Артроз коленных суставов (гонартроз) - симптомы и лечение

Артроз коленного сустава (гонартроз) — это прогрессирующее хроническое заболевание коленных суставов с повреждением, истончением и разрушением его хрящевой части (суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей), а также поражением субхондральной кости.^[2][5][16] Доказано исследованиями (артроскопия и МРТ), что помимо поражения суставного хряща в процесс вовлекаются мениски и синовиальная оболочка. Гонартроз — одна из самых распространенных ортопедических патологий.^{[4][6][9][22]} Существуют его синонимы — остеоартроз (ОА), деформирующий артроз. Заболевание является важной социально-экономической проблемой, так как широко распространено и значительно ухудшает качество жизни больных из-за постоянного болевого синдрома и, кроме того, становится причиной высокой инвалидизации.^[15][27]

Схематическое изображение коленного сустава с нормальным хрящом (слева) и пораженным артрозом (справа)

До середины восьмидесятых годов прошлого века не было унифицированного определения заболевания. Только к 1995 году комитетом по остеоартрозу Американского колледжа ревматологии заболевание было охарактеризовано как результат действия механического и биологического факторов, приводящих к дисбалансу между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща.^[11][19] В итоге происходит его разволокнение и дегенерация, образуются трещины, остеосклероз и уплотнение кортикального слоя субхондральной кости, растут остеофиты и формируются субхондральные кисты.^[12][29] 

Почему возникает артроз коленного сустава

К факторам риска артроза относятся:

• хроническая травматизация (нарушение режима физических нагрузок, лишний вес);
• эндокринные, воспалительные, метаболические и ишемические заболевания;
• наличие врождённых или приобретённых нарушений соотношений, формы или структурной организации суставных концов.^[22]

Артроз коленного сустава характеризуется:

• постепенным началом;
• неинтенсивными болями в суставе при движении, особенно — при спуске и подъеме по лестнице;^[5][21]
• «стягиванием», скованностью и «стартовой болью», возникающей во время первых шагов и уменьшающейся или исчезающей, если пациент «расходится», после значительной физической нагрузки она возобновляется.^[6] 
• внешний вид колена остается прежним. Иногда отмечается небольшая отечность, или в суставе происходит скопление жидкости. При этом колено увеличивается в объеме, раздувается, становится сглаженным, чувствуется ограничение движений и тяжесть.

Болевые ощущения

При прогрессировании болезни болевые ощущения приобретают более интенсивный характер, появляясь уже при незначительных нагрузках и длительной ходьбе. Локализуются по передне-внутренней поверхности сустава.^[22] Продолжительный отдых обычно способствует исчезновению боли.

Ограничение подвижности коленного сустава и характерный хруст

При артрозе может уменьшаться объём суставных движений, появляться хруст, и при максимальном сгибании ноги появляется резкая боль.

Деформация коленного сустава

Конфигурация сустава изменяется, он как будто расширяется.

Синовит

Синовит коленного сустава — это воспаление оболочки внутренней полости сустава. Заболевание проявляется в виде отёка колена, покраснения кожного покрова, ограниченной подвижности сустава. С развитием артроза синовиты беспокоят чаще, более длительно протекают и с большим количеством жидкости.

Последняя стадия гонартроза отличается тем, что боли приобретают практически постоянный характер, вызывая беспокойство уже не только во время ходьбы, но и в покое, и даже ночью,^[10][18] когда больным приходится искать удобное положение для сна. Движения более ограничены: трудно сгибать и разгибать ногу до конца. Сустав деформируется и увеличивается в объеме. Нередко наблюдается возникновение вальгусной (Х-образная) или варусной (О-образная) деформации ног.^[8][24] Походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях необходима трость или костыли.

Деформация нижних конечностей в результате запущенного артроза коленных суставов

По данным исследователей, у 76% пожилых людей, предъявляющих жалобы на боль в коленях, на рентгенограммах обнаруживается гонартроз.^[2][7][17] По статистике, чаще заболеванием страдают женщины, что связано с гормональной перестройкой после 45 лет.^[12][19]

Выделяют первичный и вторичный остеоартроз.^[8][15][20]

Первичный артроз коленного сустава

• суставной хрящ постоянно разрушается и обновляется, в норме эти процессы уравновешены. С возрастом обновление хряща замедляется и начинает преобладать разрушение, которое называют процессом деградации или дегенерации.^[12] Важную роль играет вес человека, так как с массой 70 кг за 20 шагов мы переносим на каждой ноге по 700 кг (70 кг х 10 шагов), а при массе 120 кг на ногу приходится уже 1200 кг. Поэтому, слабый хрящ изнашивается в разы быстрее;
• необходимо помнить: сустав получает питательные вещества и восстанавливается, пока двигается; Малоподвижный образ жизни снижает обменные процессы, и до хряща не доходят необходимые элементы;^[18]
• имеются спорные данные о наследственной роли в возникновении заболевания. Если у родителей был артроз, то вероятность его возникновения у детей повышается;
• возникает вследствие аутоиммунного синовиального воспаления.

Вторичный артроз коленного сустава

• травмы (переломы, разрыв менисков и передней крестообразной связки).^[15][19] К сожалению, у любого человека, независимо от возраста, данные повреждения приводят к излишней нагрузке на хрящ. Перелом любых участков костей, покрытых хрящом, сопровождается образованием неровности — «ступеньки».^[26] В этой зоне при движении происходит истирание, и формируется артроз;
• ревматоидный артрит, болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит), последствия гнойного воспаления в суставе (гонит) и т. д.;
• регионарные сосудистые нарушения;
• хронические экссудативно-пролиферативные и рубцово-спаечные процессы в суставе.

Формирование артроза в результате перелома внутреннего мыщелка большеберцововой кости

При артрозе (остеоартрозе) кроме прогрессивного разрушения хряща, потери его эластичности и амортизирующих свойств, в процесс постепенно вовлекаются кости.^[7][29] Под нагрузкой возникают заострения по краям (экзостозы), которые по ошибке считают "отложениями солей" — при классическом артрозе никакого отложения солей не происходит. Прогрессируя, артроз продолжает «съедать» хрящ. Затем деформируется кость, там происходит образование кист, поражаются все структуры сустава, и нога искривляется.^[11][17] 

Помимо внутреннего или наружного отдела колена артроз может поражать и поверхности между надколенником и межмыщелковой бороздой бедренной кости. Такой вариант называется пателло-феморальный артроз.^[16] 

 Его причиной, как правило, становится подвывих, перелом или латерализация надколенника.

Пателло-феморальный артроз

Независимо от причины возникновения выделяют три стадии заболевания гонартроза, или деформирующего артроза коленного сустава.

Гонартроз, I стадия

Первая стадия заболевания характеризуется первичными изменениями в гиалиновом хряще.^[12][18] Костные структуры не затрагиваются. Во внутрикостных сосудах и капиллярах нарушается кровоснабжение. Становится сухой поверхность хряща, и он утрачивает свою гладкость. Если заболевание сопровождается постоянным напряженным синовитом, то развивается киста Бейкера (грыжевое выпячивание капсулы сустава подколенной области).^[15] После значительной нагрузки на сустав возникают тупые боли. Возможна небольшая отечность, которая проходит после отдыха. Деформации нет.

Гонартроз, II стадия

На второй стадии хрящевая прослойка резко истончается, а местами и вовсе отсутствует.^[22] Появляются остеофиты по краям суставных поверхностей. Изменяются качественные и количественные характеристики синовиальной жидкости сустава — она становится гуще, более вязкой, что приводит к ухудшению питающих и смазывающих свойств.^[14][16] Боли более продолжительные и интенсивные, часто при движении появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава. Прием анальгетиков помогает снять болевой синдром.

Гонартроз, III стадия

Отсутствие хряща на большинстве поражённых участков, выраженный склероз (уплотнение) кости, множество остеофитов и резкое сужение или отсутствие суставной щели.^[8][15] Боли практически постоянные, походка нарушена. Подвижность резко ограничена, заметна деформация сустава. Препараты НПВС, физиопроцедуры и другие стандартные методы лечения артроза коленного сустава неэффективны.^[11] 

Виды гонартроза

В зависимости от количества поражённых суставов выделяют односторонний и двусторонний гонартроз.

Наиболее частым осложнением II и III стадии является тендовагинит приводящей группы мышц бедра.^[22][24] Это проявляется болью по внутренней поверхности сустава, которая усиливается при движении. Причиной является мышечный дисбаланс и деформация. При длительном снижении объема движений развивается контрактура.^[11][14] Кроме того, нередко возникает синовит.

Последствия запущенного гонартроза

Гонартроз затрагивает весь опорно-двигательный аппарат, нарушая биомеханику позвоночного столба и других крупных суставов нижних конечностей. Это может привести к грыже межпозвоночных дисков и артритам прочих суставов.^[16] Перегружается второй коленный сустав (если заболевание одностороннее), так как пациент щадит больную ногу, перенося вес на другую, здоровую.

Диагностика остеоартроза коленного сустава опирается в первую очередь на жалобы пациента, данные осмотра и результаты инструментальных исследований. Лабораторные анализы обычно играют вспомогательную роль и помогают исключить другие заболевания.

Показатели общего анализа крови, как правило, остаются в пределах нормы, т. е. специфических изменений при остеоартрозе не выявляется.

Если боль появляется в нескольких суставах, а не только в коленном, дополнительно исследуют уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и С-реактивный белок (СРБ). Эти показатели необходимы для дифференциальной диагностики. В типичных случаях все эти показатели не превышают референсных значений.

Общий анализ мочи обычно не требуется ^[27].

При наличии выраженного выпота в суставе также проводят исследование синовиальной жидкости. Повышенное содержание фосфора и кальция в её обезвоженном образце указывает на разрушение костно-хрящевой ткани и накопление продуктов её распада.

Инструментальная диагностика

В подавляющем большинстве случаев достаточно осмотра и рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой).^[2][19] Клинические данные и снимки позволяют определить стадию заболевания.

Рентгенограмма коленного сустава — гонартроз: а - I стадия, б - II стадия, в - III стадия

На ранних стадиях заболевания, при незначительных изменениях в костной ткани, рентгенологическое обследование не настолько ценно.^[5][8] На этом этапе гонартроз возможно диагностировать благодаря артроскопии.^[5][8] Точность метода очень высока, останавливать может только его инвазивный характер и цена.

УЗИ не позволяет произвести четкую визуализацию изменений суставного хряща и внутрисуставных структур.^[15] С помощью МРТ можно с 85% точностью выявить изменения костных, хрящевых и мягкотканых структур сустава, а также субхондральной кости.^[15] С помощью сцинтиграфии можно оценить метаболическую активность периартикулярной костной ткани.

Какой врач лечит деформирующий артроз коленного сустава

Устанавливает диагноз и назначает лечение травматолог-ортопед или ревматолог.

Несмотря на современные методы терапии остеортроза, которые направлены на устранение боли и замедление разрушения суставов, вылечить заболевание невозможно даже на начальных этапах ^[31].

Выделяют несколько метоов лечения:

• консервативное — противовоспалительные препараты, обезболивающие, миорелаксанты, сосудистые, хондропротекторы, компрессы, кинезотейпирование, лечебная физкультура, физиолечение, ортезы;
• малоинвазивное — параартикулярные блокады (новокаин + лекарственный препарат снимают боль и воспаление), введение искусственной смазки в сам сустав, плазмолифтинг;
• хирургическое — артроскопия (малотравматичный метод лечения внутрисуставных патологий и удаления поврежденных структур), эндопротезирование.

Консервативное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются первой ступенью в лечении остеоартроза коленного сустава ^[9][16]. Их можно использовать как местно (в виде мазей, кремов или гелей), так и внутрь в виде таблеток. Как правило, такие препараты назначают короткими курсами в минимальной эффективной дозировке.

Также применяют симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД). Главными её представителями являются Глюкозамин (аминосахар, служащий строительным материалом для хряща) и Хондроитина сульфат (естественное соединение, которое содержится во всех соединительных тканях). Оба вещества обладают сходным терапевтическим эффектом: они снижают болевой синдром и замедляют дегенеративные процессы в суставе, в том числе сужение суставной щели. Препараты представлены как в таблетированной, так и в виде растворов для внутримышечных инъекций. Терапия проводится курсами. В некоторых случаях врачи назначают сразу 2–3 препарата из группы СЛСЗД ^[28][29][30].

Могут использовать неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин), которые стимулируют и укоряют синтез компонентов хряща — гиалуроната, коллагена II типа и протеогликанов. В результате снижается болевой синдром и восстанавливаются движения в суставе ^[32].

Малоинвазивное лечение

Также активно применяют внутрисуставные инъекции:

• Гиалуроновая кислота — используют при начальной и умеренной степени остеоартроза, если у пациента нет синовита. Препарат выполняет роль «биологической смазки», улучшает подвижность и снижает трение в суставе.
• Кортикостероиды (Бетаметазон, Метилпреднизолон ацетат, Кеналог, Триамцинолон ацетонид) — применяют в случае развития синовита и возникновения острой боли. Терапевтические эффект от препарата появляется уже в течение первых 24 часов и достигает пика к 1–6-й неделям, после чего сохраняется ещё в течение 5 месяцев. Как правило, в год делают не более 4 инъекций.
• PRP-терапия (плазмолифтинг) — проводят относительно молодым пациентам с начальной или умеренной степенью остеоартроза. Плазмолифтинг основан на введении в сустав собственной плазмы пациента, обогащённой тромбоцитами ^[4][13][18]. Этот метод помогает стимулировать восстановление тканей, синтез коллагена и сосудов, а также снижает воспаление.

Когда стандартное консервативное лечение не даёт достаточного эффекта, применяют эмболизацю коленной артерии (ЭКА) и радиочастотную абляцию (РЧА) коленного нерва, которая прицельно воздействует на нервные окончания, отвечающие за передачу болевых импульсов ^[26]. 

Хирургическое лечение и эндопротезирование

Эндопротезирование — распространённый и эффективный хирургический метод лечения тяжелого гонартроза,^[16][24][25] который позволяет сохранить подвижность конечности и возможность ведения полноценной жизни впоследствии. Это высокотехнологичная операция длительностью примерно полтора часа. В послеоперационном периоде необходима длительная реабилитация и разработка сустава.^[16][18] Через 25-30 лет, когда искусственный сустав изнашивается, нужно снова производить его замену.

Тотальное эндопротезирование

Физиотерапия и кинезитерапия

Методы физиотерапии и кинезитерапии для лечения артроза коленного сустава малоэффективны.

Диетотерапия

Диета нужна только для поддержания нормального веса, ограничений на употребление определённых продуктов при гонартрозе нет.

Помогает ли блокада при гонартрозе

При артрозе коленного сустава применяется параартикулярная блокада — инъекция препарата в мягкие ткани вокруг сустава. При проведении процедуры определяется область воспаления и болевые точки возле сустава, кожа обрабатывается спиртом и в эту область вводится гидрокортизон с анестетиком.

Лечебная гимнастика при артрозе

Лечебная гимнастика полезна и для пациентов, страдающих гонартрозом, и для профилактики этого заболевания. Эффективные упражнения:

• полное сгибание и разгибание ноги, лёжа на спине;
• поднятие прямой ноги вверх, лёжа на спине.

Нужно понимать, что если артроз начал развиваться, то его нужно сразу начинать лечить.^[6][18][22] Если вы относитесь к группе риска данного заболевания, можно отсрочить начало, для этого рекомендуется:

• снизить нагрузки на коленный сустав;
• плавать — вода снимает нагрузку;
• самостоятельно делать массаж мышц голени и бедра;
• избегать переохлаждения и переутомления;
• поддерживать нормальный вес;
• отказаться от курения и алкоголя;
• женщинам носить удобную обувь на низком каблуке;
• заниматься лечебной физкультурой

Перед началом лечебной гимнастики обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Упражнения выполняются в медленном темпе. При возникновении боли или дискомфорта во время гимнастики занятия нужно прекратить.

Необходимо использовать только эффективные препараты. Малоэффективны растирки, компрессы и другие народные методы, которые не действуют на причину заболевания, а лишь помогают отвлечься от боли. Избегать травм и перегрузок — прыгать, носить тяжести, подолгу стоять или сидеть в неудобной позе.^[2][20][21] Это ускоряет прогрессирование болезни.

Также необходимо вовремя диагностировать и лечить ревматоидный артрит, подагру и системные заболевания.

Какие факторы влияют на долгосрочный прогноз артроза коленного сустава

Прогноз зависит от стадии, в которой пациент обратился к врачу, и правильно проводимой терапии.^[23] Чем раньше начать грамотное лечение, тем выше шансы избежать операции.