый пациент индивидуален, поэтому независимо от специализации врача в основе качественной постановки диагноза лежит грамотно собранный анамнез (история жизни и болезни пациента).

Сбор жалоб и анамнеза

При нарушениях зрения пациент первоначально может обратиться к офтальмологу. Врач может заподозрить СПТС, если в ходе обследования у пациента выявляется выпадение полей зрения.

При нарушении менструального цикла, галакторее (выделениях из молочных желёз по типу молозива) женщина первично может прийти к гинекологу. Врач назначит гормональное исследование, что в дальнейшем уже потребует консультации эндокринолога для правильной интерпретации полученных показателей и определения дальнейшего дообследования.

Если есть жалобы на галакторею у пациента любого пола, врач начнёт диагностику с подробного сбора анамнеза — расспросит, какие лекарства пациент принимает, есть ли другие симптомы. Это важно, потому что такие выделения могут быть вызваны не только СПТС. Причиной галактореи также могут быть состояния, при которых повышается уровень пролактина, например приём психотропных лекарств или гормональных контрацептивов, синдром поликистозных яичников.

Также врач будет выяснять наличие отягощённой наследственности, особенно по аутоиммунным заболеваниям, уточнит, были ли в прошлом травмы головы, операции в области турецкого седла и лучевая терапия. Косвенное значение имеют вредные привычки (алкоголь, наркотики), поскольку они повышают риск травматизации и повышения внутричерепного давления.

Также обратит внимание на характер жалоб. Если пациент жалуется на головную боль, то врач может спросить её локализацию. При СПТС, как правило, боль беспокоит в области лба, что связано с повышением внутричерепного давления ^[22].

Инструментальная диагностика

В большинстве случаев пустое турецкое седло является случайной находкой при магнитно-резонансной или компьютерной томографии (МРТ или КТ) ^[7], и часто (85–90 %) его находят у женщин в возрасте 35–45 лет ^[3].

В клинической практике СПТС начал диагностироваться чаще именно с массовым распространением МРТ исследований головного мозга, так как этот метод позволяет «увидеть» саму железу, а не просто костную ямку, в которой она находится. Поэтому для визуализации ткани гипофиза в приоритете стоит МРТ.

Его могут назначить при выявлении гиперпролактинемии, чтобы исключить пролактиному, которая может сочетаться с СПТС. Также исследование области гипофиза необходимо людям с резкой потерей зрения.

Пустое турецкое седло на МРТ [20]

Диагностика проявлений и осложнений СПТС

Помимо визуализации области турецкого седла, врач будет обследовать другие органы и системы. В частности, оценит работу эндокринной системы, так как иногда у пациента с СПТС может развиваться вторичный гипотиреоз или пангипопитуитаризм (абсолютный дефицит гормонов передней доли гипофиза).

Вторичный гипотиреоз подозревается при низком уровне свободного Т4 на фоне низкого или низко-нормального уровня ТТГ. Однако эти данные всегда следует оценивать в клиническом контексте, поскольку такие же результаты могут быть и при других состояниях ^[7].

Хотя причиной вторичного гипотиреоза является поражение гипофиза, а не самой щитовидной железы, с клинической точки зрения обосновано провести ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желёз. Это позволит проверить структуру тканей — например, исключить узлы, которые могут быть у любого человека, независимо от СПТС. В целом пациент с эндокринными заболеваниями нуждается в комплексном обследовании.

Лечение подбирается исходя из причин. Если СПТС никак не проявляется и стал случайной находкой, то иногда не нужно наблюдать за динамикой. В особенности если это случайная находка у женщины после 40 лет, так как выше описано, что в период менопаузы и беременности гипофиз и область турецкого седла физиологически перестраивается ^[9].

Но если есть симптомы и выявлен дефицит гормонов гипофиза, то врач назначит лечение, направленное на устранение гормонального дефицита. По необходимости проводится заместительная терапия половыми гормонами, тироксином (гормон щитовидной железы) или вазопрессином.

Если СПТС сочетается с вторичным гипотиреозом, то рекомендуется назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Такое лечение пожизненное, направлено на устранение гормонального дефицита извне.

При несахарном диабете и вторичном гипогонадизме также необходима заместительная гормональная терапия. Дозировку, режим приёма и кратность наблюдения определяет врач–эндокринолог.

Если у пациента выявлена сопутствующая пролактинома, применяется Каберголин — агонист дофаминовых рецепторов D2. Он назначается, чтобы уменьшить размер опухоли.

При нарушении зрения, ликворее из носовых ходов и упорной головной боли после проведения дополнительных инструментальных методов обследования необходима консультация нейрохирурга, чтобы определить дальнейшую тактику лечения ^[3].

При должном наблюдении прогноз благоприятный, так как обычно течение синдрома доброкачественное. Чаще всего прогноз зависит от степени поражения гипофиза, зрительного перекрёста, а также степени прорастания опухоли при её наличии ^[3].

Профилактика СПТС

Специфической профилактики возникновения СПТС не существует. Основное значение имеет своевременное выявление и устранение факторов риска ^[9]. К мерам, способным снизить вероятность развития СПТС, можно отнести:

• устранение внутричерепной гипертензии;
• своевременное и правильное лечение недостаточной работы щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желёз ^[23].