Близорукость (миопия) - симптомы и лечение

Миопия, или близорукость (Nearsightedness), — это заболевание, при котором невозможно сфокусироваться на расположенных вдали объектах, но при этом относительно чётко видно близко расположенные предметы.

Она развивается, когда глазное яблоко меняет форму: оно удлиняется в переднезаднем направлении и становится более вытянутым (овальным). Удлинение глаза на 1 мм усиливает близорукость примерно на 3 диоптрии (дптр). При умеренных степенях такие изменения почти незаметны, но при сильной деформации они становятся более выраженными.

Миопия

Распространённость миопии

По состоянию на 2012 год, около 30 % жителей Земли являются близорукими, а частота этой болезни в развитых странах мира повысилась до 19–42 %. В частности, в США за последние 30 лет заболеваемость миопией выросла в 1,7 раз (с 25 до 42 %) ^[1]. В странах Азии показатели ещё выше: в Сингапуре — 79,3 %, в Китае среди студентов — до 95,5 %^[4][5].

В России близорукостью страдают свыше 28 млн человек, не менее 50 % из них — прогрессирующей и осложнённой ^[1].

Причины миопии

Единого мнения о причинах развития заболевания пока нет, но однозначно можно выделить 2 наиболее значимых фактора: нарушение режима зрительной гигиены и генетика ^[2]. Причём они не исключают друг друга, а, наоборот, усиливают: при наличии «генетической скомпрометированности» ребёнок в возрасте 6–13 лет гораздо быстрее, нежели сверстники, рискует стать близоруким.

Под нарушением зрительной гигиены подразумевается совокупность факторов, при котором глазам приходится длительно и непрерывно работать на близком расстоянии. К ним относятся постоянное использование гаджетов и чтение на расстоянии ближе 30 см, работа при плохом или слишком контрастном освещении, а также привычка читать в движущемся транспорте или лёжа.

Дополнительным мощным фактором выступает нехватка прогулок на свежем воздухе при дневном свете, который в норме сдерживает избыточный рост глазного яблока.

Основной признак заболевания — нечёткое зрение вдаль, например человек не может разглядеть номера автобусов и домов. При этом он относительно хорошо видит предметы вблизи.

Однако дети часто не жалуются на ухудшение зрения, ведь за этим обычно следует отлучение от гаджетов и привычных удовольствий. Поэтому взрослым важно самостоятельно обращать внимание на косвенные признаки миопии:

• ребёнок щурится при попытке рассмотреть что-либо вдали;
• оттягивает внешний уголок глаза, делая его «уже», в попытках что-то рассмотреть;
• плохо видит в темноте;
• подходит ближе к телевизору, переспрашивает у одноклассников, что написано на доске ^[6];
• необычно наклоняет голову, пытаясь разглядеть объекты вдали;
• охотно примеряет очки сверстников или взрослых с близорукостью.

Все эти поведенческие особенности служат поводом для проверки зрения у специалиста.

Близорукость — это многофакторное заболевание, в основе которого лежит сочетание нескольких механизмов. Ключевую роль играют два основных фактора: длительная зрительная нагрузка на близком расстоянии и наследственная предрасположенность.

В основе первого механизма лежит постоянное напряжение системы фокусировки глаза. Световые лучи проходят через роговицу, хрусталик и стекловидное тело, которые обладают оптической силой и направляют изображение на сетчатку. Ключевую роль в этом процессе играет цилиарная мышца, которая прикреплена к хрусталику с помощью связок. Именно за счёт напряжения или расслабления этой мышцы происходит фокусировка.

Цилиарная мышца при взгляде вблизи и вдаль

Когда человек смотрит вдаль (примерно на 7 метров), эта мышца находится в расслабленном состоянии. Однако при зрительной работе на близком расстоянии мышца напрягается, и степень её напряжения возрастает по мере приближения объекта. По сути дела, та нагрузка, что легла на нашу фокусировочную систему в последние 10–20 лет с появлением смартфонов, компьютеров и прочих мелких гаджетов, является экстремальной и абсолютно не физиологической. И дело совсем не в «электронном излучении» устройств. Своими действиями, а именно постоянной фокусировкой вблизи, мы заставляем нашу цилиарную мышцу находиться в постоянном напряжении, поэтому организм стремится адаптироваться к повышенной нагрузке и нарушает способность мышцы полностью расслабляться. На этом этапе изменения ещё обратимы, но если нагрузка на близком расстоянии сохраняется, включается другой механизм — удлинение глазного яблока. Из-за этого фокус относительно сетчатки смещается и формируется близорукость ^[2].

Кроме того, у детей при рождении глаз обычно короче, и рефракция составляет около +4 дптр (небольшая дальнозоркость), но по мере роста ребёнка глаз удлиняется. В некоторых случаях период активного роста в подростковом возрасте также сопровождается чрезмерно быстрым ростом глаза, формируя миопию высокой степени.

Распространённые мифы о прогрессировании миопии

Вопрос о том, что именно провоцирует рост глаза, до сих пор обрастает мифами. И хотя многие из этих заблуждений уже убедительно развенчаны в зарубежных исследованиях, в российской офтальмологической практике они до сих пор продолжают жить. Согласно им, остановить развитие миопии можно с помощью:

1. Нерегулярного ношения очков. Это неверно. Отсутствие устойчивого чёткого изображения на сетчатке может, напротив, стимулировать дальнейший рост глаза. Так, исследование, проведённое в Малайзии, в котором приняли участие почти 100 детей в возрасте 9–14 лет, показало негативный эффект отсутствия коррекции ^[7].
2. Ношения очков или линз с заниженной коррекцией (когда зрение не достигает 100 %). По данным исследования 2002 года, проведённого в Малайзии, такая практика не влияет на темпы прогрессирования миопии и приводит лишь к дискомфорту ^[4].
3. Препаратов и биологически активных добавок (БАДов) с черникой, морковью и другими растительными компонентами. Эти средства не влияют на темпы прогрессирования миопии. Их общая польза для зрения также не подтверждена убедительными данными.
4. Препаратов Фенилэфрина. Эффективность этого вещества в отношении прогрессирования миопии не подтверждена ^[8].
5. Склеропластики. Большинство применяемых вариантов операции по укреплению склеры глазного яблока не имеют убедительных доказательств эффективности. Отдельные методики (например, по Шнайдеру — Томпсону) показывают ограниченные результаты, которые не подтверждены в крупных исследованиях. Кроме того, этот вид вмешательства связан с относительно высоким риском осложнений ^[7].

Также существует миф, что гаджеты вреднее для глаз, чем чтение книг, и сильнее влияют на прогрессирование близорукости. Однако при чтении книги и работе с гаджетом на близком расстоянии цилиарная мышца напрягается одинаково. Различие заключается в яркости экрана и неравномерности освещения, что делает длительную работу с гаджетами менее желательной, особенно для детей. При этом любые занятия, которые требуют длительной фокусировки на расстоянии 20–35 см (чтение, рукоделие, мелкие работы), также создают сопоставимую нагрузку и связанный с ней риск.

В классификации, используемой в нашей стране, разделяют 3 степени тяжести миопии. Их принято делить по величине рефракции:

• лёгкая — до 3 дптр;
• средняя — от 3,25 до 6 дптр;
• высокая — свыше 6,2 дптр ^[2].

Безусловно, очень важный момент в обсуждении близорукости — это не тот факт, что пациенту потребуются «толстые» очки, или что цифра его патологической рефракции будет ужасающей большой. Настораживает другое: при повышении степени миопии также увеличивается размер глаза в переднезадней оси, однако сетчатка, которая и позволяет нам видеть, не способна расти вместе с ним за счёт деления клеток. Поэтому она растягивается, и на периферии глаза образуются участки истончения, дегенерации, а в ряде случаев — разрывы. В результате это может привести к грозному осложнению — отслойке сетчатки ^[9][10].

Отслойка сетчатки

Тут следует сразу же сказать о распространённом мнении, будто при близорукости противопоказаны естественные роды и значительные физические нагрузки, из-за чего ранее беременным часто назначали плановое кесарево сечение, а спортсменам давали отвод от соревнований. Сейчас уже доказано, что такой подход не имеет достаточных оснований, а решение о допустимости тех или иных нагрузок и способе родоразрешения принимается не по степени миопии, а по состоянию периферии сетчатки ^[14].

Ключевым исследованием в этом случае будет являться осмотр глазного дна (офтальмоскопия с широким зрачком). Если при осмотре врач заметит опасные изменения (истончения, разрывы), он направит пациента к лазерному хирургу для проведения лазерной коагуляции. Она укрепляет проблемные участки и существенно снижает риск отслойки сетчатки. После проведённой процедуры большинство ограничений по физической нагрузке и способу родоразрешения обычно снимают.

Лазерная коагуляция

При подозрении на миопию необходимо обратиться к офтальмологу. В современных клиниках для определения рефракции широко применяются авторефрактометры. Эти приборы за несколько секунд позволяют достаточно точно измерить степень нарушения зрения, разницу между глазами и другие параметры ^[2].

Для точной диагностики важно провести исследование в двух состояниях: при естественном (узком) зрачке и в условиях циклоплегии — медикаментозного расслабления цилиарной мышцы, которая может маскировать истинную близорукость или, наоборот, имитировать её наличие.

Расслабленная и напряжённая цилиарная мышца

Циклоплегии добиваются с помощью специальных капель, которые попутно расширяют зрачок, т. е. способствуют развитию мидриаза. Однако важно понимать, что хотя всякая циклоплегия приводит к мидриазу, но не всякий мидриаз приводит к циклоплегии. Для качественного расслабления мышцы обычно используют препараты Циклопентолата или Атропина ^[2]. Средства на основе Тропикамида, Фенилэфрина или Мидриацила обеспечивают только расширение зрачка и не всегда позволяют получить достоверные данные о рефракции.

Если говорить о «ложной близорукости», или о функциональном состоянии, когда цилиарная мышца не может работать в широком диапазоне, в частности, при взгляде на предметы вблизи, возможно полное восстановление зрения, так как проблема не связана со строением глаза. Это состояние часто называют спазмом аккомодации, хотя более верный термин — привычно-избыточное напряжение аккомодации. В этом случае специальные зрительные тренировки могут помочь восстановить нормальный диапазон работы мышцы за счёт создания рассеянных образов ^[2].

Если речь идёт о настоящей миопии, связанной с удлинением глазного яблока, вернуть зрение к исходному уровню невозможно ни у детей, ни у взрослых. У детей при быстром прогрессировании (на 1–1,5 дптр и более в год) существуют методы, которые позволяют замедлить этот процесс. У взрослых чаще встречается уже стабильная форма, когда глаз немного удлинён относительно нормы.

Многие пациенты хотели бы решить вопрос легко и бюджетно — с помощью капель, таблеток или упражнений. Однако современной медицине неизвестны средства, которые бы могли уменьшить глазное яблоко. Это важно понимать с самого начала.

Методы коррекции миопии:

• Очки — классический и наиболее распространённый метод. Имеет как преимущества, так и ограничения, но остаётся надёжным и безопасным вариантом.
• Контактные линзы — современные материалы обеспечивают достаточный доступ кислорода к роговице, и при соблюдении режима ношения безопасны для тканей глаза. Выбор между очками и линзами зависит от образа жизни, удобства и предпочтений человека.
• Лазерная коррекция — поскольку уменьшить длину глазного яблока невозможно, хирурги изменяют кривизну роговицы так, чтобы световые лучи правильно фокусировались на сетчатке. Современные технологии лазерной коррекции дают стабильные и предсказуемые результаты и по уровню безопасности сопоставимы с очками и контактными линзами. Сегодня это основной метод борьбы с любой аномалией рефракции, будь то близорукость, астигматизм или дальнозоркость ^[2]. Хотя вокруг лазерной коррекции до сих пор ходит много мифов, из-за чего некоторые пациенты боятся проводить эту процедуру, но сегодня она так же безопасна, как очки или контактные линзы. Многие страхи, связанные с сильной болью или риском потери зрения, основаны на устаревшей информации и не соответствуют текущему уровню медицины.

Лазерная коррекция зрения

Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при низкой и умеренной миопии, особенно если она началась в более позднем возрасте и прогрессирование остановилось. У большинства таких пациентов близорукость стабилизируется:

• к 15 годам — примерно у 50 %;
• 18 годам — у 77 %;
• 21 году — у 90 %;
• 24 годам — у 96 % ^[12].

В этих случаях при правильной коррекции зрение обычно остаётся хорошим на протяжении всей жизни, а риск серьёзных осложнений относительно невысокий.

При прогрессирующей миопии прогноз существенно хуже: чем быстрее оно прогрессирует, тем выше вероятность достижения высокой степени, что значительно увеличивает риск осложнений, например отслойки сетчатки.

Профилактика миопии

Профилактика близорукости у детей заключается в строгом соблюдении правила «20/20/20(7)»: разрешается непрерывно работать 20 минут, после чего следует сделать 20-секундный перерыв, во время которого взгляд должен быть направлен на объект не ближе 20 футов (примерно 7 метров) ^[11]. Это простое правило, которое позволяет цилиарной мышце периодически расслабляться.

Важно понимать, что в контексте здоровья глаз не существует полезных и вредных занятий: длительное чтение бумажной книги или рисование так же вредно, как времяпрепровождения со смартфоном или планшетом. Поэтому не стоит накладывать санкции на все электронные устройства в доме. Тем более что полностью лишить детей общения в сети, просмотра мультфильмов или онлайн-игр значит лишить их важной части социализации. Разумнее не запрещать гаджеты, а контролировать дистанцию до экрана:

• для просмотра видео предпочтительнее большой телевизор на максимально возможном расстоянии;
• для работы и общения — стационарный компьютер на расстоянии 60–100 см;
• для игр — игровая консоль или смартфон с выводом изображения на телевизор.

Помните, близорукость — это не приговор, а всего лишь аномалия рефракции, которая легко компенсируется очками, линзами или лазерной коррекцией.