Дислипидемия - симптомы и лечение

Что такое дислипидемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Дислипидемия (ДЛ) — патологический синдром, связанный с нарушением обмена липидов и липопротеидов, т.е. изменением соотношения их концентрации в крови.[1] Он является одним из главных факторов риска атеросклероз зависимых заболеваний.

Липиды и липопротеиды — одни из источников энергии, необходимой организму человека. Они представляют собой жироподобные органические соединения. Липиды входят в состав липопротеидов.

Причины, приводящие к развитию дислипидемии, можно разделить на неизменяемые (эндогенные) и изменяемые (экзогенные).

К первым относится возраст, пол, гормональный фон и наследственная предрасположенность.

Группа изменяемых факторов риска ДЛ более многочисленна. К основным причинам относятся:

  • нерациональное питание (избыточное потребление калорий, насыщенных жиров, простых углеводов);
  • курение табака;
  • избыточный вес (висцеральное ожирение);

  • сахарный диабет;
  • злоупотребление алкоголем;
  • повышенное артериальное давление;
  • длительный стресс;
  • малоподвижный образ жизни;
  • систематическое физическое перенапряжение;
  • хроническое субклиническое воспаление.

Также причинами ДЛ могут быть различные заболевания, патологические синдромы и приём некоторых медикаментов.

От внешних факторов больше зависит содержание в крови таких жировых субстанций, как хиломикроны и триглицериды. До 80% холестерина липопротеинов низкой плотности синтезируется в организме, главным образом, в печени и в меньшей степени зависит от внешних факторов. Семейно-генетический формы ДЛ полностью зависят от наследственных факторов.[1][9]

Симптомы дислипидемии

Так как ДЛ является лабораторным синдромом, то её проявления связаны с атеросклерозом артерий тех органов и тканей, которые они кровоснабжают:

  • ишемия головного мозга;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и т. д.

Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространённое и грозное атеросклероз зависимое заболевание. От него погибает больше людей, чем от всех видов рака. Чаще всего это заболевание проявляется в виде стенокардии или инфаркта миокарда.

Стенокардию раньше называли "грудной жабой", что точно характеризует симптомы заболевания — давящие или сжимающие ощущения за грудиной на высоте физической или эмоциональной нагрузки, продолжающиеся несколько минут и прекращающиеся после прерывания нагрузки или приёма нитроглицерина.

Инфаркт миокарда связан с разрывом атеросклеротической бляшки в сердечной артерии и формированием тромба на бляшке. Это приводит к быстрому перекрытию артерии, острой ишемии, повреждению и некрозу миокарда.

От хронической и острой ишемии может страдать головной мозг, что проявляется головокружением, потерей сознания, выпадением речевой и двигательной функции. Это не что иное, как мозговой инсульт или прединсультное состояние — транзиторная ишемическая атака. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей происходит снижение кровоснабжение ног. Стоит отметить, что долгое время атеросклероз остаётся бессимптомным, клинические проявления начинаются при сужении артерии на 60-75%.

Семейно-генетические дислипидемии могут проявляться стигматами, такими как ксантомы кожи и ксантелазмы век.

Значительное повышение концентрации триглицеридов крови (более 8 ммоль/л) может приводить к острому панкреатиту, который сопровождается сильной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, рвотой, учащённым сердцебиением и общей слабостью.

Патогенез дислипидемии

Основными липидами плазмы крови являются:

  • холестерин (ХС) — предшественник желчных кислот, половых гормонов и витамина Д;
  • фосфолипиды (ФЛ) — основные структурные компоненты всех клеточных мембран и внешнего слоя липопротеиновых частиц;
  • триглицериды (ТГ) — липиды, образующиеся из жирных кислот и глицерина, которые поступают в организм с пищей, затем транспортируются в жировые депо или включаются в состав липопротеинов.

Жирные кислоты (ЖК) плазмы крови — источник энергии и структурный элемент ТГ и ФЛ. Они бывают насыщенными и ненасыщенными. Насыщенные ЖК входят в состав животных жиров. НенасыщенныеЖК составляют растительные жиры и делятся на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты. Мононенасыщенные ЖК в большом количестве содержаться в оливковом масле, а полиненасыщенные — в рыбьем жире и других растительных маслах. Считается, что все эти жиры необходимы человеку, их сбалансированное количество должно составлять до 30% суточного каллоража пищи и распределяться примерно на три равные части между моно-, полиненасыщенными и насыщенными ЖК.

Соединение жиров с белками называют липопротеинами или липопротеидами.

Основные липопротеиды кровиРазмерАтерогенность
(вклад в уровень ХС плазмы)
Хиломикроны500 нМНезначительный
Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП)40 нМ13%
Липопротеины низкой плотности (ЛНП)10-20 нМ70%
Липопротеины промежуточной плотности (ЛПП)8-10 нМНезначительный
Липопротеины высокой плотности (ЛВП)7 нМ17%

Хиломикроны — самые крупные липопротеиновые частицы, тесно связанные с жирной пищей. Они, как и липопротеины промежуточной плотности, не оказывают значительного влияния на атеросклероз.

Липопротеины высокой плотности способствуют обратному переносу ХС из сосудистой стенки в печень. В последнее время клиническое значение этих липопротеинов снизилось, так как появились данные о том, что более важным фактором является не их концентрация в крови, а функциональность.

Липопротеины низкой плотности обладают особой атерогенностью. Они, находясь в крови в повышенном количестве и будучи в модифицированном (окисленном) состоянии, проникают под повреждённый эндотелий артерий мышечного и эластического типа, формируя атеросклеротические бляшки и способствуя их деструкции. Именно ЛНП являются целью гиполипидемической и антиатеросклеротической терапии.[2][6]

Помимо прочего выделяют липопротеин(а)Лп(а). Это атерогенная липопротеиновая частица с диаметром 26 нМ. По своей структуре она похожа на ЛНП, но отличается наличием в своём составе уникального апобелка — апо(а). Данный белок имеет 98% сходство с молекулой плазминогена, что обеспечивает участие частицы в процессах атеротромбоза. Концентрация Лп(а) в крови имеет прямую связь с тяжестью атеросклероза и рассматривается как независимый биохимический маркер его развития.

Существует также липопротеин ассоциированная фосфолипаза 2 типа, играющая существенную роль в обмене липидов и липопротеидов.

Под воздействием различных эндогенных и экзогенных факторов происходит изменение соотношения концентрации в крови перечисленных липидов и липопротеидов, что и приводит к ДЛ.

Классификация и стадии развития дислипидемии

Различают семейно-генетические, вторичные и смешанные дислипидемии.

Семейно-генетическая ДЛ бывает:

  • гомозиготной — встречается довольно редко (1 случай на 1 млн человек), ХС у таких пациентов с детского возраста превышает 20 ммоль/л, а ЛНП не превышает 12-15 ммоль/л;
  • гетерозиготной — встречаются гораздо чаще (1 случай на 300-500 человек), у таких пациентов ХС превышает 12-15 ммоль/л, а ЛНП равен 5-7 ммоль/л.

Если при данном виде дислипидемии не проводить специфическое лечение (например, интенсивную статинотерапию, инъекции блокаторов моноклональных антител к PCSK9 и ЛПНП-аферез), то у пациентов наблюдается бурный атерогенез и сердечно-сосудистые события в молодом и среднем возрасте.[1]

Вторичные гиперлипидемии являются причиной какой-либо конкретной болезни или фактора риска. Вторичные изменения липидного обмена затрагивают все ветви жирового обмена в организме и наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях:

  • вторичная гиперхолестеринемия (низкий уровень ХС) может сформироваться при диетических погрешностях (чрезмерное употребление насыщенных жиров и простых углеводов), гипотиреозе, нефротическом синдроме, биллиарном циррозе, холестазе, синдроме Кушинга, неврогенной анорексии, приёме оральных контрацептивов, кортикостероидов, прогестерона, андрогенов и иммуносупрессоров (циклоспорин);
  • вторичная гипертриглицеридемия (низкий уровень ТГ) может возникнуть по причине диетических погрешностей (чрезмерное употребление пищи с обилием легкоусвояемых углеводов и жиров, злоупотребление алкоголем), сахарного диабета, гипотиреоза, хронической болезни почек, панкреатита, булимии, синдрома Кушинга, болезни Гоше, липодистрофии, подагры, полицитемии, ожирения, приёма эстрогенов, глюкокортикоидов, бета-блокаторов и диуретиков;
  • гипоальфахолестеринемия (низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности) встречается при систематических диетических погрешностях и вредных привычках (диета, обогащённая полиненасыщенными жирами, курение), сахарном диабете, циррозе печени, холестазе, болезни Крона, лимфоматозе, кахексии, ожирении, приёме прогестерона, анаболических стероидов, тестостерона, бета-блокаторов, а также при беременности.

В случае вторичных ДЛ следует параллельно лечить основное заболевание и корректировать дислипидемию медикаментозными и немедикаментозными средствами.

Чаще всего встречаются смешанные ДЛ, связанные как с генетическим факторами, так и с болезнями и модифицируемыми (поведенческими) факторами риска.

Формы смешанной ДЛ по Фредриксону в модификации ВОЗ и их вклад в атерогенез.[15]

ФенотипОбщий
холестирин
ТГПовышение
липопротеинов (ЛП)
Атерогенность
IПовышеныПовышены или в нормеХиломикроныНеатерогенен
IIaПовышеныВ нормеЛНПВысокая
IIbПовышеныПовышеныЛНП и ЛОНПВысокая
IIIПовышеныПовышеныЛППВысокая
IVЧаще в нормеПовышеныЛОНПУмеренная
VПовышеныПовышеныХиломикроны и ЛОНПНизкая


Нормы показателей липидов и липопротеинов крови зависят от индивидуального сердечно-сосудистого риска человека:

  • при низком и среднем риске ХС < 5 ммоль/л, ЛНП< 3 ммоль/л;
  • при высоком риске ХС < 4,5 ммоль/л, ЛНП < 2,5 ммоль/л;
  • при очень высоком риске ХС < 4 ммоль/л, ЛНП < 1,5 ммоль/л.

ТГ у всех должны быть < 1,7 ммоль/л, ЛВП у мужчин > 1,0 ммоль/л, а у женщин > 1,2 ммоль/л.

Стадийность ДЛ:

  • ЛНП умеренно повышенные (3-4 ммоль/л), высокие (4,1-4,8 ммоль/л), очень высокие (≥ 4,9 ммоль/л);
  • ХС умеренно повышенный (5-6 ммоль/л), высокий (6,1-6,9 ммоль/л), очень высокий (≥ 7,0 ммоль/л);
  • ЛВП низкий (< 1 ммоль/л), высокий (≥ 1,6 ммоль/л);
  • ТГ умеренно повышенные (1,7-2,2 ммоль/л), высокие (2,3-4,4 ммоль/л), очень высокие (≥ 4,5 ммоль/л).

Осложнения дислипидемии

Осложнения ДЛ связаны с развитием атеросклероза. Считается, что его первичные проявления в виде липидных полосок у значимой части населения формируются ещё в подростковом и молодом возрасте. В дальнейшем прогноз зависит от активности атерогенеза и целостности атеросклеротических бляшек. При отсутствии тромботической деструкции этих бляшек и гемодинамически не значимом атеросклерозе качество и продолжительность жизни не изменятся.

Если атеросклероз приобретёт стенозирующий характер (обычно это происходит при сужении сосуда более чем на 75%), то появляются клинические проявления в той области, которую кровоснабжают эта артерия: ишемия головного мозга, миокарда, нижних конечностей и т. д.

Если же произойдёт разрыв атеросклеротической бляшки, то сформируется тромб или тромбоэмболия с возможным развитием инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Диагностика дислипидемии

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни) и выяснения жалоб. Если у кровных родственников отмечалась ранняя смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистые события, необходимо проверить липидный спектр пациента. Жалобы при ДЛ появляются на клинических стадиях атеросклероза и говорят о далеко зашедшем заболевании.

При подозрении на семейно-генетическую ДЛ целесообразно проведение генетического анализа крови для выявления генов, отвечающих за развитие наследственной ДЛ, в том числе и у близких родственников пациента.

В клинической практике ДЛ диагностируют лабораторным способом. О заболевании свидетельствует превышение референсных значений в повторных анализах крови. Для определения показателей липидов и липопротеидов крови используется ряд формул:

  • формула Фридвальда (верна, пока уровень ТГ не выше 4,5 ммоль\л);
  • формула Климова или коэффициент (индекс) атерогенности;
  • соотношение атерогенных и антиатерогенных апобелков.

В последние годы широко используется такой показатель, как холестерин-не-липопротеины высокой плотности (ХС-не-ЛПВП), который определяется по формуле: ХС − ЛВП.

Важно выявлять сопутствующие заболевания ДЛ, такие как сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром и другие эндокринные дисфункции.

При правильной интерпретации лабораторных показателей диагностика ДЛ чаще всего не вызывает трудности. Сложнее проводить дифференциальную диагностику между различными ДЛ (первичная, вторичная, приобретённая, семейная).

Лечение дислипидемии

Лечение ДЛ начинаются с немедикаментозных мероприятий, таких как:

  • рационализация питания;
  • оптимизация массы и параметров тела;
  • повышение физической активности;
  • отказ от хронических интоксикаций.[8]

При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий показано назначение лекарственных средств гиполипидемического и антисклеротического действия, подобранных пациенту с учётом индивидуального общего сердечно-сосудистого риска.

В клинической практике используется последние генерации фибратов:

  • ципрофибрат («Липанор») по 100 мг 1-2 раза в сутки;
  • фенофибрат («Липантил-М») по 200 мг в сутки;
  • новая лекарственная форма фенофибрата («Трайкор») по 145 мг в сутки.

Препараты никотиновой кислоты в клинической практике применяют редко из-за большого количества нежелательных явлений и отсутствия положительного влияния на прогноз. Секвестранты желчных кислот также оказывают незначительное клиническое воздействие.

Омега-3 ПНЖК представлены в России единственным рецептурным препаратом этой группы — «Омакором». В 1 капсуле препарата содержится 90% незаменимых омега-3 ПНЖК в виде эйкозопентаеновой и докозагексаеновой кислот. «Омакор» способен незначительно снижать ТГ и ЛОНП.

В нашей стране зарегистрирован один ингибитор, поглощающий ХС в кишечнике — «Эзетимиб» («Эзетрол»). Механизм его действия заключается в снижении всасывания экзогенного холестерина из кишечника, что может снизить концентрацию ЛНП в крови дополнительно на 15-20%. Положительное влияние на прогноз этих препаратов крайне мало, однако, учитывая их безопасность, они всё шире применяются для снижения ЛНП в случае недостижения целевых показателей при статинотерапии или непереносимости статинов.[8][14]

Основными препаратами, снижающим концентрацию липидов, ХС и липопротеидов, способствующих развитию атеросклероза, являются статины. Они блокируют ферменты, участвующие в синтезе ХС в клетках печени, тем самым вызывая стимуляцию внутрипечёночного образования рецепторов к ЛПН. Это, в свою очередь, значительно снижает ЛНП в крови (на 50-60%). Препараты хорошо переносятся и положительно влияют на прогноз, т.е. снижают число инфарктов миокарда, ишемических мозговых инсультов, сердечно-сосудистую и общую смертность.

Статины обладают дополнительными положительными эффектами — стабилизация атеросклеротических бляшек и регресс атеросклероза.

Практическое значение имеют симвастатин («Зокор»), аторвастатин («Липримар»), розувастатин («Крестор») и питавастатин («Ливазо»). Эти препараты, а также большое количество дженерических статинов зарегистрированы в России.

Статинотерапия для первичной и вторичной профилактики проводится в следующих дозах:

  • симвастатин по 10-40 мг в сутки;
  • аторвастатин по 10-80 мг в сутки;
  • розувастатин по 5-40 мг в сутки;
  • питавастатин по 1-4 мг в сутки.

В 2015 году были зарегистрированы два препарата новой группы — алирокумаб и эволокумаб. Они предназначены для лечения смешанной ДЛ. Исследования показали достоверное значительное снижение ЛПНП в крови (на 60-70%) и их стабильный низкий уровень на протяжении длительного времени при хорошей переносимости. Эволокумаб применяют по 420 мг 1 раз в месяц, алирокумаб — по 75 мг 1 раз в две недели в подкожных инъекция шприц-ручкой. Недостатки этой группы медикаментов — высокая стоимость терапии по сравнению со статинами и другими средствами.

Комбинированная терапия дислипидемии решает задачи, которые не под силу монотерапии. Каждый препарат, снижающий концентрацию фракций липидов, влияет на определённый элемент метаболизма липидов и липопротеидов:

  • статины и комбинация статинов с «Эзетролом» преимущественно снижают ЛНП, незначительно влияют на содежание ТГ и умеренно повышают концентрацию ЛВП;
  • фибраты снижают уровень ТГ и повышают ЛВП, почти не оказывая влияния на ЛНП;
  • никотиновые кислоты умеренно действуют на все звенья метаболизма липидов, но их применение ограничено в связи с высокой частотой побочных эффектов.

В России с 2008 года зарегистрирован комбинированный препарат «Инеджи», содержащий фиксированные дозы симвастатина и эзетимиба.

К комбинации статинов с фибратами всё чаще прибегают при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с метаболическим синдромом при повышенном содержании ТГ в крови. Статины в такой комбинации эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, стенокардия), а фибраты способствуют предупреждению диабетической микроангиопатии.

Всё чаще статины сочетают с «Омакором» и кумабами.[7][14][15]

Прогноз. Профилактика

Прогноз ДЛ зависит от формы и выраженности синдрома, степени развития атеросклероза и наличия атеросклероз зависимых заболеваний.

Профилактика ДЛ основывается на поведенческих мероприятиях.

Рациональное питание способно снизить ЛНП лишь до 20%, однако отмечается влияние диеты на ТГ и ЛПОН. Кроме того, здоровое питание является выраженным фактором снижения общей смертности.

Количество калорий, потребляемых с пищей, должно способствовать поддержанию нормального веса тела. В связи с этим рекомендуется ограничить потребление животных жиров (не более 10%), а общее количество жира не должно превышать 20-30% от всего суточного каллоража. Ежедневное поступление ХС с пищей не должно превышать 300 мг у лиц без ДЛ и атеросклероза, а при наличии этих состояний – не более 200 мг.

Необходимо сокращать потребление насыщенных жиров и не преувеличивать важность ограничения некоторых жирных продуктов, например яиц, поскольку они служат ценным источником многих полезных веществ. Особо атерогенные насыщенные жиры — это трансжиры, содержащиеся в твёрдых маргаринах и полуфабрикатах.[9][13]

Фрукты и овощи (не считая картофель) следует потреблять не менее 400-500 г в день. Употребление мясных продуктов, субпродуктов и красного мяса следует ограничить. Лучше использовать в пищу больше других белковых продуктов: бобовые, рыба или птица. Каждый день нужно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт).

В ежедневной пище необходимы простые сахара, но их доля не должна превышать 10% от общей калорийности рациона. Общее количество потребляемой соли, включая соль, содержащуюся в готовых продуктах, не должно превышать 5 г в сутки, особенно это важно для людей с артериальной гипертензией.

Глубоководную рыбу северных морей (сель, сардины, скумбрия, лосось) полезно употреблять не реже 2-3 раз в неделю. Это связано с высоким содержанием в этих сортах ω-З ПНЖК, способствующих профилактике атеросклероза. Растительные стеролы/станолы содержатся в семенах растений, орехах и растительных маслах. В дозах около 2 г в сутки они не позволяют ХС всасываться в кишечнике.[2][4]

Снижение избыточного веса — обязательное условие профилактики ДЛ и сердечно-сосудистых осложнений. Снижение массы тела достигается назначением низкокалорийной диеты и регулярными адекватными физическими нагрузками. Для антропометрической оценки следует использовать показатель индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг/рост м2. Нормальный ИМТ — 18,5-25 кг/м2. Для оценки типа ожирения используют измерение окружности талии (ОТ). Норма ОТ у мужчин — не более 94 см, у женщин — не более 80 см. ОТ свыше 102 см у мужчин и 88 см у женщин — показатель абдоминального ожирения, что ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.[15]

Всем пациентам с ДЛ, избыточной массой тела и другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную физическую активность с учётом возраста, тренированности и имеющихся заболеваний. Наиболее физиологичное, безопасное и доступное для всех аэробное физическое упражнение — ходьба. Ею рекомендуется заниматься 5-6 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением пульса 60-75% от максимального для человека. Максимальная частота сердцебиения рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Людям с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует разрабатывать индивидуальный режим тренировок, учитывая показатели нагрузочного теста (велоэргометр или тредмил).[2][3]

Физические тренировки — важная составляющая профилактики ДЛ. Они снижают частоту сердцебиения и артериальное давление, позволяют адаптироваться к условиям ишемии, стабилизируют гормональный фон и оксигенацию тканей. Более эффективны аэробные, динамические, адекватные по интенсивности нагрузки циклического типа — ходьба, туризм, плавание, прогулки на лыжах и велосипеде.

Важно отказаться от курения в любой форме, в том числе от пассивного. Алгоритм программы отказа от курения состоит из нескольких принципов:

  • выявление курильщиков;
  • оценка выраженности привычки и готовности избавиться от неё;
  • объяснение вреда курения и рекомендация отказа от него;
  • при необходимости — врачебная помощь, включающая комплексную терапию;
  • регулярное наблюдение врачом пациента-курильщика.

Наиболее эффективным медикаментом для отказа от табакокурения считается варениклин («Чампикс»). Он является блокатором никотиновых рецепторов головного мозга, в результате чего подавляется тяга к курению, снижается удовольствие от процесса и уменьшаются абстинентные проявления.

Ряд исследований показал, что умеренное потребление алкоголя может положительно воздействовать на ДЛ. Безопасным для здоровья считается употребление не более 150 мл алкоголя в неделю для мужчин и 100 мл для женщин при условии суточного употребления не более 20 г для мужчин и 15 г для женщин. Однако любые дозы алкоголя не рекомендованы людям с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, заболеваниями гепато-биллиарной и панкреатической зоны, подагрой и ожирением. Злоупотребление алкоголем при статинотерапии может привести к миопатие и рабдомиолизу.[6]

Превентивная статинотерапия также является действенным профилактическим направлением профилактики ДЛ. Для этого чаще используют низкие дозы современных статинов:

  • симвастатин 10-20 мг в сутки;
  • аторвастатин 10-20 мг в сутки;
  • розувастатин 5-41 мг в сутки;
  • питавастатин 1-2 мг в сутки.

Список литературы

  • 1. Арабидзе Г.Г. Атеросклероз и факторы риска. Клиническое значение аполипопротеинов в развитии ИБС / Г.Г. Арабидзе, К.И. Теблоев. — М.: Литтерра, 2008. — 242 c.
  • 2. Береславская Е.Б. Атеросклероз. Современный взгляд на лечение и профилактику . — СПб.: ИГ «Весь», 2005. — 128 с.
  • 3. Быков А.Т. Восстановительная медицина и экология человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 683 с.
  • 4. Быков А.Т. Оптимизация профилактических мероприятий у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / А.Т. Быков, А.В. Чернышёв // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2012. — № 2. — С. 3-6.
  • 5. Быков А.Т., Чернышёв А.В., Хутиев Т.В. и др. Восстановительное лечение больных с кардиологической и кардиометаболической патологией // Вестник восстановительной медицины. — 2009. — № 5. — С. 56-60.
  • 6. Городецкий В.Б. Атеросклероз. Профилактика, диагностика и лечение / А.В. Городецкий, В.Б. Шульц. — М.: Эксмо, 2008. — 256 с.
  • 7. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Балахонова Т.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8. — № 6. — 82 с.
  • 8. Нестеров Ю.И. Атеросклероз. Диагностика, лечение, профилактика. — М.: Феникс, 2007. — 256 с.
  • 9. Вартазарян М.А., Быков А.Т., Чернышёв А.В., Лобасов Р.В. Оптимизация физических методов первичной профилактики заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом заболеваний // Курортная медицина. — 2015. — № 3. — С. 55-58.
  • 10. Вартазарян М.А., Быков А.Т., Чернышёв А.В., Ходасевич Л.С. Оптимизация алгоритма выявления и дифференцированной немедикаментозной коррекции факторов риска и доклинических стадий атеросклероза в первичном звене здравоохранения на курорте заболеваний. — 2017. — № 3. — С. 4-11.
  • 11. Разумов А.Н. Научные организационные основы восстановительной медицины: учебник по восстановительной медицине / А. Разумов, И. Бобровницкий, А. Василенко. — М., 2009. — 640 с.
  • 12. Чернышёв А.В. Сравнительный анализ эффективности традиционного и оптимизированного комплекса немедикаментозной терапии больных с изолированной и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и обмена веществ // Journal of Preventive Medicine, USA. — 2014; 2(1): 1-4.
  • 13. Чернышёв А.В. Профилактика и немедикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии // LAPLAMBERT Academic Publishing. Germany. Saarbrucken. — 2014. — 378 с.
  • 14. Manoharan G., Ntalianis A., Muller O. et al. Severity of coronary arterial stenoses responsible for acute coronary syndromes // Am J Cardiol. — 2009.
  • 15. Jellinger P.S., Handelsman Y., Rosenblit P.D. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease // Endocr Pract. — 2017. — № 2. — С. 1-87.

Содержание