Врождённая пневмония - симптомы и лечение

Врождённая пневмония (Congenital pneumonia) — это острое инфекционное заболевание, при котором воспаляется самая дальняя часть лёгочного древа и в альвеолах скапливается мокрота. Проявляется одышкой, кашлем, вялостью, бледностью или синюшностью кожи, иногда повышенной температурой. Дебют врождённой пневмонии обычно приходится на первые трое суток жизни ребёнка.

Пневмония

Распространённость

Врождённой пневмонией в России болеет в среднем 1 % доношенных и 8 % недоношенных новорождённых с летальностью 1 % и 1,3 % соответственно. Отдельную категорию пациентов составляют дети, рождённые с очень и экстремально низкой массой тела (менее 1000–1500 г и менее 1000 г). Среди них заболеваемость составляет 25 % и летальность — около 9 % ^[1].

Причины врождённой пневмонии

Заболевание вызывает инфекция, которая может попасть в лёгкие новорождённого тремя путями:

• Трансплацентарным — инфекция попадает внутриутробно с кровью через общую с мамой плаценту. Такой путь характерен для вирусов и простейших.
• Восходящим — инфекция передаётся на оболочки плодного пузыря через мочеполовые органы беременной.
• Интранатальным (перинатальным) — заражение происходит во время прохождения ребёнка через инфицированные родовые пути. Более характерно для бактерий.

Сложно определить, когда именно инфекция попала в организм ребёнка: заражение может быть и постнатальным, т. е. после рождения. В таких случаях могут возникать ранние (в течении одной недели) и поздние неонатальные пневмонии (на 4–28-й день). Ранние связаны с неправильным уходом, передачей инфекции от одного пациента к другому, искусственной вентиляцией лёгких и могут дебютировать уже на 2–3-е сутки жизни ребёнка.

Основные возбудители врождённой пневмонии: кишечная палочка, золотистый стафилококк, пневмококк, клебсиелла, синегнойная палочка, атипичные — хламидия, уреаплазма, микоплазма, туберкулёзная инфекция, кандиды, вирусы краснухи, герпеса и цитомегаловирус ^[14]. Трансплацентарно чаще передаётся токсоплазма, герпес и цитомегаловирус, а во время родов — микоплазма, хламидия и уреаплазма.

Факторы риска:

• аборты ранее;
• хронические заболевания матери, например болезни мочевыделительной системы — цистит, пиелонефрит;
• колонизация родовых путей стрептококками;
• бактерии в моче у беременной;
• гестоз;
• сахарный диабет беременных;
• длительный период от момента излития околоплодных вод до рождения ребёнка (дольше 18 часов);
• недоношенность;
• аспирация околоплодными водами с меконием;
• хориоамнионит;
• хирургические операции матери или плода/ребёнка ^[14];
• низкий уровень материнской гигиены;
• хроническая внутриутробная гипоксия и низкий вес ребёнка при рождении (меньше 2500 г);
• амниоцентез (прокол околоплодного пузыря для забора жидкости на исследование).

В 2023 году учёные обнаружили взаимосвязь врождённой пневмонии с загрязнённым воздухом, которым дышат беременные женщины, особенно в 3-м триместре. Поэтому его тоже можно отнести к факторам риска. Он также повышает вероятность преждевременных родов ^[13].

Выделяют две основные группы симптомов:

• проявления дыхательной недостаточности: учащённое дыхание (до 60–80 вдохов в минуту), запавшая грудина, втяжение промежутков между рёбрами и области ярёмной вырезки (углубления между ключицами у основания шеи), раздувание крыльев носа, отделение пены изо рта;
• признаки общей интоксикации: вялость, снижение мышечного тонуса, повышенная возбудимость при кормлении, бледность или серость кожи, акроцианоз (синюшность) носогубного треугольника, который усиливается при кормлении, ранние проявления желтухи, повышение температуры или же, наоборот, неспособность удерживать тепло ^[3].

Акроцианоз носогубного треугольника [20]

Также характерно нарушение ритма сердца, симптом «белого пятна» более 5 секунд (замедленное покраснение кожи после сдавливания), петехиальная сыпь (мелкие красные пятна), кровотечение из мест инъекций, увеличение печени и селезёнки ^[15]. Но эти симптомы совсем не специфические, скорее они характерны для сепсиса или ДВС-синдрома (образования тромбов в сосудах).

Сроки появления симптомов и степень тяжести будут зависеть от момента заражения (внутриутробно или во время родов), природы возбудителя (вирусы, бактерии, грибки), степени зрелости ребёнка (доношенный или недоношенный) и наличия сопутствующей болезни.

Поражение лёгких и других тканей при пневмонии связано с жизнедеятельностью бактерий, которые повреждают клетки этих структур ^[4]. В результате увеличиваются барьеры, через которые происходит газообмен между альвеолами лёгких и капиллярами, ухудшаются внутри- и межклеточные взаимодействия, нарушается баланс между поступлением воздуха в альвеолы и кровоснабжением окружающих капилляров. Из-за этого снижается уровень кислорода в крови и хуже удаляется углекислый газ, что усугубляет дыхательную недостаточность. Сердечной мышце при этом приходится работать усерднее из-за повышенного сосудистого сопротивления в лёгких.

Газообмен в альвеолах

Тяжёлое течение и большая распространённость пневмонии у новорождённых связаны с тем, что в неонатальный период (от рождения до 28 суток) дыхательная, сердечно-сосудистая и другие системы организма только начинают адаптироваться. В отличие от взрослых, при пневмонии у новорождённых также запускаются патологические процессы в других органах, что ещё больше усугубляет ситуацию и ухудшает прогноз.

Также для младенцев характерна незрелость иммунитета, из-за чего организм хуже справляется с инфекцией. Большую роль в ответе на инфекцию играет сурфактант — смесь фосфолипидов и белков, выстилающих альвеолы изнутри.

Сурфактант

У недоношенных детей наблюдается первичный дефицит сурфактанта (что частично объясняет тяжесть заболевания у детей, родившихся до 37-й недели беременности), а при инфекционных заболеваниях — вторичный (снижается продолжительность жизни сурфактанта и он нормально не восполняется).

Всё перечисленное приводит к комфортным условиям для размножения патогенных инфекций в лёгочной ткани, что и объясняет частую встречаемость этого заболевания у новорождённых.

Врождённые пневмонии подразделяют:

• по времени дебюта: на ранние и поздние;
• по возбудителю: на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, микоплазменные, смешанные;
• по скорости течения: острые (до двух месяцев), подострые (до полугода), затяжные (дольше полугода);
• по тяжести: лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые (чаще всего тяжесть течения зависит от наличия и выраженности дыхательной недостаточности, а также от распространённости процесса);
• по размеру поражения при рентгенологическом исследовании: очаговая (один или несколько локальных участков), сегментарная (в пределах сегмента лёгких) и долевая (в пределах доли); в дополнение указывается, поражено одно лёгкое или оба.

При описании рентгенологических изменений учитывают характер инфильтрации тканей:

• альвеолярный тип — воспалительная жидкость заполняет альвеолы;
• интерстициальный — воспалительная жидкость заполняет пространства между альвеолами.

Для динамического контроля пневмонию классифицируют по стадиям воспаления, видимых на рентгенограммах:

• инфильтрационная стадия — первая неделя заболевания, затенение без чётких контуров;
• стадия рассасывания — вторая неделя, инфильтрация становится менее интенсивной, можно увидеть очаговые тени;
• стадия изменений в интерстиции (тонкой прослойки между альвеолами) — начинается ближе к третьей неделе, инфильтративных изменений уже нет, но деформирован лёгочный рисунок, есть тяжистость и изменения вокруг бронхов ^[6].

Также течение бывает затяжное, непрерывное, с обострениями и рецидивами, с осложнениями и без них ^[6].

Проявления пневмонии в зависимости от возбудителя:

• золотистый стафилококк —  воздействует на лёгочную ткань, в кровь при этом попадают токсины, которые выделяются возбудителем, что проявляется токсикозом (лихорадкой, слабостью и нарушением работы внутренних органов);
• кишечная палочка — токсикоз и нарушение кровообращения с дыхательными расстройствами;
• стрептококки группы В — нарушается кровообращение и видны мелкие ателектазы на рентгенограмме (участки спадения лёгочной ткани, приводящие к её недостаточной вентиляции);
• хламидии и уреаплазмы — болезнь начинается на второй-третьей неделе жизни, медленно прогрессирует с упорным кашлем, на рентгене в основном видны интерстициальные изменения ^[16].

Приведённые классификации помогают врачу определить степень тяжести и риски заболевания.

Практически у каждого новорождённого с врождённой пневмонией есть дыхательная недостаточность. При этом у 5,5 % доношенных и 7,7 % недоношенных детей может развиваться гидроторакс (накопление жидкости в лёгких), а у 7,3 % доношенных и 12,8 % недоношенных — пневмоторакс (скопление воздуха в полости плевры) ^[7].

Пневмоторакс

Лёгочно-сердечная недостаточность на фоне пневмонии встречается у 14,5% доношенных и у трети недоношенных детей ^[7].

Кроме того, у 1 из 5 недоношенных с врождённой пневмонией может диагностироваться геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) или парез кишечника (уменьшение тонуса кишечной стенки), среди доношенных — у 14,5 и 3,6 % соответственно ^[7]. Эти осложнения проявляются общим токсикозом, кровотечениями из мест инъекций, симптомами энтероколита (диареей, ректальным кровотечением, покраснением и уплотнением брюшной стенки).

У 17,9 % недоношенных и 7,3 % доношенных наблюдается отёчный синдром вплоть до асцита (скопления жидкости в животе) ^[7].

Также часто возникает гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки) ^[8], что сопровождается дыхательной недостаточностью. Этот синдром характерен именно для пневмонии и позволяет отличить её от респираторного дистресс-синдрома и тахипноэ новорождённых.

Реже встречаются:

• острая почечная недостаточность;
• анемический синдром (снижение уровня гемоглобина или эритроцитов);
• полицитемический синдром (увеличение количества эритроцитов в крови);
• гидроперикард (чрезмерное скопление жидкости в перикарде, или сердечной сумке).

Ещё одним опасным осложнением может стать сепсис ^[19]. 

Большинство перечисленных осложнений относятся к долевым и большим по объёму поражениям лёгких, где пневмония — это уже больше системное заболевание (пресепсис или сепсис), а не только патология лёгких. У поздних недоношенных и доношенных детей (особенно если речь идёт об очаговой или сегментарной пневмонии) такие осложнения развиваются крайне редко, в основном только на фоне специфического возбудителя или сопутствующих заболеваний. Но у детей с очень и экстремально низкой массой тела, куда и относятся ранние недоношенные, действительно риск этих осложнений высокий.

Лёгочная инфекция у новорождённых зачастую начинается с ухудшения общего состояния и проявляется недостаточным набором веса, слабостью сосания, полным отказом от груди, иногда диареей.

Сбор анамнеза

Врач обратит внимание на такие факты из истории болезни матери, как наличие беременностей и абортов ранее, хронические заболевания, особенно мочевыводящих путей и репродуктивной системы, перенесённые инфекции, в том числе туберкулёз, сифилис, носительство герпесвируса и т. д.

Физикальное обследование

При аускультации (выслушивании) у ребёнка может наблюдаться жёсткое или ослабленное дыхание с влажными хрипами разного калибра и крепитацией — характерным хрустящим звуком. Но если дыхание ослаблено, то хрипы могут не выслушиваться.

При перкуссии (простукивании) притуплен звук над поражённой областью.

Рентгенологическое исследование

Основной рентгенологический симптом пневмонии — очаговая тень: в первые трое суток болезни выявляется только у 1 из 4 пациентов. Гораздо чаще, примерно в 80 % случаев, наблюдается усиленный бронхолёгочный рисунок ^[8].

Лабораторная диагностика

Чтобы подтвердить наличие бактериальной инфекции, проводится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а также определяются биохимические маркеры, показывающие системный ответ организма (С-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6).

При врождённой пневмонии важно провести ПЦР-анализ на TORCH-инфекции: токсоплазмоз, вирус краснухи, цитомегаловирус и герпес. Кроме того, может потребоваться иммуноферментный анализ (ИФА) на хламидии и микоплазму, в том числе из пуповинной крови ^[18].

Есть данные, что COVID-19 может передаваться ребёнку через плаценту и стать причиной пневмонии у новорождённых, поэтому будет оправдано проведение экспресс-теста ^[9]. Но стоит отметить, что новорождённые легче, чем взрослые, переносят эту инфекцию и реже болеют тяжёлыми формами.

В стандарты диагностики врождённой пневмонии также входит бакпосев из зева и трахеи. Но из-за того, что ребёнку рано назначают антибактериальную терапию, а из участков ниже ротоглотки трудно получить микробиологическую культуру без забора нормальной флоры, зачастую это исследование не даёт ожидаемых результатов ^[8].

Также при диагностике врождённой пневмонии оценивают лактат в сыворотке крови, транзиторные, т. е. временные, нарушения глюкозы и воспалительные изменения в моче ^[18].

Если по анализам недостаточно данных об инфекции, может помочь гистологическое исследование плаценты — изучение её тканей ^[8].

Дифференциальная диагностика

Врождённую пневмонию следует отличать от таких заболеваний, как:

• транзиторное тахипноэ;
• респираторный дистресс-синдром;
• аспирация меконием и околоплодными водами (не каждая аспирация приводит к пневмонии, но если ребёнок только что родился и у него есть дыхательная недостаточность, а роды, например, были непростые и у матери отягощённый анамнез, то в первые минуты-часы не всегда возможно определить: это внутриутробная пневмония, где с током крови от матери возбудитель был занесён в лёгкие ребёнка, или же произошла аспирация);
• персистирующая лёгочная гипертензия;
• диафрагмальная грыжа;
• синдром утечки воздуха с повреждением альвеол и развитием эмфиземы (разрушением и перерастяжением стенок альвеол), пневмоперитонеумом (воздухом в брюшной полости) и пневмоперикардом (воздухом в перикарде);
• пороки развития лёгких и сердца;
• ранний неонатальный сепсис ^[19].

Пневмония чаще всего вызвана бактериями, поэтому лечение начинают с антибиотиков. При подозрении на внутриутробное инфицирование их назначают в первые часы или сутки. При подтверждении диагноза лечение будет продолжаться не менее семи дней. Если же врождённая пневмония не подтверждается, то терапию прекращают не позже, чем через трое суток.

Врождённую пневмонию начинают лечить сочетанием Пенициллина (Ампициллина) и Аминогликозида (Гентамицина). По готовности результатов посева с чувствительностью к антибиотикам препараты при необходимости заменяют. Когда симптомы уменьшаются и улучшается рентгенологическая картина, то антибиотики отменяют, но под обязательным контролем анализов ^[6].

Если заболевание началось позже четырёх суток жизни, то его рассматривают как возникшее в больнице и стартовая терапия будет включать минимум два антибиотика, перекрывающие большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. Важно, чтобы действие одного из них включало МРСА (вид устойчивого стафилококка) ^[6].

Дополнительно будет проводиться симптоматическое лечение:

• оксигенотерапия (кислородная маска, канюли, ИВЛ или CPAP, в самых тяжёлых случаях — высокочастотная ИВЛ);
• жаропонижающая и дезинтоксикационная терапия;
• ингаляции;
• препараты, упрощающие выход мокроты;
• позиционный и постуральный дренаж;
• частичное внутривенное питание.

Есть данные об обратной связи между тяжестью пневмонии и количеством и временем полураспада фосфатидилхолина (главного вещества сурфактанта) ^[10]. Однако о лечебной пользе сурфактанта при лечении пневмонии ещё предстоит узнать. На данный момент удалось найти только два исследования с дополнительным назначением сурфактанта при лечении пневмонии, однозначных выводов из них получить нельзя ^[11].

Также может проводиться иммунокоррекция иммуноглобулинами, в том числе специфическими для стафилококка, и внутривенное введение раствора соды (натрия гидрокарбоната, используемого в реанимации для повышения щелочного резерва крови и борьбы с ацидозом), если точно известно, что нарушено кислотно-основное состояние ^[18].

Сроки лечения могут варьировать от 7–10 суток при неосложнённой пневмонии и до нескольких месяцев при наличии сопутствующих заболеваний. Прогноз зависит от варианта пневмонии и проведённого лечения. Из неблагоприятных исходов (чаще у недоношенных детей) встречается развитие бронхолёгочной дисплазии — хронического длительного заболевания лёгких, главным симптомом которого будет зависимость от кислорода. Для доношенных детей характерен облитерирующий бронхиолит, симптомы которого похожи на бронхолёгочную дисплазию, но встречается это осложнение реже. Перенесённая врождённая пневмония также повышает риск развития бронхиальной астмы ^[1].

Профилактика врождённой пневмонии

Чтобы предупредить врождённую пневмонию, обязательно нужно сдать анализы как минимум на TORCH-инфекции при подготовке к беременности и на стрептококк в третьем триместре.

Также беременной женщине важно избегать факторов риска: не убирать кал кошек, не есть сырое мясо, курицу, яйца и рыбу, соблюдать гигиену и не проходить неоправданно часто пальцевые исследования.

Чтобы избежать послеродового заражения, при уходе за ребёнком важно соблюдать гигиену. Также следует избегать повреждения слизистых: не нужно часто чистить уши или нос новорождённому ватными палочками, протирать глаза можно только ватными дисками, лёгкими движениями. Важно не допускать попадания пищи в дыхательные пути — для этого нужно придерживаться принципов правильного кормления новорождённого: правильно прикладывать к груди, выдерживание столбиком после кормления и т. д. Подробнее о правильных принципах кормления новорождённого можно почитать в этой статье.