ПроБолезни » Психические расстройства
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.
Кататония - симптомы и лечение

Что такое кататония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Горшкова И. В., психиатра со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Кататония — комплекс психомотоных и вегетативных нарушений.

Данный синдром впервые описал немецкий психиатр К. Кальбаум в 1874 году. Из-за неоднозначности его диагностических критериев, классификации и других особенностей этот психопатологический феномен вызывал немало споров среди врачей и учёных.

Долгое время кататония приравнивалась к шизофрении. Например, в международной классификации болезней (МКБ-10), используемой в России, это расстройство диагностируется в рамках кататонической шизофрении. Такая трактовка не отражает многогранности симптомов кататонии и существенно сужает рамки её диагностики, из-за чего выявляют болезнь не всегда.

В американском руководстве по психическим расстройствам DSM-V кататония занимает уже отдельную секцию[4]. В последней версии МКБ-11, которую планируют ввести в ближайшее время, кататония понимается как синдром психомоторных нарушений, при котором одновременно возникают один или несколько симптомов — ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм (полное отсутствие движений и речи), негативизм, "застывание" в определённой позе, манерность, стереотипия (бесцельное повторение слов или движений), психомоторное возбуждение, гримасничанье, автоматическое повторение чужой речи и действий.

Кататонический ступор

Кататония может возникать по нескольким причинам:

Так как кататонический синдром наблюдается не только при шизофрении, но и при других состояниях, существуют различные подходы к патогенезу и лечению такого расстройства.

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кататонии

Симптомы кататонии многообразны. В основном они связаны с двигательной сферой. Чаще всего встречаются следующие проявления расстройства[1][2][3]:

  • ступор или субступорозные явления (самый частый, "классический" симптом) — полное или частичное угнетение движений, пациенты подолгу сидят или стоят неподвижно;
  • каталепсия — сохранение одной и той же, подчас крайне неудобной позы в течение долгого времени;
  • восковая гибкость — длительное сохранение позы, которую придаёт пациенту врач или другой человек;
  • негативизм — сопротивление при попытке изменить положение частей тела, при этом пациент будет прилагать небольшую силу;
  • возбуждение — повышенная двигательная активность, неупорядоченная и не направленная на что-либо (например, покачивание);
  • эхолалия/эхопраксия — копирование слов и движений врача;
  • манерность — повторяющиеся вычурные или неуместные движения (например, приветствие).

Ступор и каталепсия

В связи с тем, что кататония часто развивается на фоне других психических расстройств, появлению симптомов может предшествовать ухудшение депрессии, мании или психоза[3].

При развитии одной из самых тяжёлых форм — фебрильной кататонии — присоединяются вегетативные симптомы: возникает гипертермия, лихорадка и кахексия (истощение) разной степени. Такое состояние сопровождается помрачением сознания.

Патогенез кататонии

К сожалению, пока нет единого взгляда на патогенез кататонии.

Одна из наиболее популярных гипотез основывается на нехватке гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в базальных ганглиях[3]. В норме этот медиатор нервной системы снижает интенсивность эмоциональных реакций, например, гнева, страха или тревоги.

Исследования показывают, что нарушение связи между корковыми структурами, таламусом и базальными ганглиями играют важную роль в возникновении кататонических симптомов, в связи с чем помимо клинической оценки при изучении кататонии важно учитывать результаты нейровизуальных и нейропсихологических обследований[4].

Базальные ганглии, таламус и кора головного мозга

Другая гипотеза предполагает, что кататония — это реакция на стресс, возникающей из-за выраженной тревоги. Учёные описывают эпизоды "длительного оцепенения", которые позже стали диагностическими критериями кататонии, как реакции на смертельную опасность, вызывающую резкие отрицательные эмоции. Поэтому авторы предполагают, что кататонические расстройства непосредственно связаны с аффективными расстройствами и другими психическими заболеваниями, которые сопровождаются выраженной тревогой[5].

В современной литературе часто встречаются случаи кататонии, вызванной резкой отменой бензодиазепиновых транквилизаторов и клозапина. Эти препараты применяются при лечении кататонического расстройства и сопутствующего ему психического заболевания. Во время такой терапии используется механизмы увеличения активности ГАМК в базальных ганглиях, что оказывает положительный эффект. Но при резкой отмене указанных препаратов нередко возникает феномен "рикошетной кататонии", при котором моторные симптомы усиливаются. В таких случаях возвращение бензодизепинов и клозапина уже не приведёт к улучшению состояния, поэтому чаще всего требуется электросудорожная тепария (ЭСТ)[20].

Классификация и стадии развития кататонии

За весь период изучения кататонии существовало несколько классификаций, систематизирующих данное расстройство. К. Кальбаум выделял три группы синддрома. В основном они отличались степенью выраженности симптомов и характером течения заболевания[6]. В дальнейшем, когда Э. Крепелин отнёс кататонию к форме раннего слабоумия, это расстройство стали описывать как крайне тяжёлый синдром, а мягкие формы кататонии не выделялись в качестве отдельной категории[4].

Сегодня в зависимости от прогноза и степени выраженности симптомов выделяют два вида кататонии — доброкачественную и злокачественную[11]. Последний вид иначе называют летальной или фебрильной кататонией. Она является наиболее тяжёлой формой заболевания, так как угрожающей жизни больного. Из-за риска развития отёка головного мозга и полиорганной недостаточности фебрильная кататония требует неотложной медицинской помощи[17].

На практике чаще используется классификация кататонии, основанная на закономерности течения основного заболевания или преобладания синдромов возбуждения или заторможенности. По этим признакам авторы различают малую (мягкую) и развёрнутую кататонию[4][7]. Такое разделение позволяет предотвратить недостаточную диагностику расстройства и своевременно начать лечение.

Учитывая подходы к диагностике, можно классифицировать кататонию в зависимости от факторов, провоцирующих такое состояние[1][2]. Так, согласно МКБ-11 и DSM-V, может встречаться:

  • Кататония, связанная с другими психическими расстройствами. В данном случае речь идёт о кататонической шизофрении (когда моторные нарушения являются основным проявлением заболевания), аффективных нарушениях с кататоническими проявлениями и других расстройствах. Стоит отметить, что в последнее время внимание врачей привлекают кататонические нарушения при обсессивно-компульсивном расстройстве, других формах шизофрении, а также при заболеваниях, начавшихся в детском возрасте (в частности, при аутизме)[4].
  • Кататония как следствие соматических заболеваний. В данный раздел входят патологии с метаболическими нарушениями: кататонические симптомы обнаруживаются при гипонариемии[8], неврологических, инфекционных (например, ВИЧ-инфекция) и других болезнях[9].
  • Кататония неуточнённая. К этому подтипу относится кататония, при которой не удалось обнаружить прямую связь с другими психическими и соматическими расстройствами. Этот раздел вызывает многочисленные споры среди врачей, поэтому изучение иных форм кататонии является важной задачей для психиатрии. Её решение позволит решить проблему диагностических критериев и взглядов на тактику лечения[10].

Отдельно от основных типов кататонических расстройств в МКБ-11 вынесена кататония, которая возникает из-за приёма психоактивных веществ, в том числе нейролептиков[1].

Осложнения кататонии

Основные негативные последствия кататонии связаны с несвоевременной диагностикой и неправильным подходом к лечению данного расстройства.

Лечение пациентов с кататонией, в особенности с тяжёлыми формами, сопряжено с трудностями ухода за такими больными, что может вызвать развитие нежелательных последствий, таких как[3]:

  • пневмония — может возникнуть из-за трудности принятия пищи у пациентов с мутизмом и риска аспирации (попадании остатков еды при вдохе);
  • риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) из-за неподвижности людей с кататонией;
  • метаболические нарушения — в связи с тем, что люди с кататонией могут долгое время не есть и не пить, организм обезвоживается и истощается;
  • некроз мягкий тканей — образование пролежней.

Пролежни и их локализация

В состоянии кататонического возбуждения пациент представляет опасность, так как может навредить как самому себе, так и окружающим.

Осложнения тяжёлых форм кататонии трудно поддаются лечению из-за трудностей контакта пациента с врачом[10][12].

Диагностика кататонии

При диагностики кататонии важна правильная клиническая оценка состояния пациента и умение распознать специфические симптомы. Особое внимание отводится сбору анамнеза. Нередко в процессе сбора жалоб и осмотра пациента выясняется, что он употреблял психоактивные вещества, которые способствуют развитию кататонического синдрома. При анализе клинических данных учитывается возможность возникновения симптомов кататонии на фоне различных психических заболеваний в качестве вторичных психообразований или из-за назначенного психотропного лечения, что играет немаловажную роль при выборе тактики лечения.

Для выявления болезни используются психометрические шкалы. Наиболее популярной является шкала кататонических расстройств Буша — Френсиса (BFCRS). Она позволяет установить наличие кататонических симптомов и оценить их тяжесть за определённых промежуток времени. Также используют NCRS и другие оценочные шкалы[13][14].

К перспективным методам диагностики относятся нейровизуализация — электроэнцефалография (ЭЭГ), КТ, МРТ — и нейропсихологические обследования. Они позволяют предположить, где локализуются нарушения, происходящие в головном мозге. Это также необходимо для дальнейшего изучения феномена кататонии[4].

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися двигательными расстройствами. Одним из нарушений, имеющих клинические сходства с кататонией, является болезнь Паркинсона. Однако при этом заболевании имеется ряд специфических симптомов, таких как тремор, апраксия ходьбы (частые, прерывистые, шаркающие шаги), которые не встречаются при синдроме кататонии[12].

Также стоит дифференцировать кататонию от шизофрении, протекающей с негативными, астеническими расстройствами, острыми психозами, сопровождающимися двигательным возбуждением, конверсионными расстройствами и другими состояниями, при которых отмечается выраженная двигательная заторможенность или возбуждение и неврологическая симптоматика.

В результате диагностики можно заключить, требуется ли госпитализация и в каком отделении стоит проводить лечение (в соматическом или психиатрическом).

Лечение кататонии

Наиболее эффективным методом лечения кататонии является применение препаратов группы бензодиазепиновых транквилизаторов. Чаще всего для этого используют лоразепам. В некоторых исследованиях говорится о положительных результатах при использовании препаратов группы антагонистов NMDA-рецепторов — амантадин и мемантин[14]. Если этот медикаментозное лечение не дало должного результата, то прибегают к другому наиболее действенному и безопасному способу — электросудорожной терапии (ЭСТ).

Электросудорожная терапия

Эффективность приведённых методов лечения основываются на патофизиологических механизмах возникновения кататонического синдрома — допаминергический дисбаланс в лобной доле, базальных ганглиях и стволе мозга.

Чтобы избежать ухудшения состояния пациента, т. е. развития злокачественного нейролептического синдрома, врачи и учёные часто рекомендуют отказаться от нейролептического лечения при кататонии. Это связано с блокадой допамина, которая усиливает симптомы кататонии. Однако, по мнению некоторых авторов, эффективность приведённых выше методов лечения сомнительна из-за недостаточной доказательной базы и малочисленности полных рандомизирванных исследований. Так, даже приём высоких доз лоразепама не всегда оказывает стойкий эффект в случае хронической кататонии, а применение ЭСТ имеет ряд противопоказаний, что ограничивает возможность его применения у больных кататонией. В связи с этим разрабатываются альтернативные гипотезы эффективных методов терапии, такие как стимуляция блуждающего нерва[15].

В последние годы повысилось внимание к идиопатической кататонии (которая возникает самостоятельно). По этой причине пациенты, имеющие сопутствующие психические расстройства, не получают эффективного лечения. Чтобы справиться с кататонией, которая развилась на фоне других заболеваний (аффективных расстройств, шизофрении, эпилепсии, расстройств аутистического спектра), требуется прежде всего назначать лечение, соответствующее основному диагнозу. Так, по результатам исследований, устранить симптомы вторичной кататонии и улучшить прогноз заболевания позволяет приём атипичных нейролептиков, антидепрессанотов и карбамазепина[16]. Это означает, что для назначения адекватной терапии важен тщательный анализ каждого клинического случая, индивидуальный подбор психофармакотерапии с учётом всех сопутствующих заболеваний, а также оценка психического и соматического статуса пациента.

Особого внимание заслуживает оказание медицинской помощи при фебрильной кататонии. Она требует неотложного медицинского вмешательства: в первую очередь проводятся реанимационные мероприятия, чтобы поддержать оптимальное жизнеобеспечение организма. Поддерживается электролитный баланс, необходимы мероприятия для нормализации работы сердечно-сосудистой, лёгочной системы и восстановления диуреза. Для предотвращения развития осложнений применяется антибактериальная терапия. После нормализации соматических показателей в кротчайшие сроки необходимо проведение ЭСТ[19].

Прогноз. Профилактика

Несколько десятков лет назад считалось, что кататония имеет крайне неблагоприятный прогноз. Однако из-за расширения диагностических критериев и вынесения заболевания в отдельный секцию в международной классификации сейчас можно утверждать, что многие виды кататонии, в частности её мягкие формы, не оказывают существенного влияния на социальную адаптацию и инвалидизацию пациента. Такие формы поддаются лечению, их прогноз благоприятный[4]. Худшим прогнозом обладает злокачественная кататония, которая может закончится смертью[17].

Рецидивы кататонии чаще всего наблюдаются при идиопатическом варианте заболевания и кататонии, возникшей на фоне аффективных расстройств.

Во большинстве случаев исход кататонического синдрома зависит от развития основного заболевания и своевременно назначенного необходимого лечения.

Главным профилактическим мероприятием в отношении развития кататонического синдрома является своевременная диагностика данного расстройства и незамедлительное назначение адекватной терапии.

Список литературы

  • 1. в тексте World Health Organisation. ICD-11 for mortality and morbidity statistics / Catatonia. — 2018.
  • 2. в тексте American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). — 2013.
  • 3. в тексте Burrow J., Marwaha R. Catatonia // StatPearls Publishing. — 2018.
  • 4. в тексте Горшкова И.В. Нейропсихологические особенности расстройств шизофренического спектра, протекающих с кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматикой / A.A. Гиацинтова, И.В. Горшкова // Психиатрия. — 2019. — № 3.
  • 5. в тексте Moskowitz A.K. "Scared Stiff": catatonia as an evolutionary based fear response // Psychological Review. — 2004; 111 (4): 984-1002.
  • 6. в тексте Kahlbaum K. 1973. Catatonia / K. Kahlbaum // John Hopkins University Press, Baltimore.
  • 7. в тексте Бархатова А.Н. Особенности эндогенного юношеского приступообразного психоза с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа // Психиатрия. — 2005. — Т. 3. — С. 38-44.
  • 8. в тексте Guire E., Yohanathan M., Lally L., McCarthy G. Hyponatraemia-associated catatonia // BMJ case reports. — 2017.
  • 9. в тексте Espinola-Nadurille M., et al. Catatonia in patients with anti-nmda receptor encephalitis // Psychiatry and clinical neurosciences. — 2019.
  • 10. в тексте Ungvari G.S. Catatonia in DSM 5: controversies regarding its psychopathology, clinical presentation and treatment response // Neuropsychopharmacologia Hungarica. — 2014; 16 (4): 189-94.
  • 11. в тексте Taylor M.A., Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own // American Journal of Psychiatry. — 2003; 1233-1241.
  • 12. в тексте Levenson J.L. Medical aspects of catatonia // Primary Psychiatry. — 2009; 16 (3): 23-26.
  • 13. в тексте Hirjak D., Thomann P.A., Northoff G., Kubera K.M., Wolf R.C. German version of the Northoff catatonia rating scale (NCRS-dv): A validated instrument for measuring catatonic symptoms // Nervenarzt. — 2017; 88 (7): 787-796.
  • 14. в тексте Unal A., Altindag A., Demir B., Aksoy I. The Use of lorazepam and electroconvulsive therapy in the treatment of catatonia: treatment characteristics and outcomes in 60 patients // The journal of ECT. — 2017; 33 (4): 290-293.
  • 15. в тексте Zilles D. Vagus nerve stimulation as a treatment for catatonia: a hypothesis // Frontiers in psychiatry. — 2019; 10: 86.
  • 16. в тексте Sienaert P., Dhossche D.M., Vancampfort D., De Hert M., Gazdag G. A clinical review of the treatment of catatonia // Front Psychiatry. — 2014; 5: 181.
  • 17. в тексте Захарова Н.М., Кекелидзе З.И. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 6 (7).
  • 18. в тексте Артемьев Д.В., Голубев В.Л., Яхно Н.Н. Болезнь Паркинсона / Нервные болезни / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 76-96.
  • 19. в тексте Dessens F., et al. Electroconvulsive therapy in the intensive care unit for the treatment of catatonia: a case series and review of the literature // General hospital psychiatry. — 2016; 38: 37-41.
  • 20. в тексте Lander M., et al. Review of withdrawal catatonia: what does this reveal about clozapine? // Translational psychiatry. — 2018; 8 (1): 139.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы кататонии
Патогенез кататонии
Классификация и стадии развития кататонии
Осложнения кататонии
Диагностика кататонии
Лечение кататонии
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город