Вторичный сифилис - симптомы и лечение

Вторичный сифилис (Secondary syphilis) — это стадия сифилиса, которая развивается через 2–3 месяца после заражения. Обычно она проявляется пятнистыми сифилидами (поражением в виде пятен или папул на коже и слизистых), увеличением местных лимфатических узлов (например, паховых) и сифилитической алопецией (на волосистой части головы или бровях появляются очаги облысения) ^[6].

Проявления вторичного сифилиса

Сифилис — это хроническая болезнь, вызванная бледной трепонемой (Treponema Pallidum), также известной как бледная спирохета. Из-за многообразия клинических проявлений сифилис называют «великим имитатором» или «обезьяной всех человеческих болезней». Он поражает все органы и системы человека: кожу, слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы и нервную систему.

Бледная трепонема

Вторичный сифилис — это период заболевания. Если первичная форма болезни прошла незамеченной (пациента ничего не беспокоило или он принимал антибиотики по поводу другого заболевания), примерно через 6–12 недель появляются высыпания или другие проявления, которые указывают на развитие уже вторичного сифилиса.

В некоторых случаях, например при переливании крови, болезнь минует первичную стадию и у пациента сразу появляются симптомы вторичного сифилиса. При этом наличие дополнительных хронических или острых заболеваний, кроме СПИДа, никак не влияют на развитие сифилиса.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году в мире зарегистрировали 8 млн новых случаев сифилиса у людей от 15 до 49 лет ^[12]. В России в 2021 году отметили рост заболеваемости сифилисом на 39,4 % по сравнению с прошлым годом, а в 2022 году рост продолжился: количество случаев выросло на 27,8 % ^[1][13].

Степень заразности крови в различные периоды сифилиса неодинакова. Наибольшую опасность представляют пациенты со вторичным сифилисом.

Причины развития вторичного сифилиса

В подавляющем большинстве случаев заражение происходит через повреждённую кожу или слизистые во время половых связей, поэтому считается, что сифилис — это классическая венерическая болезнь. Однако возможны и другие пути передачи: при переливании крови, во время оперирования пациента с сифилисом, от матери плоду (врождённый сифилис), а также контактно-бытовым путём (например, при поцелуях или укусах, когда у заражённого есть активные проявления — язвы) ^[11].

К факторам риска заражения сифилисом, в том числе и вторичным, относятся:

• миграция населения;
• неосведомлённость пациентов о способах передачи болезни;
• нерегулярные медицинские осмотры и диспансеризация;
• беспорядочные половые связи (наличие нескольких половых партнёров одновременно);
• секс партнёром своего пола; 
• незащищённые половые контакты, в том числе оральные;
• употребление наркотических веществ, способствующих раскованному сексуальному поведению ^[2][3].

Клиническая картина вторичного сифилиса разнообразна, включая поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы ^[4]. В этом разделе мы рассмотрим наиболее характерные симптомы, которые пациент может заметить самостоятельно.

Вторичный сифилис часто сопровождается появлением большого количества сифилидов — отдельных элементов на коже и слизистых размером до 1 см. Чаще всего они располагаются относительно равномерно и зеркально по обе стороны тела, так как возбудитель распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам. Однако у некоторых пациентов наблюдается беспорядочная сыпь, что может быть связано с индивидуальной реакцией организма и вторичными факторами (например, приёмом лекарств или наличием сопутствующих заболеваний).

Обычно формируются пятнистые или узелковые высыпания, реже — гнойничковые и очень редко — пузырьковые. Сначала они выглядят как опаловые папулы — плотные, серовато-белые узелки, напоминающие жемчужины. Чуть позже сифилиды могут покрыться эрозией или трансформироваться в язву. При этом кожа не шелушится.

Сифилиды [17]

У 75–80 % вместе с появлением сыпи сохраняются остатки твёрдого шанкра — язвы или ранки, образующейся в месте внедрения бактерии. Т. е. в период вторичного сифилиса он или находится в стадии заживления, или на его месте образуется рубец.

Твёрдый шанкр [15]

Даже без лечения высыпания могут пройти самостоятельно в течение 2–4 недель, но через 1–5 месяцев после исчезновения появляются вновь. При этом в каждом последующем случае количество высыпаний уменьшается, но увеличивается их склонность к слиянию, из-за чего размер кажется крупнее. Элементы становятся более тёмными и плотными, всё чаще они группируются в виде гирлянд, дуг, колец и т. д.

Сливные сифилиды [16]

Пациентов также беспокоит сифилитическая пигментация кожи (светлые и тёмные пятна), алопеция и лимфаденопатия: сначала увеличивается близлежащие лимфоузлы (паховые или глоточные), а затем инфекция распространяется и увеличиваются все лимфоузлы ^[5].

Вторичный период болезни наступает в среднем через 2–3 месяца после попадания трепонемы в крово- и лимфоток, когда начинается активное распространение инфекции по всему организму ^[6]. Тогда же формируется специфический инфекционный иммунный ответ, из-за чего развивается воспаление: организм вырабатывает иммунные комплексы (IgM и IgG), отвечающие за воспалительный процесс. Поэтому у части пациентов появляются общие признаки воспаления: повышение температуры до 38 °C, боль в мышцах, слабость или недомогание. Часто такое состояние путают с острым респираторным заболеванием, что замедляет диагностический поиск. Как правило, с появлением высыпаний симптомы воспаления исчезают.

Продолжительность вторичного сифилиса, как периода общего заболевания, составляет около 3 лет. Он отличается тем, что все процессы, протекающие в это время в организме, характеризуются волнообразным течением, т. е. период активных проявлений сменяет период полного отсутствия симптомов ^[4]. Это связано с трансформацией трепонемы: под воздействием иммунного ответа она переходит в «спящую» форму, но, как только иммунный контроль ослабевает, она вновь переходит в спиралевидную патогенную форму.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), вторичную форму относят к раннему сифилису.

Формы вторичного сифилиса:

• А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.
• А51.4 Другие формы вторичного сифилиса (в том числе нейросифилис, сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата) ^[6].

Традиционная клиническая классификация включает:

• Свежий вторичный сифилис — диагностируют, если пациент обратился во время первой волны высыпаний. Для этой формы характерны обильные, мелкие, симметричные сифилиды (чаще появляются пятна, реже — папулы или узелки). Также сохраняются остатки твёрдого шанкра на месте внедрения инфекции.
• Рецидивный вторичный сифилис — высыпания второй и последующих «волн», которые возникают после стихания предыдущей сыпи. С каждым последующим рецидивом сифилиды (чаще папулёзные) становятся всё более малочисленными, однако они группируются и кажутся больше по размеру. Остатки шанкра исчезают ^[6].

При отсутствии лечения развивается третичная форма сифилиса, но обычно между ними проходит промежуток скрытого периода (15 и более лет).

Стадии развития сифилиса

Обезглавленный сифилис

Это особая форма вторичного сифилиса, при которой трепонема проникает в организм не через кожно-слизистый барьер, а сразу попадает в кровь. Поэтому высыпания появляются непосредственно после инкубационного периода, т. е. первичный сифилис как бы выпадает из этой цепочки.

Обезглавленный сифилис может развиться при переливании крови, порезе или уколе, когда бактерия попадает непосредственно в кровь или глубокие слои кожи ^[11].

Чаще всего при вторичном сифилисе осложнений нет. Элементы высыпания обычно не разрушают ткани и не оставляют рубцов.

В литературе описаны случаи злокачественного сифилиса с изъязвлением, например мокнущий папулёзный сифилид. Он образуется при постоянном трении участков с повышенным потоотделением (в области половых органов, пахово-бедренной, межъягодичной и анальной области, в подмышечных складках, между пальцами стоп, под грудью у женщин и т. д.) ^[5].

Хотя озлокачествление развивается редко, мокнущий сифилид также сопряжён с риском присоединения вторичной бактериальной инфекции ^[7]. Такая вероятность также повышается при повреждении элементов, наличии язвы, эрозии или открытой раны. Вторичная инфекция сопровождается появлением гнойничковых элементов или специфических корочек.

Кроме того, если не лечить вторичный сифилис, развивается третичная форма, при которой появляются признаки тяжёлого хронического инфекционного заболевания. Третичный сифилис поражает многие органы и системы, из-за чего они больше не могут нормально выполнять свою работу. Появляются специфические высыпания, называемые гуммами, которые можно встретить не только на коже, но и в печени, мозге, сердце и т. д. ^[10]

Гумма [14]

Так как проявления вторичного сифилиса обычно не вызывают никаких ощущений вроде зуда или боли, больной может и не подозревать о наличии у него какой-либо сыпи, очагового облысения или пигментации. Поэтому зачастую сифилис становится случайной находкой во время диспансерного осмотра или при сборе анализов перед операцией. В таком случае терапевт даёт пациенту направление в кожно-венерологический диспансер, так как лечением сифилиса занимается дерматовенеролог.

Во время приёма врач задаёт различные вопросы и проводит полный осмотр кожи, в том числе в области гениталий. Для постановки диагноза также необходимо провести специфические анализы.

Лабораторная диагностика

При подозрении на раннюю форму заболевания (первичный и вторичный сифилис), которая сопровождается явными клиническими признаками (различными язвенными или гнойничковыми высыпаниями) используют прямые методы диагностики. Для этого берут отделяемое со слизистой оболочки носа и поверхности папул, после чего определяют возбудителя или его генетический материал.

Однако если никаких симптомов у пациента нет, применяют метод непрямой диагностики — серологическое лабораторное исследование, которое помогает обнаружить антитела к бледной трепонеме в сыворотке крови и ликворе (спинномозговой жидкости), т. е. выявить иммунные сдвиги в организме больного в ответ на размножение возбудителя.

К серологическим реакциям относятся:

• реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — в сыворотку крови добавляют эритроциты, покрытые антигенами (кусочками возбудителя); если в сыворотке присутствуют антитела, они связываются с антигенами на эритроцитах, т. е. происходит их агглютинация (склеивание);
• иммуноферментный анализ крови (ИФА) — в сыворотку крови добавляют антигены, а после смешивают со специальным ферментом; при наличии антител жидкость меняет цвет;
• иммуноблоттинг — помогает не только обнаружить антитела, но и точно определить возбудителя;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — позволяет визуально подтвердить присутствие антител в сыворотке крови или ликворе с помощью специальных веществ, помеченных флюоресцентным красителем;
• реакция иммобилизации возбудителя (РИБТ или РИТ) — сложный и трудоёмкий метод, требующий живых культур возбудителя; если в сыворотке крови есть антитела, они обездвиживают бактерию;
• иммунохемилюминесцентное исследование — определяет концентрацию различных веществ в сыворотке крови с помощью хемилюминесцентного реагента;
• иммунохроматографическое исследование — экспресс-метод, основанный на принципах иммунной реакции ^[6].

Метод ИФА

При вторичном сифилисе чаще используют РМП, РПГА, ИФА и иммуноблоттинг.

Также, согласно клиническим рекомендациям, пациентам необходимо сдать кровь:

• для биохимического анализа — помогает выявить сопутствующие проблемы с печенью; это исследование проводят со всеми формами сифилиса, кроме первичного, поскольку в этот период инфекция ещё не распространилась по организму, как при других стадиях;
• исключения сопутствующей ИППП — ВИЧ-инфекции, гепатита B и C ^[6].

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо исключить другие болезни, которые также проявляются сыпью, например брюшной тиф, ветряную оспу, корь, краснуху, инфекционную эритему, отрубевидный, розовый и красный плоский лишай, токсикодермию, себорейный дерматит, витилиго, депигментацию (обесцвечивание кожи), вызванную применением различных химических продуктов, псориаз, парапсориаз, вегетирующую пузырчатку, остроконечные кондиломы, туберкулёз кожи, угревую сыпь, поверхностные и глубокие пиодермии, дискоидную красную волчанку, очаговую алопецию, трихомикозы, герпетическую инфекцию и др.

Так как похожих заболеваний довольно много, важно обратиться к врачу при первых признаках болезни, особенно если появились высыпания. Это позволит вовремя выявить сифилис и начать его лечение.

Если диагноз подтвердился, обследование также должны пройти все половые партнёры пациента.

Несмотря на несомненные успехи венерологии за последние 30–40 лет, проблема эффективного и рационального лечения сифилиса не утратила актуальности. Стабильно высокий уровень заболеваемости во многих регионах мира и патоморфоз болезни (изменение её визуальных признаков под влиянием активной антибактериальной терапии) заставляют искать новые подходы к терапии сифилиса и предпринимать меры по усовершенствованию имеющихся методик. Лечение сифилиса также осложняется тем, что он часто сочетается с другими ИППП, например хламидиозом, гонореей, ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и С ^[11].

Основная цель терапии — уничтожить возбудителя с помощью специфического антибактериального препарата, поэтому лечение начинают только при установленном диагнозе.

Иногда назначают пробную (диагностическую) терапию: если лабораторные обследования дали спорные результаты, т. е. не подтвердили, но и не исключили сифилис, но у пациента есть характерные симптомы, которые сопровождаются признаками поражения внутренних органов, нервной системы или опорно-двигательного аппарата (например, он жалуется на снижение зрения, боли в суставах или проблемы с сердцем). Кроме того, пациенту необходимо пройти дообследование у соответствующих специалистов, после чего они собирают консилиум и определяют дальнейшую тактику лечения. Через некоторое время человек еще раз сдаёт анализы, чтобы врач мог убедиться в правильности выбранной терапии.

Дозировку лекарства и срок его приёма подбирают в соответствии со стадией и степенью поражения, т. е. пациент может принимать антибиотик как несколько недель, так и несколько месяцев.

В клинической практике отдают предпочтение внутримышечному или внутривенному введению лекарства, но, если у человека нет возможности пройти инъекционную терапию или есть определённые психологические особенности, ему назначают таблетированную форму. При наличии аллергии внутривенную или внутримышечную антибактериальную терапию могут провести в больнице под наблюдением врача, чтобы не допустить развития анафилактического шока ^[8].

Иногда из-за массовой гибели бактерий в самом начале терапии развивается реакция «обострения» Яриша — Геркссгеймера — Лукашевича (о ней сообщают около 30 % людей с вторичным сифилисом) ^[6]. Эта реакция длится 1–3 дня и проявляется в виде общего недомогания, резкого повышения температуры (до 39 °C), головной боли и боли в мышцах. При этом высыпания становятся яркими и отёчными, иногда сливаются. К сожалению, принимать жаропонижающие или противовоспалительные препараты в этот период нельзя. Эта реакция постепенно проходит самостоятельно.

В дальнейшем при необходимости пациенту дополнительно назначают симптоматическую терапию, например противовоспалительную или гормональную. Также используют пре- и пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника и уменьшения побочных действий антибиотикотерапии ^[7].

Во время лечения больной может вести обычный образ жизни, однако всех пациентов с сифилисом ставят на контроль в отдел регистрации и учёта инфекционных болезней (ОРУИБ): после пройденной терапии они обязательно должны пройти клинико-серологический контроль. Его проводят несколько раз, пока в организме пациента не перестают выявляться антитела к бледной трепонеме (IgM должен стать отрицательным, а IgG хоть и не может исчезнуть полностью, будет постепенно снижаться). Следующий контроль проводят через месяц, 3 месяца, полгода и год. Продолжительность клинико-серологического контроля (РПГА, ИФА, РИБТ, РИФ) для каждого пациента определяется индивидуально. В первую очередь она зависит от результатов терапии: трепонемные показатели должны снизиться в 4 раза. Если этого не происходит, т. е. лечение оказалось недостаточно эффективным, пациенту назначают повторный курс антибактериальной терапии длительностью не менее 2 недель ^[9].

Если вовремя обнаружить болезнь и начать антибактериальную терапию, прогноз благоприятный: пациент выздоравливает. Однако важно соблюдать все рекомендации и пройти полный курс лечения. Также необходимо понимать, что стойкий иммунитет против трепонемы не развивается, поэтому сифилисом можно заразиться повторно.

Профилактика вторичного сифилиса

Чтобы не допустить развития этой болезни, следует:

• использовать барьерный метод контрацепции (презервативы);
• применять индивидуальные химические средства защиты (Мирамистин или Хлоргексидин).

Профилактика также может быть общественной. К таким мерам относятся:

• обязательный статистический учёт венерических больных (можно без конфиденциальных данных, главное — фиксировать все случаи, чтобы знать точную статистику распространения заболевания);
• максимально быстрое назначение лечения после установленного диагноза;
• обследование всех половых партнёров больного, а при необходимости и тех людей, кто часто контактировал с ним в быту;
• клинико-лабораторный контроль всех пациентов по окончании лечения;
• регулярное обследование «декретированного» слоя общества — доноров, работников детских учреждение и др.;
• скрининг групп повышенного риска — мигрантов, людей без определённого места жительства, пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью и др.;
• информирование жителей о мерах профилактики ИППП, пропаганда использования презервативов и индивидуальных средств защиты с помощью средств массовой информации;
• моральное и половое воспитание молодёжи ^[11].