Близорукость

Определение болезни. Причины заболевания

Миопия — это заболевание, при котором невозможно сфокусироваться на расположенных вдали объектах, но при этом относительно четко видно близко расположенные предметы. Поэтому в русском языке это называется “близорукостью”. Миопия происходит в результате изменения формы глазного яблока, когда оно вытягивается в переднезадней оси, приобретая более овальную и вытянутую форму. Безусловно, в большинстве случаев это визуально не столь заметно (если говорить конкретнее, то удлинение глаза на 1 мм характеризует усиление рефракции на 3 диоптрии), если мы не говорим о сверхвысоких степенях близорукости. За последние 30 лет заболеваемость миопией выросла в 1,7 раз (с 25 до 45%).[1] В таких странах, как США (41.6%)[2] и странах Азии (Тайвань 90%,[3] Сингапур 79,3%,[4] Китай 95.5% среди студентов[5]) эта проблема занимает большее количество умов. Я глубоко убежден, что это следствие не только более высокого развития стран в плане электронных устройств, но и современный взгляд на проблему миопии в целом. К сожалению, в нашей стране, как и на территории СНГ, зачастую проблемы миопии, особенно у детей, игнорируются, маскируются другими диагнозами и зачастую при формировании статистики вынуждены выйти на “более выгодный” результат, потому что надо отчитаться (это лишь домыслы автора, не выражающие общую позицию редакции портала).

Сегодня единых мнений о природе и причинах заболевания нет, но однозначно можно выделить два момента:

  • Нарушение режима зрительной гигиены (об этом чуть позже)
  • Генетические факторы

Эти факторы не исключают друг друга, напротив, при наличии “генетической скомпрометированности” ребенок в возрасте 6-13 лет гораздо быстрее, нежели сверстники, рискует стать близоруким. Единой позиции о механизмах и причинах возникновения близорукости на сегодняшний день нет. Поэтому здесь и далее я буду говорить о своем видении данной проблемы, опираясь в большинстве моментов на доказательную медицину, где это возможно. Лично для себя я разделяю близорукость по причинам появления на “близорукость адаптации” (ввиду нарушения зрительного режима) и “генетическую близорукость”. Это не позиция официальной медицины, но так проще укладывается понимание в голове у пациентов, а гнаться за академической правдой, забивая голову терминами, теориями и нестыковками — точно не моя цель.

Вкратце, близорукость адаптации — это приспособительная реакция организма на возросшие требования к фокусировочной системе. Как работает система фокусировки в глазу, в кругах медицинских именуемая аккомодацией?

Глаз — это орган, в котором законами физики пренебречь невозможно. Итак, свет попадает в глаз, проходя через первую линзу, это роговица, далее, минуя зрачок идет вторая линза — это хрусталик, и третья линза — это стекловидное тело, в некотором роде “наполнитель” глаза. Все эти структуры имеют оптическую силу, которая приводит световой пучок в нужное место на сетчатке. В этой оптической системе нас больше всего интересует хрусталик, а точнее мышца, которая посредством связок прикреплена к хрусталику, и за счет напряжения или расслабления этой мышцы происходит фокусировка.

На верхнем изображении мышца расслаблена, глаз способен видеть четко вдаль. Принято считать, что расстояние, при котором нормальной аккомодации не приходится находиться в состоянии напряжения, это от 20 футов и далее, примерно 7 метров. Это очень важный момент, который по сути объясняет весь механизм возникновения адаптационной близорукости. От 7 метров и ближе — для четкого зрения системе фокусировки требуется напрягаться, и чем ближе объект, на который мы хотим настроится, тем сильнее напряжение. Нижняя картинка это прекрасно иллюстрирует. По сути дела, та нагрузка, что ложится на нашу фокусировочную систему в последние 10-20 лет, с появлением смартфонов, ПК и прочих мелких гаджетов, является экстремальной и абсолютно не физиологической. И это не связано с тем, что эти гаджеты “электронные”, дескать, что-либо вредное излучают. Нет, дело не в этом, точнее, даже я бы сказал, и не излучают они опасных лучей для глаз. Дело в дистанции и режиме.

Своими действиями, а именно постоянной фокусировкой вблизи, мы заставляем нашу цилиарную (фокусировочную) мышцу постоянно находиться в состоянии напряжения, поскольку наш организм дружественно настроен к адаптации, да и перетруждаться излишне он тоже не намерен, включаются механизмы, которые приводят сначала к нарушению возможности расслабления этой мышцы, но последствия этого пока обратимы, а в дальнейшем включается иной механизм, который приводит к росту глаза, соответственно фокус смещается относительно сетчатки — человек приобретает близорукость. Как результат адаптации к частым “призывам” фокусироваться вблизи.

Второй путь появления близорукости наиболее часто связан с тем, что по пока неизвестной науке причине клетки, формирующие “каркас” глаза, фибробласты, начинают делиться, тем самым глаз в переднезаднем размере удлиняется. Этот процесс является нормальным, особенно если мы говорим о детях с периода рождения и до 6-7 лет, ведь дети рождаются с чуть меньшим глазом, чем во взрослом периоде. И зачастую рефракция глаза ребенка равна “+4 дптр”, ребенок растет, и с каждым годом растет его глазное яблоко, напомню, рост этот едва заметен визуально, ведь 4 диоптрии — это примерно 1.3 мм. Этот процесс и механизм роста, по неизвестным причинам включается у некоторых детей в момент пубертатного периода, глаз начинает усиленно расти в длину, формируя пугающие миопии высокой степени. За свою практику встречал и очень высокие степени миопии, такие как “-28.0 диоптрий”.

Эти два пути могут не исключать друг друга, но стоит отчетливо понимать, что если на функциональное состояние фокусировочной мышцы мы еще в состоянии влиять теми или иными методами, то на патологический интерес организма к росту глазного яблока, продиктованного генетическими командами, влиять существенно тяжелее, если не сказать честнее — на данном этапе науки невозможно. Это не значит, что тут мы бессильны, но подробнее о борьбе с прогрессирующей близорукостью далее.

Симптомы заболевания

Частые признаки заболевания — это нечеткость предметов вдали, невозможность разглядеть номера автобусов, домов, при сохраненной относительной четкости предметов вблизи. Но как быть с диагностикой детей и близких? Ведь когда речь идет о ребенке, мы часто сталкиваемся с симуляцией, просто потому, что дети знают о последствиях постановки им диагнозов, связанных со зрением - обычно за этим следуют санкции, в виде отлучения от гаджетов и всего того, что так им дорого. Итак, у вашего ребенка проблемы со зрением, если он:

  1. Щурит глаза при попытке рассмотреть что-либо вдали;
  2. Оттягивает внешний уголок глаза, делая его “уже”, опять же при попытке рассмотреть что-либо в дали;
  3. При наступлении темного времени суток затрудняется при рассмотрении дальних объектов;
  4. Ребенок ближе подходит к телевизору, на доске в школе ему не видна информация;
  5. Ребенок необычно наклоняет голову в сторону, в попытке рассмотреть объекты вдали;
  6. Ребенок охотно надевает очки сверстника или взрослого, который страдает близорукостью;

Патогенез

До сих пор единой теории о патогенезе близорукости не сформировалось. Доподлинно известно, что наиболее часто она возникает при увеличении глаза в переднезаднем размере. Визуально это обычно не заметно, если мы говорим о небольших степенях близорукости. А вот что приводит к росту глаза — сегодня весьма бурная тема для обсуждения, которая порождает массу мифов. Некоторая часть этих мифов уже успешно развенчана нашими зарубежными коллегами, жаль, однако для большинства российских коллег это ничего не поменяло.

Итак, давайте вкратце разберем их:

  • Нерегулярное ношение очков может предупредить дальнейшее развитие близорукости. Нет, это неверно. Более того, при отсутствии устойчивого, четкого изображения на сетчатке организм пытается предпринять попытки к исправлению ситуации, что может привести наоборот к росту глаза. К счастью, такие эксперименты на людях не проводили, но эксперименты на цыплятах показали такую негативную тенденцию отсутствия коррекции.
  • Ношение очков/линз с заниженной степенью коррекции, которая не позволяет видеть 100%, положительно сказывается на степени прогрессии и способствует торможению. Нет, по данным исследования 2002 г., проводимого в Малайзии[4], эти домыслы не верны. Использование заведомо слабой коррекции ни к чему, кроме дискомфорта, не приводит
  • Употребление препаратов с содержанием черники, моркови и прочих БАДов в пищу способно влиять на темпы прогрессии, тормозя развитие близорукости. Миф. Эта тема, пожалуй, даже требует отдельного внимания, поскольку к степени прогрессии эти препараты отношения не имеют, как и реальное поедание килограммов черники с морковью. Общая полезность этих продуктов для глаз под большим вопросом.[2]
  • Применение препаратов фенилэфрина способно влиять на темпы роста и функциональное состояние цилиарной мышцы. Тоже миф.[6] Факт о полезности и необходимости этого препарата, к сожалению, захвативший умы большинства коллег на территории СНГ и РФ, просто ужасает своими масштабами. Это отдельная тема, которая затрагивает коммерческие интересы крупных фармакологических компаний. При должном внимании читателей и желании разобрать эту тему, мы к ней вернемся.
  • Оперативное вмешательство, именуемое склеропластика, способно остановить или изменить темпы прогрессии близорукости. К сожалению, такое любимое мероприятие в наших больницах, как склероукрепляющая операция, мягко говоря, мало способно повлиять на темпы прогрессии близорукости. Если быть точнее, в массе их разновидностей большая часть больниц на территории РФ выбрали "облегченную склеропластику", эффективность которой в уважаемых научных кругах даже не рассматривали. Есть некоторые данные об успехе склеропластики по Шнайдеру-Томпсону, но результаты не подтверждаются многократно, плюс это один из сложнейших видов склеропластики, который мало где используется. Этот вид вмешательства один из наиболее обширных по количеству осложнений.[7]
  • Гаджеты безусловно вредны и способны влиять на темпы прогрессии, лучше читать книги. Нет, к сожалению, как бы мне ни хотелось констатировать этот факт, но для глаз, а конкретно - для работы цилиарной мышцы нет благородных занятий. Она одинаково экстремально перетруждается как при чтении книги, так и при работе с гаджетами. Единственное, что отличает их друг о друга — это яркое свечение и неравномерность освещения, что делает еще более нежелательным применение гаджетов детьми. Но учтите факт: если ваш ребенок запойно читает литературу, увлекается бисероплетением, пайкой и прочим, что требует фокусировки на расстоянии 20-35см — риск возникновения и прогрессии близорукости там не меньше.

Классификация и стадии развития заболевания

В классификации, используемой в нашей стране, разделяют три степени, и принято их делить по величине рефракции:

  1. Легкая: до 2,75 диоптрий;
  2. Средняя: от 3.0 до 5,75 диоптрий;
  3. Высокая: свыше 6.0 и более диоптрий;

Осложнения

Безусловно, очень важный момент в обсуждении близорукости — это не тот факт, что пациенту потребуются "толстые" очки, или что цифра его патологии рефракции будет ужасающей большой. Настораживает другое: как мы помним, при увеличении близорукости увеличивается размер глаза в переднезадней оси, сетчатый слой, который является основным световоспринимающим органом и вообще позволяющий нам видеть, не способен расти вместе с глазом за счет деления клеток, он тянется, на периферии глаза образуются участки истончения, дегенерации и, как следствие, нередко —разрывы. Впоследствии это может привести к грозному осложнению — отслойке сетчатки. Тут я вскользь упомяну один миф - о том, что людям с близорукостью противопоказаны естественные роды, как и вся физическая нагрузка (ох, если бы вы знали, сколько было сделано неоправданных кесаревых сечений, а сколько судеб великих борцов, дзюдоистов, гимнасток было загублено этим наотрез веским "не положено, у вас спецгруппа").

Нет, несмотря на то, что где-то в дебрях бюрократических зарослей рекомендации о специальных условиях для детей с близорукостью оговорены, это не имеет под собой оснований. Что же в действительности является основанием для таких рекомендаций? Осмотр сетчатки, вне зависимости от степени и "крутости" близорукости, позволяет ответить на вопрос о том, в каком состоянии находится крайняя периферия. И дальнейшая тактика уже очевидна — если патология есть, то за дело берется лазерный хирург. Безболезненной, неинвазивной манипуляцией он как бы ограничивает участки сетчатки лазером, приводя к их контролируемому "склепыванию", тем самым укрепляя ее. И все. После этой процедуры риск возникновения проблем с сетчаткой ввиду ее истончения и разрывов сводится практически к нулю. Но если мы берем человека, у которого проблемы с сетчаткой, у него есть разрывы, и при этом из всех предупредительных мер он выбрал просто ограничение в спорте, изменение образа жизни и способе родоразрешения — поверьте, это по сути ничего не изменит.  

Диагностика

В современных клиниках используются авторефрактометры, которые способны за несколько секунд весьма точно определить степень патологии, разницу в степени между глазами и тому подобные нюансы. Одна важная деталь, которую обязательно должны учесть родители, когда они попадают на прием к доктору: для диагностики патологии рефракции нам необходимо осмотреть глаз в функциональном "бодрствовании", т.е. на узкий зрачок. И далее, на высоте циклоплегии - паралич ресничной мышцы глазаПочему важна именно циклоплегия? Зачастую, при рассмотрении некоторых спорных случаев у коллег приходится констатировать факт, что не каждое расширение зрачка на приеме - является искомым. Циклоплегия — это состояние, когда фокусированочная (цилиарная) мышца выключена медикаментозно, т.е. специально для того, чтобы она не мешала. Просто потому, что если она работает и находится в патологическом состоянии, то наши выводы о, например, степени близорукости или вообще ее наличии могут быть неверны. Так вот, всякая циклоплегия приводит к расширению зрачка (мидриаз), но не всякий мидриаз приводит к циклоплегии. Иными словами, тот факт, что на приеме вашему ребенку расширяли зрачки, не значит ничего, точнее, это не гарантирует правильности процедуры. Очень важно, чтобы это была все же циклоплегия, а не мидриаз. В настоящее время для качественной циклоплегии используются препараты циклопентолата и атропина, все остальные попытки достичь ее тропикамидом, фенилэфрином, мидриацилом — тщетны, опасны гиподиагностикой и должны полностью покинуть умы коллег как препараты, используемые для решения вопросов о рефракции.

Лечение

Если говорить о "ложной близорукости", или о функциональном состоянии, когда цилиарная мышца, ввиду разных факторов потеряла возможность работы в широком диапазоне и "застопорилась" на ближней дистанции, лечение, скорее всего, возможно. Мнение доказательной медицины на этот счет неоднозначно, и тем не менее, путем зрительных тренировок, применяя "волевую аккомодацию", можно вернуть мышце способность работать в прежнем диапазоне. Этот этап развития близорукости часто именуют "спазм аккомодации", а это неверно, так как истинный спазм — это нечто другое. Но в силу того, что этому словосочетанию уже лет 30 и оно примерно передает суть процесса, оставим его для быстроты понимания сути. Не так давно было найдено менее емкое, но более правильное название для этого состояния — привычно-избыточное напряжение аккомодации, но им быстро стали манипулировать фармгиганты, адепты "капалок", черники и прочей "околонаучной мудрости". Поэтому сегодня не совсем понятно, как описыватьэто состояние. И дети, особенно много и часто сидящие "носом" в книгах, планшетах, смартфонах и прочем, отлично это демонстрируют. Так вот, "функциональная поломка мышцы" скорее поддается лечению, и чаще всего оно заключается в тренировке аккомодации за счет создания рассеянных образов.

Что же касается близорукости, которая приходит к родителям внезапно и неумолимо начинает отбирать по 1-1.5 диоптрий и больше за год, - это уже отдельный разговор. Потому что на фоне этих пугающих темпов родители готовы на всё, их пугает перспектива получить у ребенка "-7.0", "-10.0" и более. Сегодня существуют методы контроля и торможения даже таких агрессивных степеней близорукости, при этом с позиции доказательной медицины — всё достоверно. Другое дело, что позиция официальной медицины по поводу этих методик категорична и противоположна.

Чаще всего пациенты хотели бы решить вопрос с близорукостью легко и бюджетно. Те, кто не сталкивался с близорукостью, приходит за "каплями", таблетками, «может упражнения поделать" и с тому подобными вопросами. Это чаще всего уже не дети, у них не ложная близорукость, и говорить о возможности функциональных изменений не приходится. Чаще всего у взрослых мы имеем дело со стабильной близорукостью, которая характеризуется тем, что глаз "немного" подрос относительно нормы. Уменьшить глаз мы не в силах никак, ничем, ни за какие деньги.[8] Это надо уяснить абсолютно и безоговорочно.

Что на сегодняшний день нам доступно в борьбе с низкой остротой зрения при близорукости:

  • Очковая коррекция. Очки имеют массу плюсов, такую же горку минусов, но это по-прежнему классика выбора.
  • Контактная коррекция. Иначе говоря контактные линзы. Методика, при которой на глаз устанавливается изделие, напоминающее по форме блюдце. Состоит из мягкого материала, который не должен препятствовать проникновению кислорода к роговице, быть атравматичным, биоинертным и обладать прочими характеристиками современных мягких контактных линз. Сразу отвечу на наиболее частый вопрос: что лучше? Очки или линзы? И поступлю не совсем честно: что лучше — огромный, все проходимый полноприводный внедорожник или малолитражная маленькая машина? Те, кто выберет какой-то из ответов будет и прав, и не прав. Что лучше — выбирает сам пациент, исходя из своих интересов, образа жизни и достатка. Если брать с позиции биологической "полезности", а точнее "невредности" — современные контактные линзы позволяют без следа для тканей использовать контактную коррекцию, при соблюдении режима ношения, указанного производителем.
  • Лазерная коррекция. Сегодня эта методика борьбы с аномалией рефракции, будь то близорукость, астигматизм или дальнозоркость, шагнула крайне далеко. Вкратце объясню суть: как мы уже говорили, уменьшить размер глаза, а соответственно уменьшить близорукость невозможно. Как же нашли выход из этого лазерный хирурги? Роговица, та часть глаза, на которую принято надевать контактную линзу — по сути своей оптический элемент глаз, который всей своей формой способен влиять на рефракцию. Поэтому было решено попробовать менять ее форму, создавая ту конфигурацию, которая нам будет выгодна и удобна, а соответственно свет на сетчатку начнет попадать так, как это было природой задумано до этого. Повторюсь, при рефракционном вмешательстве, таком как лазерная коррекция, мы не уменьшаем размер глаза, а меняем конфигурацию роговицы, приводя сфокусированный пучок света на сетчатку, как бы подтягивая фокус к задней стенке, увеличенного в переднезадней оси глаза. Мифов о лазерной коррекции ходит масса, и это, пожалуй, тоже отдельная тема для разговора. Скажу лишь, что современные технологии поставили эту процедуру по безопасности в один ряд с традиционными методами коррекции, такими как очки или линзы. Те, кто выбирает лазерную коррекцию, не должны быть безумно отважными, готовыми переносить глазную боль и прочие страшилки из интернета, в состоянии, грозящем потерей зрения и т. д. Сейчас с помощью этой методики можно создать нужную форму роговицы, с достаточно стабильными и повторяемыми результатами.

Прогноз. Профилактика

Профилактика близорукости у детей заключается в более строгом соблюдении "правила 20/20/20(7)". Эта рекомендация является квинтэссенцией последних мыслей о причинах возникновения близорукости. И звучит она следующим образом: "Не более 20 минут непрерывного сидения за чем-то близким, не менее 20 секунд перерыв и во время перерыва точка фокусировки должна быть не ближе 20 футов (7 метров)". Это простое правило, которое позволяет фокусировочной мышце периодически выходить из состояния напряжения. Постарайтесь запомнить: нет благородных занятий на близких дистанциях, и тот факт, что ваш ребенок взахлеб читает «Мастера и Маргариту» в дорожном варианте, вглядываясь в мелкий шрифт, ничем не лучше такого же времяпрепровождения со смартфоном или планшетом. Тот факт, что ваш ребенок сутками рисует, например, графику — также не похвальный.

Что же делать? Многие стараются наложить санкции на все электронные устройства в доме. На мой взгляд — это не только не полезно, но и чревато. Вы не способны в этом веке оградить детей от информационных технологий, это очень весомая часть их жизни. Да, дети общаются в сети, любят мультики и игры. Вы ведь были детьми? Вспоминайте лучше какие у вас были интересы? Не было компьютеров, и вы бегали, играя в "Казаки-разбойники"? Так, наверное, просто потому, что их не было, и бегали. Если бы вам в том возрасте показали гаджеты из нашего времени, поверьте, на пару суток о вас можно было бы забыть.

Старайтесь строже соблюдать"правило 20/20/20(7)". В ваших силах не запретить ребенку обращаться с электронными устройствами, а дать взаимовыгодный для вас обоих вариант:

  • Если мы говорим о просмотре мультфильма, то лучше большой телевизор, на расстоянии чем дальше, тем лучше.
  • Если мы говорим о веб-серфинге, общении - лучше стационарный компьютер, опять же на расстоянии 60-100см.
  • Если это игры, то лучше пусть будет игровая консоль, подключённая к телевизору, или смартфон в режиме зеркального отображения на телевизоре.

Старайтесь понимать вашего ребенка так, как будто вы сверстники. Вы не сможете находиться с ним сутками, запрещая ему это делать дома — он может вне дома настолько бесконтрольно и жадно дорываться до гаджетов, что вы будете не рады.

Помните, близорукость - это не приговор, это всего лишь аномалия рефракции. А способы и методики борьбы с прогрессирующей близорукостью хоть и не признаются в нашей стране, но существуют, доступны и работают крайне эффективно.

Список литературы

Содержание