Паховая грыжа - симптомы и лечение

Паховая грыжа (Inguinal hernia) — это выход (выпячивание) органов брюшной полости через паховый канал. Этот канал есть у всех людей, у мужчин через него проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки.

Паховая грыжа

Распространённость паховой грыжи

В разных возрастных группах встречаемость заболевания отличается. Среди детей паховые грыжи встречаются в основном у мальчиков, они носят врождённый характер, образуются на фоне неполного заращения эмбриональных оболочек яичка и проявляются в первые годы жизни. У девочек паховые грыжи встречаются крайне редко ^[9].

В молодом и зрелом возрасте паховые грыжи преимущественно встречаются у мужчин, занимающихся физическим трудом. Ближе к пожилому возрасту, в связи со снижением тонуса мышечной и соединительной ткани, паховые грыжи также чаще встречаются у мужчин ^[24].

Причины и факторы риска развития паховой грыжи

В норме паховый канал не расширен, но иногда он увеличивается и в нём формируется грыжевой канал. Образованию грыжи способствуют заболевания или ситуации, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: тяжёлые физические нагрузки, особенно при их «взрывообразном» характере, например толкание штанги у тяжелоатлетов. Также на это могут влиять значительное увеличение массы тела, запоры, скопление жидкости, крупные опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, беременность.

Определённую роль может играть так называемая слабость соединительной ткани — генетически обусловленное или приобретённое нарушение естественного баланса компонентов мышечной и соединительной ткани, которое приводит к снижению их тонуса и увеличению растяжимости. Вопреки общепринятому мнению, травмы (падения, удары в паховую область) практически никогда не приводят к образованию грыжи ^[8].

Симптомы паховой грыжи достаточно яркие, поэтому их легко может заметить человек без медицинского образования. К ним относятся:

• Выпячивание в паховой области. Это главный и самый заметный симптом, который чаще всего замечает пациент. Оно может быть разных размеров и формы, располагаться ближе к срединной линии живота или к паховой складке. У мужчин выпячивание может спускаться в мошонку, деформировать её и значительно увеличивать объём — в таких случаях грыжу нужно отличать от водянки яичка.
• Дискомфорт и боль в паху. Неприятные ощущения наблюдаются чаще, а болевой синдром возникает не всегда ^[11]. Боль отмечают в области самого узкого места грыжевого канала, чаще всего это свидетельствует об увеличении грыжи и о том, что она периодически сдавливается в этом месте, это является тревожным сигналом. Если боль постепенно нарастает, важно сразу обратиться к врачу и назначить операцию. Также болевые ощущения могут появляться, когда грыжевой мешок сдавливает подвздошно-паховый нерв и его ветви.
• Нарушение мочеиспускания. Пациенты могут отмечать затруднения и болезненность при походе в туалет, а также чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти симптомы возникают в тех случаях, когда часть мочевого пузыря является содержимым скользящей паховой грыжи, в итоге он частично перегибается и нарушается опорожнение. Однако случаев острой полной задержки мочи на фоне грыжи практически не наблюдается.
• Нарушение работы кишечника. Если часть тонкой или толстой кишки попадает в грыжу, она может деформироваться. Также отмечается нарушение естественного прохождения пищи, что проявляется запорами, вздутием живота, затруднением отхождения стула и газов, болями в разных отделах живота. В тяжёлых случаях может развиться острая кишечная непроходимость, которая требует неотложной хирургической помощи.
• Нарушение фертильной функции у мужчин. В некоторых исследованиях обнаруживают связь паховой грыжи с нарушением сперматогенеза, снижением активности и оплодотворительной способности сперматозоидов ^[25]. Это связано как с механическим воздействием, так и с нарушением адекватного температурного режима в зоне сперматогенеза. В этом случае устранение грыжи может решить проблемы.

В основе развития косой паховой грыжи лежат следующие механизмы:

• Воздействие давления. При резком или систематическом повышении давления внутри брюшной полости мышечные и сухожильные волокна глубокого пахового кольца растягиваются.
• Формирование выпячивания. В сформировавшийся дефект начинает вдавливаться брюшина — тонкая прочная оболочка, выстилающая брюшную стенку изнутри.
• Продвижение по каналу. Глубокое кольцо является самым прочным элементом пахового канала. Как только оно теряет это свойство, брюшина под давлением внутренних органов начинает легко и быстро продвигаться дальше.
• Образование грыжевого мешка. Выпячивающаяся брюшина проходит весь паховый канал по его естественному ходу (снаружи от нижних эпигастральных сосудов), постепенно формируя грыжевой мешок.

Ход и расположение грыжевого мешка различаются в зависимости от вида грыжи. Содержимым мешка могут быть различные органы и ткани брюшной полости — часть большого сальника, толстая и тонкая кишка, аппендикс, придатки матки, мочевой пузырь. Грыжа может долго расти и достигать значительных размеров [12].

Все паховые грыжи делят на две группы:

• Косые — выходят через внутреннюю латеральную паховую ямку, проходят через паховый канал и его внутреннее кольцо, могут спускаться в мошонку (у мужчин). Эта форма наблюдается у большинства женщин с паховыми грыжами [14]. У мужчин косые грыжи чаще бывают односторонними [15]. Этот вариант нередко сопровождается ущемлением [16].
• Прямые — выходят через внутреннюю медиальную паховую ямку, не проходят через весь паховый канал, но из-за ослабления его задней стенки выходят в подкожные ткани надлобковой области. Чаще встречаются у мужчин, преимущественно двусторонние [17]. Менее склонны к ущемлению [14][16].

Типы паховых грыж

Также бывают скользящие грыжи — при этом типе в грыжевой мешок как бы соскальзывает часть ближайшего фиксированного органа брюшной полости, например мочевого пузыря или ректосигмоидного перехода толстой кишки [13].

Главное и наиболее опасное осложнение паховой грыжи — её ущемление. Это происходит, когда содержимое грыжи в большом объёме выходит в грыжевой мешок через узкие грыжевые ворота и не может вправиться обратно в брюшную полость.

Грыжевые ворота

В таком случае возникает нарушение кровоснабжения органа (ишемия), которое быстро может спровоцировать омертвение тканей (некроз) и развитие тяжёлых осложнений — перитонита, флегмоны грыжевого мешка и мягких тканей брюшной стенки ^[18]. Ущемиться может любой орган, но обычно этому подвергаются наиболее мобильные структуры брюшной полости — тонкая кишка и большой сальник.

В этой ситуации нужно срочное хирургическое вмешательство. Чем быстрее пациента прооперируют, тем меньше будет объём вмешательства и благоприятнее — общий прогноз выздоровления.

При подозрении на паховую грыжу следует обратиться к хирургу. Врач уточнит информацию о том, как давно и при каких обстоятельствах появилась грыжа, увеличивалась ли она и какими симптомами сопровождалась.

Затем доктор проведёт осмотр и пальпацию паховой области. Отмечается, что прощупывание хирургом оказывается информативным в 98 % случаев и позволяет точно поставить диагноз [19]. Также пациентам могут дополнительно проводить УЗИ, КТ и МРТ.

Любая паховая грыжа подлежит оперативному лечению в плановом или экстренном порядке [20].

Выделяют два основных метода устранения грыжи: открытый и лапароскопический.

При открытом (наружном) грыжесечении пациенту под общих или спинномозговым обезболиванием делают разрез длиной 6–8 см в паховой области и вскрывают паховый канал. Потом выделяют, вскрывают и иссекают грыжевой мешок, а все органы из него вправляют обратно в брюшную полость. Затем укрепляют паховый канал или проводят его пластику. Сейчас в большинстве случаев прибегают к методу Лихтенштейна, при котором в заднюю стенку пахового канала вшивают полипропиленовый сетчатый имплантат [21].

Операция по устранению грыжи

Полипропилен — очень прочный, но тонкий стерильный материал, который не рассасывается и не разрывается. Размер сетки для имплантации подбирают индивидуально. Её отдельными швами прикрепляют к прочным сухожильным структурам паховой области [7]. В абсолютном большинстве случаев рецидивы не возникают [22].

В случае лапароскопии проводят трансперитонеальную предбрюшинную лапароскопическую герниопластика (ТАРР) или тотальную экстраперитонеальную паховую герниопластику (ТЕР) [1][2][4]. Они более предпочтительны открытым вмешательствам.

Операцию проводят под общим наркозом: пациенту делают три прокола в брюшной стенке по 1–1,5 см, затем в брюшную полость вводят углекислый газ, видеокамеры (через специальные полые трубки) и необходимые лапароскопические инструменты.

В ходе вмешательства так же устраняют грыжу и устанавливают сетчатый имплантат на предбрюшинном уровне. Размер устанавливаемой при лапароскопии сетки больше, чем при открытом способе Лихтенштейна — в среднем он составляет 15 × 10 см. Зона анатомического перекрытия сетки тоже больше, она охватывает места потенциального выхода 3 грыж — косой паховой, прямой паховой и бедренной с соответствующей стороны. Имплантат крепят к сухожильным структурам паховой области с помощью специальных скоб и изнутри закрывают брюшинной оболочкой, чтобы избежать образования спаек. Надёжность метода высока, рецидивы грыжи наблюдаются всего в 1–5 % случаев [2][5][6]. Преимуществами лапароскопической методики также являются: высокий косметический эффект (маленькие разрезы заживают с образованием практически незаметных рубцов), низкая частота раневых осложнений, меньший уровень боли и быстрая активизация пациента [3][4][6].

Осложнения лечения паховой грыжи

После установки сетки могут развиться следующие раневые осложнения: скопление жидкости около сетки, нагноение, боль после операции или стойкий длительный болевой синдром, связанный с повреждением нервных стволов, проходящих в зоне операции (возникает нечасто).

Прогноз паховой грыжи при своевременном оперативном лечении благоприятный. Плановая операция редко сопровождается осложнениями, в том числе рецидивами [1].

Без лечения прогноз зависит от состояния грыжи. В любом случае она остаётся сопутствующей патологией и влияет на самочувствие пациента. При ущемлении прогноз зависит от многих факторов: длительности ущемления, характера содержимого грыжевого мешка, степени ишемии или некроза, а также от возраста, общего состояния организма, наличия и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

Профилактика паховой грыжи

Гарантированной профилактики образования и ущемления паховой грыжи нет. В общем рекомендуется воздерживаться от тяжёлых физических нагрузок, предупреждать запоры и своевременно лечить болезни, сопровождающиеся кашлем [23].

При подозрении на грыжу важно обратиться к врачу и запланировать операцию.