Клептомания - симптомы и лечение

Клептомания (Kleptomania) — это психическое расстройство, которое сопровождается болезненным влечением к воровству даже в тех случаях, когда человек не нуждается в украденных вещах, т. е. он получает удовольствие или облегчение от самого факта кражи.

Клептомания

Авторы руководства DSM-5, которым пользуются для диагностики психических расстройств, указывают на то, что воровство в этом случае не связано с гневом, местью, галлюцинациями, бредом, расстройством поведения, маниакальным эпизодом или антисоциальным расстройством личности. Хотя люди с клептоманией обычно избегают краж, когда есть большой риск немедленного ареста (например, на виду у полицейского), они не планируют своё преступление заранее и совершают его без сообщников. При этом украденные предметы, как правило, не представляют для них большой ценности, поэтому они могут тайно вернуть их хозяину, отдать другому человеку, выбросить или спрятать.

В соответствии с DSM-5, клептомания (F63.2) входит в класс разрушительных, импульсивных и поведенческих расстройств. Авторы Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в России, присвоили этому состоянию такой же код и включили его в группу расстройств привычек и контроля импульса, в которую также входит игромания и пиромания (неодолимое болезненное влечение к поджогам). В следующем издании этого классификатора клептомания получила новый код — 6C71 ^[1][2].

Впервые термин «klopémaniè» ввёл швейцарский врач Андре Матте в 1816 году, когда описывал патологическое импульсивное желание украсть бесполезные предметы или вещи, за которые можно было бы легко заплатить.

Более широкую популярность это явление приобрело в конце XIX века: появление универмагов, соблазняющих блеском своих шикарных витрин, породило своеобразную эпидемию воровства среди представительниц высшего класса. Разумеется, правосудие было более снисходительно к этим дамам, нежели к обычным воришкам. Политическая активистка Эмма Гольдман презрительно отозвалась об этой классовой предвзятости в своей речи, произнесённой в Питтсбурге в 1896 году: «Если богатую женщину ловят на воровстве в магазине, у богатого суда есть для неё новое слово: он говорит, что она страдает «клептоманией», и жалеет её» ^[18].

Распространённость клептомании

По последним данным,​​ распространённость клептомании составляет примерно 0,5 % от общей численности населения, что сопоставимо с другими психическими расстройствами, такими как биполярное расстройство и шизофрения ^[4]. Статистики по частоте заболеваемости клептоманией в России пока нет.

Женщины подвержены клептомании больше, чем мужчины (соотношение — 3:1) ^[3]. По результатам одного исследования, среди 108 человек с клептоманией 68 из них были женщинами, что составило 63 % ^[5].

Некоторые учёные считают, что женщины более склонны к воровству во время менструации или предменструального периода, однако не все согласны с этим мнением.

Такое соотношение также может быть связано с тем, что женщины после ареста проходят психиатрическую экспертизу, а мужчины нет, поэтому случаи мужской клептомании остаются недиагностированными.

Факторы риска развития клептомании

К ним относятся:

• генетическая предрасположенность — вероятность развития клептомании повышается, если среди членов семьи есть пациенты с тяжёлым аффективным расстройством, алкогольной или наркотической зависимостью;
• семейные факторы — человек, который рос в неблагополучной, токсичной семье, больше подвержен риску развития клептомании;
• дефекты личности — у людей с клептоманией обычно снижена эмпатия, а также наблюдается самоподавление, т. е. игнорирование своей индивидуальности, потребностей и желаний;
• социальные факторы — пациенты-клептоманы часто жалуются на стресс, тяжёлые условия работы и невозможность выплеснуть свои негативные эмоции;
• физиологические особенности — органическое поражение мозга в результате болезни, аномальная структура коры головного мозга, эпилепсия и т. п. ^[5]

Клептоманию чаще всего классифицируют как психическое расстройство, но на самом деле лишь около 4 % случаев связаны с привычными и импульсивными расстройствами контроля. Все остальные эпизоды клептомании имеют другую природу, вероятно, связанную с более сложными психологическими или психиатрическими факторами ^[5].

Основные симптомы:

1. Сильное или неконтролируемое желание украсть — даже приложив большие усилия, пациент не может преодолеть импульс и совершает кражу (не менее трёх раз в год). Это отличается от воровства в маниакальной стадии тем, что человек при биполярном расстройстве остаётся активным в течение нескольких недель, после чего впадает в депрессивное состояние, в то время как клептомания побуждает пациента действовать месяцами, годами или дольше.
2. Отсутствие материальной мотивации — люди с клептоманией не преследуют личные нужды, а украденное не представляет для них экономической ценности, поэтому они не планируют преступление заранее. Зачастую клептоманы воруют повседневные вещи, например одежду. При этом у них может быть хорошее образование, официальная работа, стабильный доход и высокий социальный статус.
3. Эмоциональное напряжение перед кражей и чувство удовлетворения сразу после неё — клептоманы испытывают сильное возбуждение и нервозность перед совершением кражи, которые сменяются облегчением и эйфорией после успешного дела. Их состояние можно сравнить с тем, что чувствует игрок, сорвавший банк. При этом кража не является проявлением гнева, мести или реакцией на бред и галлюцинации. В этом смысле мышление, эмоции и воля клептомана остаются последовательными.
4. Хранение украденных вещей в безопасном месте — клептоманам нравится складывать свои трофеи вместе и просто любоваться ими. Через время они или уничтожают украденное, или тайно возвращают хозяевам.
5. Отсутствие посторонней помощи — люди с клептоманией совершают кражу самостоятельно, без помощника или партнёра.
6. Чувство вины и стыда — когда эйфория проходит, клептоманы начинают чувствовать угрызения совести, поскольку кража противоречит их собственным социальным, профессиональным и семейным ценностям. Однако они не могут самостоятельно справиться со своим поведением.
7. Отсутствие осознанной мотивации — когда пациента спрашивают о причинах кражи, он не знает, что ответить, потому что не понимает, какую цель преследует на самом деле. При этом он не отрицает свою вину.

Клептомания проявляется как импульсивными, так и компульсивными симптомами, поэтому можно предполагать, что они играют основную роль в механизме формирования этого расстройства.

Импульсивность — это склонность к быстрым реакциям на внутренние или внешние раздражители, без размышлений о том, к чему могут привести те или иные поступки. Проще говоря, импульсивный человек предпочитает получить немедленное вознаграждение вместо более выгодного, но отложенного, что также может говорить о слабой силе воли. Кроме того, такое поведение часто сопровождается рискованными поступками.

Компульсивность проявляется повторяющимся поведением, которое не соответствует реальной ситуации и может привести к нежелательным последствиям. При этом человек не меняет своё поведение даже после отрицательного опыта. К условно безобидным примерам компульсивного поведения можно отнести частое мытьё рук из страха заразиться, складывание вещей в определённом порядке и т. д.

Таким образом, импульсивность проявляется как неспособность устоять перед желанием что-то сделать, а компульсивность — как невозможность остановить, то что уже начал делать. Исторически эти явления рассматривались как противоположные явления, но сейчас исследователи делают акцент на том, что оба они связаны с различными проявлениями когнитивной негибкости, т. е. с невозможностью изменять поведение в ответ на обстоятельства, что вызывает ощущение потери контроля.

Считается, что импульсивность и компульсивность регулируются разными нейроанатомическими и нейрохимическими механизмами, которые, однако, имеют много общего. Они возникают в нейронных сетях, связывающих кору головного мозга с подкорковыми структурами, которые отвечают за мышление, эмоции, память, мотивацию, двигательные навыки и т. д. Когда в цепях возникают нарушения, это, предположительно, приводит к снижению или даже отсутствию контроля над мыслями и поведением. Т. е. импульсивность и компульсивность появляются, когда мозг испытывает затруднения с тем, чтобы остановиться и сказать «нет».

В норме префронтальная кора подавляет импульсивные реакции, помогая человеку контролировать свои действия, но если этот контроль слабый или если активность вентрального стриатума (частью полосатого тела) слишком сильная, человек может действовать импульсивно, т. е. совершать необдуманные поступки без должного контроля.

Как возникает импульсивность

Механизм компульсивности и привычки формируется аналогичным образом, но регулируются другими структурами: дорсальным стриатумом (другой частью полосатого тела) и орбитофронтальной корой (ОФК).

Как возникает компульсивность

Нарушение может возникнуть в любом участке этих двух параллельных кортико-стриарных цепей, включая два стриарных узла, один из которых связан с импульсивностью, а другой — с компульсивностью. Также проблема может заключаться в соответствующих префронтальных кортикальных узлах, отвечающих за регулирование и торможение реакций. Кроме того, эти нейронные схемы имеют общие элементы, поэтому нарушение в импульсивном контуре может привести к сбоям в работе компульсивного контура и наоборот. В ходе таких нарушений формируются различные импульсивно-компульсивные расстройства, которые сочетают оба симптома. К ним, например, относится обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), наркомания, игромания, а также клептомания. Хотя каждое из этих расстройств обладает своими характеристиками, в основе их психопатологии лежит нарушение механизмов, регулирующих импульсивность и компульсивность.

Основная цель терапии импульсивно-компульсивных расстройств — остановить или обратить вспять нарушения в соответствующих нейронных цепях, однако эффективных методов, способных это сделать, пока очень мало.

Система вознаграждения

Хотя клептомания не относится к зависимостям, чувство удовольствия, которое наступает сразу после кражи, имеет важное значение в понимании этого расстройства.

Ключевую роль в механизмах вознаграждения играет дофамин, передающий сигналы по мезолимбическому пути, который соединяет вентральную область покрышки и прилежащее ядро. Некоторые исследователи даже называют мезолимбический дофаминовый путь «путём гедонистического удовольствия» мозга, а дофамин — «нейротрансмиттером (переносчиком) наслаждения».

Мезолимбический путь

Существует множество естественных способов активировать мезолимбические дофаминовые нейроны, включая интеллектуальные достижения, спортивные победы, прослушивание музыки или переживание оргазма. Но в случае клептомании успешная кража провоцирует более мощный выброс дофамина, чем при естественных источниках удовольствия. Такая интенсивная эйфория в свою очередь побуждает человека совершать кражи ещё и ещё, лишь бы снова почувствовать те же эмоции ^[9].

Патологическое воровство обычно начинается в подростковом возрасте или в детстве, редко у взрослых ^[8]. Хотя в научной литературе есть сведения, что клептомания может появиться в возрасте от 4 до 77 лет, чаще всего это происходит в 18–19 лет ^[5].

Клептомания — это хроническое расстройство: оно постепенно развивается, длительно сохраняется и трудно поддаётся лечению. Влечение к кражам может не исчезать годами, несмотря на множественные судимости ^[28].

Систематической информации о течении клептомании мало, но чаще всего оно ограничивается тремя типичными сценариями:

• спорадическим — наблюдаются короткие эпизоды воровства и длительные периоды ремиссии;
• эпизодическим — сопровождается как длительными периодами воровства, так и длительными периодами ремиссии;
• хроническим — в длительности периодов отмечаются некоторые колебания.

Если не провести лечение, клептомания может привести к серьёзным эмоциональным, семейным, рабочим и финансовым проблемам. Кроме того, частое воровство значительно повышает риск судимости ^[25].

Так как клептомания входит в комплекс импульсивно-компульсивных расстройств, её длительное течение может осложняться:

• другими расстройствами контроля импульсов, например игроманией и шопоголизмом;
• злоупотреблением алкоголем или другими веществами;
• расстройством пищевого поведения (РПП);
• депрессией;
• биполярным расстройством;
• тревожным расстройством;
• суицидальными мыслями и поведением;
• снижением работоспособности.

При подозрении на клептоманию необходимо обратиться к психиатру, психотерапевту или психологу. Чтобы установить характер и степень расстройства, необходимо правильно оценить основные его симптомы. В связи с этим на приёме врач может задать следующие вопросы:

• В каком возрасте Вы впервые испытали непреодолимое желание украсть?
• Как часто Вы испытываете это желание?
• Вас когда-нибудь ловили или арестовывали за кражу?
• Как бы Вы описали свои чувства до, во время и после кражи?
• Какие вещи Вы крадёте? Это вещи, которые Вам действительно необходимы?
• В каких ситуациях Вы склонны воровать?
• Что Вы делаете с украденными вещами?
• Как тяга к воровству влияет на Вашу жизнь, в том числе на учёбу, работу и личные отношения?
• Диагностировали ли у кого-либо из Ваших родственников психические расстройства, например депрессию, злоупотребление алкоголем или наркотиками?
• Диагностированы ли у Вас другие психические расстройства, например тревожность или депрессия?

В зависимости от ситуации, специалист может задать дополнительные вопросы, чтобы уточнить некоторые нюансы ^[26].

В последние годы наблюдается стремление выйти за рамки традиционных диагностических инструментов, таких как DSM и МКБ. По мнению некоторых исследователей, они слишком строго разделяют болезни, что не всегда соответствует реальной клинической практике, так как симптомы многих расстройств схожи и не укладываются в чёткие категории. Кроме того, классификаторы не учитывают особенности клинической картины каждого отдельного пациента. Поэтому психические расстройства лучше рассматривать как спектр, а не как отдельные категории.

Для этого были созданы новые трансдиагностические инструменты:

• Критерии области исследований (RdoC — The Research Domain Criteria) — многомерный подход, который предлагает изучать психические расстройства через фундаментальные биологические, когнитивные и поведенческие процессы. Сторонники этого подхода предлагают включать в диагностический процесс самоотчёт пациента (т. е. в случае клептомании он сам фиксирует эпизоды тяги к воровству или непосредственно самой кражи), а также наблюдение за его поведенческими реакциями. RdoC также учитывает нейробиологические и когнитивные изменения. Их выявляют с помощью различных инструментов, например шкалы импульсивности Барратта — специального теста, который определяет, насколько человек склонен к импульсивному поведению. Всё это обеспечивает более надёжную и обоснованную структуру для диагностики ^[23].
• Иерархическая таксономия психопатологии (HiTOP — Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) — ещё один развивающийся инструмент, объединяющий основные признаки и симптомы в черты, которые указывают на обобщённую группу связанных расстройств. Затем эти расстройства объединяют в более общие группы, которые становятся всё шире по мере продвижения вверх по таксономии (например, клептомания может быть частью спектра импульсивных расстройств в рамках более широкой категории психических или поведенческих расстройств). Такой подход позволяет рассматривать психопатологию не как набор изолированных диагнозов, а как взаимосвязанную систему, где похожие симптомы и расстройства являются частью общего спектра ^[24].

При подозрении на клептоманию также используют структурное интервью, которое может не только подтвердить её наличие, но и оценить тяжесть расстройства ^[16].

Чтобы измерить степень импульсивности, совместно со шкалой Барратта используют компьютеризированную диагностику SST (Stop Signal Task), которая определяет эффективность когнитивного контроля пациента, в частности его способность подавлять уже начатое действие ^[19][20]. SST проводят с помощью специальной программы, которая точно контролирует время предъявления стимулов, регистрирует реакции человека на них и анализирует результаты.

Дифференциальная диагностика

Согласно DSM-5, клептоманию следует отличать:

• от обычного воровства — его совершают преднамеренно, чтобы получить определённую выгоду, причём не всегда материальную (например, подростки могут совершать кражи в качестве протеста);
• симуляции — преступники часто симулируют клептоманию, чтобы избежать наказания;
• антисоциального расстройства личности и расстройства поведения — такие пациенты не испытывают чувства вины при нарушении социальных норм, в то время как клептоманы стыдятся своего поведения;
• мании, психотических эпизодов и общего нейрокогнитивного расстройства — в таких случаях акты намеренного или непреднамеренного воровства могут случаться в ответ на галлюцинации (например, при шизофрении) или как результат общего нейрокогнитивного расстройства (например, при деменции) ^[3].

Ни одно из состояний, классифицируемых как нарушение импульсивности, в том числе клептомания, не имеет стандартного одобренного лечения, однако остаётся надежда, что вмешательства, которые работают при одном из импульсивно-компульсивных расстройств, могут быть эффективными во всём спектре ^[10]. Главная цель такого лечения — остановить частое повторение краткосрочного импульсивного поведения прежде, чем оно превратится в долгосрочную привычку.

Медикаментозная терапия

Ряд исследований, посвящённых лечению игромании, выявил небольшой или умеренный эффект от применения Налтрексона, Налмефена, Пароксетина, Флувоксамина, Циталопрама, Эсциталопрама, Лития и Топирамата ^[11][15]. Из этого списка умеренной эффективностью при терапии клептомании обладает только Налтрексон, особенно в сочетании с психотерапией ^[13].

Также описан случай лечения подростка с клептоманией и СДВГ с помощью Метилфенидата и Гуанфацина ^[14].

Психотерапия

Сравнительно эффективным методом лечения клептомании считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): по некоторым данным, она помогает облегчить симптоматику в 50 % случаев ^[12]. В рамках этой терапии специалисты обычно используют:

• Технику экспозиции. Психотерапевт сначала создаёт иерархию триггеров, т. е. выясняет, какие ситуации, мысли и эмоции сильнее всего провоцируют человека на кражу. Далее он сталкивает пациента с этими триггерами, например инсценирует возможность кражи, но не позволяет её осуществить. Таким образом человек с клептоманией учится справляться с напряжением и импульсом, не прибегая к краже.
• Технику предотвращения ответной реакции (Exposure and Response Prevention, ERP). Это одна из вариаций техники экспозиции, которая помогает избежать ритуализации, т. е. не даёт пациенту превратить кражу в привычку ^[21][22].

Также специалисты часто используют психодинамический подход, который включает в себя психоанализ, психодинамическую терапию и динамическую психотерапию ^[6][7]. В отличие от КПТ, психодинамический подход направлен на понимание глубинных психологических причин клептомании. Это могут быть неразрешённые эмоциональные конфликты, травмы или подавленные желания. Такой метод помогает пациенту осознать скрытые мотивы своего поведения и найти более адаптивные способы справляться с внутренними потребностями.

Психотерапия

Учитывая, что для лечения клептомании до сих пор не разработан единый комплекс терапевтических мер, судить о прогнозе этого расстройства сложно. Данные об эффективности медикаментозного лечения остаются неоднозначными, а КПТ помогает лишь в половине случаев ^[12][26].

Поскольку причины формирования клептомании также не вполне понятны, пока неизвестно, как предотвратить её развитие. Одно известно точно: чтобы не допустить развития осложнений и ухудшения симптоматики, нужно обратиться за помощью сразу же, т. е. после первого эпизода воровства. Своевременное обращение к психологу или психотерапевту поможет не допустить, чтобы негативное поведение превратилось в устоявшуюся привычку. Кроме того, большое значение в эффективности терапии и профилактике рецидива играет поддержка близких.