Везикулит - симптомы и лечение

Везикулит (vesiculitis) — это острое или хроническое воспаление семенных пузырьков, которое сопровождается болью внизу живота и в области промежности.

Воспаление семенного пузырька

Семенные пузырьки, или везикулы, известны ещё со времён Гиппократа (около 500 лет до н. э.), но до ХХ века н. э. считалось, что они являются лишь резервуарами, в которых хранится сперма. И только в 1961 году, благодаря работам известного исследователя Б. С. Гехмана, была установлена их железистая функция, т. е. способность вырабатывать жидкость, которая становится компонентом спермы. По этой причине учёный назвал их «везикулярными железами», или «glandulae vesicularis» ^[18].

Органы мошонки, семенные пузырьки (везикулы) и предстательная железа (простата) соединены между собой, поэтому везикулит редко бывает изолированным. Обычно он сопровождается воспалением в предстательной железе (простатитом) и в придатке яичка (эпидидимитом). Чаще всего везикулит встречается у мужчин репродуктивного возраста (25–35 лет), которые страдают инфекционными воспалительными заболеваниями уретры и простаты.

Везикулит бывает острым и хроническим. Острый процесс может осложниться сепсисом, хронический везикулит иногда вызывает хронические тазовые боли и бесплодие^[1]. Согласно статистике, ими болеют до 50 % молодых мужчин. Среди пациентов с острыми воспалением других половых железистых органов острый везикулит встречается примерно в 20 % случаев ^[18]. В ряде случаев везикулит может быть предвестником острого эпидидимита.

Причина заболевания — попадание в семенные пузырьки инфекции через мочеиспускательный канал. Как правило, преобладает кокковая флора (стрептококк, стафилококк), кишечная флора (кишечная палочка, клебсиеллы) и инфекции, передающиеся половым путём (хламидии, трихомонады, уреаплазмы и др.).

Факторы риска:

• Заболевания мочеполовой системы и органов малого таза, например эпидидимит, уретрит или простатит ^[16][17].
• Беспорядочные половые связи — повышают риск заразиться инфекцией, передающейся половым путём.
• Образ жизни, снижающий общий иммунитет, — частые переохлаждения, несбалансированное питание, хронический стресс и переутомление.
• Частое и продолжительное перегревание органов малого таза, например при работе в горячем цехе.
• Застой секрета семенных пузырьков:
• при застойном простатите;
• длительном половом воздержании;
• частых прерванных половых актах или онанизме (мастурбациях) без семяизвержения;
• малоподвижном образе жизни.
• Частые травмы промежности: при езде на мотоцикле, велосипеде, верховой езде и т. д. ^[6] При постоянном травмировании воспалительный процесс становится хроническим.
• Хирургические операции на предстательной железе (трансуретральная резекция, открытая аденомэктомия).
• Диагностические и лечебные манипуляции (цистоуретроскопия, установка постоянного уретрального катетера).
• Механические препятствия (обструкция) для нормального тока мочи (стриктуры уретры, гиперплазия предстательной железы).

Симптомы острого везикулита

Особенность везикулита в том, что у него нет специфичной симптоматики. Болезнь может протекать под масками уретрита, простатита, эпидидимита или проктита (воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки). В связи с этим есть сложности в диагностике.

Как правило, для острого везикулита характерно общее недомогание, повышение температуры тела более 37,5 °Cитипичные интенсивные болевые приступы (колики семенного пузырька). Боль бывает сильной, иногда передаётся в крестец, прямую кишку, мошонку и на внутреннюю поверхность бёдер ^[3].

При мочеиспускании и дефекации боль может нарастать. Особенно это касается пациентов с запорами, так как твёрдые каловые массы механически надавливают на предстательную железу и семенные пузырьки сзади через прямую кишку.

Боль в области промежности

Некоторые пациенты жалуются на учащённое мочеиспускание, дискомфорт и жжение в уретре, иногда появляется кровь в моче в конце мочеиспускания ^[2].

При активном воспалении характерным признаком может быть повышенная половая возбудимость, эрекция и неконтролируемое семяизвержение (поллюции). Это связано с особенностями иннервации органов мужской половой системы. Но семяизвержение при этом сопровождается сильной болью, особенно в области промежности, заднего прохода и внизу живота. Сперма может иметь зловонный запах из-за содержания гноя (пиоспермия), иногда она окрашивается в красный цвет из-за крови (гемоспермия) и напоминает "смородиновое желе".

Симптомы хронического везикулита

Если своевременно не обратиться к врачу, то недолеченное острое воспаление везикулярных желёз может перейти в продолжительное хроническое заболевание. Помимо острого воспаления, хронический везикулит развивается после перенесённого острого воспаления или может быть осложнением хронического утетрита, простатита и других воспалительных болезней мочеполовой системы.

При хроническом везикулите возникают тупые боли в пояснице, которые не зависят от перемены положения тела. Как правило, появляется усталость, боль в паховой и надлобковой области, ощущение полноты в прямой кишке и промежности. Боль распространяется на половые органы и низ живота.

Возникают частые позывы на мочеиспускание, зуд и жжение в мочеиспускательном канале, ухудшается струя и напор мочи, появляются слизистые выделения из мочеиспускательного канала. Характерным симптомом является болезненное семяизвержение, особенно в конце полового акта. Может наблюдаться эректильная дисфункция^[4].

Семенные пузырьки — это парный орган мужской репродуктивной системы длиной 5–10 см, диаметром 3–5 см. Он находится за предстательной железой, позади мочевого пузыря и прилегает к прямой кишке. Выделительный проток семенного пузырька сливается с семявыносящим протоком из мошонки. Вместе они формируют семявыбрасывающий проток, который соединяется с предстательной железой.

Мужская мочеполовая система

Развитие семенных пузырьков заканчивается примерно к 30 годам, а с 50 лет их функция начинает постепенно угасать: они уменьшаются, меняются по форме и структуре, в них изменяется кровообращение, лимфатический отток и др. К 70 годам преобладает фибросклеротический процесс, т. е. большая часть нормальной ткани пузырьков замещается соединительной, что заметно на УЗИ ^[18].

Главная функция семенных пузырьков — выработка вязкой части спермы, которая составляет около 50–60 % её объёма. Сам секрет семенных пузырьков содержит питательные компоненты для сперматозоидов (фруктозу, лимонную кислоту и др.), чтобы обеспечить их жизнеспособность, подвижность, защиту от кислой среды влагалища и ответной реакции иммунитета женского организма^[5].

Также в семенных пузырьках происходит переработка нереализованных сперматозоидов с помощью специальных клеток — спермиофагов. В момент семяизвержения содержимое из везикул поступает в мочеиспускательный канал, где смешивается с соком предстательной железы и выводится наружу. Если эрекция была, а эякуляции не произошло, то везикулы служат контейнером для утилизации сперматозоидов ^[18].

Везикулит начинается с проникновения инфекции в семенные железы. Чаще всего инфекция попадает в семенные пузырьки из заднего отдела уретры через семявыбрасывающие протоки. Воспаление также может распространиться из предстательной железы, реже — из стенки прямой кишки. Инфицирование семенного пузырька происходит через лимфатические или кровеносные сосуды. Причём такое распространение возможно даже из отдалённых очагов воспаления, например как осложнение ангины ^[20].

Воспаление в семенном пузырьке также может быть вызвано застоем секрета в простате. Подобное случается при застойном простатите. Застойный секрет давит на стенку семенного пузырька и нарушает его кровообращение. Это состояние приводит к асептическому (стерильному) воспалению семенного пузырька. Он становится восприимчивым к гноеродной инфекции.

При развитии инфекционного везикулита патогены (бактерии, вирусы или грибы) повреждают ткань семенных пузырьков. Возникает отёк и инфильтрация тканей, стенки семенных пузырьков утолщаются, что затрудняет отток мочи. Постоянная задержка мочи усугубляет инфекционный процесс. Из-за воздействия инфекции, нарушения работы клеток семенных пузырьков и других изменений сперматозоиды склеиваются и становятся малоподвижными ^[19].

Кроме того, везикулы — это слабо защищённый в плане иммунитета орган. Эпителиальные клетки лежат настолько плотно, что клетки иммунной системы не могут проникнуть в просвет семенных пузырьков. Помимо этого, состав секрета содержит много веществ, препятствующих адекватному ответу иммунной системы на вторжение микробов. Все перечисленные факторы позволяют им долго находиться в половой системе, что затрудняет лечение ^[21].  

По клиническому течению:

• Острый везикулит (проявляется яркими симптомами, развивается быстро, требует немедленной медицинской помощи).
• Хронический везикулит (для него характерно вялое течение и неспецифические симптомы, которые периодически на короткое время самостоятельно стихают, что создаёт иллюзию лёгкого заболевания и возможности отложить поход к урологу) ^[24].

По распространённости воспалительного процесса:

• Односторонний (только в левом или правом семенном пузырьке);
• Двусторонний (воспаление обеих везикулярных желёз) ^[22].

По типу процесса:

• Первичный — возникает впервые без видимых сопутствующих причин. Источник инфекции изначально располагается в семенных пузырьках, но такая изолированная форма встречается крайне редко.
• вторичный — возникает как осложнение другого заболевания мочеполовой системы, чаще простатита или эпидидимита.

По морфологическим (клеточным) изменениям:

• Катаральный — воспаление локализуется в слизистой оболочке семенного пузырька. Слизистая гиперемирована (есть покраснение), инфильтрирована и утолщена, сосуды слизистого слоя расширены. Сам семенной пузырёк растянут и наполнен слизисто-гнойным или слизистым содержимым.
• Глубокий — воспаление распространяется в подслизистый и мышечный слои везикул. Семенной пузырёк растянут, его просвет наполнен слизисто-гнойным содержимым, иногда в подслизистом слое образуются отдельные гнойнички, которые могут вскрыться внутрь семенного пузырька. Гнойнички под давлением скапливающегося в них секрета могут сливаться и растягиваться.
• Эмпиема (гнойник) — итог двух предшествующих форм. Семенные пузырьки наполняются гноем и растягиваются.
• Паравезикулит — воспаление распространяется за пределы стенки семенного пузырька в окружающую клетчатку ^[7].

Осложнения острого везикулита

При остром везикулите есть риск развития гнойно-септических осложнений: возникают в 5–7 % случаев ^[15]. Без лечения или при неадекватной терапии развивается эмпиема семенного пузырька. Возможно вскрытие гнойника в уретру, прямую кишку и в забрюшинное пространство, что может привести к тяжёлому заболеванию — перитониту.

Перитонит

На фоне активного воспалительного процесса в семенных пузырьках иногда присоединяется тромбофлебит вен пузырно-простатического сплетения и малого таза ^[8].

Осложнения хронического везикулита

Хронический везикулит часто осложняется депрессивными состояниями. Это связано с постоянным дискомфортом и болью внизу живота и в промежности. Иногда нарушается нормальная половая жизнь: у большинства пациентов эрекция ухудшается и становится болезненной, снижается количество спермы, изменяются ощущения, может появиться аноргазмия (отсутствие оргазма). Из-за всего этого мужчина боится начинать новые отношения, а одиночество ещё больше ухудшает его психологическое состояние ^[20].

У других пациентов, наоборот, возникают частые спонтанные эрекции с семяизвержением, которое не приносит удовлетворения. Часто это происходит ночью, что снижает качество сна и иногда вызывает бессонницу.

Указанные осложнения приводят к неврастении и снижают работоспособность. Кроме этого, хронический везикулит может стать причиной бесплодия ^[9]. Так, в бесплодных парах у 50 % мужчин диагностируется хронический простато-везикулит, который влияет на качество сперматозоидов. Высокое содержание лейкоцитов в сперме вызывает повышение pH, увеличивает время разжижения эякулята и усиливает склеивание сперматозоидов, что также снижает фертильность ^[19].

Диагностика острого везикулита

Диагностика острого везикулитастроится на характерных жалобах пациента, результатах пальпаторного исследования области семенных пузырьков, а также данных лабораторных и инструментальных исследований.

Осмотр — первый этап диагностики. Включает осмотр половых органов и пальпацию (прощупывание) семенных пузырьков. Пальпация может быть болезненной, поэтому её необходимо выполнять крайне деликатно. При хроническом — к болезненности добавится повышенная пастозность, т. е. отёк и снижение упругости тканей.  

Нормальные семенные пузырьки не прощупываются при пальцевом ректальном исследовании. При остром катаральном везикулите в области семенных пузырьков возможна отёчность, уплотнение ткани и болезненность. Особенно чётко это проявляется при одностороннем катаральном воспалении семенного пузырька. Если поражение глубокое, везикулы определяются в виде плотного, резко болезненного тяжа или продолговатого образования, которое прощупывается на уровне верхнего края предстательной железы.

При эмпиеме семенного пузырька у верхнего края простаты пальпируется резко болезненная колбообразная опухоль, которая изменяет форму при слабом надавливании. Если воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, то на месте семенного пузырька будет прощупываться резко болезненное уплотнение без чётких контуров и границ. Как правило, это уплотнение выходит за пределы предстательной железы.

Лабораторное обследование — второй этап диагностики. Он включает в себя стандартный минимум:

• Клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — наблюдается лейкоцитурия и эритроцитурия (повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов), что указывает на системный характер воспаления, и повышение СОЭ. Чем острее общие признаки интоксикации (озноб, высокая температура), тем более выражены изменения в общем анализе крови.  
• Биохимический анализ крови — возможно повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ и общего билирубина), при затруднённом мочеиспускании иногда увеличиваются показатели креатинина и мочевины.
• Общий анализ мочи — как правило, наблюдается лейкоцитурия (повышенное содержание лейкоцитов) и эритроцитурия (повышенное содержание эритроцитов). Как и с анализом крови, чем сильнее симптомы интоксикации, тем более заметны изменения в лабораторных показателях.
• Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам — возможно выявление патологической флоры из нижних мочевых путей.
• ПЦР на инфекции, передаваемые половым путём, в урогенитальных мазках, содержимом сока простаты или сперме.

Инструментальное обследование — третий этап диагностики. Выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) семенных пузырьков и предстательной железы. УЗИ помогает врачу понять тяжесть состояния, отличить одностороннюю форму от двусторонней, а также отличить везикулит от простатита и других заболеваний. 

Это исследование можно сделать трансректальным или абдоминальным датчиком, максимальная визуализация будет при трансректальном доступе (через прямую кишку). При этом оценивается размер, структура семенных пузырьков и наличие в них гнойных очагов.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обладает большей точностью и информативностью, но при остром везикулите его не так просто выполнить из-за выраженной боли ^[18].

Трансректальное УЗИ предстательной железы

В редких случаях для уточнения диагноза выполняется компьютерная томография (КТ) малого таза ^[11]. Она помогает обнаружить камни семенных пузырьков, которые нужно исключить, если в эякуляте долгое время выявляют кровь, несмотря на лечение. Камни также можно обнаружить с помощью семенной везикулоскопии. Во время неё врач сможет убрать мелкие фрагменты камня и/или измельчить его, а затем извлечь более крупные ^[22][23]. 

Диагностика хронического везикулита

Диагностика хронического везикулита основана на оценке симптомов, данных ультразвукового исследования, а также микроскопического исследования секрета семенных пузырьков.

Получать секрет следует раздельно из каждого семенного пузырька. Для этого предварительно проводят массаж предстательной железы, после чего просят пациента помочиться. Затем катетеризируют мочеиспускательный канал и промывают его раствором Фурацилина таким образом, чтобы в мочевом пузыре осталось его небольшое количество. После этого массируют один семенной пузырёк и забирают из уретры его секрет. Пациента просят помочиться оставшимся в мочевом пузыре стерильным раствором, затем массируют другой семенной пузырёк с забором его секрета.

При хроническом везикулите в секрете содержатся лейкоциты, эритроциты и неподвижные сперматозоиды. Микробиологическое исследование секрета позволяет выявить возбудителя инфекции и выбрать антибактериальный препарат для адекватного лечения. При УЗИ семенные пузырьки будут увеличены в размерах, растянуты и неравномерны.

Дифференциальная диагностика

Везикулит часто маскируется под воспалительные заболевания смежных органов: уретры, простаты и прямой кишки ^[18]. Поэтому острую форму следует отличать от острого простатита, абсцесса предстательной железы и парапроктита, хроническую — от хронического простатита и в редких случаях от туберкулёза простаты и семенных пузырьков ^[24]. Последний диагноз исключается при микробиологическом исследовании секрета. 

Также достаточно редко выявляется рак семенного пузырька. Как правило, он является следствием рака предстательной железы, при этом в секрете будут выявлены атипичные клетки и эритроциты ^[12].

Лечение острого везикулита

Консервативное лечение. Острый везикулит целесообразно лечить в стационаре или амбулаторно под строгим контролем лечащего врача.

В период лечения пациент должен соблюдать постельный режим и не допускать, чтобы каловые массы скапливались в прямой кишке. Для этого рекомендуется придерживаться особой диеты, пить больше жидкости и при необходимости использовать микроклизмы.

Необходимо назначить антибиотик широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды) в достаточной дозировке, длительность приёма должна составлять не менее 10 дней.

Для облегчения болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Также могут применяться следующие группы препаратов:

• сосудистые средства — для улучшения микроциркуляции;
• слабительные — для профилактики запоров, которые усугубляют течение заболевания и усиливают боль;
• альфа-адреноблокаторы — при развитии обструктивного типа мочеиспускания (затруднённого, учащённого, малыми порциями, вялой и прерывистой струёй);
• ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — при эректильной дисфункции.

Хирургическое лечение. При гнойном поражении семенного пузырька (эмпиемы) необходимо хирургическое лечение. Малоинвазивным методом является дренирование (прокалывание) семенного пузырька под контролем УЗИ через прямую кишку и эвакуация гноя.

Если при УЗИ не удаётся чётко визуализировать зону пункции (прокола), то необходимо открытое хирургическое лечение. Под общим наркозом делают разрез в области промежности, рассекают кожу, подкожный жир, сухожилия промежностных мышц и углубляют разрез в стороны седалищно-прямокишечных ямок. Оттесняют в сторону прямую кишку, отделяют предстательную железу от окружающих тканей, находят семенной пузырёк. Далее семенной пузырёк рассекают, промывают и дренируют (устанавливают специальную трубку). Операционную рану послойно зашивают. Дренаж извлекают, когда перестаёт выделяться жидкость и нормализуется температура тела ^[13].

Лечение хронического везикулита

Лечение хронического везикулитадолжно быть длительным и систематическим. Успех лечения зависит от регулярного опорожнения семенных пузырьков, что достигается массажем и половой активностью.

Массаж семенных пузырьков следует проводить от основания предстательной железы, постепенно переходя к верхушке. Массаж не должен быть болезненным, его можно чередовать с физиотерапевтическим лечением: внутриполостной лазеротерапией и др. Антибактериальную терапию необходимо проводить при выявлении патогенов в секрете ^[14].

Также к лечению могут добавить физиотерапию, в редких случаях — массаж предстательной железы ^[24].

Массаж предстательной железы

Прогноз острого везикулита в основном благоприятный. После начала лечения симптомы острого везикулита уменьшаются через 3–5 дней. Воспаление в стенке семенного пузырька постепенно прекращается, содержимое везикулов поступает в уретру через семявыносящий бугорок.

Катаральная форма везикулита заканчивается полным выздоровлением. При глубоком процессе болезнь становится хронической. Воспалительный процесс может поддерживать множество причин: переохлаждение, малоподвижный образ жизни, нерегулярные семяизвержения, беспорядочные половые связи без барьерных средств контрацепции.

При тромбофлебите вен парапростатического сплетения и гнойных поражениях прогноз сомнительный: генерализация воспаления или прорыв гнойника в живот без лечения приводят к перитониту и сепсису, что может закончиться гибелью пациента.

Считается, что течение воспалительного процесса в семенных пузырьках зависит от его анатомического строения. Наиболее благоприятно протекает заболевание у пациентов с «мешковидной формой» семенных пузырьков. Если у семенных пузырьков много ответвлений стенки, воспалительный процесс протекает тяжелее, так как его сложнее адекватно опорожнять. В ответвлённых участках может скапливаться гнойное содержимое.

Прогноз при хроническом везикулите тоже чаще благоприятный. Но если везикулит глубокий, то процесс восстановления затягивается. Гнездящаяся инфекция в семенных пузырьках вызывает обострение воспаления в пузырьке, простате и придатке яичка ^[15].

Профилактика:

• Устранить очаги хронической инфекции, в первую очередь в предстательной железе.
• Нормализовать половую жизнь. Для профилактики застоя секрета половые контакты должны быть регулярными и заканчиваться семяизвержением.
• Использовать барьерную контрацепцию (презервативы), чтобы не заразиться инфекцией, передающейся половым путём. При беспорядочных половых связях риск такого заражения существенно увеличивается.
• Заниматься спортом. Это улучшает кровоснабжение в малом тазу и не даёт крови застаиваться.

За дополнение статьи благодарим уролога Лось Марину Сергеевну.