Атрофия яичек - симптомы и лечение

Гипотрофия яичка (Testicular hypotrophy) — это приобретённое уменьшение размеров яичка. Заболевание сопровождается снижением выработки тестостерона и нарушением сперматогенеза, что ведёт к бесплодию.

В тяжёлых случаях физиологические функции яичек прекращаются полностью и формируется атрофия (Testicular atrophy) — крайняя степень гипотрофии ^[1][3].

Норма и атрофия яичка

В норме объём яичка у взрослых мужчин составляет 12–20 мл, длина — от 31–40 мм, ширина — от 21–30 мм, толщина — от 12 до 20 мм. Объём правого и левого яичек обычно одинаковый. Об атрофии можно говорить, если объём яичек меньше 12 мл ^[1][16].

Точной статистики по распространённости гипотрофии и атрофии яичек нет. Но известно, что у взрослых бесплодных мужчин патология встречается в два раза чаще, если пациент страдает варикоцеле ^[25].

Причины атрофии яичек:

• Варикоцеле — это варикозное расширение вен семенного канатика и одна из ведущих причин гипотрофии яичек. Чаще всего бывает левосторонним, редко — двухсторонним и ещё реже — только правосторонним. Если заболевание не лечить, со временем яичко уменьшается и может развиваться серьёзная гипотрофия. Атрофию яичек, возникшую из-за этого нарушения во взрослом возрасте, исправить хирургически уже невозможно. Но атрофия, вызванная варикоцеле в детстве, корректируется хирургическим путём, и яички возвращаются к нормальному размеру. Поэтому важно не оставлять без внимания детский варикоцеле ^[13].
• Орхит — это воспалительное заболевание яичка, бывающее односторонним и двухсторонним. В начале воспалительного процесса яичко большое и болезненное. Но после терапии и устранения причин заболевания оно постепенно уменьшается: формируется гипотрофия, а в тяжёлых случаях — атрофия ^[3]. Степень гипотрофии зависит от тяжести инфекции и своевременности лечения ^[15]. В зависимости от возбудителей болезни различают два основных типа орхита:
• Вирусный орхит — заболевание яичек, вызванное вирусами. Чаще всего развивается на фоне паротита («ушной свинки», воспаления слюнных желёз). Примерно у одной трети молодых мужчин, заболевших паротитом, через 3–8 дней возникает вторичный орхит, опасный в плане развития гипотрофии яичек. Возможны следующие варианты: гипотрофия или снижение функции яичка без выраженного уменьшения размера ^[26]. Также орхит и, как следствие, атрофия яичка могут развиться при COVID-19 ^[14]. Так, тяжёлый орхит возникает у 10–22 % пациентов, поражённых новым коронавирусом ^[27]. «Старые» вирусные инфекции, такие как ВИЧ, также способны вызывать поражение яичек и приводить к гипотрофии.
• Бактериальный орхит — инфекция яичек, вызванная бактериями. Встречается чаще, чем вирусный. В основном развивается у мужчин сексуально активного возраста. Возникает, как правило, из-за заболеваний, передающихся половым путём, таких как гонорея, трихомониаз и хламидиоз. Помимо этого, бактериальный орхит может развиться в результате восходящей инфекции мочевыводящих путей, введения в них катетера или эндоскопических процедур.
• Перекрут яичка ^[12][23][24].
• Возрастные изменения яичек. Обычно начинаются с 50 лет, но всё индивидуально ^[7].
• Злоупотребление алкоголем ^[5][9].
• Заместительная терапия тестостероном ^[8].
• Использование анаболических стероидов, эстрогенов или избыточная стимуляция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ^[11][18].
• Травма мошонки.
• Неопущение яичка (крипторхизм) ^[20].
• Хирургические процедуры ^[6].
• Паразитарное заболевание филяриоз ^[28].
• Химиотерапия при онкологических процессах, а также ионизирующая радиация.

Гормон тестостерон, вырабатываемый яичками, играет важную роль в развитии тела по мужскому типу, участвует в формировании первичных и вторичных половых признаков ^[2][4]. Поэтому можно выделить симптомы атрофии яичек до и после полового созревания ^[17].

Симптомы атрофии до полового созревания: 

• малый размер яичек;
• асимметрия мошонки;
• избыточно мягкая консистенция яичек;
• недостаточное оволосение лобка по мужскому типу;
• слабое развитие бороды и усов;
• малый размер полового члена и простаты;
• недостаточное развитие мышц;
• ожирение ^[17].

Симптомы атрофии яичек после полового созревания (дополнительно к перечисленным выше):

• снижение либидо (сексуального влечения);
• бесплодие;
• отсутствие утренних эрекций;
• резкая усталость после первого полового акта, невозможность выполнить второй;
• нарушение эрекции и потенции (эрекция наступает, но из за дефицита тестостерона не продолжается и ведёт к преждевременной эякуляции);
• разрастание ткани молочной железы (вызвано нарушением баланса между женскими и мужскими гормонами, но возникает не всегда и зависит от индивидуальных особенностей гормонального фона мужчины) ^[1][2].

В патогенезе уменьшения яичек есть общая черта — нарушение кровообращения в них. В остальном всё зависит от причины заболевания, ниже рассмотрим эти механизмы подробнее.

Как было уже сказано, чаще всего атрофия вызвана варикоцеле — одной из самых распространённых мужских болезней. Из-за расширенных вен яичка и семенного канатика нарушается кровообращение, особенно венозный отток. Варикозно расширенные вены яичка как бы «укутывают» орган, поэтому температура в нём повышается, яичко уменьшается, а железистые клетки перестают вырабатывать нормальные сперматозоиды ^[22].

При орхите, независимо от причины и возбудителя, нарушается питание тканей. Это происходит из-за выраженного отёка и лейкоцитарной инфильтрации (повышенного содержания лейкоцитов). При этом очень часто необратимо повреждаются сосуды и здоровые ткани яичка. В итоге развивается гипотрофия и атрофия ^[15].

При перекруте яичка семенной канатик закручивается вокруг своей оси. В результате возникает резкий недостаток кровотока в тканях яичка. Это состояние требует неотложной помощи в течение нескольких часов (максимум — до 6 часов). Наиболее эффективным будет хирургическое возвращение семенного канатика в нормальное положение и фиксация яичка к мошонке. Но если медицинскую помощь не окажут вовремя, это приведёт к отмиранию тканей и гипотрофии яичка ^[12][23][24].

Возрастные изменения, такие как склероз и фиброз тканей (уплотнение и замещение нормальной ткани соединительной), также приводят к тому, что размеры яичек уменьшаются. Причём на фоне старения обычно атрофируются оба яичка ^[7].

При злоупотреблении алкоголем часто снижается уровень тестостерона в крови, что приводит к уменьшению яичек, кроме того алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на их ткани, что приводит к двухсторонней атрофии ^[5].

При постоянном приёме тестостерона яички перестают вырабатывать его самостоятельно, из-за чего их размеры уменьшаются. Приём анаболических стероидов, эстрогенов или избыточная стимуляция ЛГ и ФСГ может приводить к двухсторонней гипотрофии ^[8][10][11].

Хирургические вмешательства, при которых могут повредиться сосуды яичка, также могут приводить к атрофии. Подобные ситуации часто возникают при операциях по поводу грыжи, варикоцеле или при вазэктомии (операции по пересечению семявыносящих протоков).

Филяриоз вызван круглыми червями (филяриями) — очень тонкими нитевидными паразитами, способными проникнуть в самый малый лимфатический капилляр яичка. Это вызывает воспаление и нарушает нормальный отток лимфы, приводя к её застою, а также отёку тканей и нарушению микроциркуляции в яичках. По этой причине вторичный филяриозный орхит — это достаточно частая причина мужского бесплодия в тропических странах ^[28].

При крипторхизме яички после рождения находятся не на своём обычном месте, а располагаются выше и опускаются позже. В этих случаях их следует опустить оперативным путём в возрасте до года. Если это не сделать вовремя, то развивается гипотрофия, а в тяжёлых случаях — атрофия яичка.

Специальной классификации атрофии яичка не создано, но это заболевание представлено в Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11). Также в ней приведены некоторые связанные с атрофией состояния.

Кодирование по МКБ:

• МКБ-10: N50.0 Атрофия (гипотрофия) яичка;
• МКБ-11: GB03 Атрофия (гипотрофия) яичка.

Связанные с гипотрофией яичка состояния (по МКБ-10):

• E29.1 Гипофункция яичек;
• N46.0 Мужское бесплодие ^[30][31].

Гипотрофия яичек — это серьёзная патология и фактор риска некоторых очень неприятных состояний, таких как:

• Бесплодие. У яичек есть две важных задачи: выработка тестостерона и формирование спермы. При гипотрофии эти функции сильно страдают. Если гипотрофия двухсторонняя, серьёзно нарушаются обе функции. Если поражено только одно яичко, то выработка тестостерона и сперматозоидов может быть нормальной ^[24].
• Проблема с эрекцией. Из-за дефицита тестостерона может возникать эректильная дисфункция или импотенция.
• Рак яичек. Это одно из наиболее серьёзных осложнений атрофии яичек, поэтому при таком диагнозе нужно регулярно и тщательно обследоваться.
• Психологические проблемы. Небольшой размер яичек может вызывать у мужчин неуверенность в себе и другие вытекающие из этого сложности.

Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр, оценку объёма яичек, ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИ), анализы крови и спермограмму. Иногда может назначаться магнитно-резонансная или компьютерная томография яичек (МРТ или КТ).

Сбор анамнеза

На приёме уролог-андролог задаст вопросы о качестве половой жизни, утренних эрекциях и наличии детей, а также спросит, есть ли слабость и повышенная утомляемость. При сборе анамнезе доктор уточнит, как проходило общее развитие и половое созревание, когда началась половая жизнь и как она протекала. Он обязательно спросит о перенесённых заболеваниях, в том числе об эпидемическим паротите («ушной свинке»), болезнях мочевыводящих путей и инфекциях, передаваемых половым путём, а также об операциях, травмах в области мошонки и таза, приёме лекарств. Возможно, будет вопрос и о том, не замечал ли пациент, что одно из яичек уменьшилось.

Осмотр

Врач проведёт визуальный осмотр и пальпацию (ощупывание) яичек. Это позволит примерно оценить их размер, форму и плотность. Также доктор обратит внимание на асимметрию мошонки.

Чтобы оценить объём яичек более объективно, их размеры сопоставляются с деревянными чётками орхидометра Прадера.

Орхидометр Прадера

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов мошонки — это самое распространённое скрининг-обследование яичек, т. е. способ быстро распознать патологию.

Как уже было сказано выше, нормальный объём яичка у взрослых мужчин составляет 12–20 мл, длина — 31– 40 мм, ширина — 21–30 мм, толщина — 12–20 мм. Эти размеры измеряет врач УЗИ с помощью ультразвукового исследования мошонки ^[16][32].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это обследование, позволяющее с высокой точностью оценить не только форму, размер и структуру яичек, но и выявить новообразования и воспалительные изменения, даже на начальном этапе их развития. Точность исследования повышается при контрастировании (введении специального рентгеноконтрастного вещества). МРТ назначают, если по результатам УЗИ врач подозревает новообразование или воспаление.

Компьютерная томография яичек (КТ) менее точна, чем МРТ, но может использоваться в тех случаях, когда последнюю применить невозможно (например, при наличии металлических конструкций в костях или при переломах).

Лабораторная диагностика

Проводится анализ венозной крови натощак на общий и свободный тестостерон, ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны), пролактин и эстрадиол. Эти анализы позволяют оценить андрогенный статус мужчины, понять, насколько хорошо яички поддерживают гормональный баланс.

Чтобы оценить способность пациента к зачатию, проводится общая спермограмма после 5 суток воздержания. Наиболее важные показатели в ней: концентрация и подвижность сперматозоидов ^[1][2][21].

Дифференциальная диагностика

Гипотрофию нужно отличать от гипоплазии — врождённого недоразвития яичек. Степень выраженности гипоплазии бывает различной: от небольшого уменьшения одного яичка до полного отсутствия половых желёз. Диагностируется в среднем у 6 % мальчиков ^[33]. Основной причиной гипоплазии яичек являются мутации, которые связаны с женской хромосомой (добавление, мозаицизм или перенос участка Х-хромосомы на Y-хромосому).

Отличить гипоплазию от атрофии яичек по морфологическим признакам трудно. Оба заболевания могут возникать без видимых способствующих факторов; любое из них также может быть связано с каким-либо другим поражением, быть вторичным или являться его частью. Поэтому с самого раннего детства следует показывать мальчика урологу-андрологу, а при необходимости — детскому эндокринологу и генетику, чтобы исключать заболевания, которые могут приводить к недоразвитию половых желёз.

К таким болезням относятся:

• Синдром Тёрнера. Вызван генетическими нарушениями, проявляется низким ростом, аномалиями развития и повышенным ФСГ в моче. Диагноз легче установить в возрасте 12–13 лет, поскольку к этому времени уже есть проявления гипогонадизма. У 80 % пациентов с дискинезией (нарушением развития) половых желёз генетический пол мужской, хотя выглядеть они могут как девочки ^[34].
• Синдром Клайнфельтера. Это заболевание, которое связано с добавочной Х-хромосомой. У таких мальчиков снижены половые функции, есть признаки ложного женского гермафродитизма, наблюдается склероз семенных канальцев в яичках и повышенное выделение гонадотропинов с мочой.
• Мужской ложный гермафродитизм. Хромосомный пол пациента мужской, яички имеются, но они недоразвиты. Эта патология может быть как с мужскими половыми органами, так и с женскими.
• Истинный гермафродитизм. Эта мутация чрезвычайно редка, при таком заболевании одна из половых желёз — яичник, другая — как правило, недоразвитое яичко.
• Тестикулярная феминизация, или мужской ложный гермафродитизм с тотальной феминизацией. Внешне человек выглядит как женщина, телосложение, как правило, атлетическое, но вместо яичников — недоразвитые яички, расположенные в брюшной полости, в паховом канале либо в больших половых губах. Поскольку у таких пациентов вторичные половые признаки хорошо выражены, они сами, окружающие люди и даже врачи не догадываются о наличии аномалии. Столкнувшись с этой аномалией, считают себя женщинами и ведут себя соответственно. У таких людей высок процент самоубийств после случайного установления диагноза, поэтому важно не замалчивать тревожные мысли — рассказать о сложившейся ситуации близким, если уверены в их поддержке, и по возможности обратиться к психологу.
• Некоторые эндокринные нарушения в детском и подростковом возрасте: дисбаланс работы гипофиза, микседема, евнухоидизм, болезнь Иценко — Кушинга, подростковое увеличение щитовидной железы (ювенильная струма с тиреотоксикозом и вегетососудистой дистонией) и др. ^[3]

На поздних стадиях гипотрофия, а тем более атрофия яичка плохо поддаются коррекции. Именно поэтому важно своевременно обнаружить эту патологию, выявить причину и немедленно начать лечение. Если процесс ещё не перешёл в необратимую стадию, то с помощью специальной терапии удаётся восстановить работу репродуктивной системы, нормализовать гормональный баланс, восстановить эрекцию и потенцию.

Лечение гипотрофии и атрофии бывает хирургическим и гормональным, также могут назначаться биологически активные препараты.

Оперативные вмешательства

Хирургическое лечение особенно актуально при перекруте яичка и семенного канатика, как при полном, так и при частичном. При остром перекруте важна каждая минута, так как через 6 часов после начала этого патологического процесса происходит полное омертвение яичка. Сначала используется метод ручной деторсии — раскручивание семенного канатика вручную путём поворота яичка. В тяжёлых случаях показано немедленная операция — открытая деторсия (вскрытие кожи и оболочек яичка) и низведение яичка с его последующей фиксацией к мошонке (орхипексия) ^[12][23][24].

При варикоцеле возможны три варианта хирургического лечения:

• Операция Иваниссевича, разработанная ещё в 1924 году. Это классический метод, суть которого заключается в перевязке яичковой вены в забрюшинной полости, что приводит к полной блокировке её венозного кровоснабжения.
• Операция Мармара — метод микрохирургического лечения, более щадящий, малокровный и дающий минимальный процент повторения патологии в будущем.
• Эмболизация — это малоинвазивная процедура, которую выполняют эндоваскулярные хирурги. Проводится катетеризация вен семенного канатика с последующей их закупоркой специальными спиралями. Эндоваскулярная эмболизация не является основным методом лечения варикоцеле и используется в основном при рецидивах этой патологии ^[13][19][25].

При крипторхизме показана орхипексия — операция по низведению яичка в мошонку. Обычно её проводят в раннем возрасте, но известны случаи, когда она выполнялась взрослым пациентам. В течение месяца после орхипексии следует избегать подвижных игр, чрезмерных физических нагрузок и резких движений. Также необходимо наблюдаться у уролога-андролога для контроля функции оперированного яичка.

Гормональная терапия

Для восстановления нормальной функции яичек используется хорионический гонадотропин (ХГЧ) и антиэстрегены: Кломифен, Анастрозол, Летрозол и др. Эти препараты назначают при самых разнообразных причинах атрофии и гипотрофии яичек, но более предпочтительно применять антиэстрегены при избыточном уровне эстрогенов в организме.

При значительных нарушениях работы яичек и признаках гипогонадизма проводится заместительная терапия препаратами Тестостерона энантат, Тестостерона ундеканоат (Небидо), смесью эфиров тестостерона (Сустанон, Омнадрен) ^[8]. Но нужно понимать, что заместительная терапия препаратами тестостерона угнетает сперматогенез.

Терапия биологически активными препаратами

Дополнительно к основному лечению могут применяться:

• комплексы витаминов и микроэлементов с преобладанием жирорастворимых витаминов группы А, Е, Д и таких микроэлементов, как цинк, селен и медь ^[4];
• антиоксиданты — препараты, способные восстанавливать клетки; используется витамин С в дозе не менее 1 г в сутки, Тиоктовая кислота (Альфа-липоевая, ALA), Коэнзим Q10, Ликопин, Ацетил-глутатион, Карнозин, Куркумин, Дигидрокверцетин, Спирулина;
• тестобустеры — препараты растительного происхождения с доказанной способностью повышать уровень тестостерона (Ашваганда, Эврикома длиннолистная, Якорцы стелящиеся, Пажитник) ^[29]; 
• полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в первую очередь Омега-3.

На раннем этапе гипотрофия поддаётся лечению: можно восстановить гормональный баланс, улучшить эрекцию и потенцию, восстановить способность к зачатию. Но если пациент обратился к врачу слишком поздно, когда яичко уже атрофировалось, полное восстановление уже невозможно и показано удаление яичка. Операция необходима потому, что в будущем атрофия нередко перерастает в онкологическое новообразование, опасное уже для всего организма. Вместо удалённого яичка можно установить специальный имплантат, который внешне и тактильно походит на здоровый орган.

Также при удалении яичка, возможно, потребуется гормональная заместительная терапия, но всё решается индивидуально и зависит от того, как второе яичко справляется с выработкой тестостерона. Перед назначением заместительной терапии оценивают в динамике уровень общего и свободного тестостерона, а также других гормонов.

Профилактика атрофии яичек: 

• Регулярно посещать уролога-андролога. Мальчикам необходим осмотр в первые месяцы жизни, в дальнейшем — в 3 и 7 лет, подросткам — в 12, 14, 15, 16 и 17 лет, т. е. в период интенсивного полового созревания. Во взрослом возрасте посещать врача нужно не менее раза в год.
• Своевременно лечить возникающие заболевания яичек и наблюдаться после терапии, особенно по поводу крипторхизма и перекрута яичка.
• Не допускать частых переохлаждений.
• Избегать приёма анаболических стероидов и других гормонов и антиэстрогенов, которые влияют на состояние яичек.
• Придерживаться здорового образа жизни, исключить курение и ограничить употребление спиртных напитков, не контактировать с токсичными веществами: солями тяжёлых металлов, аммиаком и т. п. Эти меры особенно важны в период полового созревания.
• Избегать инфекций — пользоваться презервативом при каждом половом контакте с непостоянным партнёром ^{[1][4][24][25]}.