Парасомния - симптомы и лечение

Парасомнии (Parasomnias) — это группа заболеваний, при которых у человека возникают нежелательные двигательные, вокальные, вербальные и поведенческие симптомы в период засыпания, сна и пробуждения. Зачастую они вызывают дистресс (негативный стресс) не только у пациента, но и у его партнёра по постели ^[2][7][10]. Заболевания могут сочетаться между собой у одного человека ^[10].

Сонный паралич — один из видов парасомний

Парасомнии включают более 10 болезней. К ним относятся:

• состояния, возникающие в фазе медленного сна:
• сомнамбулизм (снохождение, или лунатизм);
• сонное опьянение (просоночное состояние, или конфузионное пробуждение);
• ночные страхи, или ужасы сна (появляются на стадии глубокого сна);
• энурез (недержание мочи);
• состояния, возникающие в фазе быстрого сна:
• ночные кошмары;
• сонный паралич (состояние во время сна, когда человек в сознании, но не может пошевелиться);
• кататрения (ночные стоны);
• галлюцинации сна, возникающие при засыпании (гипнагогические) и при пробуждении (гипнопомпические), иногда объединяемые термином «гипнагогическое состояние»;
• другие: сноговорение, т. е. бормотание во сне, иногда произнесение отдельных слов, фраз, декламирование стихов (могут случиться в любую фазу сна) ^{[5][7][10][16]}.

Причины парасомнии

Причины парасомний остаются неясными. Предполагают, что к ним могут приводить:

1. Триггеры:

• недостаточная продолжительность ночного сна;
• приём алкоголя и некоторых препаратов;
• прерывание сна из-за боли;
• обструктивное апноэ;
• храп;
• повторяющиеся частые движения ног;
• повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях ^[7][10].

2. Нарушения работы нейронов при неврологических заболеваниях. К ним относятся:

• энцефалиты;
• рассеянный склероз;
• нарколепсия;
• спинноцеребеллярная атаксия 3-го типа;
• PANDAS-синдром (развивается у некоторых детей после того, как они переболели стрептококковой инфекцией, такой как острый фарингит или скарлатина);
• синдром, ассоциированный с аутоиммунными антителами к белку IgLON5 (редкое малоизученное неврологическое заболевание с тяжёлыми нарушениями сна, движений и глотания)^[2][7][9].

3. Генетические факторы:

• аутосомно-доминантный признак лунатизма на 20-й хромосоме;
• варианты генов системы HLA — B1*05:01 и DQB1*04 (при парасомнии медленного сна) ^[10].

4.Незрелость систем мозга, которые регулируют циркадные ритмы. По этой причине парасомнии чаще встречаются у детей ^[4][10].

5.Нарушение работы дофаминовых нейронов глубоких структур мозга (при парасомниях быстрого сна). Сбой происходит из-за того, что нервные клетки быстро стареют и гибнут, так как в них накапливаются в избыточном количестве патологические белковые молекулы ^[3][6][13].

6.Посттравматический стресс (при парасомниях быстрого сна) ^[7].

Нарколепсия — одна из причин парасомнии

Распространённость

Парасомнии широко распространены. На протяжении жизни ночные кошмары переносят 66 % людей, ночные стоны — 31 %, лунатизм — 22 %, пробуждения со спутанным сознанием — 18 %, нарушения поведения в быстром сне — 15 %, ужасы сна — 10 %, синдром приёма пищи во сне — 5 % ^[7][10].

Наиболее подвержены парасомниям дети, а с возрастом их процент снижается ^[2][8][10]. Например, пробуждения со спутанным сознанием встречаются у 17 % детей до 13 лет и у 7 % старше 15 лет ^[4]. Заболевания чаще отмечаются у детей с нарушениями развития, а также при наличии неврологических (например, эпилепсии) или психических заболеваний (например, синдрома дефицита внимания и гиперактивности) ^[10].

Ночные кошмары чаще встречаются у пациентов с делирием, лихорадкой, в период прекращения приёма психоактивных веществ или алкоголя, а ужасы сна — при тревоге, депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве и фобии ^[7].

Снохождения, ночные страхи и пробуждения со спутанным сознанием одинаково часты среди мужчин и женщин. Кошмары более характерны для женщин, а сексомнии (проявление сексуальной активности во время сна) — для мужчин ^[10]. Люди с психическими болезнями более подвержены парасомниям по сравнению с психически здоровыми ^[10].

Проявления парасомний разнообразны.

При сонном опьянении человек может просыпаться со спутанным сознанием: со стороны он выглядит как пьяный, т. е. не понимает, где он находится, кто он, дезориентирован во времени, может бормотать бессмыслицу. Глаза при этом открыты. Длительность такого эпизода — от нескольких минут до нескольких часов. Считается, что при полном пробуждении пациент не помнит о произошедшем, однако если его тщательно расспросить, он может рассказать содержание своего сновидения ^{[2][4][10][12]}.

При снохождении спящий человек может открыть глаза, встать с постели, начать ходить и говорить, поиграть на музыкальном инструменте или помочиться в шкаф, открыть дверь или окно, совершить какие-либо другие действия, не отзываясь на оклик и не вступая в контакт с окружающими. Вернувшись в постель, он продолжает спать и утром не помнит о случившемся ^[10]. Иногда он узнаёт о своём лунатизме, проснувшись стоящим посреди спальни или в другом, более неожиданном, месте ^[4].

Сомнамбулизм

Ночные ужасы проявляются испуганным криком или плачем во сне. Иногда человек может вскочить и сделать несколько шагов — всё это сопровождается учащённым дыханием и сердцебиением, иногда потом, дрожью и расширением зрачков ^[10]. Некоторое время после пробуждения пациент может оставаться дезориентированным. Если его расспросить, иногда он может рассказать о своём пугающем сне ^[10]. Повторяющиеся ужасы сильно нарушают качество жизни, поэтому не следует с ними мириться.

При сонном параличе человек пробуждается с ощущением, что рядом есть кто-то посторонний. При этом он не может пошевелиться, иногда чувствует удушье или давление на тело. Несмотря на пугающие симптомы, это состояние прекращается сразу, как только пациенту удаётся пошевелить хотя бы пальцем. Врачебного вмешательства требуют повторяющиеся эпизоды сонного паралича ^[17].

Нарушения поведения в быстром сне доставляют больше дискомфорта партнёру по постели, чем пациенту, потому что сам он о них может не помнить. Он двигается во сне (бьёт кулаками и пинает партнёра) или кричит ^[2][10][13]. Такие пациенты могут сообщить, что видели сон, в котором они дрались, ругались или убегали ^[12].

При кататрении пациенты могут стонать во сне, чем тревожат окружающих, но сами об этом не помнят, а их стоны не связаны с болью или ухудшением самочувствия ^[10].

При синдроме взрывающейся головы человек внезапно ощущает громкий шум или грохот в голове, которые возникают при засыпании или во сне и будят пациента ^[10].

При сексомнии человек может совершать во сне действия сексуального характера, о которых не помнит утром ^[8][10].

При синдроме приёма пищи во сне пациент ест, полностью не проснувшись, и не помнит об этом на следующее утро. В таких случаях могут быть съедены не только углеводы или шоколад, но и сырое мясо или корм питомца ^[8][10].

При энурезе у человека происходит неконтролируемое мочеиспускание во сне ^[5][18].

При галлюцинациях засыпания и пробуждения пациент может ощущать присутствие постороннего в спальне, видеть или слышать какие-то несуществующие объекты, осознавая, что они нереальны. Возникают в период засыпания или пробуждения. Несмотря на пугающее название, галлюцинации — не следствие тяжёлых психических расстройств, так как воспринимаются человеком критично, т. е. он осознаёт их нереальность. Пережитый опыт пациент не включает в свои суждения и дневные поведенческие стратегии ^[15][19]. Например, при засыпании ему могут послышаться голоса, но при этом он понимает, что слышал их в своей голове, и не начинает искать их источник по дому, не думает, что это признак вторжения врагов, и не будет следовать их указаниям ^[15][19].

Сон — это активный физиологический процесс, протекающий в виде постепенного перехода от бодрствования ко сну. Принято выделять две его основные фазы:

• Медленную. Её функции — консолидация следа памяти (перевод воспоминаний из кратковременной памяти в долговременную), освобождение мозга от ненужных молекул, создание и накопление молекул, необходимых для предстоящего периода бодрствования ^[1][2][14]. Во время медленного сна клетки головного мозга имеют более синхронную медленно-волновую активность. В этой фазе есть несколько стадий. На первой происходит переход от бодрствования ко сну. На второй нейроны мозга замедляются. На третьей человек переходит в глубокий сон ^[1][2][14].
• Быструю. Её функции — переработка пережитых днём событий в менее эмоционально травматичные воспоминания, их сравнение с врождёнными реакциями, а также обработка сигналов от внутренних органов и подготовка организма к периоду бодрствования. В это время активность нейронов повышается и становится асинхронной. Быстрый сон сопровождается активацией нейронов во время глубокой мышечной атонии спящего, т. е. у него выраженно снижен тонус скелетных мышц. В этот период человек может видеть сон, активно в нём участвовать, внешне оставаясь неподвижным.

Сновидения могут быть у человека и в быстром, и в медленном сне ^[1][2][14].

Переход от сна к бодрствованию и обратно, смена фаз сна и переходы между стадиями медленного сна происходят благодаря слаженной работе групп нейронов головного мозга, задающих ритм сна-бодрствования (циркадный). При этом происходят изменения веществ-переносчиков импульсов между нейронами и биохимические реакции внутри клеток ^[1][2][14].

Парасомнии возникают, когда порядок работы структур мозга нарушен или отдельные группы нейронов несвоевременно тормозят или активизируются. Это приводит к смешиванию активности, характерной для бодрствования, и активности, характерной для сна ^[10]. Таким образом, парасомнии — результат работы разных частей мозга «не в свою смену».

Парасомнии разделяют по фазам сна, в которые они возникают:

• Медленного сна. У человека случаются повторяющиеся эпизоды неполного пробуждения в первой трети ночного сна, о чём он потом не помнит (или помнит частично) ^[5]. К ним относятся:
• сонное опьянение ^[5][7];
• снохождение (может развиться вслед за сонным опьянением или спонтанно) ^[4][10];
• ночные ужасы ^[10];
• синдром приёма пищи во сне. 

У одного пациента эти проявления могут сочетаться между собой. Существует гипотеза, что все четыре формы парасомнии медленного сна являются проявлениями одного заболевания ^[4].

• Быстрого сна. Во второй половине ночи человек может выполнять энергичные движения (удары ногами и кулаками, прыжки), что-то выкрикивать, иногда агрессивного характера, в зависимости от того, что ему снится ^[5]. Чаще всего пациентам при этом снится агрессия со стороны людей и животных, на которое большинство отвечают нападением, а не бегством. К парасомниям быстрого сна относятся:
• сонный паралич;
• ночные кошмары (повторяющиеся пугающие сновидения, снижающие эффективность ночного сна и ухудшающие дневную активность).
• Другие парасомнии (ни быстрого, ни медленного сна). К ним относятся:
• синдром взрывающейся головы;
• галлюцинации сна (чаще возникают в фазе быстрого сна);
• энурез во сне (обычно возникает в фазе медленного сна, но из-за того, что его причина связана не только с нарушением работы мозга, выделен в отдельную категорию).

Ночные кошмары

Также выделяют следующие виды парасомний:

• При соматических заболеваниях. Симптомы парасомнии могут появиться на фоне какого-либо заболевания внутренних органов и прекратиться с выздоровлением или ремиссией ^[5][10]. Например, на фоне высокой температуры при ОРВИ или пневмонии могут быть ночные кошмары и сноговорение. Последнее считается изолированным симптомом и вариантом нормы. Если нет других парасомний, сноговорение исчезает без врачебного вмешательства.
• При приёме лекарств или других веществ. Симптомы могут возникнуть как при употреблении веществ, так и при их резкой отмене ^[10]. Обычно парасомнии исчезают после правильной отмены провоцирующих веществ. К ним относятся:
• табак, алкоголь, наркотики;
• снотворные, успокоительные, противосудорожные и противотревожные средства, антидепрессанты, нейролептики и бета-блокаторы;
• Монтелукаст, фторхинолоны, литий, антихолинергические препараты, препараты Леводопы;
• кофе и шоколад в большом количестве ^[10].

Для поиска «виновного» вещества нужен тщательный анализ симптомов и истории развития расстройства сна, который может провести врач, опираясь на сведения, полученные от пациента и его близких.

Важно понимать, что перечисленные препараты и продукты провоцируют парасомнии не у каждого человека.

Повторяющиеся эпизоды парасомний могут вызывать дистресс, тревогу, подавленность, нарушать повседневную активность из-за пугающих снов и сокращать длительность нормального сна ^[10][17].

Из-за бессонницы пациенты отмечают ухудшение памяти, концентрации и способности принимать решения.

Лунатизм — главная причина травм, связанных со сном ^[10][16].

Синдром приёма пищи во сне может вызывать ожирение или отравление (если съесть неподходящую пищу), диабет, дислипидемию и кариес ^[10].

Диагностикой и лечением парасомний занимаются врачи-сомнологи.

Различные аспекты нарушений сна также лечат следующие специалисты:

• пульмонологи (синдром обструктивного апноэ сна);
• оториноларингологи (неосложнённый храп);
• эндокринологи (многие эндокринные заболевания, которые связаны с синдромом обструктивного апноэ сна);
• психиатры и психотерапевты, так как пациенты с психоэмоциональными нарушениями более подвержены нарушениям сна ^[2][7][10];
• неврологи (бессонница, нарколепсия, нарушения поведения в быстром сне, гиперсомнии, парасомнии).
• эпилептологи (аномальные эпизоды во сне из-за эпилепсии) ^[11].

При впервые возникшем необычном поведении во сне прежде всего нужно исключить ночную лобную эпилепсию. Поэтому начать диагностику лучше с консультации невролога-сомнолога или невролога-эпилептолога.

Врачу важно выявить состояния, заболевания или вещества, которые спровоцировали возникновение парасомнии, а также получить полную информацию о симптомах, истории их появления и о том, как они влияют на повседневную активность пациента ^[2][7][10]. Полезен будет дневник сна и видеозаписи поведения. При этом важно заснять глаза, чтобы было понятно, открыты они или закрыты, и реакцию пациента на оклик. Врач расспросит также о сопутствующих заболеваниях, наследственности, употреблении алкоголя и препаратов, в том числе психоактивных.

Также специалист оценивает:

• психоэмоциональное состояние (для исключения тревоги и депрессии);
• когнитивные функции и неврологический статус (для исключения дебюта нейродегенеративного заболевания (постепенной гибели нервных клеток) и другой неврологической патологии) ^[21];
• состояние верхних дыхательных путей (при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна);
• соматический статус (для исключения ожирения, диабета, хронического болевого синдрома и др.).

Инструментальное обследование

Инструментальные и лабораторные методы диагностики парасомний играют второстепенную роль. Тем не менее, для уточнения диагноза проводят:

• полисомнографию (исследование, которое регистрирует физиологические параметры человека во сне);
• видеополисомнографию;
• ночной видеомониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) при подозрении на эпилепсию ^{[2][7][10][11][21]}.

Полисомнография

Сегодня разрабатываются приборы, чтобы диагностировать парасомнию в домашних условиях, например актиграф (небольшое устройство, напоминающее наручные часы, которое регистрирует движения тела во время сна), инфракрасные камеры для видеополисомнографии и др. ^[21]

Для диагностики заболеваний, на фоне которых возникают парасомнии, может применяться магнитно-резонансная томография головного мозга в разных режимах ^[21].

Лабораторное обследование

Лабораторные исследования (в том числе генетические анализы) также необходимы для диагностики фоновых заболеваний. Например, гипотиреоз может привести к увеличению веса и синдрому обструктивного апноэ сна с сопутствующей парасомнией. В таком случае помимо сомнологического обследования будет полезен контроль уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.

Парасомнии в детском возрасте в большинстве случаев прекращаются без какого-либо лечения ^[2][10]. В других случаях терапия парасомний базируется на точном диагнозе, соблюдении гигиены сна и мер профилактики повреждений и травм, а также психотерапии. Лекарства назначаются в последнюю очередь.

Лечение парасомний начинают с устранения сопутствующих нарушений сна (например, синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома беспокойных ног и др.) и триггеров, прекращения приёма препаратов и других веществ, которые могли спровоцировать появление симптомов ^[4].

Например, при синдроме обструктивного апноэ показана СИПАП-терапия во время сна с помощью аппарата, который создаёт постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях. Она также эффективна при кататрении ^[10].

СИПАП-терапия

Параллельно пациенту необходимо соблюдать правила гигиены сна, достаточно отдыхать и научиться управлять стрессом, используя для этого практики медитации, йогу и психотерапию ^{[2][4][7][10]}.

Родителям и членам семьи следует обезопасить пациента и себя на случай сомнамбулизма и возможного агрессивного поведения ^[10].

Рекомендуется:

• спрятать огнестрельное оружие и острые предметы;
• убрать мебель от кровати;
• расположить спальню на первом этаже (в частном доме);
• заблокировать окна;
• установить сигнализацию на дверях спальни;
• использовать дополнительные мягкие панели, подлокотники или подушки по бокам кровати, чтобы в случае падения предотвратить травмы;
• спать партнёрам в отдельной кровати, если пациент ведёт себя агрессивно ^[10][20].

Психотерапия

Психотерапия эффективна в лечении большинства парасомний ^[2][7][10].

Из психотерапевтических методик используются когнитивно-поведенческая и релаксационная терапия, а также гипноз. Если парасомния возникает ночью в одно и то же время, будут эффективны запланированные пробуждения перед ожидаемым эпизодом ^[4]. При кошмарных расстройствах применяется репетиционная терапия образов (после выявления повторяющегося кошмара его меняют на более приемлемый сюжет, многократное повторение которого в дальнейшем меняет сюжет кошмара) ^[22].

Индивидуальная психотерапия

Медикаментозная терапия

При синдроме взрывающейся головы могут помочь Нифедипин или Топирамат ^[10]. При стойких повторяющихся парасомниях, существенно нарушающих повседневную жизнь, могут быть использованы бензодиазепины, в частности Клоназепам, иногда в сочетании с Мелатонином ^[4][6][10].

Большинство парасомний имеют благоприятный прогноз. Чаще всего они исчезают без медицинского вмешательства по мере взросления, улучшения психоэмоционального состояния, нормализации режима и достижения ремиссии спровоцировавшего их заболевания ^[2][7].

Единственная парасомния, у которой может быть неблагоприятный прогноз, — нарушение поведения в быстром сне, так как у взрослого человека она может указывать на дебют нейродегенеративного заболевания (болезни Паркинсона, болезни с диффузными тельцами Леви, болезни Альцгеймера и др.) ^[3][6][13]. 5-летний риск развития такого заболевания составляет 30 %, в течение 10 лет — от 40 до 80 %, а через 15 лет достигает 90 % ^[3]. В этом случае своевременное лечение помогает дольше сохранить способность пациента выполнять повседневные задачи ^[1].

Нарушение поведения в быстром сне может также развиваться из-за резкой отмены алкоголя, приёма селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, снотворных и седативных препаратов, а также некоторых других лекарств. В этих случаях прогноз остаётся благоприятным.

Другие парасомнии у взрослых могут оставаться на протяжении всей жизни, появляясь то реже, то чаще, в зависимости от провоцирующих факторов. В таких случаях повышается риск травматизма и дневного дистресса из-за некачественного ночного сна и пугающего характера нарушений.

Профилактика парасомний

Чтобы избежать возникновения парасомний, следует:

• высыпаться;
• соблюдать условия для ночного сна (к ним относятся тишина, темнота и прохлада);
• исключить вероятность прерывания ночного сна из-за боли, кашля, обструктивного апноэ, синдрома беспокойных ног и т. д.;
• отменять психотропные препараты постепенно и по показаниям;
• своевременно и адекватно лечить тревожные и депрессивные расстройства;
• использовать методики снятия эмоционального напряжения, чтобы избежать хронического стресса;
• исключить табакокурение, употребление алкоголя и психоактивных веществ;
• принимать лекарства по назначению врача под его наблюдением ^[20].