Дисплазия вульвы - симптомы и лечение

Дисплазия вульвы, или вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN), — это группа предраковых изменений в клетках многослойного плоского эпителия вульвы ^[1].

Дисплазия вульвы [23]

Вульва — это наружные женские половые органы, которые включают лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала ^[1]. При дисплазии в тканях этих органов появляются и начинают активно размножаться атипичные (неправильные) клетки. В зависимости от степени изменений это состояние может со временем перейти в рак вульвы ^[2].

Вульва

Распространённость дисплазии вульвы

Выделяют 3 основные формы заболевания:

• LSIL (поражение низкой степени) — встречается чаще всего, примерно в 107–229 случаев на 100 тыс. женщин в год;
• HSIL (поражение высокой степени) — распространена значительно меньше, на её долю приходится от 3 до 9 случаев на 100 тыс. в год, однако за последние 20 лет заболеваемость HSIL выросла примерно на 40 %;
• dVIN (дифференцированная форма) — встречается ещё реже и занимает менее 10 % от всех случаев плоскоклеточных интраэпителиальных поражений вульвы, чаще всего её выявляют у женщин в постменопаузе в возрасте 60–80 лет (средний возраст около 70 лет) ^[3].

Причины развития дисплазии вульвы

Существует две основные причины развития дисплазии вульвы, которые определяют две разные формы заболевания ^[3].

Самая частая причина — инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ — это широко распространённая группа вирусов, среди которых есть онкогенные штаммы (прежде всего 16-й и 18-й). Они способны встраиваться в геном клетки и нарушать нормальный процесс её деления, что приводит к появлению атипичных клеток и повышает риск развития дисплазии ^[5].

ВПЧ передаётся половым путём, а также через травмированную кожу или слизистую при тесном контакте ^[4]. В большинстве случаев иммунная система самостоятельно уничтожает вирус, однако при ослаблении иммунитета он может длительно сохраняться в организме и вызывать изменения в клетках ^[2].

Вторая форма дисплазии развивается на фоне хронического воспаления, которое сопровождается недостатком кислорода и питания тканей (ишемией), а также окислительным стрессом — нарушением баланса между агрессивными молекулами кислорода и защитными системами клетки. В результате клетки и их генетический материал повреждаются ^[6].

Чаще всего такая дисплазия возникает на фоне склерозирующего лишая (лихена) вульвы (СЛВ). При этом заболевании кожа и слизистая становятся тоньше, суше и теряют эластичность, что может приводить к рубцам и сужению входа во влагалище ^[7]. Реже причиной становятся другие воспалительные заболевания, например красный плоский лишай вульвы ^[8].

Склерозирующий лишай вульвы [23]

В развитии такой формы дисплазии большую роль играют мутации в генах, которые отвечают за защиту клеток от злокачественного перерождения (в частности, мутации гена p53) ^[9].

Кроме того, выделяют следующие факторы риска:

• для ВПЧ-ассоциированной формы: незащищённые половые контакты, длительное носительство ВПЧ и наличие кондилом (остроконечных бородавок) на половых органах ^[10];
• для воспалительной формы: хронические воспалительные процессы в области вульвы (вульвиты, вульвовагиниты), а также эндокринные заболевания, например сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы ^[11];
• общие: снижение иммунитета (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессоров), гормональные нарушения (в том числе дефицит эстрогенов в менопаузе), травмы слизистой, курение и злоупотребление алкоголем ^[3][10][13].

Дисплазия вульвы часто протекает бессимптомно. Женщина может долгое время не подозревать о заболевании, пока его не найдут случайно, например во время профилактического осмотра или при обращении к гинекологу по другому поводу ^[2].

Если симптомы всё же появляются, они могут быть крайне разнообразными. К наиболее частым признакам относятся:

• дискомфорт, зуд или жжение в области наружных половых органов — эти неприятные ощущения нередко усиливаются после контакта с водой, во время подмывания, при ношении тесного белья, в жаркую погоду, перед менструацией или во время полового акта ^[3];
• диспареуния (боль во время интимной близости) — иногда половой акт сопровождается чувством стянутости и даже небольшими кровянистыми выделениями;
• изменение внешнего вида кожи и слизистой оболочки вульвы — появляются покраснения, потемнения или осветления отдельных участков, припухлость, сухость, белесоватый налёт, могут возникать участки с неровной поверхностью, уплотнения, мелкие узелки, шероховатости, бляшки, язвочки или трещины, которые долго не заживают;

Изменения кожи

• утолщение и огрубение слизистой — со временем это приводит к потере эластичности;
• кондиломы — выпуклые остроконечные новообразования на коже и слизистой, которые появляются при заражении ВПЧ ^[10];
• дизурия — нарушение мочеиспускания, которое сопровождается болью, жжением, частыми позывами и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря;
• ощущение инородного тела в области вульвы;
• необычные вагинальные выделения, не связанные с менструальным циклом (встречаются редко).

Важно понимать, что все перечисленные симптомы неспецифичны. Они могут быть проявлением не только дисплазии вульвы, но и других состояний, например аллергии, молочницы (кандидоза), воспалительных процессов органов малого таза и многих других заболеваний. Поэтому при появлении любых тревожных признаков необходимо обязательно обратиться к гинекологу для точной диагностики.

Как уже было сказано выше, развитие дисплазии вульвы происходит по двум основным патогенетическим механизмам, которые существенно отличаются друг от друга.

Первый механизм связан с длительным воздействием вируса папилломы человека. Онкогенные белки ВПЧ постепенно нарушают нормальную структуру клеток слизистой оболочки вульвы, из-за чего они начинают неправильно делиться. Если игнорировать проблему, эти белки подавляют работу важного защитного гена p53. В результате слизистая оболочка разрастается, грубеет и со временем может переродиться в рак вульвы.

Второй механизм обусловлен хроническим воспалением. Длительный воспалительный процесс повреждает эпителиальные клетки, постоянно активирует иммунную систему и приводит к высвобождению веществ, которые ещё больше усиливают воспаление. К этому добавляется окислительный стресс и накопление мутаций гена р53. Всё это наряду со снижением иммунитета, гормональными нарушениями и другими хроническими соматическими заболеваниями вульвы создаёт благоприятные условия для развития дисплазии ^[13].

Следует отметить, что в последние годы дисплазия вульвы имеет тенденцию к омоложению. Заболевание всё чаще диагностируют у молодых женщин, что связано с широким распространением ВПЧ-инфекции и ростом хронических воспалительных заболеваний вульвы.

Согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям, современная классификация предраковых изменений слизистой оболочки вульвы включает две основные формы: плоскоклеточную и дифференцированную. Они различаются по причинам возникновения ^[3][15].

Плоскоклеточная форма связана с ВПЧ и включает следующие варианты:

• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) — затрагивает только верхнюю треть эпителиального слоя и в большинстве случаев (около 90 %) связана с низкоонкогенными типами ВПЧ (в основном с 6-м и 11-м). К этой форме относятся плоские кондиломы и другие проявления папилломавирусной инфекции. LSIL чаще встречается у женщин в возрасте 30–50 лет, средний возраст — 35 лет ^[9].
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — предраковое состояние. Она затрагивает до двух третей толщины эпителия и чаще всего вызвана высокоонкогенными типами ВПЧ: в 77 % случаев у таких пациенток находят 16-й тип. Чуть реже выявляют 18, 31, и 33-й типы. HSIL включает в себя умеренную и тяжёлую степени дисплазии (VIN II и VIN III), а также внутриэпителиальный рак. Эта форма обычно диагностируется у молодых женщин 35–49 лет ^[10][14].

Стадии интраэпителиальной неоплазии

Дифференцированная форма (dVIN) развивается на фоне длительного хронического воспаления, например на фоне склерозирующего лишая вульвы. dVIN затрагивает почти весь эпителиальный пласт и чаще приводит к развитию рака. Как правило, встречается у женщин в период менопаузы ^[14].

К такой форме дисплазии относятся:

• дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы (DEVIL);
• вульварный акантоз с нарушением дифференцировки (VAAD) ^[3].

Эти состояния имеют довольно специфические изменения эпителия и часто рассматриваются в контексте предраковых процессов. Точное различие между ними можно найти только с помощью специальных методов диагностики.

Осложнения чаще всего возникают при отсутствии своевременного лечения. Неприятные ощущения, зуд, жжение и снижение чувствительности во время полового акта могут сильно влиять на эмоциональное состояние женщины и вызывать снижение самооценки, страх перед интимной близостью, тревожность, депрессию, замкнутость, социальную изоляцию и общее ухудшение самочувствия ^[16].

Дисплазия также ослабляет местный иммунитет, делая ткани более уязвимыми перед другими инфекциями. Даже если болезнь первоначально была связана с ВПЧ, нарушение иммунитета способствует обострению воспаления и присоединению вторичных инфекций. Всё это ещё больше осложняет течение дисплазии и снижает эффективность лечения.

Самым серьёзным осложнением является перерождение атипичных клеток в злокачественные. Риск развития рака вульвы при ВПЧ-ассоциированной дисплазии составляет около 43 % ^[17]. По статистике, среди всех таких опухолей:

• в 72,5 % выявляют ВПЧ 16-го типа;
• 6,5 % — ВПЧ 33-го типа;
• 4,6 % — ВПЧ 18-го типа ^[18].

При dVIN, которая не связана с ВПЧ, риск развития рака вульвы ещё выше: от 33 до 86 % ^[19]. Особенно высокий риск отмечается у женщин в период менопаузы, когда ткани становятся более уязвимыми.

Кроме того, могут развиваться и другие осложнения: повторное обострение СЛВ, интертригинозная экзема (воспаление в кожных складках), лимфангит (воспаление лимфатических сосудов), рожистое воспаление, а также эрозии и трещины вульвы.

Поскольку дисплазия вульвы считается предраковым состоянием, очень важно как можно раньше поставить точный диагноз.

На первом приёме гинеколог внимательно осматривает наружные половые органы на гинекологическом кресле, оценивает состояние кожи и слизистой вульвы, отмечает любые изменения и воспаление. Врач также подробно расспрашивает женщину о её жалобах и возможных причинах заболевания.

Для уточнения диагноза и определения причины дисплазии проводят комплексное обследование. В него входят:

• Вульвоскопия (расширенная кольпоскопия вульвы) — это безболезненный осмотр тканей под увеличением с помощью специального прибора. Он позволяет увидеть даже минимальные изменения, которые не заметны невооружённым глазом.

Вульвоскопия

• Пробы с растворами — при обработке раствором Йода (Шиллер-тест) здоровые ткани окрашиваются в коричневый цвет, а изменённые — нет. Обработка Уксусной кислотой или Толуидиновым синим (тест Коллинза) также помогает выделить подозрительные зоны. Эти пробы безболезненны и проводятся прямо во время осмотра. Однако они не всегда точны и не используются как единственный метод диагностики.
• Биопсия вульвы с гистологическим исследованием — это основной метод, который позволяет точно определить степень дисплазии и исключить рак. Врач берёт небольшой кусочек ткани из подозрительного участка для изучения под микроскопом ^[12]. Перед биопсией нужно сдать анализы крови (общий, на свёртываемость, на наличие ВИЧ-инфекции и гепатита В и С).

Биопсия вульвы

• Анализ на ВПЧ — он помогает выявить наличие вируса и определить его тип. Для этого врач берёт соскоб клеток с поверхности вульвы или с поражённых участков.

В некоторых случаях дополнительно назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и паховых лимфатических узлов, а также анализ на онкомаркеры. При подозрении на распространение процесса проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию (МРТ или КТ).

Подготовка к обследованиям

За 2–3 дня до биопсии и забора материала на ВПЧ рекомендуется воздержаться от половых контактов, использования вагинальных свечей и тампонов. По рекомендации врача за сутки могут отменить лекарства, влияющие на свёртываемость крови.

Накануне процедуры желательно принять душ, сбрить волосы в области лобка и больших половых губ и надеть чистое бельё. Исследования не проводят во время менструации, за 5 дней до её начала и в течение 5 дней после окончания.

Дифференциальная диагностика

Чтобы установить точный диагноз, необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызвать похожие изменения на коже и слизистой. К ним относятся склерозирующий и красный плоский лишай (которые ещё не осложнились дисплазией), псориаз, контактный дерматит, болезнь Педжета, вульварный акантоз, плоскоклеточный рак вульвы и меланома. Окончательный диагноз устанавливают только после биопсии и гистологического (а при необходимости — иммуногистохимического) исследования тканей ^[12].

Вульварная болезнь Педжета [25]

Без лечения заболевание может прогрессировать, что повышает риск злокачественного перерождения клеток ^[3]. Поэтому важно начать терапию своевременно. Выбор лечебной тактики индивидуален и зависит от степени тяжести заболевания:

Тактика лечения различается в зависимости от формы заболевания:

• LSIL — в этом случае изменения в эпителии могут исчезнуть самостоятельно, поэтому врачи отдают предпочтение выжидательной тактике и проводят регулярные осмотры каждые полгода в течение 18–24 месяцев. Если улучшения нет или появляются жалобы, переходят к медикаментозному или хирургическому лечению.
• HSIL — лечение более активное. Обычно выполняют удаление очага с помощью хирургии или лазерной абляции, после чего продолжают наблюдение каждые 6–12 месяцев. Если операция невозможна, пробуют консервативные методы, включая Имихимод и фотодинамическую терапию.
• dVIN — в этом случае обязательно проводят хирургическое иссечение таким образом, чтобы в окружающих тканях не осталось опухолевых клеток. После операции требуется тщательное наблюдение: первые два года осмотры проходят каждые 6 месяцев, затем — раз в год. Если dVIN развивается на фоне склерозирующего лишая вульвы, перед операцией обычно назначают кортикостероиды для уменьшения воспаления ^[15].

На тактику лечения также будет влиять возраст, сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья пациентки.

Медикаментозная терапия

В этом случае обычно обходятся консервативными методами терапии, которые направлены на восстановление нормальной ткани, уменьшение воспаления и укрепление защитных сил организма. Врач может назначить:

• противовирусные препараты — снижают активность ВПЧ;
• иммуномодуляторы — усиливают иммунитет;
• витамины А и Е — помогают быстрее восстановить эпителий;
• противовоспалительные, десенсибилизирующие и при необходимости гормональные средства — снимают воспаление и восстанавливают слизистую оболочку;
• седативные препараты — помогают справиться с эмоциональным напряжением, если оно есть;
• аппаратную радиочастотную квадриполярную терапию — стимулирует естественные процессы восстановления тканей и улучшает кровообращение в слизистой.

Если болезнь прогрессирует или наблюдаются высокие риски осложнений, применяют дополнительные методы лечения:

• Крем с Имихимодом 5 % — иммуномодулятор, который не разрушает изменённые клетки напрямую, а активирует местный иммунитет, привлекает иммунные клетки к очагу поражения и усиливает выработку защитных веществ. Крупное исследование показало, что применение такого крема при HSIL даёт результаты, сопоставимые с хирургическим лечением ^[3][21].
• Фотодинамическая терапия — поражённые клетки накапливают специальный фотосенсибилизирующий краситель, после чего их разрушают с помощью световой волны ^[22].

Фотодинамическая терапия

Хирургическое лечение

Выбор конкретного способа зависит от глубины и площади поражения.

К щадящим хирургическим методам относятся:

• лазерная вапоризация — точное удаление поражённых тканей лазером с минимальным повреждением здоровых участков;
• радиоволновая коагуляция — воздействие радиоволнами, которое снижает риск образования рубцов;
• криодеструкция — разрушение тканей жидким азотом.

При более глубоких поражениях применяют:

• электроэксцизию — удаление патологических тканей с помощью электрического тока;
• локальное хирургическое иссечение — удаление конкретного очага поражения и небольшого количества тканей вокруг него (около 0,5–1 см);
• поверхностная вульвэктомия — удаление верхнего слоя вульвы, после чего пациенткам иногда требуется пластическая операция для восстановления формы.

Пластика малых и больших половых губ

Для молодых женщин, которые ещё не рожали, и при лёгких формах заболевания предпочтение отдаётся наименее травматичным методам — лазеру, криодеструкции или радиоволновому лечению.

Реабилитация

После операции пациентке необходим правильный уход, обезболивание и период восстановления. До полного заживления рекомендуется избегать физических нагрузок, половых контактов, перегрева, посещения бани или приёма ванн. Также следует использовать только те средства интимной гигиены, которые рекомендовал врач.

Все женщины, перенёсшие дисплазию вульвы, становятся на диспансерный учёт: чтобы оценить результат лечения, они должны регулярно проходить контрольные осмотры. Так как после хирургического лечения существует риск рецидива, пациенткам могут дополнительно назначить вульвоскопию и биопсию. Вероятность рецидива повышается при сниженном иммунитете, курении, а также при обширном или глубоком поражении тканей.

Важно помнить, что всё лечение должно проходить только под контролем опытных специалистов в условиях медицинского учреждения. При тяжёлых формах и высоком риске онкологии наблюдение ведёт онколог. Правильный и своевременный подход позволяет значительно снизить риски и сохранить здоровье.

Прогноз во многом зависит от формы дисплазии и степени поражения тканей ^[3]. Согласно крупному исследованию, 10-летний кумулятивный риск развития рака вульвы при дисплазии в целом составляет 10,3 %. При HSIL этот риск равен 9,7 %, а при dVIN он значительно выше — 50 % ^[20].

Даже без лечения процесс развития рака может занимать много лет. К факторам, повышающим вероятность злокачественного перерождения, относятся пожилой возраст, ранее проведённая лучевая терапия и ослабленный иммунитет. Однако своевременное обращение к врачу снижает этот риск и позволяет сохранить здоровье. Лишь в некоторых случаях рак вульвы развивается быстрее. Чаще всего это связано с заражением ВПЧ высокого онкогенного риска на фоне ослабленного иммунитета.

Кроме того, примерно у 1,5 % пациентов наблюдается спонтанная регрессия, т. е. слизистая оболочка восстанавливается самостоятельно ^[15].

Профилактика дисплазии вульвы

Чтобы предотвратить возникновение дисплазии, в первую очередь необходимо предпринять меры, которые снижают риск заражения ВПЧ. Для этого рекомендуют пройти вакцинацию. Современная генно-инженерная вакцина безопасна и защищает не только от дисплазии вульвы, но и от других серьёзных заболеваний, таких как рак шейки матки.

Также важно поддерживать иммунитет и вовремя выявлять и лечить гинекологические заболевания.

К другим неспецифическим мерам относятся:

• использование барьерной контрацепции (презервативов);
• ограничение числа половых партнёров;
• отказ от курения;
• соблюдение принципов здорового образа жизни.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление дисплазии, когда заболевание ещё легко поддаётся лечению. Основой является регулярное посещение гинеколога, что позволяет обнаружить изменения на самых ранних стадиях.

Дополнительные меры включают контроль гормонального баланса, поддержание правильной интимной гигиены, а также своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний репродуктивной системы и инфекций, передающихся половым путём. Соблюдение этих рекомендаций значительно снижает вероятность развития тяжёлых форм дисплазии и её осложнений.