ПроБолезни » Эндокринные болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) - симптомы и лечение

Что такое надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зотовой Ю. А., эндокринолога со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Надпочечниковая недостаточность, или гипокортицизм — это тяжёлое эндокринное заболевание, при котором в организме не хватает гормонов коры надпочечников [1][7]. Оно развивается постепенно в течение многих месяцев или даже лет, ухудшает самочувствие, маскируется под синдром хронической усталости и другие серьёзные болезни, что значительно затрудняет его диагностику.

Надпочечники — это эндокринные железы. Их внутренняя (мозговая) часть производит гормон адреналин, который мобилизует все защитные силы организма. Наружная часть надпочечников — кора — вырабатывает кортикостероиды:

  • кортизол — регулирует запасы энергии в организме (глюкозу, белки, жиры), помогает человеку бороться со стрессом и инфекциями, придаёт силы и энергию;
  • альдостерон — контролирует, чтобы в организме было столько воды, калия и натрия, сколько необходимо для правильной работы сердца, почек и других органов, поддерживает нормальное артериальное давление;
  • андрогены — влияют на половое развитие, либидо, обмен веществ, настроение, память, мышление (способность концентрироваться и удерживать внимание, достигать поставленных целей, склонность к конфликтам и раздражению), определяют строение тела, силу мышц и плотность костной ткани.

Надпочечник: мозговая часть и кора

По уровню поражения выделяют первичную недостаточность (болезнь Аддисона), при которой нарушена работа самого надпочечника, а также вторичную и третичную, при которых нарушено управление работой надпочечников через гипофиз и гипоталамус [1][2][8].

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

Причины первичной надпочечниковой недостаточности:

1. Нарушение развития надпочечников:

  • врождённая гипоплазия надпочечников (недоразвитие) — редкая наследственная патология, которая возникает у мальчиков; проявляется первичной надпочечниковой недостаточностью и вторичным гипогонадизмом — нарушением полового развития;
  • синдром резистентности к АКТГ — невосприимчивость рецепторов к воздействию АКТГ; проявляется минимум тремя заболеваниями: семейной глюкокортикоидной недостаточностью первого и второго типа, а также синдромом Оллгрова [2].

2. Деструкция надпочечников (разрушение):

  • аутоиммунное разрушение коры надпочечников — составляет 85 % всех случаев деструкции; нередко сочетается с поражением других эндокринных желёз и неэндокринных органов (аутоиммунные полигландулярные синдромы);
  • бактериальные, вирусные и грибковые инфекции — туберкулёз, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, ВИЧ-инфекция, сифилис, сепсис;
  • кровоизлияния в надпочечники;
  • поражение надпочечников метастазами — чаще встречается при раке бронхов и молочной железы;
  • осложнение после удаления надпочечников в связи с болезнью Иценко — Кушинга и другими заболеваниями, а также при использовании различных лекарств: антикоагулянтов, блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглютетимид, хлодитан, кетоконазол), барбитуратов, спиронолактона [1][2][8][11];
  • амилоидоз — заболевание, при котором в тканях откладывается амилоид (сложный белково-полисахаридный комплекс); приводит к атрофии, склерозу и недостаточности различных органов, в том числе и надпочечников;
  • гемохроматоз — генетическое заболевание, сопровождающееся нарушением обмена железа, которое в избытке скапливается в печени, сердце, поджелудочной железе и гипофизе;
  • адренолейкодистрофия — редкая генетическая болезнь, возникающая из-за мутации в гене ALD; приводит к надпочечниковой недостаточности, гипогонадизму (нарушению полового развития) и прогрессирующей демиелинизации белого вещества головного и спинного мозга [2].

3. Нарушения стероидогенеза (образования стероидов):

  • нарушение биосинтеза холестерина — синдром Смита — Лемли — Опица;
  • врождённое нарушение работы коры надпочечников;
  • митохондриальные болезни [2].

Причины вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности:

1. Врождённый вторичный гипокортицизм.

2. Деструкция гипоталамо-гипофизарных структур:

  • опухоли гипофиза и гипоталамуса — краниофарингиомы, герминомы и др.;
  • черепно-мозговая травма;
  • инфильтративно-гранулематозные процессы в области гипофиза (сифилис, саркоидоз) или инфекционное поражение;
  • операции, например, удаление опухоли гипофиза;
  • облучение головы (гипофиза и гипоталамуса);
  • сосудистые заболевания — аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз.

3. Осложнение из-за длительного лечения различных заболеваний с применением глюкокортикоидов и их резкой отмены [1][2][8].

Причины надпочечниковой недостаточности

Гипокортицизм может развиться в любом возрасте. Ежегодно первичную недостаточность обнаруживают примерно в 4 случаях на 100 тысяч населения [12].

Самая частая причина развития острой недостаточности коры надпочечников у новорождённых — это кровоизлияние в надпочечники вследствие гипоксии или сепсиса. При нарушении развития надпочечников, всех формах нарушения стероидогенеза и псевдоальдостеронизме симптомы болезни проявляются вскоре после рождения. Они связаны с потерей соли, т. е. с нехваткой минералокортикоидов. При этом у новорождённых возникает неукротимая рвота "фонтаном", дети стремительно теряют в весе, у них развивается обезвоживание, которое может привести к сосудистому коллапсу — резкому падению артериального давления [2].

В период новорождённости и в младшем возрасте первое место среди причин гипокортицизма занимают различные формы врождённого нарушения работы коры надпочечников у детей обоих полов и врождённая гипоплазия надпочечников у мальчиков. У детей постарше, как и у взрослых, наиболее распространены такие причины, как аутоиммунный полигландулярный синдром и адренолейкодистрофия. С возрастом растёт доля аутоиммунного, инфекционного и метастатического поражения надпочечников [2].

У детей старшего возраста основным пусковым механизмом надпочечниковой недостаточности является деструкция надпочечников. Симптомы появляются при значительном деструкции железистой ткани (только после разрушения более 90 % всех клеток) и практически не отличаются от проявлений болезни у взрослых [1][2].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Часть симптомов недостаточности маскируется под синдром хронической усталости: необъяснимая утомляемость, отсутствие бодрости в утренние часы. Человек начинает хуже переносить физические нагрузки, самочувствие становится лучше в горизонтальном положении. Астению сопровождает раздражительность, нетерпимость, проблемы с памятью.

Из-за нарушения регуляции и повышения синтеза меланина появляется гиперпигментация — участки кожи и слизистой темнеют. Это происходит в местах трения кожи, кожных складках, в послеоперационных рубцах, вокруг ареол молочных (грудных) желёз, анального отверстия, на слизистой рта [12].

Гиперпигментация кожи при недостаточности коры надпочечников

Нарушается работа желудочно-кишечного тракта: снижается аппетит вплоть до полного отсутствия, возникает тошнота, рвота, боли в животе. Уменьшение массы тела связано с ухудшением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, обезвоживанием.

Снижение артериального давления сопровождается головокружением и обмороками. У людей с артериальной гипертензией давление может быть нормальным или повышенным [2][10].

Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови — сопровождается чувством голода, мышечной слабостью, потливостью, предобморочным состоянием. Чаще наблюдается тогда, когда человек голоден, т. е. натощак [2].

При дефиците надпочечниковых андрогенов у женщин снижается либидо, оволосение в подмышечной впадине становится скудным.

Снижение продукции глюкокортикоидов отрицательно сказывается на состоянии иммунной системы, поэтому у больных отмечается снижение иммунитета и высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям [8].

Симптомы вторичного и третичного гипокортицизма отличаются от первичного отсутствием гиперпигментации (так как уровень АКТГ всегда низкий) и симптомов потери соли (так как нет минералокортикоидного дефицита) [1][2][8][13].

В ситуации стресса, острой инфекции, операции значительно повышается потребность организма в гормонах коры надпочечников, поэтому в таких случаях состояние может значительно ухудшиться из-за декомпенсации надпочечниковой недостаточности — опасного для жизни нарушения работы надпочечников, при котором у организма исчерпаны возможности механизмов приспособления. Обращают на себя внимание необычно быстрая утомляемость и чрезмерная усталость, головокружение, очень низкое артериальное давление, тяга к солёной пище, плохой аппетит, тошнота, рвота, понос (диарея), боли в животе, мышечная слабость, похудание без видимых причин, снижение настроения.

Патогенез надпочечниковой недостаточности

В результате процессов, разрушающих кору надпочечников, нарушается образование глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, что постепенно приводит к дефициту гормонов и появлению симптомов заболевания [12].

Глюко- и минералокортикоиды участвуют в белковом, углеводном, жировом и водно-электролитном обмене. Поэтому при их нехватке данные процессы нарушаются и снижается артериальное давление.

Кортизол участвует в углеводном обмене, является антагонистом инсулина. При его нехватке снижается выработка гликогена в печени, а также синтез глюкозы, периферические ткани становятся более чувствительными к инсулину, снижается уровень глюкозы в крови и развивается гипогликемия [2].

Дефицит альдостерона — естественного минералокортикоида — становится причиной выраженных сердечно-сосудистых нарушений из-за снижения реабсорбции (обратного всасывания) Na+ в почках. В связи с этим уменьшается объём циркулирующей крови и снижается артериальное давление вплоть до шока. При повышении уровня калия нарушается сердечный ритм и развиваются миопатии — заболевания, проявляющиеся мышечной слабостью. При снижении реабсорбции Na+ в кишечнике возникает целый каскад симптомов нарушения пищеварения, таких как боли в животе, нарушение всасывания.

Дефицит андрогенов, которые вырабатывают надпочечники, усиливает процессы распада сложных веществ в организме и повышает уровень остаточного азота.

При первичном гипокортицизме из-за низкого уровня кортизола повышается уровень кортикотропин-рилизинг-гормона, АКТГ и других производных проопиомеланокортина, которые влияют на работу гипофиза. В свою очередь высокие уровни АКТГ, альфа-МСГ и гамма-МСГ (меланоцитстимулирующего гормона), воздействуя на меланокартиновый рецептор меланоцитов (пигментных клеток), усиливают выработку меланина, что проявляется потемнением участков кожи и слизистой [2].

Отличия центральных форм гипокортицизма от первичного:

  • отсутствие минералкортикоидной недостаточности, т. к. регуляция выработки альдостерона находится под контролем ренин-ангиотензиновой системы, регулирующией артериальное давление, и лишь в малой степени зависит от АКТГ;
  • отсутствие гиперпигментации из-за сниженного уровня АКТГ и других производных проопиомеланокортина [2][13].

Классификация и стадии развития надпочечниковой недостаточности

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы различают три вида надпочечниковой недостаточности:

  • первичная — связана с поражением коры надпочечников;
  • вторичная — вызвана снижением выработки гипофизом гормона АКТГ;
  • третичная — связана с нарушением выработки кортикотропин-рилизинг-гормона или других факторов, которые стимулируют синтез АКТГ.

По клиническому течению выделяют два вида надпочечниковой недостаточности:

  • Острая недостаточность — развивается остро, например, в случае двустороннего кровоизлияния в надпочечники при сепсисе, тяжёлых травмах, геморрагическом шоке, молниеносной форме печёночной недостаточности или терминальной (завершающей) стадии хронической печёночной недостаточности.
  • Хроническая недостаточность. Аддисонический криз является осложнением хронического течения болезни [4].

В зависимости от эффективности лечения хроническая надпочечниковая недостаточность подразделяется на три фазы: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация (от лат. compensatio — "возмещение") [1].

При заместительной гормонотерапии первичного хронического гипокортицизма лечащий врач подбирает своему пациенту дозу глюкокортикоидов для возмещения недостающих гормонов, причём важно, чтобы в итоге уровень гормонов был строго в норме — не меньше и не больше.

Если лекарства полностью возмещают дефицит и не дают избытка гормонов в организме, то пациент чувствует себя гораздо лучше. Это означает, что заболевание не излечено раз и навсегда, так как оно хроническое, но находится в фазе компенсации.

При стрессах или острых заболеваниях, т. е. в ситуациях повышенной потребности в глюкокортикоидах, подобранной дозы может не хватить. Так как надёжных лабораторных критериев эффективности лечения нет [5], лечащий врач обычно рекомендует своему пациенту самостоятельно контролировать артериальное давление, обращать особое внимание на самочувствие и наличие таких симптомов, как слабость, необоснованная утомляемость, тошнота, головокружение, снижение давления, обморочные состояния, боли в животе. Появление вышеуказанных симптомов может сигнализировать о переходе заболевания из фазы компенсации в фазу субкомпенсации (незначительной, только начинающейся нехватки гормонов) или декомпенсации (выраженного дефицита глюкокортикоидов), которая опасна развитием аддисонического криза.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Если своевременно не поставить диагноз и не провести лечение, то у человека с хроническим гипокортицизмом может развиться аддисонический криз, который проявит себя в стрессовой ситуации [1][2][4][6].

Аддисонический криз — это состояние, угрожающее жизни и развивающееся из-за быстрого или резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников, снижения выработки глюкокортикоидов и минералокортикоидов [4].

Первыми симптомами криза и острой недостаточности в целом являются чувство тошноты, рвота, понос, боли в животе, низкое артериальное давление, резкая слабость, головокружение, обмороки и судороги. Довольно быстро развивается обезвоживание и шок, который приводит к нарушению жизненно важных функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем [1][2][4][5][6][8].

Головокружение и боль в животе при аддисоническом кризе

Специфических симптомов у острой недостаточности нет [4][5][8]. Она маскируется под другие заболевания:

  • кишечную инфекцию;
  • острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (боль в животе);
  • острую сердечно-сосудистую недостаточность (артериальная гипотензия, коллапс, тахикардия) [12];
  • поражение центральной нервной системы (судороги, менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, бред, галлюцинации, нарушение сознания).

Сольтеряющие кризы могут развиться и у пациентов с уже установленным диагнозом недостаточности коры надпочечников несмотря на лечение глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Всё дело в том, что при появлении любого острого состояния (травмы, инфекции, инфаркта миокарда и др.), эмоциональном стрессе, операции или приёме лекарств, ускоряющих метаболизм кортизола (L-тироксин, барбитураты) [2][5], необходимо увеличить дозу глюкокортикоидов. Если этого не сделать, вероятно развитие криза.

Пациент должен регулярно принимать адекватные дозы глюко- и минералокортикоидных препаратов по назначению врача, а также самостоятельно увеличивать их дозировки при любых стрессах. В случае ухудшения самочувствия нужно обязательно вызвать бригаду скорой помощи и перейти на внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов в стационаре [2][4][5][7].

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагноз гипокортицизма ставится на основании симптомов, истории болезни, исследования работы коры надпочечников и состояния других эндокринных желёз [1].

Часто при постепенном ухудшении работы надпочечников истинный диагноз долгое время остаётся неясным. Насторожить пациента и врача в плане гипокортицизма может сочетание артериальной гипотензии с потемнением участков кожи и слизистой, повышенной тягой к солёной пище, высокому уровню калия в крови, снижению концентрации ионов Na+ и глюкозы в крови [5]. Поэтому стоит исследовать содержание натрия, калия, глюкозы в сыворотке крови, а также альдостерона и ренина в плазме крови [9].

На недостаточность надпочечниковых гормонов указывает повышенный уровень гормона АКТГ в крови, низкий уровень кортизола в крови и суточной моче [1][2][8][9]. О первичной хронической недостаточности будет свидетельствовать высокий уровень АКТГ, а при вторичной — низкий [1][2][8][9][13].

Иногда при частичном поражении надпочечников эти показатели остаются в пределах нормы. Чтобы получить более надёжный результат, исследовать функцию коры надпочечников лучше с помощью стимулирующих тестов. Данный этап необходим, если по результатам клинико-лабораторного обследования не удалось однозначно подтвердить наличие надпочечниковой недостаточности.

Оптимальным методом диагностики при первичной недостаточности является стимуляционный тест с АКТГ короткого действия. Он проводится в условиях специализированного стационара [1][2][5][8][9].

Туберкулёз надпочечников диагностируют при наличии очагов туберкулёзного процесса или кальцинатов в надпочечниках [1]. Обследование проводит врач-фтизиатр.

КТ-снимок туберкулёза надпочечников

На аутоиммунное поражение надпочечников указывают органоспецифические аутоантитела, присутствующие в сыворотке крови [9][12].

Для выяснения причины вторичного гипокортицизма необходимо офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, исследование полей зрения) и проведение МРТ головного мозга, чтобы исключить наличие опухоли в гипофизе или гипоталамусе [1][2][8].

Лечение надпочечниковой недостаточности

Лечение надпочечниковой недостаточности жизненно необходимо. Оно направлено на ликвидацию процесса, который вызвал поражение надпочечников, и на замещение дефицита гормонов и электролитов.

При туберкулёзе надпочечников фтизиатр назначает противотуберкулёзные препараты. При лекарственном гипокортицизме врач уменьшает дозу препарата, вызвавшего надпочечниковую недостаточность. При опухолях гипофиза и гипоталамуса, сопровождающихся гипокортицизмом, рекомендуется оперативное лечение, облучение или комбинация этих способов. Однако операция не устраняет дефицит надпочечниковых гормонов: пациенту будет назначена заместительная гормонотерапия [1][2][3][4][6][8].

Заболеваниями надпочечников занимается врач-эндокринолог. Перед визитом к доктору рекомендуется всегда составлять список вопросов, которые появились после предыдущей встречи: какую дозу препарата нужно принимать, если состояние ухудшилось; как изменение образа жизни и графика работы может повлиять на состояние здоровья и т. д. [7].

К препаратам, которые заменяют кортизол, относятся гидрокортизон (кортеф), кортизона ацетат и преднизолон. Дефицит альдостерона могут возместить флудрокортизон (кортинефф). Эти препараты продолжают действовать в организме в течение 6-12 часов, поэтому необходимо принимать их несколько раз в день только по назначению врача [7]. Но непосредственно перед сном гидрокортизон лучше не употреблять, так как он может вызвать бессонницу [12].

Все перечисленные препаратывсегда нужно принимать строго в определённое время. Пропуск приёма лекарств может быть очень опасен. Если по какой-то причине приём был пропущен, обязательно нужно принять ту же дозу препарата позже или увеличить дозу вдвое.

Иногда  дозу гидрокортизона (кортефа) нужно временно увеличивать в 2-3 раза, постепенно возвращаясь к прежней дозе в течение 1-3 дней [7]. Это следует делать в таких случаях:

  • при ОРЗ, повышении температуры до 38 °С и больше, ухудшении общего самочувствия, пищевом отравлении и др.;
  • при серьёзном стрессе — во время экзаменов, после сильного эмоционального потрясения;
  • при ощущении слабости, упадке сил больше, чем обычно.

Если пациенту с недостаточностью предстоит операция, то нужно обязательно обсудить с лечащим врачом изменение дозы: она будет зависеть от сложности вмешательства.

Эффективность заместительной гормонотерапии лечащий врач оценивает по исчезновению симптомов гипокортицизма: слабости, немотивированной утомляемости, тошноты, артериальной гипотензии. Надёжных лабораторных критериев подтверждения эффективности лечения нет [5].

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике заболевания и адекватном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Заместительная гормонотерапия первичной надпочечниковой недостаточности подразумевает длительный, практически всегда пожизненный приём глюкокортикоидов для возмещения недостатка собственных гормонов, так как это заболевание хроническое [7].

Пациент с этой болезнью может делать всё: учиться, работать, заниматься спортом, иметь семью, как и все здоровые люди. Для этого нужно соблюдать простые правила:

  • Ежедневно принимать лекарства в определённое время.
  • Не пропускать приём лекарств — это опасно для жизни.
  • Всегда иметь запас необходимых препаратов минимум на месяц вперёд.
  • Контролировать своё самочувствие [7].

Эксперт по лечению патологии надпочечников, доктор медицинских наук Елизавета Михайловна Орлова разработала незаменимую памятку для пациентов [7], которая поможет не допустить развитие острой недостаточности:

1. Важно всегда иметь при себе информационную карточку. В ней должно быть указано следующее: "У меня надпочечниковая недостаточность. Если я без сознания или у меня судороги, рвота, бред, мне нужно СРОЧНО сделать инъекцию гидрокортизона 100 мг внутримышечно или внутривенно. Промедление опасно для жизни". Также в карточке нужно указать телефон, по которому можно связать с родственниками или лечащим врачом. Эта информация крайне важна для людей или врачей, которые будут помогать в экстренной ситуации.

2. Важно всегда и везде (дома, в школе, в машине, на работе, в командировке, в отпуске) брать с собой набор для экстренной помощи: ампулу с гидрокортизоном (солу-кортеф); шприц для внутримышечных инъекций объёмом 2 мл (инсулиновые шприцы не подходят); спиртовую салфетку; пластырь. При резком ухудшении состояния — сильной слабости, тошноте, обмороке и т. д. — необходимо вызывать скорую помощь, а до её приезда — внутримышечно ввести гидрокортизон (50-100 мг для детей старше пяти лет и взрослых, 50 мг детям до пяти лет). Чем быстрее будет сделана инъекция, тем лучше. Её может сделать как сам пациент, так и любой человек, находящийся рядом [7].

Экстренная медицинская помощь при острой надпочечниковой недостаточности

Список литературы

  1. в тексте Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И. И. Дедова. — М., 1995. — 256 с.
  2. в тексте Дедов И. И., Петеркова В. А. Руководство по детской эндокринологии. — М.: Универсум Паблишинг, 2006. — 600 с.
  3. в тексте Схемы лечения. Эндокринология / Под. ред. И. И. Дедова, Г. А. Меличенко. — М.: Литтерра, 2009. — 320 с.
  4. в тексте Потемкин В. В., Старостина Е. Г. Неотложная эндокринология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 400 с.
  5. в тексте Мельниченко Г. А., Удовиченко О. В., Шведова А. Е., Витебская А. В. Эндокринология: профессиональные секреты. — М.: Практическая медицина,2019. —168 с.
  6. в тексте Савин И. А., Горячев А. С. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации. — М.: АКСИОМ ГРАФИКС ЮНИОН, 2017. — 331 с.
  7. в тексте Орлова Е. М. Надпочечниковая недостаточность. Рекомендации для пациентов. — М., 2015. — 32 с.
  8. в тексте Практическая эндокринология / Под ред. Г. А. Мельниченко. — М.: Практическая медицина, 2009. — 352 с.
  9. в тексте Лабораторная диагностика / Под ред. Е. А. Кондрашевой, А. Ю. Островского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медиздат, 2018. — 720 с.
  10. в тексте Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия / Перевод с англ. Под ред. Дедова И. И. — М., 2010.
  11. в тексте Арапова С. Д., Гончаров Н. П., Марова Н. П. и др. Болезнь Иценко – Кушинга. — М., 2011. – 342 с.
  12. в тексте Grossman A. B. Addison Disease // MSD Manual. — 2019.
  13. в тексте Grossman A. B. Secondary Adrenal Insufficiency // MSD Manual. — 2019.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы надпочечниковой недостаточности
Патогенез надпочечниковой недостаточности
Классификация и стадии развития надпочечниковой недостаточности
Осложнения надпочечниковой недостаточности
Диагностика надпочечниковой недостаточности
Лечение надпочечниковой недостаточности
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город