Вульвовагинит - симптомы и лечение

Что такое вульвовагинит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Долго-Сабурова Ю. В., гинеколога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Вульвовагинит (от лат. vulva — наружные половые органы и vagina — влагалище) — воспалительное заболевание слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища. Это одна из самых частых акушерско-гинекологических патологий. В ряде случаев возникают изолированные поражения только слизистой оболочки наружных половых органов (вульвит) или влагалища (вагинит).

Причиной воспаления могут быть любые агрессивные факторы, которые способствуют повреждению эпителия слизистой оболочки:

  • механические — трение о грубую одежду или твёрдые предметы (например, седло велосипеда), повреждение при половом контакте, расчёсы, падения или удары при занятиях спортом, инородные тела;
  • физические — воздействие тепла (термические ожоги), влажности (опрелости), охлаждения (обморожение) электричества, лазерного излучения (осложнения физиотерапевтического лечения) и радиационного облучения при лучевой терапии и т.п.;
  • химические — повреждения из-за воздействия кислот, щелочей, спиртов, компонентов лекарственных средств;
  • биологические — бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции, аутоиммунная агрессия, аллергия;
  • сочетание двух и более повреждающих факторов.[1][2][3][4][5]

Также можно выделить ряд факторов, которые способствуют нарушению внутренней среды организма, гормонального баланса и равновесия во взаимодействии иммунной системы и микробиоты человека. К ним относят:

  • приём антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов;
  • сахарный диабет;
  • гипотиреоз;
  • беременность;
  • лактацию;
  • дефицит эстрогенов (стрероидных женских гормонов) в постменопаузе или при использовании такой группы гормональных препаратов, как агонисты гонадотропных релизинг-гормонов;
  • анемии различного происхождения;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • нарушение кровообращения из-за малоподвижного образа жизни и патологии венозной системы.

На возникновение вульвовагинита оказывают влияние психосоматические нарушения и сексуальная неудовлетворённость. Частая смена половых партнёров достоверно увеличивает риск заболеваемости.

Также имеет значение и способ контрацепции: при использовании внутриматочных и химическых контрацептивов частота вульвовагинитов возрастает.

Ещё одним немаловажным фактором возникновения воспалительных заболеваний вульвы и влагалища является гигиеническая агрессия:

  • излишнее использование различных средств для интимной гигиены (в том числе с антибактериальными компонентами);
  • частое бритьё, подмывание и спринцевание — промывание влагалища травяными отварами;
  • ношение ежедневных гигиенических прокладок.

Также отрицательно влияет ношение тесной, многослойной одежды, синтетического нижнего белья, окрашенного дешёвыми красителями.[6][7]

Симптомы вульвовагинита

Причины вульвовагинита многообразны, чего нельзя сказать о симптомах.

Клинические проявления нескольких случаев вульвовагинита, вызванных разными причинами, могут быть очень похожи. Они представляют собой пять признаков воспаления:

  • покраснение воспалённого участка (гиперемия), вызванное притоком крови;
  • отёчность, обусловленная выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство;
  • повышение температуры в месте воспаления;
  • болезненность участка воспаления;
  • нарушение функциональных возможностей воспаленного органа.

На практике женщины с вульвовагинитом обычно предъявляют жалобы на зуд, жжение, отёчность, покраснение, болезненность наружных половых органов.

Нарушение функции выражается в том, что болезненными или невозможными будут любые попытки пенетрации — половой контакт, осмотр врача, даже введение лекарств. Также повреждённые слизистые оболочки могут трескаться, на них могут появляться эрозии и язвочки.

Моча, попадающая на воспалённую слизистую оболочку вульварного кольца, может вызывать болезненные ощущения.[1][9][10]

Выделения из влагалища

Очень часто в первом ряду жалоб при вульвовагинитах упоминают влагалищные выделения. В среднем в 70% случаев визиты к гинекологам связаны с жалобами на выделения из половых путей. Но всегда ли вагинальные выделения являются признаком воспаления? Нет, далеко не всегда.

В норме слизистые оболочки влагалища и шейки матки половозрелой женщины могут продуцировать от 15 до 70 мл жидкости. Количество вагинально-цервикального секрета зависит от анатомических особенностей и гормонального фона женщины, её возраста, фазы цикла, характера питания, интенсивности физической нагрузки, сексуальной активности, метода контрацепции и многих других причин. Например, многие женщины замечают, что после окончания очередной менструации выделений совсем немного, а вот в середине цикла и ближе к менструации количество выделений может быть значительным.

Выделения в середине цикла, как правило, прозрачные, или чуть белесоватые, или желтоватые, густые, тягучие. Это – слизь из шейки матки, выработка которой сопровождает процесс овуляции. Иногда в этих выделениях можно заметить прожилки крови или даже наблюдать небольшие кровотечения. Это нормально. В этот период наиболее вероятно зачатие.

В последнюю неделю перед менструацией можно заметить бело-желтовато-сероватые густые выделения, похожие на мазь или хлопья (иногда возникают "творожистые" выделения). В таком случае многие женщины пугаются, подозревая, что у них возникла "молочница". Хотелось бы предостеречь от поспешных выводов. Нередко такие выделения возникают в связи с активным слущиванием (отслаиванием) поверхностных слоёв эпителия слизистой оболочки влагалища. Это происходит под воздействием определённого уровня эстрогена и прогестерона, характерных для секреторной (второй) фазы менструального цикла. Именно в этот момент необходимо "прислушаться" к своему организму, вспомнив про пять признаков воспаления: если вы ощущаете зуд, боль, жжение, припухлость, болезненность при половом контакте (т.е. любой дискомфорт), то вероятность того, что у вас вульвовагинит очень высока. В этом случае необходим осмотр гинеколога. Если же никаких симптомов воспаления нет, а есть только выделения, то с визитом к гинекологу можно и повременить, особенно в том случае, когда Вы были у врача пару месяцев назад.

Если возникли сомнения по поводу своего состояния, можно воспользоваться тестами для определения рН влагалища. Нормальные показатели рН 4,0-4,5 в сочетании с отсутствием дискомфортных ощущений говорят о том, что беспокоиться не о чем.[11] Понаблюдайте за собой, отметьте в календаре дни, когда у вас появляются и исчезают эти выделения. Это поможет лучше узнать своё тело.

Если появился дискомфорт (а выделений может, кстати, и не быть), то визит к врачу лучше не откладывать. Пока будете ожидать приёма, попытайтесь вспомнить, не было ли каких-нибудь событий, которые могли спровоцировать воспаление — половой контакт, использование нового гигиенического средства или белья, приём антибиотиков в ближайшие 2-3 месяца.

Патогенез вульвовагинита

Патогенез вульвовагинита основан на формировании локального воспаления в результате повреждения слизистой оболочки и гибели клеток эпителия.

Воспалительная реакция — основа врождённой иммунологической защиты. Из повреждённых клеток в межклеточное пространство попадают различные ферменты и биологически активные вещества, которые способствуют усилению кровотока, расширению капилляров и увеличению их проницаемости. Из сосудов в очаг воспаления проникает жидкость. Таким образом, в месте повреждения возникает отёк, покраснение и повышение температуры.

Кроме жидкости из сосудов приходят лейкоциты, которые активируются за счёт тех же ферментов и биологически активных веществ. Они начинают выделять медиаторы воспаления и провоспалительные цитокины, которые действуют на сосуды и клетки иммунной системы и ещё больше усиливают воспаление.

Многие биологически активные вещества могут раздражать и повреждать нервные окончания и рецепторы, что вызывает различную гамму ощущений — от лёгкого жжения и покалывания до зуда и, наконец, сильной боли.

В самом начале статьи был приведён длинный список факторов, способствующих повреждению. Основной причиной повреждения являются различные инфекции. Но даже если изначально повреждение было неинфекционным (например, слизистая оболочка была подвергнута воздействию механического или химического фактора), микроорганизмы быстро активизируются и вызывают гораздо более бурное течение воспалительного процесса. Лейкоциты начинают фагоцитировать (пожирать) микроорганизмы, в результате чего активируется и привлекается ещё больше лейкоцитов. Далее всё будет зависеть от того, какая из противоборствующих сторон будет сильнее — повреждающие факторы или защитные.

Следует отметить, что особенности реакции воспаления очень индивидуальны и во многом генетически обусловлены.[8]

Классификация и стадии развития вульвовагинита

По причинному фактору вульвовагиниты подразделяют на две основные группы: первично-инфекционные и первично-неинфекционные.

Первично-неинфекционныеПервично-инфекционные
специфическиенеспецифические
Травматический
Химический
Лучевой
Аллергический
Дисгормональный
Дисметаболический
Кандидозный
Трихомонадный
Герпетический
Туберкулезный
Микоплазменный*
Уреаплазменный*
Гонорейный**
Дифтерийный**
Аэробный
Анаэробный
* встречается редко, в основном при выраженной иммунной недостаточности
** встречается в основном у детей

В клинической практике также имеет значение классификация по возрастному критерию. Выделяют вульвовагиниты у детей, женщин репродуктивного возраста и женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе. Такая классификация необходима в связи с существенными различиями в этиологии и патогенезе вульвовагинитов у этих групп пациенток:

  • у большинства девочек до начала полового созревания и у женщин в постменопаузальном периоде причиной вульвовагинитов является неспецифическая кокко-бациллярная биота (аэробный вульвовагинит), которая размножается и проявляет свои агрессивные свойства в условиях дефицита эстрогенов;
  • в репродуктивном периоде преобладают кандидозные, трихомонадные и аэробные вульвовагниты.[12][13][14][15][16]

Также вульвовагиниты подразделяют по временному признаку:

  • острый — длительностью до двух месяцев;
  • хронический — длительностью более двух месяцев;
  • рецидивирующий — с частотой рецидивов не менее четырёх раз в год;
  • персистирующий — с постоянными вялотекущими проявлениями.

Особняком можно выделить вульвовагинит беременных, поскольку состояние физиологического подавления иммунитета, характерное для нормально протекающей беременности, само по себе способствует нарушению защитных свойств вагинальной микробиоты и активации условно-патогенных микроорганизмов. Причиной вульвовагинитов у беременных женщин в 60-70% случаев являются дрожжеподобные грибы рода Candida.[1][2][12][17]

Осложнения вульвовагинита

Очень важно как можно раньше выявить точную причину вульвовагинита и все возможные предрасполагающие факторы, чтобы лечение было максимально эффективным ещё на этапе острого процесса. Если инфекцию не лечить, то острый процесс может перейти в хронический.

Осложнениями хронического вульвовагинита могут быть достаточно серьёзными:

  • распространение инфекции в верхние отделы генитального тракта и поражение шейки матки (цервицит), слизистой оболочки и мышечной стенки матки (метроэндометрит);
  • поражение соседних органов (например, уретры, мочевого пузыря и прямой кишки);
  • образование свищей и синехий (слипание) наружных половых органов;
  • формирование спаечного процесса малого таза;
  • воспаление стенок вен (флебит) и образование тромбов;
  • бесплодие и невынашивание беременности;
  • сексуальные дисфункции;
  • депрессивные состояния.[17][18][18][20][21]

Диагностика вульвовагинита

Для подтверждения диагноза вульвовагинита любому опытному врачу достаточно обычного гинекологического осмотра. Иногда под маской вульвовагинита маскируются дерматологические заболевания, такие как красный плоский лишай, склероатрофический лихен, псориаз, атопический дераматит. Жалобы при этих заболеваниях могут быть очень похожими на жалобы при вульвовагините. В этом случае гинеколог может порекомендовать консультацию дерматолога.

Диагноз вульвовагинита подтверждают путём микроскопического исследования мазков из заднего свода влагалища, цервикального канала и уретры. Результаты этого исследования также позволяют уточнить этиологию заболевания.

При микроскопии окрашенных по Граму мазков выявляют гонорею, трихомоноз, кандидоз и бактериальный вагиноз, также оценивают количество лейкоцитов и состояние клеток многослойного плоского эпителия влагалища.

Кроме того, необходимо исключить наличие хламидиоза, трихомониаза и генитальной микоплазмы методами посева и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Если же вульвовагинит возникает не в первый раз, да ещё и с интервалом в 2-3 месяца или даже чаще, обследование должно носить более углубленный характер и включать посевы на бактерии и грибы с определением чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам.

Для уточнения состава микробиоты влагалища при хроническом, рецидивирующем и персистирующем вульвовагините всё более распространенным становится ПЦР-тест (флороценоз или фемофлор). Эти тесты позволяют посчитать общее количество микробных тел и оценить соотношение нормальных и условно-патогенных микроорганизмов. Такая углубленная диагностика позволяет не только назначить максимально эффективное лечение, но подобрать методы коррекции нарушенного микробиоценоза влагалища.[7][9][10][22][23]

Дополнительным методом диагностики, который можно применять даже в домашних условиях для промежуточного контроля результатов лечения, служит рН-метрия отделяемого влагалища. Тест-полоски можно купить в аптеке. Они легко вводится во влагалище. Результат оценивают по визуально-аналоговой цветовой шкале согласно инструкции.

Нормальный уровень рН вагинальной жидкости составляет 4-4,5. Почти все бактериальные вульвовагиниты и трихомониаз сопровождаются повышением рН. В большинстве случаев кандидозного вульвовагинита рН остаётся в пределах нормальных значений.

Коррекция уровня рН является обязательным условием для восстановления состава микробиоты.[11][24]

Выяснить причину повреждения эпителия очень важно для предотвращения рецидивов вульвовагинита. Поэтому опытный врач путём тщательного сбора анамнеза попытается выяснить истинную причину вульвовагинита и, возможно, порекомендует провести дополнительное обследование:

  • сдать анализы крови, мочи или кала;
  • посетить эндокринолога, гастроэнтеролога, уролога или других специалистов.

Таким образом, необходимо помнить, что при появлении симптомов воспаления вульвы и влагалища визит к врачу не стоит откладывать. Многие пациентки несерьёзно относятся к этому заболеванию, консультируются у родственников, подруг, фармацевтов или пытаются найти статьи в интернете. Конечно, может повезти, и лекарство, самостоятельно приобретённое в аптеке, сработает. Но нарушения могут быть гораздо серьёзнее, чем кажутся, а неправильное лечение не только не поможет, но и изменит симптомы заболевания, не позволит провести адекватную своевременную диагностику, и острый вульвовагинит может стать хроническим или принять осложнённое течение.

Лечение вульвовагинита

Метод лечения вульвовагинита зависит от длительности течения заболевания, выраженности клинических проявлений, возрастных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний и состояния иммунитета. Также необходимо учитывать особенности полового анамнеза, метод контрацепции, наличие/отсутствие беременности или саму возможность того, что пациентка может быть беременной.

Лечение вульвогинитов состоит их нескольких этапов.

Первый этап лечения

Этиотропная терапия основана на применении антимикробных препаратов:

  • антибактериальных, антимикотических и противовирусных свечей;
  • кремов, мазей и антисептических растворов для интравагинального и наружного применения;
  • антибиотиков и антимикотиков системного действия.

Выбор препарата зависит от результатов обследования. Поскольку этиология вульвовагинитов часто носит полимикробную природу, широкое применение получили комбинированные препараты.

При выраженных клинических проявлениях дополнительно рекомендуют сидячие ванночки с настоями лекарственных трав (ромашки, шалфея, череды). При хроническом вульвовагините длительность курса может быть увеличена на несколько недель или даже месяцев.

При назначении препарата необходимо строго следовать инструкции. С особой осторожностью нужно подбирать лечение беременным и кормящим пациенткам. Назначая лечение молодым женщинам, ведущим половую жизнь, обязательно нужно уточнить, пользуется ли пациентка контрацептивным средством. Если же контрацепция отсутствует или недостаточно надёжна, учесть вероятность беременности при выборе антимикробного препарата.[26][27][28][29]

Второй этап лечения

Если по результатам обследования выявлены нарушения микробиоценоза (повышение рН, снижение количества лактобацилл), то на втором этапе лечения нужно использовать:

  • препараты органических кислот (молочной, аскорбиновой) для ацидирования (закисления) влагалища;
  • пробиотики, содержащие лактобактерии.

Хотелось бы отметить, что применение пробиотиков не является обязательным этапом лечения вульвовагинитов. Например, при кандидозном вульвовагините микробиоценоз бывает не нарушен, и применение препаратов с органическими кислотами и лактобациллами может вызвать новое обострение заболевания.

Следует учесть, что даже после адекватного этиотропного лечения и устранения всех возбудителей женщины могут жаловаться на дискомфорт и сухость слизистых оболочек и кожи наружных половых органов. Наличие таких жалоб может быть расценено как признак неэффективности лечения. Однако не стоит делать поспешных выводов. Лучше дождаться результатов контрольных анализов, а на период ожидания воспользоваться увлажняющим кремом или гелем ("Бепантен", "Эмолиум", "Гинокомфорт" и другими) для ускорения процессов регенерации эпителия.

При дисгормональных вульвовагинитах в постменопаузальном периоде, на момент лактации и при нарушениях менструального цикла можно использовать вагинальные свечи и кремы, содержащие эстрогены.

Следует помнить, что процесс окончательного излечения требует определенного времени, и длительность периода восстановления нарушенных функций очень индивидуальна.

Даже если после лечения отсутствуют жалобы и клинические проявления, необходимо провести контрольное обследование, чтобы убедиться в эффективном устранении возбудителя и восстановлении микробиоценоза влагалища.

Для предотвращения дальнейших рецидивов нужно подобрать оптимальные средства для интимной гигиены, модифицировать образ жизни и характер питания, восполнить дефицит витаминов и микроэлементов, подобрать надёжный и безопасный метод контрацепции, проконсультироваться с врачами других специальностей для лечения фоновых и сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.[25][30][31][32][reference:33

Прогноз. Профилактика

Эффективность лечения острого вульвовагинита при правильно подобранной терапии составляет 95-100%. Купирование рецидива хронического вульвовагинита также не представляет сложности. Основная проблема — профилактика рецидивов. Избежать повторных эпизодов можно только при максимальной коррекции факторов риска и исключении провоцирующих факторов.

Вульвовагинит — одна из самых частых патологий в акушерстве и гинекологии, особенно у женщин репродуктивного возраста. Однако это заболевание может возникнуть в любом возрасте — как у новорождённых девочек, так и у пожилых женщин.

Очень важно совместными усилиями врача и пациента выяснить причину вульвовагинита и провести адекватное лечение, что позволит избежать серьёзных осложнений.

Профилактика вульвовагинитов достаточно проста — придерживаться правил интимной гигиены:

  • избегать частой смены половых партнёров и случайных связей;
  • подбирать надежные средства контрацепции и защиты от заражений инфекциями, передаваемыми половым путём;
  • принимать антибактериальные препараты только по предписанию врачей;
  • правильно питаться;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • отказаться от вредных привычек;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • формировать позитивное мышление;
  • повышать информированность;
  • регулярно (не реже одного раза в год) посещать гинеколога.

Список литературы

  • 1. Синдром патологических влагалищных выделений (трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит) // Методические рекомендации (№ 8). — М., 2015.
  • 2. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. — 2017. — Т. 25. — № 26. — С. 1965-1970.
  • 3. Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е., Ульянова И.О., Колобан И.А. Атрофический вульвовагинит как симптом генитоуринарного синдрома у женщин в постменопаузе // Актуальные вопросы дерматовенерологии, косметологии и репродуктивного здоровья. — 2017. — С. 138-144.
  • 4. Павлова А.А. Хронический вульвовагинит, ассоциированный с аллергией: принципы диагностики и терапии / Автореферат дис. ... кандидата медицинских наук // Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. — М., 2016.
  • 5. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е., Поддубный И.В. и другие. Вульвовагинит у девочек в препубертатном и пубертатном периодах развития // Проблемы репродукции. — 2018. — Т. 24. — № 3. — С. 49-54.
  • 6. Хурасева А.Б., Ангалева Е.Н., Хуцишвили О.С. Предрасполагающие факторы возникновения и пресистенции вульвовагинитов у девочек // Возраст-ассоциированные и гендерные особенности здоровья и болезни. — 2016. — С. 362-368.
  • 7. Соловьева А.В. Рецидивирующие вагиниты, трудности диагностики и лечения // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 5. — С. 152-155.
  • 8. Шабашова Н.В., Кузьмина Д.А., Фролова Е.В., Симбарская М.Л. и другие. Нарушения местного иммунитета и иммунотерапия гепоном при хроническом воспалении слизистых оболочек разной локализации // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — Т. 2. — № 4. — С. 59-64.
  • 9. Гомберг М.А. Выделения из влагалища. Оптимальное решение проблемы // Доктор.Ру. — 2014. — № 8-2 (96). — С. 34-36.
  • 10. Казаковцева С.Б., Ненарокомова Н.Б. Диагностика воспалительных заболеваний гениталий у женщин на доклиническом этапе // Клинический вестник. — 2016. — № 4. — С. 132-136.
  • 11. Кохреидзе Н.А., Кондратьева Т.В., Суворов А.Н., Кутушева Г.Ф., Рубан М.Ю. Самостоятельная рН-метрия влагалища как метод скрининга генитальных инфекций у подростков // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2014. — № 4. — С. 145-152.
  • 12. Кузьмин В.Н. Кандидозный вульвовагинит: системный или локальный подход к адекватной терапии // Медицинский совет. — 2011. — № 11-12. — С. 24-27.
  • 13. Кузнецова И.В. Трудности терапии аэробного вагинита и пути их преодоления // Медицинский алфавит. — 2017. — Т. 2. — № 10 (307). — С. 23-29.
  • 14. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Свиридова Н.И., Складановская Т.В. Современный подход к лечению вульвовагинальных инфекций // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2018. — № 4 (22). — С. 52-58.
  • 15. Солонина Н.Л., Коцарь Е.В., Пилюгин С.В. Разработка алгоритмов комплексного клинико-лабораторного обследования больных на герпесвирусный вульвовагинит женщин детородного возраста. — 2017. — Т. 12. — № 2. — С. 632-634.
  • 16. Белова А.В., Никонов А.П. Генитальные микоплазмы в структуре инфекционных осложнений в акушерстве, гинекологии и перинаталогии // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 39. — С. 140-150.
  • 17. Румянцева З.С., Ляшенко Е.Н., Баснаева А.Д., Абибуллаева Н.К. Вульвовагинит, как фактор риска разрыва мягких тканей родовых путей // Новшества в медицине и фармакологии сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. — 2017. — С. 7-9.
  • 18. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П., Таранина Т.С. Вульвовагинит – причина рецидивирующего уретрита у женщин, осложненного стойкой дизурией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2011. — Т. 10. — № 4. — С. 11-14.
  • 19. Макарова Е.С., Ибрагимова А.Р. Микробиологическая характеристика состояния половых путей женщин с невынашиванием беременности // Аспирантские чтения 2016. — 2016. — С. 126-127.
  • 20. Хамадьянов У.Р., Гумерова И.А., Хамадьянова А.У., Галимов А.И. и другие. Роль генитальных нетрансмиссивных инфекций в досрочном прерывании беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2016. — Т. 16. — № 6. — С. 32-37.
  • 21. Долгушина Н.В., Латышева Е.А., Павлова А.А., Колодько В.Г. Атопический профиль пациенток с хроническим вульвовагинитом // Российский аллергологический журнал. — 2015. — № 3. — С. 8-15.
  • 22. Лысенко О.В. Изучение чувствительности к антигрибковым препаратам микрофлоры больных, длительно получающих антибактериальную терапию // Международный научно-исследовательский журнал. — 2016. — № 2-3 (44). — С. 60-64.
  • 23. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Современные особенности кандидозного вульвовагинита и выбора рациональной терапии вне и во время беременности // РМЖ. Мать и дитя. — 2018. — Т. 1. — № 1. — С. 49-56.
  • 24. Савичева А.М., Рыбина Е.В., Ипастова И.Д. В "дружной" компании // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2014. — № 6 (23). — С. 39-46.
  • 25. Кушкарова А.А. Особенности течения вульвовагинита у девочек и девушек-подростков, проживающих в экологически неблагоприятном регионе // Global Science and Innovations. — 2018. — С. 547-553.
  • 26. Захарова Т.В., Волков В.Г. Опыт лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 11. — С. 131-135.
  • 27. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Зыков Е.В. Опыт применения препарата полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой // Здоровье женщины. — 2016. — № 10 (116). — С. 45.
  • 28. Доброхотова Ю.Э., Иванова И.И. Возможности применения натамицина при лечении кандидозного вульвовагинита // РМЖ. Мать и дитя. — 2018. — Т. 1. — № 1. — С. 76-81.
  • 29. Ордиянц И.М., Бриль Ю.А., Побединская О.С. Локальное решение локальной проблемы. Почему при лечении неосложненного кандидозного вульвовагинита следует отдавать предпочтение местным препаратам? // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2015. — № 2 (25). — С. 65-72.
  • 30. Ткаченко Л.В., Вдовин С.В., Углова Н.Д., Свиридова Н.И. и другие. Современное лечение вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста // Лекарственный вестник. — 2018. — Т. 12. — № 3 (71). — С. 23-26.
  • 31. Прилепская В.Н., Ледина А.В.. Атрофический вульвовагинит: о новом в фармакотерапии // Гинекология. — 2013; № 6. — С. 54-56.
  • 32. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. — 2007. — С. 355–369.
  • 33. Радзинский В.Е., Тигиева А.В. Вульвовагинальные болезни: возможности патогенетической терапии // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — № 45. — С. 38-43.

Содержание