ПроБолезни » Нервные болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Энурез - симптомы и лечение

Что такое энурез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мещеряковой О. С., невролога со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Энурез — это заболевание, основным проявлением которого является недержание мочи. При этом способность контролировать опорожнение мочевого пузыря либо утрачена, либо ещё не сформирована [2].

Недержание мочи во сне

Данное расстройство может возникнуть в любом возрасте. Оно значительно влияет на психическое состояние и настроение пациента. Невозможность осуществлять даже относительно недлительные поездки, наличие "тайны" о ночном непроизвольном мочеиспускании — всё это и многое другое осложняет жизнь человека и доставляет ему массу неудобств. Именно поэтому врачу необходимо своевременно назначить обследование, прояснить причины возникновения недуга и подобрать адекватное лечение.

Причины возникновения энуреза недостаточно изучены. До сих пор врачами разных специализаций проводится огромное количество исследований на этот счёт. Пока можно указать лишь несколько теорий возникновения данного заболевания. Хотя сразу стоит отметить, что в лечении энуреза предпочтительнее использовать системный подход, который учитывает каждую из предложенных ниже теорий [8].

Одной из них является дисфункция созревания — задержка развития нервной системы в связи с органической патологией или функциональными (психогенными) нарушениями. Данная дисфункция представляет собой нарушение или отставание в формировании определённых функций при морфологически незрелых структурах головного мозга. Сторонники этой теории считают, что при задержке развития нервной системы существенно затрудняется сознательный контроль мочеиспускания. К примеру, это наблюдается при патологическом течении беременности или нейроинфекциях.

Теория наследственности предполагает, что дети, чьи родители имели данное заболевание, страдают энурезом значительно чаще, чем дети, в семье которых данного заболевания не было.

Сторонники гормональной теории указывают на нарушение выработки вазопрессина — гормона, связанного с удержанием воды в организме. Его количество обратно пропорционально количеству мочи. В норме выработка данного гормона повышается в ночное время суток, поэтому объём мочи уменьшается. Однако в случае критически низкой секреции гормона в ночное время существует высокая вероятность возникновения ночного энуреза. Снижение уровня вазопрессина наблюдается при несахарном диабете, в том числе его нефрогенной (почечной) форме.

Психогенная теория предполагает, что дети, подверженные влиянию стрессовых факторов больше других, чаще всего сталкиваются с проблемой ночного недержания мочи. К таким стрессовым факторам относят неблагоприятную обстановку в семье, плохие или нестабильные отношения со сверстниками, страхи, травлю (буллинг), СДВГ, неадекватно заниженную самооценку и пр. Указанные психологические нарушения, как правило, считаются лишь фактором развития ночного недержания мочи, так как их прямая связь с энурезом ещё не доказана. Например, у детей с разрешившимся энурезом и сохранившимися психологическими проблемами рецидивы в большинстве своём отсутствуют [6]. Кроме того, врач-нефролог Е. И. Черноруцкая отмечает, что после разрешения ситуации с энурезом значительно улучшается психологическое состояние пациента. Всё это может говорить о возникновении психологических проблем вследствие энуреза, а не наоборот [12].

Что касается причин возникновения энуреза у взрослых людей, то исследования показывают, что чаще всего это связано с различными патологиями:

  • заболеваниями нервной системы — инсультом, нейрогенным мочевым пузырём, травмой спинного мозга, рассеянным склерозом;
  • заболеваниями мочевыводящей системы — почечный несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, инфекции, приводящие к циститу, простатит, стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала), слабость мышц тазового дна (чаще возникает у женщин после родов), ослабление тонуса мышц мочевого пузыря (чаще формируется с возрастом) [4].

Также энурез может быть вызван приёмом противоаллергических или противозачаточных средств.

К причинам появления энуреза у беременных можно отнести сильное увеличение размеров матки, потерю тонуса и перерастяжение мышц тазового дна, активные движения плода, а также его вес, количество околоплодных вод и наличие многоплодной беременности.

Распространённость энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет составляет 2,3-30 %. В возрасте 5 лет ночной энурез встречается у 15-20 % детей, а к моменту поступления ребёнка в школу — у 7-12 % детей. Для 18-летних и взрослых ночной энурез характерен в 1-1,5 % случаев. Важно заметить, что 15-17 % детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту [6].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы энуреза

К основным признакам заболевания относят недержание мочи. Эта особенность отрицательно сказывается на психическом состоянии как ребёнка, так и взрослого человека. У детей и подростков энурез приводит к стеснительности, замкнутости, закомплексованности, а также проявлению противоположных качеств — излишней агрессивности и эмоциональной неустойчивости.

Развитие закомплексованности на фоне энуреза

Доминирующим симптомом энуреза у детей остаётся непроизвольное опорожнение мочевого пузыря во сне, значительно реже — во время бодрствования. Обычно эпизоды недержания мочи возникают не так часто, но стабильно (к примеру несколько раз в месяц или в неделю). Иногда непроизвольное мочеиспускание возникает несколько раз за ночь. Зачастую моча непроизвольно выделяется в первой половине ночи, когда ребёнок погружен в фазу глубокого сна, при этом пациент может даже не проснуться [12].

К признакам осложнённого энуреза у детей относят:

  • более частое или редкое опорожнение мочевого пузыря;
  • отсутствие позывов на мочеиспускание или контроля над ними;
  • вялая струя мочи и др.

У некоторых детей с энурезом также нарушается контроль работы тазовых органов: запоры или энкопрез (недержание кала), а также наблюдаются психологические особенности — повышенная тревожность и нарушения сна (долго не может заснуть, с трудом просыпается, сон становится беспокойным и поверхностным или чрезмерно глубоким) [6][13].

Симптомами энуреза у взрослых зачастую являются частые неконтролируемые позывы к мочеиспусканию, обычно сопровождающиеся подтеканием мочи. У беременных женщин подобные симптомы появляются во втором и третьем триместре беременности. Они могут быть спровоцированы резкими движениями, в том числе кашлем, чиханием, смехом.

Патогенез энуреза

Функцией сознательного контроля физиологических отправлений наделена кора больших полушарий головного мозга. В норме оттуда направляется сигнал к сфинктеру мочевого пузыря, который позволяет мышцам расслабиться и опорожнить орган.

Однако сначала выполняется процесс наполнения мочевого пузыря с возбуждением рецепторов его стенок. Когда мочевой пузырь заполняется хотя бы на четверть, от его рецепторов посылается сигнал к головному мозгу. При этом человек станет испытывать позывы к мочеиспусканию. Но даже в случае переполненности мочевого пузыря контроль сфинктера остаётся на сознательном уровне.

Нервная регуляция мочеиспускания

Отечественные и зарубежные исследователи соглашаются с мнением о том, что основой патогенеза недержания мочи является задержка формирования рефлекторного контроля за мочеиспусканием [1][3][5][6][8][13][14]. Нефролог Т. В. Отпущенникова указывает, что при нормальном развитии ребёнка такой контроль может быть сформирован к 3-4 годам, когда мочевой пузырь малыша увеличивается в объёме, а количество мочеиспусканий в сутки сокращается до 7-9 раз. Это позволяет детям осознанно начинать или сдерживать процесс мочеиспускания, придерживаться необходимых гигиенических правил, а также пробуждаться при наполнении мочевого пузыря [12].

В случае задержки функционального созревания центральной нервной системы ребёнка к определённому возрасту не формируются необходимые функции и замедляется процесс развития осознанного контроля мочеиспускания. Это приводит к развитию энуреза. Кроме того, давно доказано, что зачастую с энурезом у детей сопряжены различные варианты задержки развития — проблемы с контролем дефекации, задержка моторного и/или речевого развития. Эти процессы взаимосвязаны, поэтому не могут развиваться отдельно друг от друга или с различной скоростью. Спонтанное исчезновение проявлений недержания мочи у детей может говорить об окончательной и успешной сформированности контроля над процессом мочеиспускания. Такое может произойти в возрасте от 5 до 8-9 лет.

Патогенез энуреза у женщин обычно связан с мышцами тазового дна. В случае их ослабления может возникнуть не только энурез, но и опущение или даже выпадение органов малого таза. Ослабление мышц может быть вызвано частыми родами, неоднократными поднятиями тяжестей, перенапряжением мышц, а также операциями на органах малого таза.

Мышцы малого таза

У остальных взрослых механизм развития энуреза может быть связан с приобретённой дисфункцией нервных окончаний. Такие изменения наблюдаются, например, при диабете и рассеянном склерозе.

Разрушение нервных волокон

Классификация и стадии развития энуреза

Энурез подразделяют на несколько видов:

  • первичный и вторичный;
  • дневной и ночной;
  • осложнённый и неосложнённый [7].

Рассмотрим их более подробно.

При первичном энурезе заболевание манифестирует уже с первых дней жизни, то есть у ребёнка нет длительных периодов, когда бы он просыпался сухим. Под длительными периодами понимаются периоды от трёх до шести месяцев, в которые не происходит произвольное мочеиспускание, а также не наблюдаются симптомы органического или психоэмоционального характера (например признаки патологии выделительной системы).

По данным невролога Н. Н. Заваденко, первичный вид энуреза наиболее распространён. К примеру, у детей младшего возраста он встречается в 80-90 % случаев [7]. Однако с увеличением возраста пациентов растёт доля вторичного энуреза. Например, к 12 годам она достигает 50 % [12].

При вторичном (рецидивирующем) энурезе нарушение процесса мочеиспускания появляется повторно по прошествии достаточно долгого периода ремиссии — от 3-6 месяцев до 3-4 лет. Вторичный энурез связан с другими видами заболеваний — урологическими, неврологическими, психическими и/или эндокринными [14]. Данный вид энуреза может возникнуть после установления контроля над мочеиспусканием, но не раньше чем через 6 месяцев от этого момента.

При моносимптомном ночном энурезе признаки недержания мочи возникают только в течение ночи и не зависят от таких аспектов, как частота, характер и тяжесть патологии. Указанный тип энуреза чаще всего проходит самопроизвольно. Это связано с одним или комплексом нижеуказанных оснований:

  • более медленное созревание мочевого пузыря, чем обычно;
  • небольшой объём мочевого пузыря;
  • сниженное высвобождение вазопрессина (гормона, удерживающего воду в организме);
  • трудности с пробуждением.

Дневной энурез проявляется как частыми неконтролируемыми позывами к мочеиспусканию, так и подтеканием мочи.

Неосложнённым энурез можно считать тогда, когда объективное обследование и лабораторные исследования мочи не указывают на патологические изменения. К осложнённым его можно отнести в том случае, если у пациента выявят какую-либо патологию: инфекцию мочевыводящих путей, изменения в их строении или работе, заболевание центральной нервной системы (например минимальную мозговую дисфункцию, врождённое недоразвитие спинного мозга) [13].

Осложнения энуреза

Важно понимать, что игнорирование проблемы недержания может отразиться на ребёнке массой последствий и осложнений во всех спектрах его жизни [10]. В первую очередь речь идёт о психологическом дискомфорте, ведь даже запах мочи вызывает у человека чувство униженности и неполноценности. Кроме того, недержание мочи днём вынуждает его избегать дальних поездок и массовых мероприятий. Все эти трудности возникают не только у детей, но и у взрослых.

К осложнениям энуреза у взрослых пациентов можно отнести инфекционные и воспалительные патологии мочевыделительной системы — пиелонефрит, цистит, орхит, эпидидимит, уретрит, простатит и др. Эти заболевания проявляются такими симптомами, как болезненное ощущение или дискомфорт во время мочеиспускания, боль в поясничной области, неприятные ощущения во время половых контактов. На фоне имеющихся симптомов часть пациентов склонны к депрессии, проявлениям бессонницы и тревожности.

Диагностика энуреза

На врачебном приёме пациента с жалобами на энурез необходимо исключить пороки развития и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, а также позвоночника. С этой целью проводят:

  • сбор анамнеза — истории болезни;
  • неврологический осмотр;
  • УЗИ мочевого пузыря — проводится на полный мочевой пузырь;
  • определение остаточной мочи — измерение объёма мочи, которая остаётся после мочеиспускания, с помощью УЗИ или введения катетера в мочевой пузырь;
  • УЗИ почек;
  • общий анализ мочи;
  • анализ мочи по Нечипоренко для диагностики воспалительного процесса;
  • рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Чтобы определить характер недержания мочи, нужно тщательно собрать анамнез: уточнить частоту эпизодов недержания (например сколько раз в неделю ребёнок просыпается в мокрой постели), рассмотреть вопрос наследственной отягощённости, изучить моменты, предшествующие началу заболевания.

Затем в обязательном порядке проводится осмотр брюшной полости и мочевыделительной системы с использованием УЗИ (редко — КТ и МРТ), осмотр пояснично-крестцовой области с использованием рентгенографии (при необходимости — КТ и МРТ), сдача нескольких общих анализов мочи (для достоверности) [9].

УЗИ мочевого пузыря

Лечение энуреза

Лечение предполагает комплексный подход и включает несколько важных аспектов:

  1. Одним из основных и немаловажных показателей при лечении энуреза является правильное потребление необходимого объёма жидкости в течение дня. Взрослый пациент или родители ребёнка с энурезом должны понимать, что объём потребляемой жидкости зависит от особенностей пищевого рациона и физической активности. Поэтому рекомендуется пересмотреть семейный рацион и прекратить потребление напитков, содержащих высокий уровень сахара или кофеин, так как они провоцируют потребление дополнительного объёма жидкости [8]. Также нужно учитывать, что объём жидкости зависит от температуры окружающей среды. Например, летом мы часто потеем, поэтому жидкость частично выходит через кожу, а зимой или при нахождении в прохладном помещении этот же объём жидкости будет выходить только с мочой.
  2. Ребёнку желательно посещать туалет через регулярные промежутки времени в течение дня (как правило, 4-5 раз), а также незадолго до сна.
  3. Во время лечения энуреза стоит пользоваться методом положительного психологического подкрепления. По сути это является мотивационной терапией, в ходе которой пациента поощряют не за результат (когда ночь прошла без непроизвольного мочеиспускания), а за поступки, направленные на выполнение всех предписаний врача — употребление оптимального объёма воды в течение дня, самостоятельный поход в туалет перед сном, приём необходимых лекарств. Крайне важно не применять никаких наказаний [14]. Они могут привести к усилению проблемы и появлению других невротических проявлений. Оптимальным вариантом будет посещение психотерапевта или детского психолога параллельно с другими аспектами лечения.
  4. Также важно тренировать мочевой пузырь — увеличивать его ёмкость. При этом средний объём выделяемой мочи за раз не должен превышать объём самого мочевого пузыря, соответствующего возрастной норме. Данный метод предполагает высокую заинтересованность пациента и не может являться единственным способом лечения. Суть таких тренировок состоит в последовательной задержке ребёнком мочи на нарастающие по длительности промежутки времени после первого ощущения позыва к мочеиспусканию. Объём выделенной мочи при этом отмечается раз в неделю в дневнике. Это нужно для оценки эффективности тренировок. В итоге они должны нормализовать показатели расчётного объёма объёма мочи в соответствии с возрастом конкретного пациента.
  5. Фармакотерапия назначается индивидуально. На современном этапе применяется три группы препаратов:
  6. лекарства, направленные на уменьшение выработки мочи (например десмопрессин);
  7. препараты антихолинэргического действия, которые увеличивают объём мочевого пузыря и возвращают стабильность его сокращений (например оксибутинин);
  8. трициклические антидепрессанты (например имипрамин) [5].
  9. Физиотерапия включает магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез, индуктотермию, электростимуляцию, гальванизацию, тепловые процедуры, иглорефлексотерапию, элементы лечебной физкультуры. Данные процедуры необязательны, они входят в комплексное лечение.

Прогноз. Профилактика

Данное заболевание, как указывают многие исследователи, имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15 % детей стабильно может быть достигнута спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез может быть выявлен лишь у 1-2 %людей [3][4][6][8][9]. У взрослых спонтанная ремиссия не наступает, так как непроизвольное мочеиспускание возникает на фоне других заболеваний и патологий.

В большинстве случаев при грамотной адекватной терапии врачу удаётся прекратить энурез у детей. О полном излечении можно говорить только в случае исчезновения эпизодов недержания мочи у ребёнка в течение двух лет. При этом лечебные мероприятия предполагают настойчивость и терпение со стороны родителей и медицинских работников, а также доброжелательное и требовательное отношение к ребёнку.

Если ребёнок, страдающим энурезом, достиг 6-летнего возраста, то "выжидательная" тактика родителей, предполагающая отказ от какого-либо лечения, не оправдана. Такой ребёнок должен получать квалифицированную медицинскую и психологическую помощь [5].

Важно отметить, что часть "аномальных" симптомов у детей с ночным энурезом таковыми не являются, поскольку эпизоды недержания мочи периодически отмечаются и у здоровых детей.

К профилактическим мерам энуреза у детей можно отнести:

  • борьбу с причинами недержания мочи на ранних сроках;
  • формирование позитивной эмоциональной обстановки, окружающей ребёнка;
  • своевременное приучение ребёнка к горшку и отказ от использования одноразовых подгузников (не позднее двух лет).

К мерам профилактики энуреза у взрослых можно отнести:

  • своевременное лечение инфекционных заболеваний мочевыводящих путей;
  • обследование предстательной железы и простаты у мужчин;
  • активный образ жизни (профилактика гиподинамии).

По инициативе Международного общества по проблемам детского недержания и Европейского общества урологии в 2015 году был учреждён Всемирный день борьбы с энурезом, проходящий в последний вторник мая. Это связано с важностью данной проблемы и низкой осведомлённостью родителей о мерах, которые необходимо принимать при появлении энуреза у ребёнка. В этот день в медицинских учреждениях проводятся дни открытых дверей к урологу, лекции и беседы с пациентами, раздаётся краткая информация в виде буклетов и листовок.

Список литературы

  1. в тексте Бадалян Л. О. Детская неврология. — М.: Медицина, 1975. — 416 с.
  2. в тексте Бадалян Л. О., Заваденко Н. Н. Энурез у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Безтерева. — 1991. — №3. — С. 51-60.
  3. в тексте Буянов М. И. Недержание мочи и кала. — М., 1985. — 184 с.
  4. в тексте Вишневский Е.Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. — М.: Терра, 2001. — 96 с.
  5. в тексте Гусева Н. Б., Никитин С. С. Особенности лечения детей с энурезом и ночной полиурией // Педиатрия. — 2019. — № 5. — С. 56-61.
  6. в тексте Гусева Н. Б., Никитин С. С., Корсунский А. А., Колодяжная А. В. и др. Результаты многоцентрового исследования по диагностике немоносимптомного энуреза у детей в различных регионах РФ // Педиатрия. — 2019. — № 2. — С. 107-112.
  7. в тексте Заваденко Н. Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение // Неврологический журнал. — 2015. — № 4. — С. 29-32.
  8. в тексте Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Пшеничникова И. И. Энурез в практике педиатра // Медицинский совет. — 2017. — № 1. — С. 172-177.
  9. в тексте Коровина Н. А., Гаврюшова Л. П., Захарова И. Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. — М.: 2000. — 24 с.
  10. в тексте Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиции доказательной медицины / Методическое пособие для врачей педиатрической специальности. — М.: 2002. — 27 с.
  11. в тексте Малых А. Л., Захарова И. Н., Пыков М. И. Энурез у подростков и призывников: современные подходы к диагностике // Педиатрическая фармакология. — 2014. — № 11(1). — С.48-56.
  12. в тексте Отпущенникова Т. В. Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение // Лечащий врач. — 2019. — № 1. — С. 43-49.
  13. в тексте Рудакова Э. А. Дисфункция мочевого пузыря у детей раннего возраста / Автореф. дис. … д-ра мед. наук . — М., 1995. — 14 с.
  14. в тексте Черноруцкая Е. И. Энурез. Причины и лечение. — СПб.: Питер. — 2012. — 160 с.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы энуреза
Патогенез энуреза
Классификация и стадии развития энуреза
Осложнения энуреза
Диагностика энуреза
Лечение энуреза
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город