Болезнь Гоффа - симптомы и лечение

Болезнь Гоффа (Hoffa pad impingement syndrome) — это хроническое воспаление, ущемление и повреждение тела Гоффа — жировой подушки в коленном суставе, которая находится ниже надколенника. Основной симптом заболевания — боль в передней части колена при разгибании ноги.

Болезнь Гоффа

В литературе также могут встретиться названия «болезнь Хоффа» и «липоартрит коленного сустава».

Впервые воспаление, увеличение в размерах и сдавление жирового тела коленного сустава было описано немецким хирургом-ортопедом Альбертом Гоффа (A. Hoffa) в 1904 году. Он обнаружил это заболевание при операции на коленном суставе. Гоффа планировал оперировать повреждённые мениски, но, к его удивлению, с ними было всё нормально. Зато его внимание привлёк жировой комок с участками разрушения и кровоизлияний, который занимал в суставе куда больше места, чем ему было положено. Альберт Гоффа предположил, что удаление этой жировой ткани может облегчить состояние многих пациентов с такой проблемой. С тех пор и жировая подушка в коленном суставе, и болезнь, которую вызывает её патология, названы в честь Гоффа ^[8].

Современность внесла в терминологию некоторые изменения: иногда болезнью Гоффа называют только то воспаление жирового тела, которое связано с гормональной перестройкой у женщин в климактерическом периоде, а для иных случаев используют термин «синдром Гоффа» (или «синдром Гоффа — Кастерта») ^[8]. Однако всё чаще подобные заболевания объединяют под общим названием «болезнь Гоффа» ^[9][10]. В англоязычной литературе также можно встретить термины «Hoffa's fat pad syndrome» — синдром жирового тела Гоффа, и «hoffaitis» — гофаит ^[1][2].

Распространённость болезни Гоффа неизвестна ^[6]. Тем не менее установлено, что чаще всего она возникает у женщин после 45 лет и у молодых людей, независимо от пола ^[8].

Причины развития болезни Гоффа

Причины воспаления и увеличения жирового тела Гоффа до конца не ясны. Но есть данные, что чаще оно встречается у женщин в климаксе и спортсменов. Это даёт основание предполагать, что болезнь Гоффа связана с гормональными перестройками и травмами (например, вывихом надколенника, разрывом крестообразных связок или операционных травм при введении артроскопического порта) ^[1][5][8].

Также в литературе описано несколько случаев, когда болезнь Гоффа развивалась на фоне:

• оссифицирующей хондромы — редкой доброкачественной опухоли, состоящей из хрящевой или фиброзной ткани с включениями кости и кальция;
• пигментного виллонодулярного синовита — редкого доброкачественного хронического заболевания, при котором происходит избыточный рост синовиальной оболочки сустава с образованием выростов и отложением пигмента;
• синовиальной гемангиомы — доброкачественной сосудистой опухоли, которая возникает в синовиальной оболочке суставов;
• гигромы коленного сустава — кистозной опухоли суставной капсулы;
• других заболеваний ^[3].

Уплотнению и увеличению жировой ткани под надколенником также могут способствовать некоторые анатомические особенности:

• высокое положение надколенника или его недоразвитие (дисплазия);
• увеличенное расстояние между бугорком большеберцовой кости и бороздкой большеберцовой кости;
• увеличенный трохлеарный угол (желобок, по которому скользит надколенник);
• избыточная масса тела ^[1].

Трохлеарный угол

Самый узнаваемый симптом липоартрита коленного сустава — боль в передней части колена при его разгибании. Как правило, сильнее болит пространство ниже и по бокам надколенника. Болевые ощущения обычно ноющие, реже распирающие. В спокойном состоянии болевой синдром уменьшается, а при нагрузке усиливается, особенно при подъёме по лестнице, приседании, попытках полностью разогнуть колено и длительном стоянии ^[6].

Болезнь Гоффа также может вызвать следующие симптомы:

• отёк ниже надколенника и по бокам от него (в пространстве между коленной чашечкой и бугристостью большеберцовой кости);
• ограничение амплитуды движения в коленном суставе (при разгибании ноги будто появляется препятствие, колено становится тугоподвижным и зажатым);
• хруст, поскрипывание и потрескивание в колене при движении;
• болезненность при прощупывании или надавливании на связки надколенника (плотного тяжа, который тянется от коленной чашечки вниз, к большеберцовой кости) ^[9];
• появление валиков (утолщений, выпячиваний) по обе стороны связки надколенника при разгибании колена ^[3].

Тело Гоффа — это скопление жировой ткани ниже надколенника между его связкой и суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Т. е. тело Гоффа находится в передней части коленного сустава и покрыто суставной капсулой, при этом синовиальная оболочка сустава (его внутренняя выстилка) оказывается позади жировой подушки. В этой области синовиальная оболочка образует два изгиба — крыловидные складки, между которыми и располагается тело Гоффа.

Анатомия колена

Жировая подушка выполняет ряд важных задач. К ним относятся:

• амортизация — за счёт изменения своей структуры жировая ткань смягчает ударные нагрузки при движении колена;
• стабилизация — она помогает правильно распределять нагрузку между суставными поверхностями костей;
• создание целостности — жировая ткань заполняет свободное пространство в суставе, повышая его устойчивость;
• уменьшение трения — она участвует в выработке синовиальной жидкости, которая покрывает суставные поверхности костей и облегчает их скольжение при движении ^[1].

К воспалению, отёку и увеличению тела Гоффа чаще приводит повторяющееся травмирование, реже — гормональная перестройка. В результате жировая подушка выходит за пределы связки надколенника, вклинивается между коленной чашечкой и бедренной костью и начинает там сдавливаться (ущемляться) при движении ^[8]. Врачи называют такой феномен импинджментом (от англ. impingement — удар, столкновение).

Так как тело Гоффа содержит большое количество сосудов и нервов, длительный или часто повторяющийся импинджмент приводит к нарушению кровоснабжения жировой подушки, из-за чего она становится слишком твёрдой, т. е. развивается рубцевание (фиброз) ^[2]. В некоторых случаях происходит кровоизлияние в толщу жировой ткани, что может привести к её частичному некрозу — омертвению.

В дальнейшем отёчное, плотное и увеличенное тело Гоффа перестаёт выполнять свою амортизирующую функцию, снижает объём движения в коленном суставе и негативно сказывается на механике его работы. А раздражение нервных окончаний делает импинджмент ещё более болезненным, особенно при попытке до конца разогнуть колено ^[10].

Болезнь Гоффа относится к заболеваниям костно-мышечной системы и соединительной ткани. У неё нет собственного кода в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), поэтому её причисляют к категории «Другие поражения мягких тканей». При постановке диагноза врачи нередко используют шифр М79.4 Гипертрофия (подколенной) жировой подушечки ^[7].

Болезнь Гоффа не ассоциируется с какими-то осложнениями. Тем не менее, есть предположение, что нарушение выработки синовиальной жидкости и повышение нагрузки на коленный сустав может приводить к раннему остеоартрозу коленного сустава — состоянию, при котором разрушается суставной хрящ, а костные ткани, наоборот, разрастаются ^[10]. Такой быстрый износ сустава сопровождается болями, ограничением подвижности и в конечном итоге может даже потребовать замены коленного сустава на искусственный эндопротез.

Артроз коленного сустава

Помимо болезни Гоффа, на развитие остеоартроза также влияют травмы менисков и разрывы связок (болезнь Гоффа не вызывает эти состояния, но часто они сосуществуют вместе, например у спортсменов из-за общих провоцирующих факторов), чрезмерные физические нагрузки или их явный недостаток, лишний вес, плоскостопие и хронические заболевания (например, сахарный диабет или подагра).

Также не стоит забывать о хроническом болевом синдроме и снижении амплитуды движения колена, что может привести к хромоте и атрофии (уменьшению) мышц поражённой ноги ^[11]. Такое состояние может серьёзно ухудшить качество жизни пациентов.

Лечением и диагностикой болезни Гоффа занимаются травматологи-ортопеды. На консультации врач обычно задаёт следующие вопросы:

• Где именно болит?
• Какой характер боли: ноющий, острый, простреливающий и т. д.?
• Когда возникает боль: в спокойном состоянии или при движении?
• Есть ли припухлость в передней части колена?
• Есть ли ощущение препятствия в колене при попытках его разогнуть?
• Есть ли разница между больным и здоровым коленом в покое и при движении?
• Когда появились первые симптомы? Связаны ли они с какой-то конкретной причиной, например травмой?
• Связана ли Ваша повседневная деятельность (работа, спорт) с нагрузкой на колени?
• Были ли ранее травмы или операции на колене (разрыв мениска или связок, переломы)?
• Есть ли факторы, которые облегчают боль?

Также большое значение имеет вес пациента, а в случае женщины — наличие у неё климакса. Если пациент заранее подготавливает ответы на перечисленные вопросы, это существенно облегчает и ускоряет консультацию.

Далее врач проводит осмотр: изучает внешний вид колена (нет ли отёка, деформации, признаков травмы), оценивает активные и пассивные движения колена (когда пациент двигает ногой сам и когда её двигает врач), а также обязательно проводит тест Гоффа. Его выполняют следующим образом: врач с силой надавливает большими пальцами рук чуть ниже надколенника вдоль обеих сторон его связки и просит пациента разогнуть колено (сделать ногу прямой). Если боль возникает, когда колено полностью разгибается, это указывает на болезнь Гоффа ^[6].

Тест Гоффа [12]

Воспаление жировой подушки никак не влияет на лабораторные показатели, поэтому пациенту делают только общий анализ крови с уточнением уровня С-реактивного белка, чтобы исключить инфекционные или аутоиммунные проблемы коленного сустава.

Инструментальная диагностика

К основным методам относятся:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава — является ориентировочным методом для исключения сопутствующего синовита (скопления жидкости в коленном суставе). Однако в некоторых случаях УЗИ также может показать увеличение и изменение структуры тела Гоффа.
• Магнитно резонансная томография (МРТ) — позволяет чётко увидеть состояние жирового тела: его размер, отёк, признаки рубцевания и воспаления. Это основное исследование, которое позволяет поставить точный диагноз ^[11].
• Артроскопия — помогает обнаружить изменённое и увеличенное жировое тело Гоффа (нередко с участками кровоизлияний и некроза), которое смещается в полость коленного сустава. Это точный метод диагностики, во время которого можно сразу провести лечение: удалить изменённую жировую подушку. Однако артроскопию используют редко и строго по показаниям, так как это сложная процедура, связанная с различными операционными рисками: занесением инфекций, травмированием окружающих тканей, нарушением кровоснабжения и повреждением нервов. Вероятность развития осложнений зависит от многих факторов, в частности от сопутствующих заболеваний пациента (например, сахарный диабет повышает риск нагноения в послеоперационном периоде) и мастерства хирурга. Однако большинство из этих состояний хорошо поддаются лечению.
• Рентген коленных суставов — для диагностики болезни Гоффа он не показателен, так как жировая ткань рентген-негативна и на снимке не видна, но его обязательно проводят, если боль сохраняется более 6 недель или есть подозрение на возможную травму, так как подозрение на липоартрит не исключает других проблем коленного сустава, в том числе внутрисуставных переломов и остеоартрита ^[6].

Артроскопия

Дифференциальная диагностика

Иногда проявления болезни Гоффа очень похожи на симптомы других заболеваний, особенно в тех случаях, когда клиническая картина выражена нечётко ^[9]. Чтобы поставить точный диагноз, врач исключает следующие состояния:

• Пателлофеморальный синдром (ПФБС, «колено бегуна») — проявляется болью в передней части коленного сустава при движениях, особенно при приседаниях, подъёме и спуске с лестницы. Однако на МРТ в первую очередь обращают на себя внимание признаки нестабильности надколенника: слишком высокое или низкое положение, истончение хряща и проблемы в связке ^[6].
• Тендинит надколенника («колено прыгуна») — воспаление сухожилия, которое соединяет коленную чашечку с большеберцовой костью. Возникает из-за микроразрывов сухожилия и чаще встречается у представителей игровых видов спорта. Таких пациентов также беспокоит боль в переднем отделе коленного сустава, особенно при сгибании. Уточнить диагноз помогает МРТ, которое выявляет признаки воспаления сухожилия.

Тендинит подколенного сухожилия

• Повреждения менисков — помимо боли в колене, эта болезнь может проявляться заклиниванием. Диагноз уточняют с помощью МРТ ^[9].
• Синдром инфрапателлярной складки — ущемление передней складки синовиальной оболочки между костями коленного сустава. По клинической картине практически не отличима от болезни Гоффа. Диагноз ставится на основании артроскопии или МРТ ^[4][10].
• Гонартроз (остеоартрит коленного сустава) — наиболее распространённое патологическое изменение сустава. Часто развивается параллельно с болезнью Гоффа у пациентов старших возрастных групп. Довольно легко диагностируется даже на рентгене.

Чётких стандартов и официальных клинических рекомендаций лечения этой болезни не существует: некоторые специалисты предлагают оперировать таких пациентов сразу, другие предпочитают максимально длительное проведение консервативной терапии.

В большинстве случаев лечение болезни Гоффа всё же начинают с консервативных методик. Их цель — убрать воспаление в жировом теле Гоффа и снизить скорость его рубцевания. Для этого применяют противовоспалительные средства, в том числе в виде внутрисуставных инъекций.

Медикаментозную терапию дополняют физио- и мануальной терапией, а также лечебной физкультурой (ЛФК) с акцентом на правильную работу четырёхглавой мышцы бедра и укрепление мышц-разгибателей голени в изометрическом режиме (т. е. в статике). Кроме того, положительный эффект может оказать тейпирование и ношение ортезов, меняющих направление и характер движения колена ^[1].

Ортез

Если консервативные методы не приводят к улучшению состояния, врач может предложить хирургические варианты лечения. К ним в первую очередь относится иссечение и удаление жировой подушки Гоффа ^[1]. Как правило, оперативное вмешательство проводят с помощью артроскопии ^[6].

Зачастую прогноз благоприятный: болезнь не вызывает серьёзных осложнений, несущих угрозу для жизни пациента, редко приводит к инвалидности и достаточно хорошо лечится при своевременном выявлении. По данным литературы, 86–91 % пациентов отмечают значительное улучшение состояния после лечения ^[6][11].

Профилактика болезни Гоффа

Хотя специфической профилактики не существует, важно помнить, что большую роль в развитии этого заболевания играют травмы коленного сустава. Поэтому, чтобы снизить риск их появления, следует:

• избегать длительного или частого пребывания в позах, которые вызывают механическое сдавливание жировой подушки (например, продолжительное стояние на коленях, частые приседания и т. д.);
• использовать защитные наколенники при профессиональных нагрузках или занятиях спортом;
• укреплять мышцы ног для стабилизации сустава;
• своевременно лечить острые травмы колена;
• своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении боли в колене.

Так как болезнь Гоффа может провоцировать раннее развитие гонартроза, пациентам также рекомендуется обратить внимание на факторы риска этого состояния (лишний вес, ношение неудобной обуви, хронические эндокринные, аутоиммунные и обменные заболевания) и при необходимости корректировать их.