Астигматизм - симптомы и лечение

Что такое астигматизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Цыганок С. А., офтальмолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Астигматизм в переводе с латинского означает отсутствие (фокусной) точки. Хотелось бы уточнить, что речь идет о единой фокусной точке. На самом же деле, фокусные точки при астигматизме есть, но зачастую они сильно разбросаны относительно друг друга. Если попытаться провести аналогию, например, с лупой для выжигания, то представьте, что эта лупа, как линза, имеет слегка вытянутую форму, которая визуально может быть и не очень заметна. Но при попытке сфокусировать пучок света на дереве у вас не получается достичь нужного эффекта: пучок оказывается тоже слегка деформирован, вытянут и неравномерен. Получается, что, проходя через собирающую линзу, эти лучи соберутся на разном уровне относительно друг друга.  

В этом случае всё же часть света будет в нужной вам точке, но получится ли достичь нужной энергии, чтобы получить такую температуру, — неизвестно.

В глазу, если рассматривать его как оптическую систему, есть три линзы. Это роговица, первая линза, которая имеет наибольшую преломляющую силу из трех; далее идет хрусталик, средняя структура по силе преломления, и стекловидное тело — то, чем глаз «заполнен», последняя и анатомически, и по силе преломления структура.

Если мы говорим об астигматизме, который наиболее распространен, то это обычно роговичный астигматизм. Кроме него существует еще хрусталиковый астигматизм (подробнее мы разберем ниже). Роговичный астигматизм характеризуется тем, что преломляющая сила роговицы в одном меридиане отличается от преломляющей силы в другом.

Безусловно, визуально такие роговицы не выглядят эллипсовидными или «кривыми», если, конечно, мы говорим не о высоких степенях.

Форма роговицы, как и многие параметры у человека, передаются ему по наследству. И тут многие пациенты пытаются «зацепиться» за хитрую генетику и возразить доктору, дескать, у нас в роду астигматизма не было, а у ребенка есть. Может быть и так. Ведь генетика — это не точное копирование всех признаков, в ходе развития эмбриона происходит множество мутаций, которые по сути и являются эволюцией. Некоторые мутации полезны, а некоторые — не совсем. Так вот, в ходе не до конца ясных причин появляются люди, у который роговица не идеально ровная (к слову сказать, людей с идеально ровной в оптическом плане роговицей я практически не встречал). Практически каждый человек имеет небольшое отклонение, если брать роговицу как оптический элемент.

Симптомы астигматизма

Определить симптомы астигматизма достаточно сложно, ведь, как мы помним, фокусная точка всё же есть, и зачастую люди с небольшими степенями астигматизма могут увидеть даже некоторые буквы из 10-й строки таблицы для определения остроты зрения.

Как же распознать астигматизм у себя? Наиболее часто люди с астигматизмом при попытке прочитать вдали будут путать схожие буквы, типа «Р» и «В», «Н» и «К», «О» и «С» и прочие подобные, где разница букв в «хвостике», «лишней палочке». При этом наиболее часто проблемы усугубляются в темное время суток, когда зрачок становится шире.

Сами симптомы снижения зрения или невозможность различать похожие буквы может появиться не сразу с рождения — этот вид рефракции у многих людей компенсируется работой цилиарной мышцы. Это та мышца, которая посредством связок прикреплена к капсуле хрусталика и за счет своей работы может менять форму хрусталика, позволяя нам фокусироваться вблизи. Эта же система может за счет неравномерного напряжения своих мышечных порций скомпенсировать роговичный астигматизм. Поэтому иногда приходится слышать о внезапно возникшем астигматизме в 20-30 лет. Вероятнее всего, если речь идет не о дегенеративных заболеваниях роговицы или травмах, причиной появления астигматизма в этом возрасте стало то, что он просто перестал компенсироваться.

Как выглядит примерная картинка у людей, страдающих астигматизмом:


Патогенез астигматизма

Существуют исследования, утверждающие, что у всех младенцев до трех месяцев, особенно у новорожденных, есть астигматизм. При этом к 18-ти месяцам эти значения уменьшаются до значений, характерных для взрослых.[1] Некоторые авторы пришли к выводу о том, что линейное снижение астигматизма, как и наличие его у младенцев, является скорее естественным путем развития глаза.[2] Большинство изменений в форме роговицы происходит у детей в возрасте 1-3 лет,[3] и эти формы начинают носить стабильный характер и могут приводить к проблемам уже скорее в школьном возрасте.[4] В остальное время астигматизм достаточно стабилен, если мы не говорим о кератоконусе или астигматизме, индуцированном травмой или кератитом. Хотя есть исследование, утверждающее, что за 5 лет обучения у студентов-медиков выявили небольшое изменение формы роговицы, которые усилило их астигматизм.[5]

В случае же нероговичного астигматизма, а, например, хрусталикового, прогнозировать сложно. Если речь идет о хрусталиковом астигматизме у детей, то, вероятнее всего, это функциональное состояние, и продиктовано оно неравномерным тонусом цилиарной мышцы. Если же мы говорим об аналогичной форме астигматизма у пожилых, скорее всего дело в хрусталике, который из-за инволюционных изменений потерял свою способность к прозрачности в некоторых участках и принял неправильную форму.

Классификация и стадии развития астигматизма

Существуют множество классификаций астигматизма по степени и виду «неравномерности» роговицы, но самая понятная и удобная — это классификация по величине разницы между меридианами в диоптриях:

  1. до 3.0 диоптрий — это слабая степень;
  2. от 3.0 до 6.0 диоптрий — средняя;
  3. И от 6 и более — это высокая степень астигматизма. 

Осложнения астигматизма

Осложнений у астигматизма немного, поскольку это — рефракционная патология, и, подобно близорукости с дальнозоркостью, он способен влиять на остроту зрения и восприятие мира.

Если всё же представить, что астигматизм, приводящий к снижению остроты зрения, у ребенка был вовремя не выявлен, то в таких случаях мы можем столкнуться с амблиопией. Это заболевание, которое иначе называют «ленивый глаз», однако процессы, не позволяющие видеть остро, происходят в головном мозге. Астигматизм не дает возможности получить четкий и правильный фокус на сетчатке, поэтому на нее проецируется не высокодетализированная, а "размазанная" картинка. Зрительный нерв передает её в аналитические центры, где она обрабатывается. Если ребенок рос, его потребности к повышению остроты зрения росли, а фактическая картинка на сетчатке из-за астигматизма не менялась, на уровне зрительных анализаторов становится невозможно сформировать четкую картинку. Поэтому очень важно вовремя выявить астигматизм, который приводит к снижению остроты зрения, и правильно его скорректировать.  

Диагностика астигматизма

Диагностика астигматизма при наличии современного оборудования не представляется сложной. Например, рутинным методом обследования является кератометрия, проводится она обычно одновременно с рефрактометрий. В ходе этого исследования прибор выдает информацию, по которой видно, какую оптическую силу имеет один меридиан, а какую —второй, какова разница между ними и какой градус этих осей. На основании этих данных можно говорить о роговичном астигматизме. Также для диагностики можно использовать кератотопографы, с точным построением и даже 3D-визуализацией передней поверхности роговицы, для полноты понимания сути заболевания пациентом.

Важным моментом при диагностике астигматизма является анализ задней поверхности роговицы, так как изменения в ней могут быть первыми признаками появления кератоконуса, для которого в том числе характерны весомые цифры астигматизма.

Отвечая на частый вопрос родителей о том, могут ли в обычной поликлинике «советскими линейками и стеклышками» определить астигматизм, — могут, я не могу ручаться за точность, но тем не менее, разницу в осях метод скиаскопии позволяет увидеть. Другое дело, что именно кератометрические данные получить этим методом нельзя, то есть метод скиаскопии (линейки) позволяет увидеть общую картину, но разделить, например, на роговичный или хрусталиковый астигматизм крайне сложно, если вообще возможно. Не призываю читателей к панике и террору местных поликлиник на предмет покупки дорогостоящего оборудования, во многих поликлиниках есть авторефрактокератометры, крайне важно еще правильно проанализировать полученные данные. Некоторые коллеги напрасно игнорируют данные кератометрии, считая, что наличие компенсированного астигматизма у пациента позволяет им озвучить родителям, что их ребенок полностью здоров. В этом вопросе решение индивидуальное, я предпочитаю некоторые виды компенсированного астигматизма выводить из состояния компенсации, потому что, по моим наблюдениям, цилиарная мышца, длительно находящаяся в избыточном тонусе, компенсируя роговичный астигматизм, гораздо чаще приходит к функциональной близорукости. К сожалению, данных в мировых источниках на эту тему мне найти не удалось, и можно смело это относить к собственным домыслам.  

Лечение астигматизма

Как и при близорукости, существует три способа:

  1. очковая коррекция;
  2. контактная;
  3. рефракционная операция, или лазерная коррекция.

Очковая коррекция — наиболее древний метод коррекции, по комфорту и переносимости занимает не самое первое место, если говорить об астигматизме. Происходит это все из-за того, что корректирующая линза слегка отстоит от роговицы, обычно это 12 мм, из-за того, что многие пациенты без привычки оглядываясь по сторонам, по-прежнему делают это глазами, а не вертят головой, часто взгляд проходит не через оптический центр, что может вызвать дискомфорт, головокружение или искажение пространства.

С другой стороны, очковая коррекция практически не имеет предела по степени и величине корригируемого астигматизма. Стоит отметить одну неприятную особенность, или пусть даже «наследие». Лет 30-40 назад очковых линз с цилиндрическим компонентом (астигматических) было не так много, их сложно было достать, и тогда широкое распространение получил термин «сфероэквивалент, S.E.» Этот «трюк» позволяет добиться приемлемых показателей остроты зрения, и многие считают это допустимым и сейчас. С чем я категорически не согласен. Что из себя представляет сфероэквивалент? Это округленное значение сильного меридиана до целого. Например, у пациента близорукость в одном меридиане 2 диоптрии, а в другом — 1 диоптрия. Тогда рецепт его может выглядеть следующим образом: sph -1.0 cyl -1.0 и обозначение оси. В этом случае, каждый из мериданов получается скоррегированным точно. В случае же использования сфероэквивалента рецепт может выглядеть следующим образом: sph -2.0, т.е. установкой сферической линзы, которая корректирует сильный меридиан, мы добиваемся там нейтрализации, но в слабом меридиане происходит перекоррекция.[1] На мой взгляд, в наше время созданы все условия для соразмерной коррекции, без подобных трюков «голодных времен».

Контактная коррекция — один из самых комфортных методов коррекции, поскольку линза лежит на роговице, при взгляде по сторонам вы все равно смотрите через центр, при этом для контактной коррекции не характерны искажения пространства типа дисторсии (отдаление пространства и выпячивание), как это бывает у высокодиоптрийных очков. Но у контактной коррекции, если мы говорим о мягких линзах, есть ограничение. 2.75 диоптрий, разница между меридианами, или степень самого астигматизма — это максимальное значение, которое можно корригировать мягкими контактными линзами. Существуют еще множество разновидностей линз, это и ортокератологические, и жесткие газопроницаемые линзы, и. т. д.

Лазерная коррекция — на сегодняшний день семимильными шагами набирающая популярность методика борьбы с астигматизмом. Позволяет воздействовать непосредственно на проблему астигматизма — форму роговицы. Суть методики в следующем: специальный прибор делает точную топограмму роговицы, где отмечает точную её форму, врач вносит в прибор данные о том, какие помимо астигматизма у пациента есть еще рефракционные отклонения (близорукость, дальнозоркость). Система делает расчет, при котором старается убрать сопутствующую астигматизму аметропию, например, близорукость, и привести форму роговицы к идеальной. Происходит это за счет абляции, воздействие энергии приводит к контролируемому выпариванию нужных слоев клеток, с целью создания необходимой формы роговицы. Сегодня эта методика, на мой субъективный взгляд, является одним из лучших вариантов коррекции астигматизма. По сути дела, астигматизм — это «кривая роговица», и лазерная коррекция эту форму исправляет. Безусловно, у этого варианта есть и противопоказания, и минус в виде цены.

Прогноз. Профилактика

Отдаленные прогнозы у людей с врожденным астигматизмом ничем не удручают. Если человек вовремя выявил этот вид патологии рефракции, использовал любой понравившийся вид коррекции, то и впоследствии никаких проблем быть не должно. Профилактика астигматизма как таковая тоже отсутствует, если мы все же говорим о врожденном роговичном.  

Список литературы

  • 1. Atkinson, J., Braddick, O., French, J., 'Infant astigmatism: its disappearance with age', Vision Res, 1980 20 (11) , 891-3.
  • 2. Friling, R. 'Keratometry measurements in preterm and full term newborn infants', Br J Ophthalmol, 2004 88 (1), 8-10.
  • 3. Karesh, J.W., “Topographic Anatomy of the eye: an overview”, In: Duane's Foundations of Clinical Ophthalmology, Jeager, E.A., Tasman, W., 1994, pp.(1-30), JB Lippincott, Philadelphia. Khalifa.
  • 4. Goss, 1991; Huynh et al., 2007; Shankar & Bobier, 2004, Goss, DA, 1991, 'Childhood myopia', In: Refractive Anomalies: Research and Clinical Applications, Grosvenor, T.P., Flom, M.C., pp. (81-100), Butterworth-Heinmann, Boston.
  • 5. Lin, L. L., 'Changes in ocular refraction and its components among medical students — a 5-year longitudinal study', Optom Vis Sci, 1996 73 (7), 495-8.

Содержание