Пателлофеморальный болевой синдром - симптомы и лечение

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС; Patellofemoral pain syndrome) — это клинический термин, описывающий диффузную, разлитую боль в переднем отделе коленного сустава, которая возникает вокруг или позади надколенника (коленной чашечки). Обычно её провоцируют приседания, подъём или спуск по лестнице, длительное сидение и бег (особенно в горку), так как они нагружают сустав между надколенником и бедренной костью ^[1].

Пателлофеморальный болевой синдром

В медицинской литературе и бытовой речи это состояние могут называть по-разному:

• Пателлофеморальная боль (ПФБ) — современный термин, который подчёркивает, что боль является основной жалобой.
• Колено бегуна — самое распространённое бытовое название.
• Колено кинозрителя — так это состояние называют из-за характерной боли при длительном сидении.
• Хондромаляция надколенника — часто используемый, но некорректный термин для обозначения боли, так как он указывает на размягчение хряща, которое часто встречается у людей без жалоб. В литературе его могут указывать как синоним ПФБС ошибочно, хондромаляция является рентгенологическим диагнозом.

Распространённость пателлофеморального болевого синдрома

ПФБС является второй из самых распространённых жалоб на опорно-двигательный аппарат после болей в пояснице. Согласно статистике, пателлофеморальной болевой синдром выявляют у 15–33 % спортсменов и физически активных людей, обращающихся за медицинской помощью ^[2].

Появление ПФБС не зависит от возраста, он встречается как у детей, так и у пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. У женщин он развивается в примерно в 2,2 раза чаще ^[3].

Причины и факторы риска развития пателлофеморального болевого синдрома

ПФБС — это состояние перегрузки, которое возникает, когда на коленный сустав оказывают больше давления, чем он может перенести. Боль работает как защитный сигнал тревоги: сами мышцы и хрящи остаются целыми, но от непривычного стресса раздражаются чувствительные ткани колена. Такой сбой происходит либо из-за резкого скачка активности (например, если сразу пробежать вдвое больше привычного), либо из-за регулярных тренировок без нормального отдыха, когда сустав просто не успевает восстанавливаться.

К факторам риска развития ПФБ относятся:

• слабость четырёхглавой мышцы бедра (единственный подтверждённый изменяемый фактор риска);
• слабость мышц, отводящих бедро;
• особенности нагрузок, например резкое увеличение интенсивности или объёма тренировок;
• перенесённая реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) с использованием BТB трансплантата (у 22–24 % пациентов через 1–2 года после этой операции развивается ПФБС) ^[4].

Связки коленного сустава

К основным симптомам ПФБС относятся:

• Разлитая боль в передней части колена. Она обычно возникает вокруг коленной чашечки или под ней.
• Боль при нагрузке на согнутое колено ^[5]. Она может возникать при приседаниях, беге, прыжках или подъёме по лестнице.
• Симптом кинотеатра. У человека возникают ноющие болезненные ощущения или выраженная скованность в колене, это происходит во время или после длительного сидения с согнутым коленом (в кресле кинотеатра, за офисным столом или в автомобиле).
• Суставной хруст (крепитация). В некоторых случаях могут отмечаться ощущения трения или скрежет под коленной чашечкой во время движения. Важно понимать, что хруст без боли может встречаться и у здоровых людей, но при ПФБС он может настораживать.

В отличие от острых травм, симптомы при ПФБС развиваются постепенно и без связи с конкретным моментом повреждения.

В норме надколенник является самой крупной сесамовидной костью. Она находится внутри сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и выполняет роль анатомического шкива (облегчает передачу усилий). При сгибании и разгибании колена надколенник плавно скользит в борозде бедренной кости, что обеспечивает эффективную передачу усилий от мышцы к кости.

Несмотря на десятилетия исследований, точная причина этого состояния остаётся предметом споров, так как единого механизма его развития не существует. Патогенез ПФБС комплексный, в нём пересекаются биомеханика, биология тканей, мышечная работа и даже психология.

Нарушения биомеханики. В норме надколенник движется вдоль борозды бедренной кости без отклонений. Коленный сустав — одно из звеньев системы, связывающей стопу, таз и поясницу. Проблема на любом из этих уровней может привести к сбою в работе самого колена.

Ограничение подвижности в голеностопном суставе (например, из-за тугого ахиллова сухожилия) или слабость средней ягодичной мышцы могут вызывать избыточное приведение и внутреннюю ротацию бедренной кости. На этом фоне надколенник по отношению к бедру смещается кнаружи. При движениях в коленном суставе между надколенником и бедренной костью возникает трение, уменьшается площадь контакта суставных поверхностей, перегружаются некоторые участки хряща (вероятна реакция со стороны субхондральной кости) и снижается нагрузка на другие. Такое нарушение траектории движения надколенника называется мальтрекингом. К нему также может привести слабость четырёхглавой мышцы бедра, из-за которой надколенник перестаёт плотно прилегать к борозде бедренной кости и относительно неё смещается наружу.

Важно понимать, что сам по себе хрящ не болит, так как в нём нет нервов. Поэтому обнаружение хондромаляции на МРТ не объясняет боль. Многие люди с серьёзными повреждениями хряща не испытывают никакого дискомфорта ^[6]. Это означает, что фокус внимания в поисках источника боли смещается с хряща на те структуры, которые его окружают.

Перегрузка тканей. Наиболее современная концепция развития ПФБС предлагает смотреть на проблему не со стороны мальтрекинга, а как на нарушение биологического равновесия (гомеостаза) тканей коленного сустава.

Надколенник испытывает колоссальные нагрузки. При беге сила его сжатия может достигать более 5 весов тела человека. Если эта нагрузка превышает диапазон нагрузок, которые сустав способен выдерживать без повреждения, ткани начинают страдать. В первую очередь под удар попадают синовиальная оболочка (внутренняя выстилка сустава) и субхондральная кость, так как в них много нервов. По этой теории именно их раздражение является главным источником боли.

Воспаление жирового тела. Под коленной чашечкой находится скопление жировой ткани — жировое тело Гоффа. Эта структура заполняет пространство между костями и помогает поглощать нагрузку, приходящуюся на область коленного сустава. При повторяющихся микротравмах (частых приседаниях или прыжках) жировое тело может придавливаться костями, воспаляться, отекать и даже замещаться рубцовой тканью. Более того, воспалённое жировое тело может самостоятельно выделять провоспалительные молекулы (цитокины и адипокины), что поддерживает воспаление и замыкает порочный круг.

Воспалённое тело Гоффа

Изменения нервной системы. Долгое время ПФБ считали чисто механической проблемой, однако в последние годы стало очевидно, что изменения в нервной системе играют не менее важную роль.

Центральная сенситизация. У людей с ПФБ нередко обнаруживают снижение болевого порога не только в самом колене, но и в отдалённых от него участках тела ^[8]. Это может говорить том, что на фоне повышения чувствительности нервной системы даже незначительные нагрузки могут приводить к появлению боли.

Кинезиофобия (страх движения). Один из самых сильных психологических факторов при ПФБС — страх движения и повторной травмы. Исследование 2020 года показало, что у женщин с ПФБС именно кинезиофобия, а не показатели нагрузки на сустав, была главным предвестником боли и функциональных ограничений ^[9]. Также в эту категорию относят повышенную тревожность, депрессию и катастрофизацию (мысли о том, что «всё ужасно и никогда не пройдёт»). Как говорилось ранее, одним из факторов риска развития ПФБС является перенесённая реконструкция ПКС. Без адекватной реабилитации после хирургического вмешательства колено продолжает болеть. Человек боится его нагружать, щадит, хромает и меняет походку. Всё это ведёт к большей атрофии мышц и неадекватному перераспределению нагрузки, что сопровождается появлением ПФБС.

В современной практике используют классификацию ПФБ, которую предложила Американская академия ортопедической физической терапии ^[3]. Согласно ей, пациенты делятся на группы в зависимости от преобладания того или иного биомеханического дефицита, что позволяет наиболее точно подобрать лечение под конкретный случай.

Стадии течения пателлофеморального болевого синдрома не выделяют.

В большинстве случаев ПФБС не проходит самостоятельно. Без адекватного управления нагрузкой могут развиваться следующие осложнения:

• Хроническая боль в колене. У большинства пациентов симптомы длятся более 2 лет, а риск хронической боли выше, чем при других типах боли в колене ^[10]. Длительное течение ПФБ приводит к изменению симптоматики: болевые ощущения становятся постоянными, теряется чёткая связь с нагрузкой на сустав, площадь болезненного участка со временем расширяется. Всё это приводит к значительным функциональным ограничениям и снижению качества жизни.
• Пателлофеморальный артроз. Само по себе размягчение хряща является частой находкой на МРТ у людей без жалоб. Однако с течением времени хондромаляция надколенника может осложниться развитием пателлофеморального артроза. В этом случае на поздних стадиях заболевание проявляется утренней скованностью в суставе и постоянным хрустом, который сопровождается болью и постепенным снижением амплитуды движений в суставе.

Пателлофеморальный артроз

При возникновении боли в переднем отделе колена необходимо обратиться к врачу ЛФК и спортивной медицины или к травматологу-ортопеду, чтобы он исключил другие возможные причины и подобрал специфическое лечение.

Диагностические критерии ПФБС:

• ретро- или перипателлярная боль (за коленной чашечкой или вокруг неё);
• появление боли при приседаниях, подъёме по лестнице, длительном сидении и других нагрузках на согнутое колено;
• отсутствие других причин передней боли в колене ^[1].

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза врач может задать следующие вопросы:

• Где именно болит?
• Когда боль началась? Она развивалась постепенно или возникла после травмы?
• Как давно беспокоит? Боль нарастает или находится на одном уровне?
• Что провоцирует боль?
• Есть ли блокировки, щелчки, нестабильность в суставе?
• Были ли операции на коленном суставе?
• Лечились ли Вы чем-то и был ли эффект от терапии?
• Какой у Вас уровень активности? Что хотите делать, но не можете?

В процессе физикального обследования врач может выполнять:

• Пальпацию. Ощупывают проекция жирового тела Гоффа и сухожилие надколенника, чтобы исключить эти структуры из возможных источников боли.
• Ортопедические тесты. Их проведение малоинформативно. Тест Кларка (сдавление надколенника при сокращении мышц передней поверхности бедра) имеет низкую специфичность (плохо подтверждает диагноз) и часто бывает ложноположительным.
• Функциональные тесты. Врач просит пациента сделать приседание, шаг вниз со ступеньки или выпад (в зависимости от жалоб). Оценивается на каком угле сгибания колена появляется боль и можно ли её уменьшить, изменив положение стоп или скорость выполнения движения.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Инструментальные и лабораторные методы диагностики в случае ПФБС применяют дополнительно, чтобы исключить другие причины боли и провести дифференциальную диагностику. Подтвердить диагноз «пателлофеморальный болевой синдром» с помощью МРТ, КТ, рентгенографии, УЗИ или анализов невозможно.

Дифференциальная диагностика

ПФБС важно отличать от следующих состояний:

• тендинопатии сухожилия надколенника;
• остеоартрита коленного и тазобедренного суставов;
• разрыва мениска;
• травмы связок;
• отражённой боли из поясничного отдела позвоночника.

Разрыв мениска

Основная цель лечения — повысить способность тканей коленного сустава переносить повседневные и спортивные нагрузки без развития воспаления и боли. Терапия направлена не на устранение структурных нарушений, которые зачастую не являются причиной боли, а на нормализацию функции и нейромышечного контроля.

К доказанным и эффективным методам лечения ПФБС относятся:

• Обучение и информирование. Важно объяснить пациенту, что его колено не разрушается, а боль сигнализирует о временной перегрузке. Это позволяет снизить уровень кинезиофобии и катастрофизации, что через центральную нервную систему напрямую влияет на интенсивность боли.
• Терапевтические упражнения для мышц передней поверхности бедра и ягодичных мышц. Они помогают эффективнее распределять нагрузку на коленный сустав, а также улучшают контроль положения сустава при движениях. В одном из исследований сравнивали две группы, где одна выполняла упражнения на квадрицепс, а другая — на ягодичные мышцы. Через 12 недель наблюдались абсолютно одинаковые исходы по боли и функции сустава ^[11]. Получается, что эффект упражнений объясняется не биомеханической коррекцией, а другими механизмами (нейромышечным, нейрофизиологическим и общей активацией).

Процесс реабилитации в рамках лечения можно разделить на 3 этапа:

• снижение раздражительности тканей;
• восстановление функции сустава и мышечной силы;
• возвращение к активности, адаптация к спортспецифическим нагрузкам (прыжкам, бегу) с постепенным увеличением интенсивности.

Также важно управление нагрузкой. Необходимо найти допустимый уровень нагрузки, боль при ней не должна быть более 3–4 баллов из 10. После тренировки важно отслеживать самочувствие в течение суток. Если боль усиливается и не утихает, нагрузку необходимо уменьшить. Если ситуация противоположная и состояние улучшается, следует увеличивать нагрузку, но не более чем на 10 % в неделю.

Также в процессе функционального тестирования в ходе лечения можно использовать тейпирование (жёсткое или кинезио) и стельки (не обязательно индивидуальные, готовые тоже подойдут). Если эти методы помогают модулировать боль, их нужно задействовать в терапии.

При выраженном болевом синдроме можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Эффективность мануальной, ударно-волновой, инъекционной и электротерапии, а также акупунктуры (иглоукалывания) и хирургических вмешательств при пателлофеморальном болевом синдроме не подтверждена.

Прогноз ПФБС во многом зависит от своевременности начала лечения и грамотного управления нагрузкой. Это состояние не проходит самостоятельно и требует активного участия пациента.

Без адекватного вмешательства существует высокий риск хронизации процесса и развития функциональных ограничений. Длительная боль может привести к мышечной атрофии, снижению качества жизни и психологическим проблемам ^[3].

После лечения благоприятный прогноз наблюдается у молодых пациентов с небольшой длительностью симптомов (менее 4 месяцев), низким базовым уровнем боли и высокими функциональными показателями в начале терапии. Человек может вернуться к привычной активности, однако может сохраняться терпимая эпизодическая боль.

Неблагоприятный прогноз после лечения фиксируют у людей старшего возраста, а также при высоком уровне кинезиофобии и катастрофизации боли. Выраженная интенсивность болевых ощущений в начале терапии может указывать на худшие результаты в дальнейшем ^[3].

Около 57 % пациентов отмечают неблагоприятное восстановление (отсутствие значимого прогресса или ухудшение) спустя 5–8 лет после постановки диагноза ^[7].

Профилактика пателлофеморального болевого синдрома

Профилактика помогает колену справляться с нагрузками без боли.

К неспецифическим мерам относятся:

• Гигиена образа жизни. Полноценный сон (не менее 7–9 часов), адекватное питание и снижение уровня психологического стресса напрямую влияют на адаптационные возможности тканей.
• Управление нагрузкой. Следует избегать резких скачков активности. Рекомендуется прогрессировать в тренировках постепенно, увеличивая их объём или интенсивность не более чем на 10 % в неделю.

Специфическая профилактика включает:

• Силовые тренировки. Важно регулярно укреплять мышцы бедра и таза.
• Эргономику и технику. Следует избегать длительного сидения с согнутыми ногами и правильно организовывать рабочее место.
• Коррекцию техники бега. Для спортсменов эффективными мерами являются увеличение каденса (частоты шагов) на 5–10 % и контроль мягкости приземления, что снижает ударную нагрузку на сустав.