Гепатит С - симптомы и лечение

Что такое гепатит с? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит «С» — острое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вируса гепатита «С», которые, поражая в основном клетки печени — гепатоциты, вызывают развитие воспалительного процесса в печени и при сочетании ряда факторов, образа жизни и отсутствии адекватного лечения приводят к цирротической перестройке ткани и раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме).

Этиологический агент — вирус гепатита «С» (ВГС). Вирус был впервые выделен американскими учёными в 1989 г. Таксономическая принадлежность к семейству флавивирусов, роду гепацивирусов.[2][4]

Имеет определенные тинктуриальные свойства: диаметр вириона — пятьдесят нанометров, под воздействием хлороформа, спирта, хлоргексидина и других дезинфицирующих средств погибает практически мгновенно, инактивируется при температуре 100°С за 2 минуты, при температуре 60°С за 30 минут, при комнатной температуре выживает не более 4 суток, под действием ультрафиолета — за 30 минут. В плазме, эритроцитарной массе и др. может сохраняться до года.[4]

Генетическая структура представляет собой линейную однонитевую молекулу рибонуклеиновой кислоты (РНК). В ней выделяют следующие зоны: шифрующие структурные и неструктурные (функциональные) белки, отвечающие за различные функции в жизни вируса.

Передача вируса осуществляется только через кровь, а вот пути заражения бывают различны:

  1. употребление наркотиков;
  2. медицинские манипуляции (в т.ч. пирсинг, тату и др.);
  3. половой путь;
  4. от матери к ребёнку;
  5. бытовой путь (использование общих бритв, ножниц).[4]

Симптомы гепатита С

К симптомам вирусного гепатита «С» на любой стадии развития могут относиться:

  • снижение или отсутствие аппетита;
  • общая слабость, ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость;
  • тошнота;
  • тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
  • в редких — случаях пожелтение склер глаз, кожи, потемнение мочи.

Патогенез гепатита С

Проникая в организм, ВГС не оставляет никаких следов в месте внедрения, с током крови быстро попадает в гепатоциты печени, где оказывает неярко выраженное прямое разрушающее действие на клетки-мишени и в большей степени вызывает иммуноопосредованное поражение клеток. Главенствующая частота перехода вирусного гепатита С в хроническую форму (до 90%) обусловлена различными особенностями самого вируса, но с обязательным участием (или, вернее, неадекватным участием) иммунной системы:

  • наличием внепеченочного размножения вируса (главным образом в моноцитарной системе);
  • наличием генотипов и частыми перестановками составляющих генома вируса;
  • запуском иммунопатологических реакций;
  • участием в патогенезе процессов перекисного окисления липидов.

Вследствие этого происходит ускользание ВГС от иммунного ответа и частый переход острой инфекции в персистирующую хроническую форму.[2][4]

Скрытый (инкубационный) период может составлять от 2 недель до 6 месяцев. В это время может не быть никаких признаков заражения и развивающегося заболевания. Однако коварство гепатита «С» в том, что даже по прошествии этого времени может не возникнуть никаких явных симптомов и проявлений, а даже если они и возникают, то зачастую настолько незначительны, что человек абсолютно не придаёт им значения и не обращается за медицинской помощью до развития осложнений.  

Классификация и стадии развития гепатита С

Характерной чертой ВГС является выраженная неоднородность его генома. Сравнительный анализ генетических структур при многочисленных исследованиях выявил, что существует по крайне мере 6 основных групп вируса (генотипов) и множество подтипов. В Российской Федерации превалирующее распространение имеют генотипы 1b и За, но частота их выявления может значительно колебаться в зависимости от региона.[4]

Следует подчеркнуть, что такая форма заболевания, как острый вирусный гепатит «С», выявляется и диагностируется чрезвычайно редко (в основном при развитии желтухи), а чаще всего болезнь выявляется при плановом обследовании уже на стадии хронического течения различной степени активности (т.е. заболевание до определенных стадий можно условно обозначить как «лабораторного характера»).

После заражения и малосимптомного протекания острой фазы заболевания при отсутствии самоизлечения (в среднем 10%) наступает хронизация инфекции — длительный латентный период (до 20–30 лет, иногда более длительно), в течении которого человек ведёт обычный образ жизни, не испытывает никаких явных признаков заболевания, а незаметно появляющееся чувство усталости вполне логично списывает на интенсивный современный ритм жизни. В зависимости от свойств вируса, реактивности и развития иммунопатологических реакций иммунной системы, образа жизни человека и других факторов рано или поздно наступает переломный момент в системе взаимодействия патогенного микроорганизма и восприимчивого человеческого макроорганизма. Несмотря на широкие регенераторные возможности печени, происходит нарушение её восстановительных сил. Вследствие постоянного некупируемого воспалительного процесса активная функциональная ткань печени замещается соединительной тканью (рубцовой), нарушая нормальное функционирование органа и по механизму обратной связи провоцируя прогрессирующее ухудшение работы печени и жизнедеятельности организма в целом.

Возможен различный характер течения хронического заболевания, в большинстве случаев на протяжении десятков лет больной испытывает незначительную усталость, периодический дискомфорт в правом подреберье, иногда связанный с погрешностями в диете. Примечательно, что чёткого продолжительного периода ухудшения самочувствия обычно нет: подойдя к финальной завершающей черте заболевания (путь в несколько десятков лет!), человек испытывает резкое ухудшение самочувствия, нарастание отёков, у него наблюдается в том числе накопление жидкости в брюшной полости (асцит), повышенная кровоточивость, похудание, желтуха. Зачастую толчком к этому служит принятие алкоголя на праздники в значительных дозах. В этом коварство вирусного гепатита «С» — мнимый период благополучия даже при высокоактивном инфекционном процессе («ласковый убийца», как длительное время называли его).

В плане лабораторных изменений практически у большинства больных единственным критерием течения гепатита «С» при рутинном обследовании может являться повышение печеночных ферментов — аланинаминотрансферразы (АЛТ). В более тяжелых стадиях появляются признаки декомпенсации функции органа — повышение АСТ, щелочной фосфатазы, снижение гемоглобина, уровня протромбина, белка, тромбоцитов и др.[2][4]

Осложнения гепатита С

В остром периоде гепатита «С» возможно развитие «печеночной комы» — резкого выраженного угнетения функции печени вследствие массивной гибели печеночных клеток и накопления в организме токсичных продуктов обмена различных веществ. Это состояние характеризуется заторможенностью, потерей сознания, нарушением витальных функций. Однако встречаемость данного осложнения крайне низкая.

В хронической фазе болезни наиболее частым осложнением (или, по мнению части исследователей, конечной фазы заболевания) является развитие цирроза печени — замещения функционального долькового строения печеночной ткани грубым соединительнотканным образованием, что приводит к неадекватному функционированию органа. Определенное время печень способна выполнять функцию даже на стадии цирроза, но со временем при воздействии вируса наступает декомпенсация работы. Это состояние характеризуется нарушением кровотока в печени, повышением давления в системе воротной вены, расширением вен пищевода и желудка, увеличением селезеночной вены. Прогрессивно снижается уровень выработки белков, факторов свертывания крови, фильтрационная способность. Появляются отеки, асцит, кровотечения различной интенсивности, ухудшается общее состояние, интеллектуально-мнестические характеристики. В конечном итоге возможен летальный исход из-за массивного кровотечения, полиорганной недостаточности.

Менее значимое осложнение хронической фазы гепатита «С» — развитие гепатоцеллюлярной карциномы (опухолевое перерождение). Как основная гипотеза — возникает в результате повышенного распада и вслед за этим восстановления клеток печени, что приводит к повышенному числу мутаций. На ранних стадиях принципиальных отличий от течения хронического гепатита нет, в запущенных случаях возникает стремительное ухудшение состояния, нарастание асцита, желтухи, неспецифических желудочно-кишечных симптомов, потери веса, анорексии.

У 10-15% больных с хроническим вирусным гепатитом «С» возможно развитие аутоиммунных заболеваний, наиболее частыми из которых являются аутоиммунный гепатит (АИГ) и криоглобулинемия. АИГ — это иммуноопосредованное поражение печени, внешне мало отличающееся от проявлений гепатитов другой этиологии, но зачастую имеющее более агрессивное течение и поддающееся терапии только длительными курсами иммуносупрессивных препаратов. Криоглобулинемия — накопление в крови специфических белков, которые накапливаются в малых и средних кровеносных сосудах, вызывая затруднение в них тока крови и приводя к специфическим проявлениям.[4]

Диагностика гепатита С

Вариантов первичного выявления вируса и заболевания множество, однако самая частая причина выявления гепатита «С» — плановое обследование при сопутствующем заболевании (операции, госпитализации). Чаще всего выявляется повышенный уровень АЛТ или антитела к гепатиту «С» (HCVAb). Это служит поводом для направления такого пациента к врачу-инфекционисту для углубленного обследования. На приеме врач-инфеционист (гепатолог) в части случаев (в различных сочетаниях) выявляет характерное изменения цвета ладоней (печеночные ладони), увеличение размеров печени, в продвинутых случаях заболевания расширение вен области передней брюшной стенки («голова медузы»), отечность (в том числе асцит как причина увеличения размеров живота), сосудистые звездочки и др. При лабораторном обследовании в первую очередь должно быть назначено исследование на АЛТ, РНК вируса методом ПЦР качественно с чувствительностью 60-100 МЕ и антитела к вирусу гепатита «С» суммарные. При отрицательном результате ПЦР и положительном анализе на антитела диагноз гепатита «С» не подтверждается, и согласно действующему законодательству такой человек должен быть поставлен на учёт к инфеционисту на срок 2 года с обязательным обследованием методом ПЦР раз в 6 месяцев. При отрицательном результате наблюдение прекращается с диагнозом паст-инфекция гепатита «С» (выздоровление). При положительном результате ПЦР происходит подтверждение диагноза — острый или хронический вирусный гепатит «С» и назначается дополнительное обследование в целях уточнения текущего состояния.

Обязательно должны быть назначены следующие исследования:

  1. развернутый клинический анализ крови + СОЭ;
  2. биохимический анализ крови (аланинаминотрансферраза, аспартатаминотрансферраза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий билирубин, общий белок, протеинограмма, протромбиновый индекс, креатинин, амилаза, сахар);
  3. онкомаркеры (альфафетопротеин);
  4. общий анализ мочи;
  5. УЗИ органов брюшной полости;
  6. ФГДС;
  7. Фиброскан;
  8. генотип вируса гепатита «С»;
  9. маркеры сопутствующих вирусных гепатитов (HbsAg, HbcorAb total, anti-Hbs);
  10. ВИЧ

При необходимости список исследований может расширяться. Стоит подчеркнуть, что грамотное назначение обследования и его интерпретация возможны исключительно врачом-инфекционистом, который назначит лишь необходимое (тем самым сберегая средства пациента при достаточно затратном в материальном отношении мероприятии) и даст грамотную оценку полученных данных, что чрезвычайно важно в планировании дальнейшего лечения, особенно в свете появления в недавнем времени современных противовирусных средств прямого действия [1, 4].

Лечение гепатита С

Основу любого лечебного воздействия составляет правильно подобранная диета. В отношении ВГС это как никогда актуально, однако зачастую игнорируется как пациентами, так и самими врачами. Самое главное условие — полный отказ от алкоголя. Ничто так не вредит печени, как алкоголь — именно он может стать тем фактором, запускающим цепь патологических реакций, который переводит гепатит из состояния вялотекущего процесса в высокоактивный. В отношении других продуктов питания и напитков следует соблюдать золотую середину: питание должно быть разнообразным, но в меру, без злоупотреблений «тяжелой» пищей (ограничение жирного, жареного, соленого, копченого) с учётом отсутствия или наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия зависит от фазы развития гепатита, индивидуальных особенностей и возможностей больного. В остром периоде широко применяется инфузионная терапия с привлечением различных дезинтоксикационных и питательных лечебных растворов. Роль специфической противовирусной терапии окончательно не решена и возможна лишь в индивидуальном порядке. При невозможности радикального лечения в хронической фазе вполне приемлема поддерживающая терапия так называемой группой гепатопротекторов (фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты и др.). Данные средства не имеют чётко доказанной эффективности, однако широко применяются на практике и в некоторых случаях способны несколько задержать прогрессирование заболевания. Хороший эффект даёт нормализация функции ЖКТ, улучшение микрофлоры кишечника.

Попытки воздействия на вирус предпринимались с момента его открытия. Вначале это было изолированное применение препаратов интерферона короткого действия, затем комбинации интерферона короткого действия и рибавирина (препарата общевирусного действия), сменившей их комбинации интерферона пролонгированного действия и рибавирина. К концу интерфероновой эпохи были достигнуты значительные успехи в процессе лечения и избавления человеческого организма от вируса гепатита «С», однако терапия была длительной, процент излечения достигал не более 70% в среднем по генотипам, и курс лечения имел серьёзные побочные эффекты, иногда приводя к последствиям намного серьёзнее, чем сам гепатит «С». Это обстоятельство дало толчок к разработке принципиально новых лекарственных средств, характеризующихся прямым противовирусным действием, сочетающих высокую эффективность (до 99%), высокий профиль безопасности (минимальные побочные эффекты), простоту и удобство дозирования, небольшую длительность. В основу механизма действия легло подавление ключевых этапов размножения вируса, в первую очередь протеазы и полимеразы вируса гепатита «С». Проведенные испытания препаратов показали высокие результаты, и начиная с 2013 года данная группа последних эффективных разработок с успехом применяется во всём мире. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила гепатит «С» полностью излечимым заболеванием [1, 4, 5].

Прогноз. Профилактика

К сожалению, из-за повышенной мутационной способности вируса существует ряд технических сложностей в создании вакцины — на данный момент её не существует. Поэтому меры профилактики распространения вируса гепатита «С» направлены на разрывы механизмов и путей передачи вируса, санитарное информирование и обучение населения. К таким мероприятиям относят:

  1. Предупреждение возможности заражения в медицинских учреждениях
  • гигиена и обработка рук, инструментария, использование перчаток
  • тестирование донорской крови, плазмы и компонентов
  • тестирование донорских органов
  • надлежащее проведение медицинских инъекций
  • обучение медицинского персонала
  • обследование доноров, беременных, госпитализированных

2. Предупреждение полового пути заражения

  • обучение правильному и своевременному использованию презервативов
  • тестирование перед вступлением в брак

3. Выдача стерильного инструментария потребителям инъекционных наркотиков (не во всех странах)

4. Проведение противовирусной терапии (в идеале при выявлении заболевания) [6].


Список литературы

Содержание