Пеллагра - симптомы и лечение

Пеллагра (Pellagra) — это редкое заболевание, вызванное выраженным дефицитом или нарушением всасываемости ниацина (витамина В3) или триптофана, образующего ниацин. Болезнь проявляется дерматитом, диареей, деменцией и выраженной светочувствительностью ^[8]. Пеллагра относится к категории авитаминозов.

Пеллагра у человека с хроническим алкоголизмом [11]

Существует две основные формы витамина В3: никотиновая кислота (ниацин) и ниацинамид (никотинамид). Обе формы предотвращают пеллагру, но ниацин более активно влияет на сосуды, что может привести к их расширению.

Никотиновую кислоту открыл австрийский химик Хуго Вайдель в 1873 году. Биохимик Конрад Эльвейем в 1937 году выделил ниацин из печени и доказал, что её наличие в рационе предотвращает и лечит пеллагру ^[1]. Тогда это вещество назвали витамином В3 (РР — предотвращающий пеллагру).

Распространённость пеллагры

Самые ранние случаи пеллагры зафиксировали почти 250 лет назад в Испании ^[13]. Со временем она распространилась в Италии, Португалии, Румынии и странах Балканского полуострова. Люди быстро поняли, что это болезнь связана с питанием, в основе которого была кукуруза. Пеллагра развивалась из-за того, что ниацин, содержащийся в ней, плохо усваивался в организме человека, если кукурузу предварительно не замачивали и не варили в известковой воде.

В 1960–1970-х годах кукурузу стали массово внедрять в рацион в странах Африки и Азии, чтобы бороться с голодом. Из-за того, что её не обрабатывали, возникла новая вспышка болезни, которая стала проблемой общественного здравоохранения.

Сейчас зарегистрированы случаи пеллагры, связанные только с засухой и нехваткой еды при чрезвычайных ситуациях и появлении беженцев. Последняя масштабная вспышка заболевания произошла в конце 1999 года среди населения, пострадавшего от конфликта в Анголе ^[9].

Причины пеллагры

В большинстве случаев болезнь развивается при полиавитаминозе и сочетается с цингой (дефицитом витамина С), бери-бери (дефицитом витамина В1), рахитом (дефицитом витамина D) и т. д.

Причинами пеллагры являются недостаток ниацина и/или триптофана в рационе или генетические нарушения. Например, при синдроме Хартнупа триптофан плохо усваивается в кишечнике, не перерабатывается в почках и в больших количествах выводится с мочой. Это ведёт к его дефициту и проблемам с выработкой ниацина, из-за чего пеллагра возникает даже при нормальном питании.

К факторам риска этой болезни относятся:

• Различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Например, целиакия (непереносимость глютена), болезнь Крона и язвенный колит, так как они вызывают воспаление и повреждение слизистой оболочки кишечника, из-за чего витамин В3 плохо всасывается.
• Хронический алкоголизм. Из-за алкоголя организм хуже усваивает витамины.
• Длительный приём некоторых лекарств. Цитостатики, транквилизаторы, противотуберкулёзные и противосудорожные препараты могут нарушать процесс образования и выведения ниацина, например Изониазид блокирует действие витамина B6, необходимого для превращения триптофана в никотиновую кислоту.
• Длительное парентеральное (внутривенное) питание при недостатке ниацина в смесях.
• Дефицит фолиевой кислоты и витамина В6.
• Проведение гемодиализа. Процедура подразумевает очищение крови от токсинов и лишней жидкости, когда почки не справляются со своей работой, что также сопровождается выведением из организма большого количества витаминов группы В.
• Проживание на Крайнем Севере. В этих условиях нет разнообразного питания, богатого витаминами.
• Возраст и беременность. Из-за физиологических особенностей детям, пожилым людям и беременным нужно больше витамина В для поддержания обменных и других процессов ^[3][5].

Пеллагра может долго протекать без явных признаков, но через некоторое время появляются неспецифические симптомы:

• потеря аппетита;
• изжога;
• слабость;
• раздражительность;
• быстрая утомляемость;
• проблемы со стулом, в частности запоры;
• бледность и сухость кожи;
• снижение иммунитета ^[4].

Характерные проявления пеллагры затрагивают кожу, органы пищеварения и нервную систему. Основная триада — дерматит, диарея и поражение нервной системы (в том числе периферической).

Поражения кожи часто возникают на лице, шее, руках и других открытых участках, подверженных солнечному свету. Эти изменения могут напоминать солнечные ожоги, так как кожа воспаляется и приобретает ярко-красный оттенок. Со временем поражения становятся сухими, грубыми, шероховатыми на ощупь и начинают активно шелушиться. Их цвет постепенно переходит в красно-коричневый. Это состояние сопровождается сильным зудом и доставляет значительный дискомфорт. Границы между здоровой кожей и повреждёнными участками остаются чёткими. Чаще всего поражения располагаются по телу симметрично, что позволяет специалистам легко распознать их.

Проявления пеллагры на шее [12]

После лечения поражённые участки кожи темнеют. Это связано с фотосенсибилизацией — чрезмерной чувствительностью организма к ультрафиолету из-за повышенного уровня порфиринов (сложных белков, которые входят в состав гемоглобина и отвечают за энергетический обмен). Порфирины накапливаются при дефиците никотиновой кислоты, которая нужна для нормального обмена веществ.

Вместе с кожными проявлениями прогрессируют поражения желудочно-кишечного тракта. Они начинаются со слизистой оболочки полости рта. Затем язык постепенно меняет естественный розовый цвет на насыщенно-малиновый или ярко-красный. Его поверхность становится более гладкой из-за уменьшения или отмирания сосочков, на языке образуются поперечные трещинки. В результате сильно повышается чувствительность, из-за чего пациенту больно жевать и говорить. У людей с пеллагрой также значительно снижается аппетит, появляется ощущение тошноты и рвота. Пациенты часто жалуются на диарею в сочетании с периодическим запорами.

Патология нервной системы проявляется не только симптомами поражения центральной, но и периферической нервной системы, причём признаки нарушения последней часто сочетаются с психическими расстройствами. При поражении нервной системы повышается раздражительность, а в некоторых случаях повреждаются клетки нервной системы и разрушаются нервные волокна, которые передают сигналы в боковом и заднем отделах спинного мозга.

В результате этих нарушений у человека появляются:

• мышечная слабость в руках и ногах, а также их онемение;
• неуверенность и шаткость походки;
• частые головокружения;
• сильные головные боли;
• ухудшение памяти;
• апатия (безразличие ко всему), которая может перетечь в глубокую депрессию;
• замедленные реакции;
• проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

При тяжёлом течении пеллагры могут возникать судороги, нарушение координации (атаксия), невротические состояния, а иногда даже умственная деградация (постепенное ухудшение умственных способностей) и галлюцинации. Например, пациенты могут видеть огонь, вспышки, пожар, «горящие круги» и водяные потоки.

Также при пеллагре происходят серьёзные патологические изменения надпочечников:

• увеличивается количество клеток коркового слоя, в результате вырабатывается больше гормонов, влияющих на обмен веществ (кортизола, альдостерона и андрогенов);
• происходит некроз (отмирание) некоторых участков, из-за которого нормальная ткань замещается соединительной;
• повышается ломкость сосудов, что может стать причиной точечных кровоизлияний и уменьшения коркового вещества.

При поражении надпочечников также появляются слабость, в том числе мышечная, и проблемы с контролем артериального давления.

Если пеллагра протекает долго и тяжело, из-за поражения сердечно-сосудистой системы может возникнуть риск развития инфаркта или инсульта, а в случае нарушения гормонального баланса — мужское бесплодие, проблемы с менструальным циклом и осложнения при беременности у женщин ^[1].

В норме организм сам вырабатывает витамин В3, а также получает его через еду. Ниацин из пищи всасывается в желудке и тонком кишечнике и с кровью доставляется в печень и остальные ткани, где проникает в клетки. Он участвует в образовании коферментов NAD и NADP (молекул, необходимых для активности ферментов). Эти вещества обеспечивают производство энергии (АТФ) в клетках, в том числе при окислении глюкозы и жирных кислот, а также при цикле Кребса — преобразовании питательных веществ в сырьё для выработки энергии на дальнейших этапах клеточного дыхания ^[8].

При недостатке ниацина или проблемах с его всасыванием нарушается:

• образование эритроцитов в костном мозге (эритропоэз);
• способность крови растворять тромбы;
• выделение желудочного сока;
• обмен веществ;
• микроциркуляция крови и насыщение кислородом сердечной мышцы;
• питание клеток (они голодают и повреждаются, особенно в коже, нервной системе и ЖКТ).

Все эти нарушения объясняют такое разнообразие симптомов ^[6].

Пеллагра возникает, когда организму не хватает собственного витамина В3 или получаемого из еды. Это может быть связано с гельминтозом, алкоголизмом и воспалением слизистой кишечника, так как при этих состояниях никотиновая кислота почти не усваивается.

Кроме того, ниацин самостоятельно может формироваться из преобразованного триптофана, который дублирует роль никотиновой кислоты в процессе превращений с участием витамина В6. Из 60 молекул триптофана образуется одна молекула никотинамида ^[7]. Однако если триптофана недостаточно, превращение невозможно. Из-за этого в крови накапливается кинуренин — продукт промежуточного распада триптофана при превращении в ниацин. В результате избытка кинуренина чаще появляются воспаления, развиваются когнитивные расстройства (нарушения памяти, внимания, мышления) и депрессия, повреждается нервная ткань и ухудшается общее самочувствие пациента.

Сопутствующая нехватка цинка, магния, марганца, молибдена и кобальта усугубляет проявления дефицита витамина В3. 

Общепринятой классификации пеллагры не существует, однако можно выделить стадии развития:

• Начальная стадия. Симптомов нет или они выражены слабо. Пациенты могут чувствовать слабость, снижение аппетита, сухость и покраснение кожи.
• Острая стадия. Проявления отчётливые: кожа становится ярко-розового или даже красного цвета, это наиболее заметно после попадания солнечных лучей. Возникают диарея, боли в животе и вздутие. Также пациент испытывает раздражительность, апатичность и спутанность сознания.
• Хроническая стадия. Симптомы менее выражены, но сохраняются долгое время. Могут начаться необратимые изменения в органах и тканях, например фиброз печени или разрушение нервных волокон.

Фиброз печени

• Терминальная стадия (сейчас почти не встречается). За 5–6 лет пеллагра может привести к тяжёлой инвалидности, при которой пациент не может говорить, не понимает речь и утрачивает простые двигательные и бытовые навыки. Прогрессирующий дефицит ниацина может стать причиной смерти ^[9].

К осложнениям пеллагры относятся:

• Сердечно-сосудистая недостаточность. Длительное течение болезни может ослабить сердечную мышцу. Также есть риск возникновения аритмии из-за дисбаланса электролитов и обменных нарушений.
• Печёночная недостаточность и фиброз печени. Хроническое воспаление приводит к образованию рубцовой ткани.
• Прогрессирующая деменция и полинейропатия. Пациенты могут чувствовать онемение кожи, мышечную слабость, а также потерять память.
• Желудочно-кишечные кровотечения и атрофия слизистой. Постоянное воспаление и язвы истончают слизистую кишечника, что затрудняет всасывание питательных веществ. Это проявляется диареей, постоянным обострением язвенной болезни и незаживающими ранами.
• Чередования депрессии и психозов. Это изматывает пациента, он теряет поведенческие навыки. У человека с пеллагрой могут наблюдаться: злоупотребление психоактивными веществами, отрицание реальности, агрессивное и навязчивое ритуальное поведение (например, частое мытьё рук, симметричная расстановка предметов и касание вещей определённое количество раз).
• Ослабленная иммунная система. Есть риск присоединения вторичной (бактериальной или грибковой) инфекции. Могут возникать пневмония, кандидоз и инфекция мочевыводящей системы ^[10].

При появлении первых признаков болезни пациент может обратиться к дерматологу, гастроэнтерологу, неврологу и терапевту.

При сборе анамнеза (истории болезни) врач может спросить:

• Какие у Вас пищевые привычки?
• Едите ли Вы мясо?
• Есть ли у Вас проблемы с кишечником или заболевания желудка?
• При каких обстоятельствах у Вас появляются высыпания?

При физикальном осмотре обычно обнаруживаются:

• характерные повреждения кожи вокруг шеи;
• похожие высыпания в виде язв или пятен на кистях рук;
• воспаление языка (глоссит) и слизистых оболочек;
• выпадение волос (алопеция).

Чтобы выявить дефицит ниацина, проводят следующие лабораторные обследования:

• Анализ мочи. При недостатке ниацина в крови понижается содержание 1-метил-никотинамида и соотношение 1-метил-никотинамида и 2-пиридона.
• Анализ уровня витамина В3 в крови. В норме уровень ниацина должен быть от 3 до 36 нг/мл, уровень никотинамида — от 5,2 до 72,1 нг/мл.
• Анализ уровня триптофана в крови. Нормальные показатели уровня триптофана — 23,9–99,3 мкмоль/л.

Инструментальная диагностика для обнаружения пеллагры не проводится. Однако с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить степень поражения печени, поджелудочной железы и сердца.

Дифференциальную диагностику проводят с системной красной волчанкой, шизофренией, дизентерией, депрессией и порфирией. Следует учитывать три главных симптома пеллагры: дерматит, диарею и поражение нервной системы ^[2].

Основное лечение пеллагры — восполнение дефицита ниацина с помощью продуктов, содержащих витамин В3. Существует такое понятие, как «эквивалент ниацина», которое включает 1 мг ниацина либо 60 мг триптофана. Человек должен получать 6,6 единиц ниацинового эквивалента (NE) на каждую 1000 килокалорий, что составляет примерно 14–28 мг в сутки, норма зависит от индивидуальных особенностей организма.

Так, в рацион можно включить источники ниацина и триптофана: арахис, дрожжи, печень, семечки подсолнечника, свежие грибы, мясо птицы, говядину, гречку, цельнозерновой хлеб и бобы ^[5]. Еда, богатая триптофаном, но содержащая мало ниацина (к примеру, молочные изделия и яйца), тоже может восполнить недостаток витамина В3 в организме ^[2].

Также врач может назначить препараты ниацина в форме таблеток или инъекций, если в рационе достаточно триптофана. Однако для медикаментозной терапии есть противопоказания:

• повышенная чувствительность;
• резкое повышение артериального давления;
• отложение солей мочевой кислоты в тканях;
• детский возраст (до 2 лет).

Препараты стоит применять осторожно в следующих случаях:

• при кровотечениях;
• высоком глазном давлении;
• нарушениях работы печени;
• низком артериальном давлении;
• обострении язвенной болезни.

Из-за приёма лекарств с никотиновой кислотой могут возникать такие реакции, как:

• кожная сыпь;
• зуд;
• резкое падение давления;
• покраснение и чувство жара лица и верхней части тела;
• головокружение и головные боли;
• болезненность в месте введения при подкожных и внутримышечных инъекциях ^[2].

Если пациент долго принимает большие дозы препаратов никотиновой кислоты, ему нужно следить за состоянием печени, так как подобное лечение может привести к гепатотоксичности, аллергической реакции и сниженной выработке липопротеинов высокой плотности (выводят излишки «плохого холестерина»). Для контроля проводят анализы крови на аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), триглицериды, общий холестерин и билирубин.

Чтобы избежать осложнений, рекомендуется добавлять в рацион пищу, насыщенную метионином (например, творог). Также можно принимать препараты, налаживающие работу печени, например Липоевую кислоту.

Симптоматическое лечение

При правильном лечении ниацином ускоряется заживление органов и систем. В зависимости от проявлений пациенту также могут назначить:

• антисептики и увлажняющие кремы;
• диету с высоким содержанием белка и низким уровнем углеводов;
• препараты, улучшающие пищеварение (ферменты, пробиотики);
• антидепрессанты;
• умеренные физические нагрузки;
• адаптогены (помогают регулировать обмен веществ и снижать воспаления);
• антимикробную терапию (при инфекционных осложнениях).

При своевременном лечении прогноз обычно положительный, пациент полностью выздоравливает ^[8]. Однако если пеллагру долго не лечить, осложнения могут привести к тяжёлым последствиям, включая стойкие неврологические расстройства (например, судороги, атаксию и умственную деградацию) и даже летальный исход.

Профилактика пеллагры

Для предотвращения пеллагры нужно:

• есть продукты, богатые витаминами группы В и триптофаном, например мясо, рыбу, яйца и др.;
• принимать поливитаминные комплексы раз в полгода (все витамины группы В и С можно пить самостоятельно, витамины А, D и E — только по назначению врача);
• вести здоровый образ жизни: достаточно спать и отказаться от курения и алкоголя;
• регулярно проходить диспансерные осмотры при наличии хронических заболеваний (нарушении работы ЖКТ, сахарном диабете и депрессии).