Косоглазие

Определение болезни. Причины заболевания

Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής — кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч. ἕτερος — другой + др.-греч. τροπή, τροπά — поворот) — отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.

Физиологический механизм бинокулярного зрения при рождении отсутствует. Несмотря на то, что глаза новорожденного рефлекторно обращены в сторону яркого раздражителя, движения их еще полностью разобщены. В возрасте 5–6 недель устанавливается первая бинокулярная кортикальная связь. До 2 месяцев развиваются общие движения глазных яблок, укрепляются условно-рефлекторные связи между сетчаткой и движениями глаз, параллельные движения взора появляются к 3 месяцам. В акт аккомодации подключается конвергенция. В возрасте 4–5 месяцев отмечается продолжительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия.[7] Формирование бинокулярного зрения происходит в период от 2 месяцев до 6–10 лет и закрепляется до 15 лет. Первые 3 года жизни ребенка идет активное формирование зрительных функций. Сбой в этой программе может спровоцировать косоглазие.

Причины возникновения косоглазия[1]

Врожденные

  1. у новорожденных:
  • врожденная катаракта;
  • аномалии развития сетчатки;
  • аномалии развития зрительного нерва, поражения ЦНС;

Приобретенные

1. дети дошкольного возраста:

  • нарушения рефракции;

2. у школьников и взрослых:

  • нарушения рефракции;
  • травмы глаза;
  • ЧМТ;
  • заболевания ЦНС.

Симптомы заболевания

Ключевой симптом данного заболевания — нарушение механизма бификсации. Глазодвигательная система глаз не может фиксировать и удерживать зрительные оси обоих глаз на конкретном объекте. Возникает косметический дефект, который замечают родители ребенка.

Второй симптом — это сниженное зрение на один или оба глаза. Он по возможности определяется субъективно или из анамнеза(как играет, смотрит книжки, ТВ дома).

Третий симптом — отсутствие движения глаза в какую-то сторону. Возможны жалобы на двоение видимых предметов, косметический дефект для окружающих.

Патогенез

Вопрос о происхождении косоглазия остается на сегодняшний день недостаточно ясным. Надо учитывать тесную связь этого расстройства с состоянием нервно-психического и соматического здоровья. Большую роль в его происхождении играют факторы внешней среды, оказывающие влияние на центральную нервную систему организма через органы чувств. Доказательством такой взаимосвязи являются общеизвестные факты появления отклонения глаза после испуга. Увеличение угла косоглазия при отрицательных эмоциях и уменьшение его в спокойном состоянии, в привычной обстановке. Рецидивы косоглазия после детских инфекционных заболеваний, которые нередко сводят на нет результаты лечения.[4]

Теории, объясняющие происхождение косоглазия:[4]

  • Мышечная теория Грефе (1898 г.): косоглазие обусловлено неравноценность мышц-глазодвигателей.
  • Аккомодационная теория Дондерса (1864 г.): нарушение координации в действии аккомодации и конвергенции.
  • Фузионная теория Уорса (1905 г.): нарушения способности к слиянию изображений, возникающих на сетчатке правого и левого глаза.
  • Функциональная теория Парино (1899 г.): врожденная недостаточность аппарата бинокулярного зрения, глазодвигательные мышцы признаются нормальными.
  • Условнорефлекторная теория Добромыслова (1956 г.): нарушение динамического стереотипа бинокулярного зрения ведет к отклонению одного из глаз от совместной точки фиксации.

Такое многообразие теорий не позволяет практикующим врачам подходить шаблонно к данному заболеванию. Развитию косоглазия предшествует утрата бинокулярного зрения. С глаза, который хуже видит, в кору головного мозга поступает нечеткое изображение рассматриваемого предмета. Нарушается одно из условий бинокулярного зрения, так как нечеткое изображение будет подавляться корой. Если разница в остроте зрения существует длительное время, то плохо видящий глаз не участвует в акте зрения и положение его в орбите предоставлено тонусу мышечного аппарата. Развивается несоответствие между аккомодацией и конвергенцией. Усиленная аккомодация в сравнении с конвергенцией при гиперметропии приводит к отклонению глаза в сторону носа. Необходимость конвергенции без аккомодации при миопии способствует слабости импульсов к конвергенции, глаз отклоняется к виску. Возникновение паралича (травма, инфекция, интоксикация) одной или нескольких глазодвигательных мышц вызывает ограничение или отсутствие движения глаза в сторону парализованной мышцы. При клонических судорогах глазодвигательных мышц возникают быстрые и частые непроизвольные движения глаз (нистагм). Он не причиняет беспокойства пациенту. Жалобы связаны со слабостью зрения, не поддающейся исправлению.[5]

Классификация и стадии развития заболевания

Классификация по степени проявления косоглазия[2][8]

  1. Функциональное косоглазие у новорожденных до 3 – 4 мес.;
  2. Мнимое (кажущееся) косоглазие — ощущение взрослых, что ребенок смотрит неровно;
  3. «Невидимое» — правильное положение глаз при отсутствии бинокулярного зрения; нестойкое, при повышении требований к аккомодации и конвергенции косоглазие может стать видимым;
  4. Скрытое (гетерофория) — при объективном исследовании установочных движений глаз;
  5. Явное (страбизм) — воспринимается окружающими как косметический дефект;
  • Содружественное — при взгляде на пациента непонятно, куда он смотрит;
  • Паралитическое — ограниченное движение глаза в каком-то направлении, возможен «глазной» тортиколлис, вынужденное положение головы;
  • Вторичное — глаза косят в противоположную сторону от первоначального направления;
  • Эксцесс дивергенции — расходящееся косоглазие только при взгляде вдаль, вблизи — норма;
  • «Острое» косоглазие — появляется внезапно, проходит через несколько дней;
  • «Интермитирующее» (циклическое) косоглазие — появляется через правильные интервалы времени;
  • Нистагм — быстрые и частые движения глаз, явление дрожания глаз.

По степени выраженности:

  • Компенсированная — выявление такого вида возможно с применением офтальмологического обследования;
  • Субкомпенсированная — может возникнуть при ослабленном контроле глаз;
  • Декомпенсированная — характеризуется тем, что невозможно контролировать движение глаз.

Содружественное косоглазие — преимущественно патология раннего детского возраста. Поэтому именно этой группе в офтальмологии отведено большое практическое место.

Клиническая классификация содружественного косоглазия (СК)[1][4]

  1. СК по направлению девиации глазного яблока:
  • сходящееся (конвергирующее, эзотропия): 70 – 80%;
  • расходящееся (дивергирующее, экзотропия): 15 – 20%;
  • вертикальное;
  • комбинированные формы;
  • с A – V синдромом;

2. СК по стороне девиации глазного яблока:

  • одностороннее (монолатеральное, монокулярное) от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз;
  • двустороннее (альтернирующее, перемежающееся) попеременно отклоняется то один, то другой глаз;

3. СК по стойкости выраженности:

  • постоянное;
  • периодическое;

4. СК по сохранности зрительных функций:

  • с амблиопией
  • без амблиопии

5. СК по степени влияния аметропии на угол косоглазия:

  • аккомодационное;
  • неаккомодационное;
  • частично аккомодационное.

Осложнения

  • Скотома торможения — это подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, и освобождающая больного от двоения;
  • Дисбинокулярная амблиопия — развивается при значительном различии преломляющей способности левого и правого глаза;
  • Аномальная корреспонденция сетчатки — когда между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия.

Диагностика

  1. Определяем движение глаз в разных направлениях. При проведении общего осмотра ребенка, показывая ему яркую игрушку или картинку, обращаем внимание на движение глаз в разных направлениях.[1][2][3]
  2. Определяем положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз.[1][2][3]

На практике наиболее удобен метод Гиршберга: при средней ширине зрачка D=3,5 мм

  • в норме симметричное расположение светового рефлекса (СР) на роговице обоих глаз по отношению к центру роговицы;
  • СР у края зрачка одного глаза и в центре у другого, угол косоглазия = 15°
  • СР вблизи края зрачка в пределах радужки угол косоглазия = 20°
  • СР на середине радужки угол косоглазия = 25°-30°
  • СР на лимбе роговицы угол косоглазия = 45°
  • СР за лимбом на склере угол косоглазия = 60°



При сходящемся косоглазии световой рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы (глаз смещен к носу), при расходящемся косоглазии рефлекс смещен кнутри от центра роговицы (глаз смещен к виску). Возможен дополнительный вертикальный компонент, свидетельствующий о наличии пареза мышц.

  1. Определяем первичный и вторичный угол косоглазия[2][3]

При поочередной фиксации какого-либо объекта сначала одним, а затем другим глазом. Заключение делаем по закрывающемуся глазу при его открытии.

Первичным называют угол отклонения чаще косящего, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим глазом.

  1. Определяем остроту зрения по картинкам или игрушкам, чаще это ориентировочная оценка. Объективную оценку проводим по рефракции на циклоплегии.
  2. Определяем характер зрения, удобнее по четырехточечному тесту. У детей младшего возраста лучше проводить пробу с призмой. Ребенку показываем какой-либо предмет, привлекающий внимание. Перед одним глазом ставим и быстро убираем призму в 8-10 пр.D, основанием к виску. Затем ставим и убираем призму перед другим глазом. При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо совершается только одним ведущим глазом.
Проводимое исследованиеСодружественное косоглазиеПаралитическое косоглазие
1Сохранение полного объема движений глазных яблокОтсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы
2Несимметричное расположение светового рефлекса на роговице обоих глазНесимметричное расположение светового рефлекса на роговице обоих глаз при определенном их положении
3Первичный угол = вторичному углу косоглазияВторичный угол > первичного угла косоглазия
4Снижено,чаще анизометропияНорма или снижено; беспокоит двоение (диплопия)
5Бинокулярное зрение нарушеноБинокулярное зрение сохранено; из-за двоения желание закрыть один глаз

Синдромы нарушения подвижности глаз[1]

  • синдром Дуэйна — врожденное нарушение подвижности глаз. Признак: ограничение отведения, приведения или их сочетание; при попытке отведения взора глазная щель сужается.
  • синдром Брауна врожденное или приобретенное. Признак: не может поднять пораженный глаз, находящийся в состоянии приведения; отклонение кверху при отведении не нарушено.
  • синдром Мейбиуса — аномалии черепных нервов c V по XII. Признак: одностороннее или двустороннее нарушение движения глаз с невозможностью приведения глаз даже при отклонении головы пациента в сторону или назад (движения глаз отстают от движения головы).
  • синдром Парина врожденное или приобретенное. Признак: снижена способность к активному взгляду вверх; попытки это сделать приводят к нистагму и расширению глазной щели; зрачки умеренно расширены и не реагируют на свет, но нормально реагируют на аккомодацию.
  • синдром врожденного фиброза — замещение мышечной ткани на фиброзную. Признак: одностороннее или двустороннее, ограничение или отсутствие вертикальных или горизонтальных движений глаз; сопровождается птозом и положением головы с приподнятым подбородком.
  • хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия начинается с птоза и медленно прогрессирует до полного пареза век и мышц глаза.
  • Синдром Кирнса – Сейра — триада из хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментных нарушений в сетчатке и кардиомиопатии.

Лечение

Медикаментозная терапия в разной степени сопутствует каждому комплексу лечения косоглазия. Рекомендуется установление правильного режима быта и занятий, общеукрепляющее лечение и оздоравливающие мероприятия (санация носоглотки и полости рта, дегельминтизация, снижение аллергического состояния и др.). При неаккомодационном косоглазии строго выполнять назначения невролога.

1. Оптическая коррекция. Подбор стекол максимально корригирующих аметропию в условиях циклоплегии, для постоянного ношения. На практике нередко у детей раннего возраста ношение корригирующих стекол восстанавливает бинокулярное зрение и устраняет косоглазие.[5]

В своей практике применяю следующие назначения с хорошим положительным результатом:

При сходящемся косоглазии:

  • Гиперметропия высокой и средней степени; миопия высокой степени, очки выписываю на 1.0 D слабее рефракции на циклоплегии для сохранения тонуса цилиарной мышцы;
  • Гиперметропия слабой степени, полная коррекция или на 0.5 D слабее рефракции на циклоплегии. При миопии слабой степени очки не рекомендую, так как в естественных условиях должно идти напряжение аккомодации и конвергенции.

При расходящемся косоглазии:

  • Миопия всех степеней, полная коррекция рефракции на циклоплегии, вызывая напряжение аккомодации и конвергенции.
  • Гиперметропия высокой степени и низким зрением, очковая коррекция на 2–3.0 D слабее рефракции на циклоплегии.

2. Плеоптическое лечение.Состоит из методов лечения амблиопии. Повышение остроты зрения косящего глаза. Для этого назначаем окклюзию лучшего глаза. В своей практике применяю прямую заклейку глаза, от очковых окклюдоров отказалась из-за медленного и нестойкого положительного результата. Особенно у детей 2–4 лет. Окклюзию проводим длительно (2–6 мес.) с периодическим, один раз в 2 недели, контролем зрения обоих глаз. У детей 3–4 лет применяется методика пенализации. Создаем искусственную анизометропию, назначая гиперкоррекцию на лучший глаз и полную коррекцию на амблиопичный глаз. У детей 4–5 лет добиваемся максимального уравнивания остроты зрения обоих глаз.[1][3]

3. Ортоптическое лечение. Начинается после создания относительного равновесия зрения обоих глаз не менее 0.4 D у детей с 4–5 лет. Восстановление рефлекса бинокулярного зрения.[2][3]

Предоперационные ортоптические упражнения условно разделяются на сенсорные (цель: устранение функциональной скотомы, аномалии корреспонденции сетчаток и восстановление слияния под углом косоглазия) и на моторные (цель: развитие мышц — глазодвигателей, функции которых в случае давно возникшего содружественного косоглазия нередко оказываются нарушенными вследствие изменения окологлазных тканей).[4]

4.Диплоптическое лечение. Восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях.[1]

4. Стереоскопическое лечение. Восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении.[2]

5. Хирургическое лечение. Проводят для расслабления действия мышц (рецессия) или усиления этого действия (резекция). В ходе операции хирург принимает окончательное решение по исправлению положения глаз.[4]

6. Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение. Проводится для устранения возможного после- операционного частично аккомодационного косоглазия. При необходимости усиливают ранее назначенную коррекцию.[4]

7. Стереоскопическое лечение. Восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении.[2]

Прогноз. Профилактика

Показателем хорошей постановки профилактической работы является малое количество косящих детей и большое количество детей с корригированной аномалией рефракции.[2]

Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным в исходе лечения. Стойкое устранение косоглазия происходит в 90% случаев с оптической коррекцией без хирургического лечения.

Неаккомодационное косоглазие имеет благоприятный исход при долгом аппаратном и хирургическом лечении с последующим аппаратным лечением. Выздоровление в 80% случаев. Возможен и более высокий процент устранения косоглазия, но не все семьи выдерживают длительный период лечения. Они перестают выполнять назначения врача, смирившись с диагнозом ребенка.

Список литературы

  • 1. Должич Г. И., Шурыгина И. П., Ушников А. Н., Хаджиева М. Р. Актуальные вопросы патологии глазодвигательного аппарата у детей. Ростов, 2007 г. с.7-25
  • 2. Дымшиц Л. А. Основы офтальмологии детского возраста. –Ленинград. 1970 г. с. 419-465
  • 3. Ковалевский Е. И. Глазные болезни, Атлас. М. 1985 г. с. 53-64
  • 4. Белостоцкий Е. М. Диагностика и лечение содружественного косоглазия. М. 1960 г. с. 5-12
  • 5. Архангельский В. Н. Учебник глазных болезней. М., 1963 г. с.280-286
  • 6. Должич Г. И. Глазные болезни в вопросах и ответах. Ростов, 2000 г. с.373- 382
  • 7. Дравица Л. В., Бирюков Ф.И., Конопляк Е.В. Методы исследования органа зрения. Гомель, 2013 г. с.28-31
  • 8. Пильман Н. И. Функциональное лечение косоглазия у детей. Киев, 1964 г. с.61-70

Содержание