Лейкома (бельмо в глазу) - симптомы и лечение

Лейкома (Leukoma) — это стойкое рубцовое белое или светло-серое помутнение роговицы (передней прозрачной оболочки глаза), которое может снижать зрение не только в оптической зоне (из-за блокады света), но и на периферии, т. е. по краям (из-за астигматизма). Оно может прорастать в соседние структуры и приводить к значительной или полной потере зрения ^[1]. Также это состояние называют бельмом в глазу.

Лейкома

Распространённость лейкомы

В мире насчитывается не менее 2,2 млрд случаев нарушения зрения или слепоты. Более 1 млрд из них связаны с отсутствием профилактики или лечения болезней глаз, притом исходом многих из них является формирование лейкомы ^[2].

Заболевания роговицы занимают 4-е место в мире и приводят к слепоте у 5 % пациентов ^[3].

В России частота встречаемости васкуляризированных бельм в 2001 году составила 25,4 % среди всех исходов травм глаз. В целом травмы глаза, которые представляют серьёзную опасность для зрения и приводят к появлению лейкомы, часто встречаются в молодом трудоспособном возрасте, определяет медико-социальную значимость такой патологии ^[4].

Причины и факторы риска развития лейкомы

Лейкома может быть врождённой или развиться в результате перенесённого микробного воспаления, общего заболевания организма (эндогенных воспалений), химических и термических ожогов или травмы роговицы.

Главный фактор риска появления лейкомы — нарушение целостности и питания роговицы глаза в результате острых микробных воспалений глаз (бактериальных, вирусных, грибковых или простейших):

• острого кератоконъюнктивита — воспаления слизистой оболочки и роговицы глаза;
• кератоувеита — воспаления роговицы и сосудистой оболочки глаза ^[1].

К одной из самых распространённых глазных инфекций, грозящих слепотой и приводящих к повреждению роговицы и формированию лейкомы, относят трахому ^[2]. Эта болезнь развивается из-за заражения бактерией, которая распространяется при личном контакте (с руками, одеждой, постельными принадлежностями, бытовыми предметами), а также переносится насекомыми, в частности мухами. Трахома приводит к деформации и рубцеванию век, их края могут заворачиваться и тереться о поверхность глаза, вызывая боль и травмируя роговицу.

Также к факторам риска относятся:

• несоблюдение техники безопасности при работе на станках, сварочном и другом оборудовании;
• бытовые и производственные травмы;
• снижение общего иммунитета;
• наличие аутоиммунных, аллергических, нейротрофических или эндокринных заболеваний, например ювенильного ревматоидного артрита, опухолей головного мозга, нарушения кровообращения в головном мозге и черепно-мозговых нервах, а также инсульта или сахарного диабета, так как при них нарушается питание тканей;
• наличие хронических воспалительных заболеваний поверхности глаз, например конъюнктивита, увеита, блефарита или блефароконъюнктивита;
• несоблюдение правил гигиены глаз и правил пользования контактными линзами;
• перенесённые операции на глазах (трансплантация роговицы, лазерная хирургия, оперативное лечение травмы), так как есть риск присоединения инфекции, развития индивидуальной реакции на шовный материал или проблем с заживлением ^[1].

Блефароконъюнктивит

Лейкома внешне выглядит как белое или сероватое пятно на роговице, которое может иметь различный размер, форму и локализацию. Количество пятен варьируется от одного до нескольких. На поверхности лейкомы иногда видны сосуды, также она может выпячиваться над поверхностью глаза. В результате воспаления или травмы могут образовываться спайки между радужкой и роговицей либо хрусталиком, что приводит к деформации зрачка.

Сама по себе лейкома не вызывает боли, но может сопровождаться дискомфортом и ощущением инородного тела в глазу, снижать чёткость и качество зрения, вызывать эстетический дискомфорт ^[1]. Также при прогрессировании состояния может беспокоить светобоязнь и слезотечение.

Острота зрения может снижаться постепенно или резко. Так, при длительном течении болезни человек теряет зрение медленно, а при острой травме или стремительном развитии патологического процесса — резко. Степень снижения остроты зрения зависит от интенсивности и расположения бельма: локализация в зоне зрачка вызывает выраженное снижение вплоть до слепоты, однако, если лейкома наблюдается вне центра, она может никак не влиять на зрение или снижать остроту незначительно.

При развитии осложнений, например глаукомы, пациентов может беспокоить боль в глазу, покраснение, головные боли и затуманенность зрения.

Нарушения при глаукоме

Роговица — это передняя прозрачная сферичная высокочувствительная оболочка глаза, в которой нет сосудов. Её поверхность защищена веками, она постоянно увлажняется слезами.

Роговица

Роговица является главной преломляющей средой, через которую проходит свет, чтобы глаз мог сформировать изображение. Её сила преломления составляет от 37 до 48 дптр. Так, роговица выполняет функции защиты, проведения и преломления света ^[10].

При инфицировании, травме или воздействии других повреждающих факторах в роговице развивается воспалительная реакция (кератит), которая в случае выраженного поражения может приводить к рубцеванию и помутнению.

Здоровый глаз и кератит

В ответ на любое раздражение роговицы возникает характерная триада симптомов: светобоязнь, слезотечение и ощущение инородного тела в глазу. Также могут наблюдаться выделения, покраснение и непроизвольное смыкание век. При выраженном повреждении может сформироваться рубец.

В норме роговица состоит из упорядоченных коллагеновых волокон, что обеспечивает её прозрачность. Однако при травме, воспалении, врождённых аномалиях, обменных и других нарушениях в организме, упорядоченность волокон нарушается, в результате роговица мутнеет и формируется рубец.

Помутнения роговицы делят на два основных типа:

• Врождённые. Возникают в результате воздействия внутриутробных инфекций (кори, герпеса, токсоплазмоза), нарушения обмена веществ (мукополисахаридоза) или генетических аномалий, например склерокорнеа (замещение ткани роговицы непрозрачной белой тканью, напоминающей склеру), дистрофии Фукса, аномалии Петерса, Аксенфельда, Ригера и др.
• Приобретённые. К ним относят лейкомы, возникшие из-за травмы, инфицирования или патологического процесса в организме ^[1].

Виды помутнений:

• облаковидное — еле заметное помутнение;
• пятно — более плотное, ограниченное помутнение белого цвета;
• бельмо — грубый непрозрачный рубец на роговице.

Стадии развития лейкомы не выделяют.

При прогрессировании лейкомы могут развиться:

• Косметический дефект.
• Вторичная глаукома — повреждение зрительного нерва из-за повышения внутриглазного давления, что связано с нарушением тока жидкости внутри глаза.
• Амблиопия («ленивый глаз») — функциональное снижение остроты зрения, которое обычно характерно для врождённой лейкомы и детского возраста. При своевременном лечении оно обратимо ^[7].
• Косоглазие — возникает при длительном течении заболевания с выраженным снижением остроты зрения ^[5].
• Деформация зрачка — косметический дефект, который может влиять на качество зрения.
• Формирование спаек — сращений радужки с роговицей или с хрусталиком, что может затруднять циркуляцию внутриглазной жидкости и повышать локальное давление. Это состояние требует назначения глюкокортикостероидов, которые могут приводить к развитию катаракты и других осложнений.
• Катаракта (на фоне лечения спаек) — помутнение хрусталика глаза, приводящее к снижению остроты зрения ^[1].
• Частичная или слепота (если рубец затрагивает оптическую зону). В этой ситуации нередко восстановить зрение можно с помощью специальной оптической коррекции (например, жёстких или склеральных линз при неполной лейкоме, когда рубец находится не в зоне зрачка, но при этом вызывает астигматизм). Либо могут прибегать к операциям ^[11][12].

Диагностикой и лечением лейкомы занимается офтальмолог. Врач подробно уточняет жалобы, причины и обстоятельства, при которых возникла лейкома, а также предыдущее лечение, наличие сопутствующих заболеваний глаз и организма в целом.

При осмотре исследуют:

• остроту зрения;
• рефракцию глаз (определяют наличие близорукости, дальнозоркости или астигматизма);
• внутриглазное давление.

Также проводят осмотр на щелевой лампе (биомикроскопию), который позволяет изучить структуры глаза.

Осмотр с помощью щелевой лампы

При необходимости глаз могут обследовать в условиях широкого зрачка и назначать дополнительные исследования: оптическую когерентную томографию глаза (ОКТ), рентгенографию, УЗИ, кератотопографию, МРТ головы и орбит и др. Они позволяют более подробно изучить структуры глаза, орбиты, а также других органов и систем организма, особенно если причиной лейкомы являются системные, эндокринные или врождённые аномалии.

К диагностике также могут привлекать смежных специалистов: лора, стоматолога, инфекциониста, ревматолога, невролога, эндокринолога и терапевта.

Дифференциальная диагностика

Лейкому важно отличать от кератита и язв роговицы ^[1].

Лечение лейкомы направлено на восстановление прозрачности роговицы и предотвращение развития осложнений.

Консервативное лечение

Лёгкие неглубокие помутнения роговицы с активным воспалением могут лечить медикаментозно с помощью глазных капель, содержащих ферменты и противовоспалительные компоненты, при этом параллельно назначают терапию основной болезни, которая привела к лейкоме ^[13]. Уже сформированный рубец таким способом полностью устранить не удастся ^[14].

В случае поверхностных изменений также могут применять отдельные лазерные техники.

Если развивается амблиопия, проводят соответствующую терапию, направленную на развитие остроты зрения: коррекцию очками или контактными линзами, аппаратное лечение и визуальную терапию.

В некоторых случаях пациентам на период лечения назначают специальные косметические, защитные и терапевтические контактные линзы (последние продлевают действие местных препаратов) ^[6][15].

При сопутствующем гиповитаминозе назначают соответствующие витамины в лечебных дозировках.

Хирургическое лечение

В случае лейкомы могут проводить кератопластику — пересадку донорской роговицы. Эта сложная процедура требует длительной реабилитации. В некоторых случаях происходит отторжение трансплантата. Большинство таких осложнений можно остановить медикаментозно, однако иногда проводят повторные операции. Также в случае кератопластики может повыситься внутриглазное давление, что может привести к повреждению зрительного нерва и снижению зрения. В таких случаях пациентам назначают специальные глазные капли или проводят хирургическое или лазерное лечение, направленное на снижение внутриглазного давления.

Также пациентам с бельмом в глазу проводят кератопротезирование — устанавливают искусственный имплант роговицы. Этот метод применяют при невозможности трансплантации, например при тяжёлых термических или химических ожогах глаза, инфекциях, выраженном прорастании сосудов лейкомы в роговицу, а также при неудачных попытках кератопластики. После такого вмешательства могут развиться следующие осложнения: глаукома, кровоизлияние, смещение импланта, отслойка сетчатки и расплавление роговицы, которые требуют медикаментозного или оперативного лечения.

Кератопротезирование

В случае лейкомы могут проводить фототерапевтическую кератэктомию (ФТК), т. е. удалять поверхностное помутнение с помощью лазера ^[8]. К осложнениям этого метода можно отнести формирование астигматизма, помутнение роговицы (хейз), присоединение микробной инфекции, длительный дискомфорт и рецидивы. Эти осложнения также лечат медикаментозно или оперативно.

Реабилитация после хирургического лечения

В зависимости от типа операции она может занимать от 2 до 6 месяцев. В этот период пациенту назначают специальные глазные капли и мази, а глаз на некоторое время закрывают повязкой. В случае необходимости на роговицу на несколько месяцев могут наложить швы. При наличии показаний после хирургического вмешательства также могут использовать лечебные (терапевтические) контактные линзы, в том числе как средство защиты поверхности глаза и продления действия местной лекарственной терапии ^[15]. Рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок и давления на глаз.

Прогноз течения лейкомы в целом благоприятный, у большинства пациентов после операций наблюдаются хорошие функциональные результаты. При отсутствии лечения исход зависит от тяжести случая.

Профилактика лейкомы

Для предупреждения заболеваний и травм роговицы и глаза в целом (в том числе бельма) необходимо:

• при возникновении воспаления или травмы, попадании инородного тела в глаз незамедлительно обращаться к врачу ^[7];
• соблюдать рекомендации доктора;
• соблюдать правила ношения и гигиены контактных линз;
• соблюдать технику безопасности, использовать средства защиты для глаз в быту и на производстве.