Послеродовый психоз - симптомы и лечение

Послеродовый психоз (Postpartum psychosis) — это тяжёлое острое психическое расстройство, которое обычно развивается в первые 2–4 недели после родов, но может возникать и отсрочено — в течение 6 недель после родов.

При таком состоянии появляются:

• бредовые идеи — неправильные, бессмысленные и несвязные убеждения, которые полностью овладевают сознанием человека; попытки убедить больного, что его умозаключения ложные, обычно не приносят эффекта;
• галлюцинации — это нереальные зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые ощущения, которые возникают внутри мозга без физического раздражителя;
• дезорганизованное нецеленаправленное мышление — бессвязное, прерывистое и нелогичное мышление, например больные могут перепрыгивать с одной мысли на другую, не связанную с предыдущей, это приводит к трудностям в понимании и общении с другими людьми;
• неадекватное поведение — нелепые и непоследовательные поступки.

При этом все болезненные переживания пациентки (галлюцинаторно-бредовая симптоматика) вращаются вокруг ребёнка.

Послеродовый психоз

Послеродовый психоз часто становится одним из первых проявлений биполярного аффективного расстройства (БАР). В ряде случаев он развивается у женщин с уже ранее диагностированными патологиями психики (БАР, шизофренией, шизоаффективным расстройством), однако может возникать и у здоровых женщин.

На 1000 родов приходится 1–2 случая послеродового психоза ^[2][3][4][5]. Чаще расстройство появляется у первородящих и составляет 2–9 % среди всех психических заболеваний у женщин ^[37].

Причины развития послеродового психоза

Послеродовый период всегда сопряжён с высоким риском возникновения психических расстройств. Чаще всего это могут быть колебания настроения, тревожные, астенические, депрессивные, а также психотические состояния.

Среди факторов риска развития послеродового психоза выделюят:

• послеродовый психоз в анамнезе (истории болезни) — если женщина уже переносила послеродовый психоз, вероятность развития нового в последующих родах составляет 31 % ^[1][10];
• психоз в анамнезе — от 25 до 40 % женщин с БАР и около 20 % пациенток с шизофренией и шизоаффективным расстройством страдают послеродовым психозом ^[13][14];
• наличие тяжёлых психических заболеваний у родственников ^[3][7][39].

Точные причины развития послеродового психоза пока неизвестны, но учёные предполагают, что на его возникновение может повлиять:

• наследственная предрасположенность — диагностированный послеродовый психоз у кого-то из членов семьи увеличивает вероятность его развития у беременной ^[10];
• быстрые гормональные изменения после родов — психотические состояния развиваются на базе выраженного снижения уровня эстрогена, прогестерона, тироксина, кортизона, серотонина, гормонов щитовидной железы и эндорфинов ^[20];
• нарушение в работе иммуноэндокринной системы — есть исследования, которые подтверждают связь послеродового психоза с иммунным воспалением ^[22];
• тяжёлые роды — психическое и физическое напряжение во время родов, а также страх перед родами и сильное переутомление в процессе;
• использование препаратов для подавления лактации — систематический обзор литературы показал, что риск развития послеродового психоза повышается, если женщина принимает агонисты D₂-рецепторов (Бромокриптин и Каберголин), поэтому перед приёмом медикаментов важно проконсультироваться с врачом и оценить все риски ^[24];
• осложнения при беременности и родах — кровопотеря, мертворождение, сепсис;
• индивидуальные особенности характера — у женщин с тревожно-мнительными чертами, низкой эмоциональной устойчивостью к стрессам и негативным мышлением чаще возникают депрессивные состояния и формируются бредовые идеи, а роды могут послужить толчком к началу психоза;
• тяжёлые семейные обстоятельства и перенесённые психотравмы — считается, что эти факторы могут послужить причиной развития послеродового психоза, однако некоторые исследования не показывают чёткой связи ^[23];
• неблагоприятная социальная обстановка — нежеланная беременность, непринятие ребёнка отцом или самой матерью, безденежье и т. д.

Психоз в послеродовом периоде также могут вызывать другие болезни:

• инфекционные (мастит, эндометрит, флегмона);
• метаболическая энцефалопатия (поражение головного мозга, связанное с нарушением содержания электролитов и микроэлементов крови);
• эндокриннные нарушения (заболевания щитовидной железы) ^[35];
• поражения центральной нервной системы (инсульт, новообразования, черепно-мозговая травма, инфекции и интоксикации).

Обычно расстройство проявляется в первые две недели после родов, но иногда болезнь развивается и позднее — через 4–6 недель. Первым проявлением является нарушение сна ^[11]. Бессонница (долгое засыпание, частые просыпания ночью и рано утром) бывает очень стойкой. К ней присоединяются истощаемость, эмоциональная нестабильность, чрезмерные опасения, страхи за ребёнка и рассеянность. У пациентки пропадает аппетит, в некоторых случаях появляется чувство вины перед ребёнком или мужем.

Женщина становится всё более тревожной и напряжённой. Нарастает недоверчивость к окружающим и врачам. Хорошее настроение может быстро смениться раздражительностью и наоборот. Такие перепады происходят по несколько раз за день и ничем не мотивированы. В один момент женщина может смеяться, а через минуту начать плакать.

Если болезнь прогрессирует, появляется продуктивная психосимптоматика: бред и галлюцинации. К ней добавляется бессвязное мышление и неадекватное поведение. Бредовые идеи обычно связаны с ребёнком и менее разнообразны, чем при шизофрении. Поначалу женщина периодически осознаёт нереальность своих идей, но со временем критика полностью исчезает. Например, ей кажется, что ребёнок болен. Она обвиняет врачей в некомпетентности и нежелании лечить малыша, а родственников упрекает в равнодушии. Тогда пациентка начинает сама «лечить» ребёнка, что может ему сильно навредить.

Могут появиться слуховые галлюцинации: комментарии, советы и приказы ^[26]. При этом женщина замирает, к чему-то прислушивается, шевелит губами или вслух переговаривается с невидимым собеседником. Голоса могут говорить ей, что малышу угрожает опасность, что её настоящего ребёнка подменили или в него вселились злые духи. В таком состоянии пациентка может навредить малышу.

В конечной стадии может развиться делирий с дезориентацией во времени, месте и собственной личности, кататония и онейроид (помрачение сознания с наплывом фантастических сноподобных псевдогаллюцинаций) ^[25]. В таком случае женщина становится крайне тревожной и возбуждённой, начинает метаться, практически перестаёт реагировать на замечания окружающих. Однако такие состояния возникают редко. Вероятно, это связано со снижением числа тяжёлых инфекций у женщин после родов.

Периоды психоза могут чередоваться со светлыми промежутками. К врачу следует обращаться уже на начальной стадии, не дожидаясь развития тяжёлых симптомов, поэтому важно вовремя оценить все риски развития послеродового психоза. Сложность заключается в том, что женщина обычно не осознаёт своё состояние. Симптомы могут заметить супруг, члены семьи или друзья ^[38].

Механизм развития послеродового психоза, как и причины, изучены недостаточно, однако исследователи придерживаются нескольких теорий.

Например, считается, что на развитие болезни влияет резкое снижение уровня эстрогена и прогестерона.

Появление послеродового психоза также может произойти из-за проблем во взаимодействии различных отделов головного мозга, например между корой и гипоталамусом, который является центром регуляции вегетативных функций и эмоций.

Строение мозга

Когда в коре нарушается выработка дофамина, он скапливается в подкорковых отделах. Дофамин, серотонин, норадреналин и глутамат играют ведущую роль в поддержании стабильного психического состояния человека. Если они вырабатываются неправильно, возникают проявления психоза: начинаются колебания настроения, развиваются бред и галлюцинации ^[14][23].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеродовый психоз входит в группу F53.1 «Тяжёлые психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках» и не имеет собственного шифра. Специфических критериев диагностики этого расстройства нет.

В американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) отдельного диагноза «послеродовой психоз» нет. Там диагностируют основное психическое расстройство с перинатальным началом (в период беременности и после родов) ^[41]. Однако вопрос нозологии послеродового психоза, в частности его отдельных болезненных форм, всё ещё обсуждается ^[42].

Иногда (крайне редко) психоз проходит сам по себе, но чаще всего, если не начать лечение, развиваются тяжёлые последствия, в том числе для ребёнка. Например, пациентка с таким расстройством может перестать ухаживать и заботиться о малыше, что в дальнейшем приводит к отставанию в психическом и физическом развитии, а также к развитию невротических симптомов: беспокойству, тревоге, панике и т. д.

В более тяжёлых случаях женщина может попытаться совершить суицид или убить ребёнка ^[40].

Если у пациентки есть поражение ЦНС, инфекционное или эндокринное заболевание, послеродовый психоз может усугубить это состояние. В таких случаях развивается угроза жизни женщины.

Нередко послеродовый психоз является не самостоятельным заболеванием, а проявлением тяжёлого психического расстройства, которое проявилось в послеродовый период. Чтобы назначить женщине верное лечение, врач проводит качественную дифференциальную диагностику: это помогает понять, какая именно болезнь привела к развитию послеродового психоза. Для этого он тщательно собирает анамнез, выясняет, были ли в прошлом случаи маниакального состояния или тяжёлого расстройства психики.

При опросе психиатра интересуют следующие моменты:

• бывали ли у пациентки периоды повышенного настроения и эйфории, когда она могла мало спать, легко знакомиться с людьми, тратить деньги, у неё было много идей и она была особенно продуктивной (такое состояние может начинаться без особых причин и продолжаться не менее 4 дней);
• замечали ли другие люди, что пациентка чрезмерно активна, будто её «слишком много»;
• принимала ли она препараты или биодобавки, если да, то какие.

Во время беседы врач сразу оценивает психический статус женщины: ориентируется ли она во времени, месте и собственной личности, насколько ясно и логично мыслит, соответствует ли её настроение окружающей ситуации, присутствуют ли признаки эмоциональной нестабильности ^[30].

Специалист пытается выяснить, как пациентка относится к ребёнку и окружающим людям, слышит ли голоса. Иногда женщины с послеродовым психозом уклоняются от прямого ответа, поэтому выявить наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики психиатру помогает поведение пациентки: она может затыкать уши, прислушиваться к чему-то, невнятно шептать или громко разговаривать с невидимым собеседником. Женщина может быть напряжена и встревожена, также могут наблюдаются резкие и немотивированные перепады настроения.

Чтобы получить более полную картину, врач также общается с родственниками и близкими знакомыми пациентки. Если у женщины появились признаки нарушения психического расстройства, врач попросит тщательно описать, как меняется её состояние в течение суток.

В некоторых случаях назначают лабораторное и инструментальное обследование:

• токсикологический анализ крови и мочи при подозрении на интоксикацию или абстиненцию (также уточняют, какие психоактивные вещества или лекарственные препараты употребляла женщина);
• медицинский осмотр и общий анализ крови при подозрении на инфекционные заболевания;
• анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы, антител к тиреопероксидазе и анализа на электролиты при подозрении на эндокринную дисфункцию;
• неврологический осмотр, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга при подозрении на поражение ЦНС (инсульт, новообразование или травму).

Если обследование подтвердит наличие какой-либо патологии, психиатр вызывает соответствующего специалиста.

В отличие от других послеродовых психических расстройств (послеродового синдрома «грусти рожениц», так называемого послеродового «блюза», и послеродовой депрессии), послеродовый психоз развивается через 2–6 недель после родов и характеризуется наличием галлюцинаторной и бредовой симптоматики.

Все манипуляции в первую очередь направлены на то, чтобы обеспечить безопасность матери и ребёнка. Любой послеродовый психоз лечат в стационаре ^[38][40]. Когда женщина отказывается от госпитализации, её доставляют в медицинское учреждение в недобровольном порядке через суд. Если у младенца нет отца и других родственников, его временно помещают в специализированное учреждение — приют или неонатологическое отделение.

Чтобы избавиться от основных симптомов, пациентке назначают различные группы психотропных препаратов ^[38].

При выраженной неустойчивости настроения раньше в первую очередь используют литий, параллельно контролируя его уровень в крови. Сейчас вместо него обычно назначают антипсихотики ^[38][43].

В случае развившегося психоза, бреда и галлюцинаций применяют нейролептики (Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон). Дозу препаратов подбирают индивидуально ^[38].

Выраженное депрессивное состояние лечат антидепрессантами, обычно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

При нарушении сна и выраженном возбуждении могут дополнительно использовть бензодиазепиновые транквилизаторы (Феназепам).

В зависимости от состояния женщины ей назначают препараты в виде капельниц, инъекций или таблеток.

Если медикаментозное лечение не помогает, рассматривают возможность применения электросудорожной терапии ^[38].

Электросудорожная терапия

В случае, когда послеродовый психоз развился из-за соматической болезни, лечение направлено именно на неё. Психотические симптомы устраняют, чтобы облегчить состояние женщины, но это лишь вспомогательные меры.

Если основная болезнь угрожает жизни пациентки, её доставляют в реанимацию. В других случаях лечение проходит в психиатрическом отделении.

Лечение и грудное вскармливание

Так как психоз — это острое состояние, которое требует госпитализации и приёма психотропных препаратов, пациентке обычно нельзя кормить ребёнка грудью. Возможны отдельные случаи, когда психоз удалось купировать очень быстро (за часы-сутки) и женщина настаивает на продолжении грудного вскармливания. Тогда врач сравнивает соотношение риска и пользы дальнейшего приёма психотропных препаратов.

Если пациентке назначили нейролептики и нормотимики, которые часто несовместимы с грудным вскармливанием, специалист объясняет женщине все риски, связанные с препаратами, и рекомендует ей перейти на искусственное вскармливание.

Психотерапия

Когда «острый период» проходит, врач обязательно проводит сеансы психотерапии, направленные в первую очередь на поддержку и психообразование. Женщине рассказывают о причинах, рисках, профилактике, симптомах и лечении послеродового психоза. Обычно применяют методы рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии ^[48].

После выписки важна поддержка близких: помощь в уходе за младенцем и наблюдение за больной. Пока состояние пациентки полностью не нормализуется, желательно не оставлять её наедине с ребёнком. Важно общаться с женщиной, отвлекать от мыслей о пережитом и контролировать, чтобы она продолжала поддерживающее лечение.

Пациентке необходимо принимать назначенные врачом препараты и вовремя приходить на контрольные осмотры для оценки психического состояния в динамике и коррекции проводимой терапии. Лечение длится как минимум год, если психоз возник впервые. Ранний отказ от терапии повышает риск рецидива болезни.

Послеродовый психоз имеет благоприятный прогноз при правильно подобранном лечении, хорошей психотерапевтической работе, поддержке всех членов семьи и отсутствии у женщины тяжёлого психического расстройства. Если психоз уже случался раньше (в связи с родами или нет), прогноз к выздоровлению сомнительный.

Наиболее тяжёлые симптомы, как правило, длятся от 2 до 12 недель, а полное выздоровление может занять от 6 до 12 месяцев и более. За эпизодом послеродового психоза иногда следует период депрессии, тревоги и неуверенности в себе ^[38].

Профилактика послеродового психоза

Во время беременности необходимо тщательно собрать анамнез. Если у женщины ранее были психические расстройства или послеродовые психозы, а также отмечается неблагоприятная наследственность, необходимо очень внимательно отнестись к планированию беременности и ведению родов. Акушеры-гинекологи, педиатры и психиатр должны знать о высоком риске развития послеродового психоза у такой беременной. Необходимо создать максимально благоприятные условия беременности, родов и послеродового периода:

• вовремя встать на учёт в женскую консультацию;
• сохранять благоприятную психологическую обстановку в семье;
• внимательно следить за психологическим и физическим состоянием;
• проконсультироваться с психологом, если появились признаки психической нестабильности и психологического напряжения.

Супруг и другие члены семьи также должны пройти консультацию у специалиста, чтобы организовать должный уход и поддержку роженице.

При выписке из роддома нужно удостовериться в стабильности психического состояния пациентки, что у неё стабильное настроение без нарушений сна, депрессивной, маниакальной, галлюцинаторной или бредовой симптоматики.