ПроБолезни » Травмы
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Разрыв передней крестообразной связки - симптомы и лечение

Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

Разрыв передней крестообразной связки [13] 

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС [11].

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин [1]. Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать [12].

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма  возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

Скручивание в коленном суставе 

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» [1]. При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Фантом стопы  это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.

Фантом стопы [14] 

Механизм, обусловленный лыжным ботинком,  так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Симптомы острого периода:

  • щелчок в колене в момент травмы;
  • невозможность опираться на ногу и продолжать физическую активность;
  • выраженный отёк коленного сустава, возникающий, как правило, в течение часа после травмы;
  • симптомы «псевдоблока» — пациент не может согнуть и разогнуть ногу в суставе.

При застарелом разрыве передней крестообразной связки возникает боль, ощущение нестабильности и «расшатанности» в коленном суставе. Боль может появиться при повреждении хряща и мениска как в момент травмы, так и при развившемся гонартрозе. Больные жалуются, что «колено не слушается», «нога подгибается в колене», «ногу сложно контролировать» [3]. Из-за «расшатанности» в колене они часто оступаются, спотыкаются и падают.

Патогенез разрыва передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка состоит из спирально расположенных коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и растяжимость [7][10]. Своим верхним концом ПКС прикрепляется к бедренной кости, а нижним — к большеберцовой. На середине хода ПКС пересекается с задней крестообразной связкой. Из-за характерного перекрёста данные связки и получили своё название [8][9].

Передняя и задняя крестообразные связки [15]  

Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:

  • Передневнутренний — самый длинный, расположен поверхностно и наиболее подвержен травмам. Как правило, при частичных повреждениях связки разрывается именно он.
  • Задненаружный — лежит глубже предыдущего, наименее подвержен разрывам.
  • Промежуточный.

Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.

Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.

Больной начинает «щадить» ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.

Деформация коленного сустава 

Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки

Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:

  • острые разрывы;
  • застарелые разрывы и хроническая нестабильность;
  • частичные разрывы и рубцевание волокон;
  • отрыв ПКС вместе с костным фрагментом [3].

Степени повреждения ПКС:

  1. Незначительное растяжение связки (микроразрыв). Проявляется умеренным отёком и болью. Движения ограничены, но стабильность сустава сохранена.
  2. Умеренное растяжение (частичный разрыв). Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сустава сохранена, но прочность связки снижена, что может приводить к многократным повторным травмам.
  3. Полный разрыв. Проявляется сильным отёком, интенсивной болью и нестабильностью в суставе. На больную ногу сложно опираться [1].

Осложнения разрыва передней крестообразной связки

  • контрактура коленного сустава — снижение подвижности колена как при сгибании, так и при разгибании;
  • посттравматический артроз коленного сустава;
  • хроническая нестабильность коленного сустава [1].

Нестабильность коленного сустава 

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.

Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.

Специфические тесты

При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.

  • Тест Лахмана нога согнута в колене под углом 20–30 °, стопа лежит на кушетке. Одной рукой врач фиксирует бедро, обхватывая его в дистальной части, а другой плавно тянет голень вперёд.
  • Тест переднего выдвижного ящика  в отличие от теста Лахмана, нога согнута под углом 90 °.

Тесты Лахмана и переднего выдвижного ящика 

Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.

Также применяются:

  • Тест смещения стержня  пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает коленный сустав, а второй придерживает стопу и отводит ногу с поворотом внутрь, т. е. придаёт вальгусную нагрузку. Если повреждена ПКС, то при разгибании происходит передний подвывих большеберцовой кости. Затем при сгибании ноги в коленном суставе примерно на 2040 ° подвывих вправляется. Существуют различные модификации данного теста: градуированный тест смещения Якоба, модифицированный и мягкий тест смещения стержня [3]. Эти методы не всегда подтверждают разрыв ПКС, поэтому может потребоваться несколько разных тестов.
  • Тест Мартенса  пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает заднюю поверхность голени ниже коленного сустава, другая рука лежит на нижней трети бедра. Затем доктор одной рукой смещает голень вперёд и одновременно другой рукой отводит бедро назад. Вначале теста нога практически разогнута в коленном суставе. При достижении угла сгибания около 30 ° подвывихнутая боковая часть большеберцовой кости вправляется. Врач выявляет это при пальпации и по субъективным ощущениям пациента, который чувствует, что колено «встало на место».
  • Тест Слокума пациент лежит на боку на стороне неповреждённой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Травмированная нога развёрнута внутрь, а стопа максимально разогнута. Врач обхватывает бедро и ощупывает головку малоберцовой кости. При повреждении ПКС происходит подвывих боковой части головки большеберцовой кости. После сгибания в коленном суставе подвывих проходит.
  • Тест перекрещивания Арнольда  проводится в положении стоя, врач фиксирует стопу повреждённой ноги. Затем пациент скрещивает над ней здоровую ногу, поворачивая таз и туловище в травмированную сторону. При повреждении ПКС возникают неприятные ощущения смещения коленного сустава.
  • Тест подворачивания Якоба  пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе ноги. Врач поворачивает коленный сустав внутрь. В это время пациент сгибает ногу в колене. При ПКС возникает подвывих головки большеберцовой кости и ощущение подворачивания ноги в коленном суставе.
  • Тест подёргивания Хьюстона  пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе на 60–70 °. Одной рукой врач обхватывает голень и поворачивает её внутрь; другой — придаёт вальгусную нагрузку на уровне верхней трети голени. Затем нога плавно разгибается. Как только угол сгибания достигает 20 °, происходит спонтанный подвывих головки большеберцовой кости. Это говорит о разрыве ПКС.

Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.

Инструментальные методы диагностики

Самым информативным методом диагностики ПКС является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области сустава и поставить окончательный диагноз [2].

МРТ коленного сустава 

Признаки разрыва ПКС:  

  • связка не визуализируется;
  • нарушена непрерывность её волокон;
  • нетипичное расположение волокон;
  • косвенные признаки — связка имеет волнистый контур, большеберцовая кость смещена вперёд, задняя крестообразная связка значительно отклонена назад.

В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:

  • Перелом Сегонда отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления передней крестообразной связки). Целостность связки при этом не нарушена, однако характерные симптомы её разрыва присутствуют.
  • Отрыв связок вместе с фрагментом кости.
  • Перелом головки малоберцовой кости.

Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.

После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.

Жёсткий отрез 

Восстановить подвижность сустава поможет лечебная физкультура и физиотерапия [3]. ЛФК проводится с первых часов после получения травмы и продолжается 810 месяцев после операции.

Однако ЛФК и симптоматическая терапия не всегда помогают восстановить нормальную работу сустава. Единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции сустава, является артроскопическая реконструкция [1].

Для операции используют трансплантаты:

  • Аутотрансплантаты — из собственной связки надколенника, сухожилий подколенных мышц и сухожилий малоберцовой группы мышц.
  • Аллотрансплантаты — из трупного материала. Существует гипотетический риск заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит и т. д.), но он ничтожно мал. В России банков тканей мало, поэтому такие трансплантаты применяются редко.

Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.

Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.

После операции больной наблюдается в стационаре 34 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.

Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.

Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.

Реабилитация

После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.

Также пациенту потребуются регулярные перевязки: не реже, чем раз в 34 дня. На 14-й день после операции снимают швы. Все эти манипуляции проводятся в поликлинике [4].

Прогноз. Профилактика

При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.

В среднем к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка полностью приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по своим свойствам максимально приближается к полноценной «родной» передней крестообразной связке [4].

Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Список литературы

  1. в тексте Дубров В. Э. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация. — М.: Дом книги, 2013. — 370 с.
  2. в тексте Труфанов Г. Е., Пчелин И. Г., Фокин В. А. и др. Лучевая диагностика повреждений коленного сустава. — 2-е издание. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. — 384 с.
  3. в тексте Миронов С. П., Орлецкий А. К., Цыкунов М. Б. Повреждения связок коленного сустава. Практическое руководство. — М.: Лесар, 1999. — 208 с.
  4. в тексте Пономаренко Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 688 с.
  5. в тексте Капанджи А. И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. Том 2. — М.: Эксмо, 2010. — 352 с.
  6. в тексте Привес М. Г., Лысенко Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. — 11-е издание, исправленное и дополненное. — СПб: Гиппократ, 2002. — 704 с.
  7. в тексте Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — 408 с.
  8. в тексте Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 736 с.
  9. в тексте Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: учебное пособие. Том 1. — 7-е издание, переработанное. — М.: РИА «Новая волна», 2013. – 348 с.
  10. в тексте Сергиенко В. И., Петросян Э. А., Фраучи И. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 832 с.
  11. в тексте Raj M., Mabrouk А., Varacallo M. Posterior Cruciate Ligament Knee Injuries // StatPearls. — 2021.ссылка
  12. в тексте Evans J., Nielson J. Anterior Cruciate Ligament Knee Injuries // StatPearls. — 2021.ссылка
  13. в тексте Mayo Clinic. ACL injury. — 2021.
  14. в тексте Radiology Key. Imaging of Snow Skiing and Snowboarding Injuries. — 2016.
  15. в тексте Mayo Clinic. Posterior cruciate ligament injury. — 2019.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы разрыва передней крестообразной связки
Патогенез разрыва передней крестообразной связки
Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки
Осложнения разрыва передней крестообразной связки
Диагностика разрыва передней крестообразной связки
Лечение разрыва передней крестообразной связки
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город