Депрессия после инсульта - симптомы и лечение

Постинсультная депрессия (Post-stroke depression) — это психическое эмоционально-волевое расстройство, которое возникает после перенесённого ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения). Такая депрессия может протекать с тревогой или без неё, сопровождается астенией, апатией, потерей интереса к жизни и привычным занятиям, отчаянием и суицидальными мыслями ^[1]. Впервые постинсультную депрессию описал М. Labi в 1980 году ^[6].

Депрессия после инсульта

Через 6 месяцев после эпизода ОНМК депрессивные нарушения наблюдаются у 43 % пациентов, через год — у 36 %,через 2 года — у 24 %, а через 3–5 лет — у 18 % ^[15]. Таким образом, со временем риск развития депрессии снижается. Это может быть связано с нейропластичностью головного мозга, т. е. его способностью адаптироваться, создавая новые нейронные связи или перестраивая уже имеющиеся.

Также известно, что сроки развития депрессии зависят от локализации очага: при поражении левого полушария симптомы могут появиться в остром периоде (с 3-го по 21-й день после инсульта), а вот наличие очага в правом полушарии повышает вероятность развития депрессии в поздние сроки — в течение года и более ^[19][20].

При возникновении депрессивного состояния замедляется восстановление головного мозга, снижается качество жизни и возрастает риск повторных инсультов. Так, вероятность рецидива в течение 15 месяцев у пациентов с симптомами депрессии увеличивается в 8 раз ^[1][12].

Выживаемость больных после инсульта с депрессией и без неё [18]

Спорным остаётся вопрос о роли гендерных особенностей в развитии постинсультной депрессии. Общепризнанно, что женщины в целом в 2–3 раза чаще страдают депрессией, чем мужчины, но в пожилом возрасте показатели заболеваемости выравниваются ^[21]. Также стоит отметить, что мужчины хуже адаптируются к потере трудоспособности после ОНМК, что приводит к появлению более тяжёлых симптомов депрессии. Возможно, это связано с изменением социальной роли пациента до и после болезни, так как до этого мужчина мог быть основным кормильцем в семье, привык к самостоятельности, а теперь вынужден принимать помощь от других людей, так как самому непросто, а порой и невозможно справиться с последствиями инсульта.

Причины постинсультной депрессии

Можно выделить три основных фактора развития депрессии после инсульта:

1. Психологическая реакция на заболевание. То, как человек отреагирует на болезнь, зависит от многих факторов, в том числе от его представлений об инсульте. Например, часто встречается заблуждение, что инсульт всегда приводит к инвалидности и пациент становится обузой для близких.

Реакция также зависит от типа личности больного:

• Люди с психастеническим типом тревожны, полны страхов за будущее, уверены в неблагоприятном исходе, часто у них формируются фобии, вопреки реальному положению дел и заключениям врачей.
• Ипохондрический тип проявляется мрачной углублён­ностью в мельчайшие детали своего заболевания с изучением медицинской литерату­ры, что чревато самостоятельным толкованием «симпто­мов», настойчивым обращением за помощью к врачам раз­ных специальностей и требованием «правильного» лечения.
• Больные с истерическим типом внешне чрезмерно эмо­циональны, склонны к театральности и драматизации, они преувеличивают симптомы своей болезни, требуют особой заботы и постоянного внимания, а также возму­щаются «недооценкой» и «недопониманием» страданий со стороны медперсонала и родных.
• При анозогнозическом типе реакции пациенты игнорируют заболевание, не выполняют назначений врача, отказываются от приёма препаратов, требуют немедленной выписки, грубо нарушают режим, могут утверждать, что абсолютно здоровы. Причиной отрицания является психологическая невыносимость реального положения вещей, невозмож­ность поверить в болезнь. Реакция отрицания также может наблюдаться у близких родственников пациента, тогда вместо поддержки и понимания он слышит упрёки и обвинения в свой адрес.

2. Поражение при инсульте областей головного мозга, которые отвечают за формирование эмоций ^[3]. Так, таламус ответственен за анализ внешней информации и перевод её в нервный импульс, миндалевидное тело — за выражение эмоций, память и обучение, гиппокамп — за хранение и извлечение информации, префронтальная кора лобных долей — за сознательную оценку окружающего мира, гипоталамус — за вегетативные проявления в ответ на стимул (учащённое сердцебиение, дыхание, потоотделение и прочее).

3. Обострение или дебют генетически обусловленного психического расстройства ^[17], т. е. инсульт провоцирует проявление депрессии, к которой человек уже был склонен.

Для развития постинсультной депрессии достаточно одного фактора, например второго.

Как распознать, что у близкого человека депрессия: он замыкается в себе, перестаёт общаться с родственниками, друзьями, соседями, а если и говорит, то тихо, односложно, сводя разговор к обмену банальностями. Часто проскальзывают фразы о бесполезности, тщетности и тяжести бытия. Даже если человек улыбается, то улыбка натянутая, грустная. Он теряет интерес к хобби и увлечениям. Часто злится по мелочам, вплоть до агрессии, требует оставить его в покое, так как «всё действует на нервы». Меняется аппетит, можно услышать, что есть совсем не хочется и еда стала пресной. Лечебные процедуры и приём таблеток часто пропускаются. Вечером таких пациентов охватывает тревога, они становятся суетливы и беспокойны. Нарушается сон: можно услышать, как человек ходит по квартире, вздыхает или ворочается в кровати от невозможности уснуть или всё время проводит в постели. Он может жаловаться на постоянные боли, усталость и слабость.

Родственники часто говорят, что человека будто подменили и он стал совсем другим. Также больной иногда становится слишком мнительным и обидчивым.

Важно понимать, что в такой ситуации необходимо вмешательство врача и медикаментозная терапия. Забота, внимание и терпение без лечения проблему не решат, а лишь усугубят её.

В целом все симптомы депрессии, согласно руководству по психическим расстройствам DSM-IV, можно объединить в три большие группы:

• Дистимия с депрессивным настроением. Настроение у таких пациентов может меняться в течение дня от раздражения и гневливости до печали и тоски, также наблюдается астения — физическая и нервно-психическая слабость.
• Малая депрессия (лёгкое депрессивное расстройство). Это временное ухудшение психического состояния, когда присутствуют 2–3 симптома депрессии и соматические проявления. Настроение подавленное, есть проблемы с концентрацией внимания и принятием решений, превалируют мысли о собственной беспомощности, часто возникает чувство уныния и вины, пациент быстро истощается. Также может нарушаться сон: человеку трудно заснуть, он часто просыпается среди ночи, не ощущает себя выспавшимся, спит мало или слишком много, страдает от дневной сонливости, активен ночью и спит днём.
• Большая депрессия (тяжёлое депрессивное расстройство). Она проявляется сниженным настроением, выраженной тревогой, тоской, общей психической напряжённостью, апатией, наличием суицидальных мыслей, постоянной усталостью, нарушением сна и аппетита. Симптомы сохраняются три месяца и более. Бывает, что сначала пациенту ставят «лёгкое депрессивное расстройство», а потом приходится менять диагноз на «большую депрессию» ^[24][26].

Выделяют несколько механизмов возникновения постинсультной депрессии:

• Дисбаланс нейромедиаторов. При заболевании снижается образование серотонина и норадреналина в структурах лимбической системы (к ней относится, например, гиппокамп, миндалевидное тело и гипоталамус), лобно-височных долях и базальных ганглиях. Серотонин отвечает за передачу сигнала между нервными клетками, а норадреналин — за бодрствование, принятие быстрых решений, учащение сердцебиения и повышение артериального давления ^[5][16].
  
  Структуры лимбической системы и базальные ганглии
• Окислительный стресс и снижение антиоксидантной защиты нейронов (глутамат-индуцированная эксайтотоксичность). После инсульта увеличивается уровень глутамата (ГАМК) в плазме и изменяется чувствительность глутаматных рецепторов, из-за чего усиливается разрушительное действие этого вещества на нейроны ^[5].
• Воспаление клеток головного мозга в очаге кровоизлияния или сниженного кровообращения (геморрагии или ишемии) ^[7]. Выработка провоспалительных цитокинов приводит к снижению синтеза нейромедиаторов, которые помогают регулировать наше эмоциональное состояние, нарушению их обмена, а затем к нарастанию изменений в областях мозга, ответственных за возникновение эмоциональных расстройств ^[7].
• Нарастание нарушений гомеостаза (саморегуляции) из-за активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Повышение выработки кортизола ведёт к снижению синтеза серотонина и норадреналина ^[7][16], а также к массивному выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ). Эти гормоны усугубляют гибель нейронов, поэтому их выброс при остром инсульте может усилить повреждения головного мозга. Стойкий гиперкортицизм (повышенное выделение надпочечниками кортизола) подавляет образование новых нервных клеток в гиппокампе и снижает способность к восстановлению префронтальной коры. Это же состояние влияет на развитие атеросклероза и может привести к появлению или усилению аритмии, что усугубляет сердечно-сосудистые нарушения.

Тяжесть постинсультной депрессии определяется вовлечением префронтально-субкортикальных структур (хвостатого ядра, задних отделов скорлупы, паллидарных образований, колена внутренней капсулы, белого вещества) ^[4].

Также выявлена интересная особенность: при наличии очага в левом полушарии чаще развивается тревожно-депрессивное расстройство ^[16], а при локализации в правом полушарии — генерализованное тревожное расстройство. При поражении базальных ядер возникает только депрессия, а сочетанное поражение провоцирует появление и депрессии, и генерализованного тревожного расстройства.

Реакция человека на ОНМК также может быть связана с психическим расстройством, которое было ещё до инсульта ^[1]. Например, сосудистая депрессия может развиваться из-за хронической ишемии мозга и предшествовать инсульту и постинсультной депрессии.

К факторам риска сосудистой депрессии относятся:

• наличие эмоциональных расстройств после 50 лет;
• возникновение ангедонии — человек перестаёт получать удовольствие от жизни;
• снижение мотивации и нарастание апатии;
• усиление когнитивных нарушений — трудности с концентрацией внимания, рассеянность, замедление мышления;
• появление беспричинной тоски и чувства вины;
• устойчивость к лекарствам (побочный эффект применяемых препаратов, что косвенно связано с сосудистым заболеванием мозга).

Таким образом, у человека ещё до ОНМК могли быть симптомы депрессивного расстройства, и если бы не случился инсульт, то возможно депрессия всё равно проявилась, но через какое-то время. Другими словами, эмоционально-волевые расстройства, в том числе и депрессия, являются своеобразным предвестником, а перенесённый инсульт может привести к обострению или усугублению состояния ^[3].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) постинсультная депрессия кодируется как F06.3 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга ^[25].

По степени тяжести такие депрессии делятся на три типа:

• Лёгкие. Настроение пациента в течение дня изменчиво — он то грустен, то чрезмерно оптимистичен, то вдруг начинает плакать и жалеть себя. Может меняться аппетит — исчезать или, наоборот, непомерно усиливаться, при этом пропадает чувство насыщения. Больной быстро утомляется, часто испытывает трудности с концентрацией внимания, у него может нарушиться сон и появиться тревожные мысли о будущем. Такие симптомы наблюдаются в течение 1–3 недель.
• Средние. Настроение подавлено большую часть дня, что не зависит от прогнозов врачей и физического состояния пациента. Человек теряет интерес к общению и происходящему вокруг, ощущает постоянную усталость, не хочет участвовать в реабилитационных мероприятиях, испытывает чувство вины, может говорить о своей никчёмности, жалуется на проблемы со сном и аппетитом. Симптомы сохраняются от 2 до 4 недель.
• Тяжёлые. Пациент заторможен, речь замедлена, мимика сглажена, двигается мало и неохотно; не поддерживает общение, часто отказывается от еды, что приводит к снижению веса. Испытывает постоянную тоску, становится безэмоциональным — словно больше ничего не способен чувствовать, при этом наблюдается сильная тревога. Нарушается циркадный ритм (циклы сна и бодрствования), человек ощущает себя невыспавшимся. Озвучивает суицидальные мысли, обвиняет себя или других, говорит о злом роке и безысходности. Симптомы нарастают в течение 1–2 месяцев.

Постинсультные депрессии могут усиливать черты характера: пациент становится вспыльчивым, раздражительным, возможны приступы немотивированной агрессии к близким людям.

Также могут появиться психотические симптомы, а именно бред «малого размаха», который довольно часто возникает у пожилых людей после перенесённого инсульта и кодируется отдельно как F06.2 ^[2]. В таком состоянии пациент начинает обвинять родных в краже мелких личных вещей (например, тряпочек, очков, пульта, газет), становится подозрительным, высказывает опасения, что его хотят отравить, и часто прекращает приём лекарств, что усугубляет симптомы психических расстройств. Человеку везде видится сговор, чтобы избавиться от него, например поместить в дом престарелых, и завладеть его имуществом. На фоне апатии и ангедонии часто возникают мысли о смерти и попытки суицида.

Постинсультная депрессия негативно влияет на реабилитацию после ОНМК ^[10]. Из-за сниженной мотивации пациенты становятся равнодушными к своему состоянию, бойкотируют логопедические занятия и ЛФК, сторонятся психотерапевтов и часто злоупотребляют курением и алкоголем, так как по-другому не могут справиться со стрессом и используют избегание как вариант психологической защиты. Когда выраженность эмоциональных нарушений снижается, человек начинает быстрее восстанавливаться, поэтому коррекция симптомов депрессии — это важная часть реабилитации ^[11].

Депрессия у пожилых пациентов также может приводить к развитию псевдодеменции. Причиной этого состояния может быть сниженное настроение, из-за чего замедляются процессы мышления и ухудшается память ^[9]. Часто псевдодеменция — это внезапная истерическая реакция на психотравмирующее событие. Кратковременная память при этом не нарушается, но пациент постоянно жалуется, что ничего не помнит, и даёт бессмысленные ответы на вопросы (явление миморечи). Такие больные неправильно выполняют простые действия, например садятся мимо кровати и пытаются укрыться подушкой. Также они могут по много раз повторять один и тот же вопрос или фразу, утверждают, что не могут писать и читать, что не знают, сколько им лет, не могут показать, где находится ухо или локоть. Они суетливы, неуклюжи, дурашливы. Выражение лица часто страдальческое. Поведение носит демонстративный характер — пациент своими действиями привлекает внимание. При коррекции депрессивных симптомов когнитивные способности больного тоже улучшаются.

Если у близкого человека после инсульта появились депрессивные симптомы, то нужно обратиться врачу. Не обязательно сразу идти к психиатру, так как в России отношение к ним очень предосудительное и многие пациенты будут сопротивляться до последнего из-за опасений, что поставят на учёт или «упекут в сумасшедший дом» — эти страхи весьма сильны у людей старшего поколения. Если депрессия лёгкая, то антидепрессанты и успокоительные может выписать терапевт, кардиолог, эндокринолог или невролог.

На приёме врач соберёт подробный анамнез (историю болезни), а также узнает о случаях заболевания в семье. Доктор опросит родственников, так как многие пациенты лукавят или стараются предстать в лучшем свете перед врачом и не говорят обо всех симптомах. Важным диагностическим критерием постинсультной депрессии будет перенесённое ОНМК (в том числе ТИА).

Критерии депрессии, согласно руководству Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV), включают наличие пяти и более симптомов, сохраняющихся в течение двух недель и дольше. К таким симптомам относятся:

• сниженное настроение большую часть дня;
• потеря интереса и ангедония;
• резкое уменьшение или увеличение веса;
• нарушение сна (бессонница или постоянная сонливость);
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• утомляемость;
• чувство собственной никчёмности и вины;
• снижение концентрации внимания;
• мысли о смерти ^[24].

При общении с человеком, перенёсшим ОНМК, стоит обратить внимание на такие симптомы, как неряшливый внешний вид, монотонность речи, отсутствующий взгляд, пренебрежение личной гигиеной, социально неприемлемые действия (хождение голышом, громкие разговоры на интимные темы, скабрезные шутки в неподходящий момент) — это может быть симптомами скрытой депрессии и возникать при повреждении лобных долей ^[8].

Также постинсультная депрессия часто сопровождается сильной тревогой и страхом, например человек боится оставаться дома один. Эти мысли постоянны, они усиливают тревогу, вплоть до появления панических состояний. Если пациент тревожно-мнительный, то он может принять панические атаки за симптомы инсульта ^[4].

Дополнительно для оценки состояния используются шкалы Гамильтона, Монтгомери — Асберга, госпитальная шкала тревоги и депрессии, тесты Цунга и Бека, опросники самооценки состояния ^[14].

Также назначается консультация невролога, эндокринолога, ЭЭГ и МРТ головного мозга.

ЭЭГ

Дифференциальная диагностика

Депрессию после инсульта нужно отличать от таких состояний, как:

• когнитивно-мнестические нарушения с апатией и заторможенностью, когда пациент ещё до инсульта был рассеян, жаловался на забывчивость и мало двигался;
• соматогенные депрессии на фоне других заболеваний, сопутствующих инсульту, таких как гипотиреоз, рак, гепатит и другие;
• преморбидное невротическое расстройство, когда пациент до инсульта уже страдал таким расстройством, был тревожно-мнительным и склонным к депрессивным реакциям или у него уже был эпизод депрессии;
• сниженное настроение, вызванное приёмом лекарств (например, Фенобарбитала, Реланиума, Анаприлина, Ранитидина и прочих).

Для лечения постинсультной депрессии проводится медикаментозная терапия, психотерапия и смешанные реабилитационные мероприятия. Но можно обойтись только первым и третьим методами, так как психотерапия не всем пациентам не по карману или они морально не готовы работать с психиатром или психотерапевтом (именно работать, а не посещать для галочки).

Медикаментозная терапия

Для лечения депрессии врач может назначить антидепрессанты, анксиолитики или нейролептики. Необязательно принимать все три группы препаратов, порой достаточно только первых двух групп. По стандартам Минздрава, анксиолитики применяются не более месяца, а антидепрессанты — от трёх месяцев до года. Точная длительность и дозировка препаратов зависит от тяжести состояния и реакции пациента. Все лекарства назначает только врач, самолечением заниматься нельзя.

Ниже перечислены группы антидепрессантов и других препаратов, которые могут применяться при депрессии.

Антидепрессанты:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие выраженным антидепрессивным эффектом. К таким препаратам относится Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин, Циталопрам, Эсциталопрам, Вортиоксетин (Бринтелликс) ^{[11][12][16][23]}.
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Чаще применяется Амитриптилин, который обладает хорошим седативным противотревожным эффектом. Ещё есть Кломипрамин, но его неудобно принимать (сначала 2 раза в день, потом 3–4 раза в день), он часто приводит к появлению побочных эффектов и несовместим с приёмом многих гипотензивных лекарств. В целом из-за побочных эффектов препараты этой группы обычно не назначают, они могут применяться только при неэффективности СИОЗС.
• Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (NASSAs). К ним относится Миртазапин (Каликста). Препарат восстанавливает сон, убирает тревогу и напряжение, при этом не влияет на работу сердца.
• Антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата (SARIS). К препаратам этой группы относится Тразодон ^[16]. Это мягкий антидепрессант, назначаемый при тревожно-депрессивных состояниях, сопровождающихся нарушением сна. Не влияет на потенцию (тогда как остальные перечисленные антидепрессанты ухудшают её).
• Ингибиторы МАО (моноаминоксидазы). Единственный представитель этой группы на российском рынке — это Пиразидол. Применяется редко, в основном при когнитивно-мнестических нарушениях (т. е. нарушениях памяти и мышления), возникших ещё до инсульта, а также при различных депрессиях с психомоторной заторможенностью и астеническими расстройствами. После отмены этого препарата нужно сделать перерыв 2 недели и только тогда можно принимать антидепрессанты из других групп.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI). К ним относится Венлафаксин и Дулоксетин. Венлафаксин в основном применяется, когда нет эффекта от антидепрессантов из других групп. Этот препарат с осторожностью назначают пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Также на протяжении всего лечения врач наблюдает, не возникают ли у пациента суицидальные мысли. Дулоксетин чаще назначают при наличии хронической боли в анамнезе и депрессии.
• Агонист мелатониновых МТ₁- и МТ₂-рецепторов и антагонист серотониновых 5-НТ_2с-рецепторов. Единственный представитель этой группы антидепрессантов — Агомелатин. Назначается при нарушении сна и лёгких тревожно-депрессивных расстройствах. Это безопасный препарат, обладающий мягким противотревожным эффектом и улучшающий качество сна. Положительная динамика отмечается при лёгких симптомах депрессии, когда прём Агомелатина сочетают с дневными успокоительными или малыми нейролептиками (типа Тералиджена).

У всех перечисленных препаратов есть те или иные побочные эффекты, поэтому правильно подобрать лекарство и дозировку может только врач с учётом состояния всего организма.

Анксиолитики назначаются в дополнение к антидепрессантам, так как большинство последних имеют накопительный период, т. е. начинают действовать не сразу, а облегчить состояние пациента нужно уже сейчас.

К этим препаратам относятся:

• Атаракс (Гидроксизин) — противотревожное средство с выраженным седативным эффектом. Хорошо корректирует сон и убирает тревогу, но может спровоцировать эпизоды учащённого сердцебиения и выраженную сонливость.
• Адаптол (Мебикар) — лёгкое успокоительное, чаще назначаемое как дополнительная терапия к основному препарату. Из-за кисловатого вкуса может вызывать усиление изжоги.
• Грандаксин (Тофизопам) — дневной транквилизатор без выраженного седативного эффекта. Может вызвать нарушение сна.

Для купирования тревоги врач может коротким курсом назначить препараты из группы бензодиазепинов, но следует учитывать их отрицательное воздействие на когнитивно-мнестические процессы у пожилых людей — пациенту становится труднее сосредоточиться, особенно при освоении нового материала, он часто отвлекается, из-за чего раздражается и злится. Также может усилиться неустойчивость походки и чаще кружится голова, из-за чего человек может упасть ^[16].

Нейролептики:

• Сероквель (Кветиапин) — атипичный нейролептик, часто назначаемый препарат при нарушении поведения, ухудшении качества сна, наличии тревожных расстройств, нарушении работы вегетативной нервной системы. Может усилить головокружения и атаксию (нарушение координации движений).
• Галоперидол — нейролептик старого поколения. В минимальных дозировках уменьшает кожный зуд, поведенческие расстройства, купирует агрессию. При повышении дозы снижает проявления бредового расстройства и галлюцинации (как было отмечено выше, иногда у пациентов с постинсультной депрессией возможна психотическая симптоматика). Галоперидол именно в растворе широко применяется у пожилых людей для коррекции поведения — препарат убирает агрессию, что важно для тех, кто находится рядом с таким пациентом. Он удобен в приёме, не имеет вкуса и запаха, но может вызвать симптомы нейролепсии, усиливать головокружение, общую спутанность сознания и слабость. Галоперидол у пожилых пациентов после ОНМК можно заменить на Рисперидон, однако он сильно дороже.
• Рисперидон — это атипичный нейролептик, часто применяемый при лечении поведенческих расстройств у пациентов с деменцией, а также при появлении симптомов агрессивности: вспышек гнева, физического насилия, возбуждения, бредовых расстройств.
• Тералиджен — это мягкое седативное и противотревожное средство, которое оказывает положительное действие при сенестопатии, навязчивости и фобии, а также быстро убирает ночную потливость, внутреннюю дрожь, подёргивания в мышцах ног по вечерам (эти симптомы могут возникать при тревожно-депрессивном расстройстве в постинсультном периоде). Из побочных явлений может возникать утренняя сонливость, также характерно появление ярких сновидений.

Психотерапия

К эффективным психотерапевтическим методам относятся:

• когнитивно-поведенческая терапия — направлена на изменение нелогичных или нецелесообразных убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов мышления и восприятия, т. е. мешающих рационально действовать и ухудшающих эмоциональное состояние;
• релаксационные методики — пациента учат снимать мышечное напряжение, что способствует снижению уровня тревоги;
• мотивационная психотерапия — формирование мотивации на достижение жизненных и психотерапевтических целей;
• групповая психотерапия — это метод решения эмоциональных, поведенческих, личностных и межличностных проблем, своеобразный инструмент самосовершенствования, терапевтический эффект которого основан на взаимодействии людей в небольшом коллективе, т. е. психотерапевтической группе.

Реабилитационные мероприятия

Транскраниальная магнитная стимуляция позволяет неинвазивно стимулировать кору головного мозга короткими магнитными импульсами. Их воздействие положительно влияет на обмен веществ и нормализует микроциркуляцию крови, что позволяет улучшить когнитивные функции, которые нарушились из-за поражения центральной нервной системы.

Транскраниальная магнитная стимуляция

В рамках реабилитации могут проводить различные мероприятия, в том числе транскраниальную магнитную стимуляцию. Также реабилитация может быть смешанной

Если своевременно обратить внимание на эмоциональное состояние человека после инсульта и начать терапию, то это существенно улучшит качество жизни как самого пациента, так и его близких. В долгосрочной перспективе такое лечение снижает вероятность повторного инсульта и увеличивает продолжительность жизни ^[15].

Бороться с постинсультной депрессией только медикаментозными методами весьма затруднительно и малоэффективно ^[13]. Вместе с лекарственным лечением важен уход за пациентом, поддержка со стороны родственников и медперсонала, психотерапия, в том числе групповая. Поддержка нужно не только самому больному, но и его близким. Обычно для родственников создаются отдельные группы помощи, в том числе из-за того, что не все пациенты могут быть честными и открытыми в присутствии своих близких.

Рекомендации для родственников пациента, перенёсшего инсульт:

• Отказаться от гиперопеки. Когда больного чрезмерно опекают и отстраняют от любой домашней работы, он начинает пассивно относиться к лечению, чувствует меньшую ответственность за восстановление своего здоровья, у него медленнее возвращаются навыки самообслуживания.
• Давать себе отдых. Уход за человеком после инсульта требует много сил и времени, поэтому, когда возникает чувство вины, нужно напоминать себе, что эффективность любой деятельности значительно повышается, если делать перерывы. Также важно понять, что больного тяготит самоотверженное принесение близкими себя в жертву, он чувствует себя ещё более беспомощным и виноватым за свой недуг.
• Не взваливать всё на собственные плечи. Важно не бояться просить помощи у других родственников или нанимать сиделок.
• Не замыкаться в своих проблемах. Нужно консультироваться у врачей, говорить с друзьями о своих трудностях. Может оказаться, что у кого-то в окружении есть опыт по уходу и он сможет помочь советом. Также можно искать группы поддержки в соцсетях.
• Учиться заглушать негативные мысли, продолжая радоваться мелочам: вкусному чаю или кофе, любимой музыке, интересным книгам, прогулкам по парку, массажу и т. д. Можно освоить аутотренинг и дыхательную гимнастику.
• Не бояться обращаться к психологу или психотерапевту. Специалист научит жить в настоящем, «здесь и сейчас», а не застревать в прошлом, анализируя произошедшее и мучаясь от мыслей о невозможности всё исправить. При многих больницах существуют Школы инсульта, где родственников обучают правилам ухода за больными и рекомендуют специальную литературу.

Специфических методов профилактики не существует. Необходимо заниматься профилактикой инсульта и лечить сосудистые заболевания.