Расстройство избирательного питания (ARFID) - симптомы и лечение

Расстройство избирательного питания (Avoidant/restrictive food intake disorder; ARFID) — это нарушение пищевого поведения, при котором человек активно избегает употребления определённых продуктов, вызывающих дискомфорт, чувство тревоги и страха. В некоторых случаях пациент просто не проявляет интерес к какой-то пище ^[14]. Синонимы расстройства: избегающее и/или ограниченное расстройство потребления пищи.

При ARFID ребёнок может отказываться от одной группы продуктов, например овощей

Причинами такой избирательности могут служить различные факторы: цвет, размер, запах, вкус, текстура или негативный предыдущий опыт.

Пока нет единого мнения, что считается обычной придирчивостью к еде, которая так распространена среди детей, а что — расстройством избирательного питания, но различия всё-таки есть. Например, пациенты с ARFID могут избегать целые категории продуктов (например, все овощи, мясо или молочные продукты), так что у них не остаётся альтернативы. Такая избирательность в еде может заметно сказаться на росте и весе, привести к гиповитаминозу и другим дефицитам ^[11][12].

Расстройство избирательного питания может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другой болезни. В основном оно появляется в младенчестве или в детстве до 6 лет, а также в возрасте 8–13 лет ^[4][12]. В последние десятилетия также появились сведения о том, что с такой проблемой сталкиваются люди всех возрастных групп независимо от пола. Например, взрослые отказываются от определённой пищи, так как считают её вредной, т. е. в этом случае большее значение имеют навязчивые идеи. По некоторым данным, с ARFID сталкивается 0,5–5 % детей и взрослых ^[14].

Причины развития расстройства избирательного питания

Расстройство избирательного питания неразрывно связано с биологическими, психологическими, социальными и личностными проблемами. Взаимодействие этих факторов у разных людей отличается.

Психологические факторы риска: психоэмоциональная травма (возникшая тревожность), связанная с какими-то продуктами, или психиатрические расстройства.

В первом случае отказ от определённых продуктов может быть вызван неприятными ощущениями (рвотой, тошнотой, удушьем или изжогой), которые появились при первом приёме такой еды. Например, человек ест только продукты, измельчённые в блендере, после того, как он однажды сильно подавился при приёме твёрдой пищи.

Во втором случае в группе риска находятся люди с расстройством аутистического спектра (РАС), синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и различными фобиями. К примеру, дети с РАС в 5 раз чаще сталкиваются с ARFID, чем их сверстники без РАС ^[12].

Депрессия или биполярное расстройство также могут сопровождаться расстройством избирательного питания, но не являются его причиной. Человек, подверженный депрессии, может отказаться от конкретного продукта или блюда, потому что оно напоминает какой-то неприятный случай, произошедший во время обострения болезни. При биполярном расстройстве поведение пациента крайне изменчивое: утром он планирует съесть овощи, но через час отказывается от них. Такие частые смены могут оставить свой отпечаток на выборе и исключении из рациона конкретных продуктов.

Важно отметить, что при ARFID пациент не стремится похудеть. Если отказ от какой-то пищи аргументирован боязнью набрать вес, речь идёт о других расстройствах.

Физиологические факторы риска: неприятный цвет, размер, запах, вкус, текстура или звук, который издаёт продукт при надкусывании (например, хруст). Те или иные характеристики могут вызвать у пациента чувство тошноты, дискомфорта и т. д. Особенно уязвимы люди с РАС.

При этом ограничения в еде на фоне аллергии, заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других явных физиологических проблем, при которых приходится избегать определённых продуктов (например, как при сахарном диабете), не относятся к AFRID ^[11].

Личностный фактор риска: индивидуальный запрет на идеологической почве. Например, человек отказывается от мяса, так как переживает из-за животных. Изначально причина может быть психоэмоциональной (например, пациент видел убийство животного), но затем этот опыт уходит на задний план.

Социальный фактор риска: обстановка в семье. Например, когда пациент был ребёнком, мама могла внушить ему, что какой-то продукт вредный и его нельзя есть.

Религиозные и культурные традиции, нехватка нужных продуктов из-за низкого дохода и их недоступности в регионе могут влиять на избирательность питания, но не относятся к причинам расстройства. Поэтому при выявлении этих социальных факторов расстройство исключают. Склонность к AFRID также не передаётся генетически.

Наиболее часто расстройства питания, в том числе и AFRID, проявляется в детском и подростковом возрасте. К признакам патологии можно отнести:

• потерю веса;
• замедление роста;
• плохие успехи в учёбе и трудности в общении как с ровесниками, так и со взрослыми;
• снижение аппетита и интереса к еде;
• выбор продуктов по критериям (например, пища должна быть только определённой температуры);
• боль в животе, запоры, тошноту и изжогу (при этом обследования не всегда выявляют патологии ЖКТ);
• тревогу и страх во время еды.

Из-за ряда ограничений в еде ребёнок может замыкаться в себе, быть более неуверенным. Особенно это касается детей, которые с детства слышат, что «этот продукт вреден, ты его не ешь». Кроме того, у детей с избирательным питанием исчезает аппетит при виде неприемлемой пищи, после чего он уже не может есть что-то другое ^[12].

Симптомы могут появиться и во взрослой жизни. Длительное ограничение в питании приводит к снижению продуктивности, болезням желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), астме и ознобам (дефицит микро- и макроэлементов также влияет на терморегуляцию организма). У женщин может нарушиться менструальный цикл.

Формируются всякого рода избегания, например пациент предпочитает только домашнюю пищу и отказывается есть в компании других людей, в том числе на различных мероприятиях.

На что обратить внимание родителям

Есть несколько признаков, которые не обязательно указывают на расстройство, однако должны вызывать настороженность у родителей. При их появлении стоит понаблюдать за ребёнком и в случае необходимости обратиться к врачу:

1. Ребёнок начинает отказываться не от отдельных продуктов, а от всей группы. Критерии выбора могут быть связаны с цветом, формой или текстурой пищи. Особенно это характерно для детей с аутизмом, поэтому при появлении такого симптома стоит обратиться к врачу, чтобы исключить РАС.
2. Ребёнок не ест какую-то пищу, так как ему тяжело её проглотить.
3. Съеденная пища вызывает физиологическую реакцию: тошноту, рвоту, диарею.
4. Ребёнок не может объяснить, почему он не ест какие-то продукты, т. е. у него нет сознательных мотивов.

Если ребёнок отказывается от некоторых блюд, но с радостью ест другие и получает все необходимые для организма вещества, причин для беспокойства нет. Однако нельзя допускать монотонный рацион (потребление только одного продукта), так как это приводит к дефициту питательных веществ.

В связи с тем, что это расстройство обычно проявляется в раннем детском возрасте, родители не всегда могут распознать его. Они думают, что это безобидные ребячества, прихоти, но с возрастом проблема может усугубиться, а реакция на «неправильную» пищу приобретает разные формы.

Отказываясь от определённых продуктов, ребёнок может демонстрировать внутренний конфликт, о котором не может рассказать. У него не получается объяснить, что ему конкретно не нравится в продукте, не способен определить причину, почему возник страх и отвращение. Свои негативные эмоции он выражает через отказ от пищи, связанной с его страхами. Ребёнок бессознательно запоминает, что находилось на столе во время травмирующего события (например, при сильной ссоре родителей), из-за чего у него развивается отвращение к этой пище.

При РАС отказ от еды происходит по причине сенсорного восприятия. Продукт может не приглянуться по цвету, запаху или вкусу. Т. е. при РАС отказ происходит через органы чувств.

Проявления СДВГ и ОКР слегка похожи: у таких пациентов наблюдается «увлечённость» отказом от конкретного продукта. При ОКР человек будет демонстративно избегать «вредный» продукт, а при СДВГ — как бы не замечать его.

Расстройство избирательного питания есть в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), но диагностические критерии описаны неоднозначно. Т. е. такой диагноз ставят, когда все другие патологии исключены и не подходят.

В МКБ-10 патология была включена в группу неуточнённых расстройств питания (шифр — F50.9), так как она не подходила под критерии других рубрик ^[4].

В 2013 году расстройство включили в список психических заболеваний (DSM-V) ^[12].

При долгосрочных нарушениях питания наблюдается недостаток витаминов и различных микроэлементов. Развивается авитаминоз и анемия, ухудшается состояние волос и ногтей. Масса тела снижается до состояния физического истощения. В тяжёлых случаях пациентов переводят на парентеральное питание, которое вводят с помощью зонда или капельницы.

Парентеральное питание

Дефицит необходимых нутриентов у детей с ARFID может вызвать ряд серьёзных нарушений здоровья, например отставание в физическом и умственном развитии. Из-за отказа ребёнка есть в семье царит напряжённая атмосфера ^[6].

Так как расстройство избирательного питания часто появляется у детей с аутизмом, долгое игнорирование симптомов может усугубить РАС, пока не возникнут более очевидные последствия.

Иногда у людей с ARFID развивается низкорослость, задержка полового развития, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипотония, возникают головокружения и обмороки, проблемы со сном, а у девочек появляется аменорея — отсутствие менструации ^[13][14].

Долгое течение патологии также может перерасти в РПП, так как у многих подростков начинаются проблемы с самооценкой.

При подозрении на расстройство необходимо обратиться к клиническому психологу, психотерапевту или психиатру.

Во время клинического исследования врач собирает анамнез (историю болезни и жизни). Обычно его интересуют такие вопросы:

• были ли ограничения на конкретные продукты в детстве;
• есть ли в семье какие-либо пищевые ограничения;
• как давно пациент заметил, что он избегает какие-то продукты;
• как давно это стали замечать близкие.

После врач предлагает пациенту заполнить опросник изучения пищевого расстройства EDY-Q, цель которого — оценить ограничительные нарушения питания посредством самоотчёта ^[1]. Это базовый опросник для любого возраста. Если ребёнок младше 8 лет, его заполняют родители.

Результаты, полученные во время клинического исследования, зачастую дополняют показателями индекса массы тела (ИМТ), медицинского осмотра и лабораторных тестов (обязательно определяют уровень кальция, магния, фосфора, витаминов Е, В1, В5, В6, С и белка в крови). Чтобы исключить или подтвердить анемию, проверяют уровень гемоглобина, эритроцитов и ферритина.

Иногда проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (например, анализ мочи и ЭКГ), чтобы оценить работу органов и состояние организма в целом ^[13].

Для постановки диагноза обычно опираются на следующие диагностические критерии:

1. Пациент не только утратил интерес к определённой пище, он также старается избегать её из-за сенсорных характеристик или возникающей тревоги и страха. Так как пациент не может закрыть все потребность в еде, у него может отмечаться значительный недобор или потеря веса, а также существенный дефицит питательных веществ. В таком случае появляется необходимость в питании через зонд или капельницу.
2. Отказ от еды не связан с культурными или религиозными запретами.
3. Патологическое состояние также не связано с анорексией, булимией или желанием похудеть.
4. У пациента нет медицинских противопоказаний к приёму определённых продуктов, как при аллергии или сахарном диабете. Его отказ от пищи не является последствием другого психического расстройства ^[4].

Таким образом, врач должен исключить другие возможные причины избирательного питания и убедиться, что симптомы действительно значительно ухудшают состояние пациента ^[1].

Если избирательное питание сопровождает другие психические расстройства, такие как РАС, СДВГ, ОКР, депрессию или шизофрению, диагноз избирательного питания не ставится и лечение направлено на основное расстройство ^[1].

Дифференциальная диагностика

Расстройство избирательного питания следует отличить от расстройства ЖКТ и других заболеваний, которые могут привести к ограничению приёма пищи или потере веса.

Особенно важно исключить нервную анорексию, которая имеет схожие симптомы: ограниченное питание, низкая масса тела и схожие последствия для здоровья ^[7]. Сравнительное исследование двух расстройств пищевого поведения показало, что нервная анорексия характеризуется стремлением к установлению или поддержанию аномально низкого веса и сильным страхом перед набором лишних килограммов, в то время как избирательное питание не связано с формой тела.

Единого подхода к лечению ARFID пока нет, так как нет убедительных доказательств эффективности того или иного метода. Но лечение, как правило, комплексное: медикаментозное и психотерапевтическое ^[12]. Тактику лечения определяют на основе рисков развития осложнений и постановки целей.

В некоторых случаях пациентам требуется госпитализации. Показанием к ней является брадикардия, ортостатическая гипотензия (чрезмерное снижение артериального давления при смене положения тела), электролитные нарушения (усталость, мышечная слабость, спазмы ног и рук, тошнота, рвота, запоры) и недостаток веса (менее 80 % от нормы или потеря более 20 % массы тела) ^[4].

Основным методом лечения является когнитивно-поведенческая терапия, как и при типичных расстройствах пищевого поведения. Также могут прибегать к семейной и АВА-терапии (прикладному анализу поведения) ^[12].

В некоторых случаях существует риск развития нервной анорексии или другого пищевого расстройства, поэтому в процессе лечения необходимо тщательно контролировать состояние пациента и своевременно реагировать на изменение психопатологической симптоматики (например, на нарушение эмоционального фона или ухудшения умственной работы) ^[14].

При лечении детей также важно вовлечение и поддержка родителей, так как ARFID связано с сильными переживаниями. Чтобы помочь ребёнку с ними справиться, нужно стараться спокойно относиться к возникшей проблеме и не ругать за излишнюю избирательность в еде, не бояться разговаривать о том, что его беспокоит, поощрять попытки попробовать продукты, от которых он обычно отказывается, но не заставлять их есть — только предлагать. Также желательно вместе заниматься спортом, есть в одно и то же время и показывать ребёнку на своём примере, что можно есть разную пищу, в том числе и ту, от которой он отказывается.

Важно показывать ребёнку на своём примере, что можно есть разную еду

Чтобы компенсировать дефицит витаминов и минеральных веществ, врач дополнительно назначает соответствующие препараты, рассчитывая верную дозировку ^[10]. Для снижения уровня тревоги выписывают анксиолитики. В крайне тяжёлых случай на недолгое время назначают бензодиазепины, которые помогают снизить беспокойство, связанное с едой.

Детям младшего возраста с плохим аппетитом иногда рекомендуют дополнительно принимать Ципрогептадин. Побочные эффекты у него практически отсутствуют. Если же они появляются, достаточно прекратить использовать препарат, однако врач обязательно должен контролировать этот процесс.

Важно отметить, что использование психофармакологических средств должно быть частью комплексного лечения, включая поведенческую психотерапию и консультации с диетологом.

Лекарства, стимулирующие аппетит, при лечении такого расстройства не применяют.

Расстройство избирательного питания требует продолжительного лечения, обычно больше года.

При длительной терапии и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз обычно благоприятный. Пациентам удаётся восстановить разнообразие своего рациона, снизить уровень тревожности и отрицательных эмоций, связанных с приёмом пищи. При этом после терапии пациент, в том числе ребёнок, может отстоять свой выбор в еде и чётко аргументировать свой отказ от какого-то продукта.

Профилактика избирательного питания

Одной из основных профилактических мер является создание здоровой психологической атмосферы в семье, позитивное отношение к еде и отказ от директивных методов воспитания, когда родители угрожают, наказывают и строго контролируют ребёнка.

Кроме того, важно быть внимательным к своему ребёнку и при появлении подозрительных симптомов сразу обращаться к врачу, так как за избирательным поведением в еде может скрываться более серьёзное состояние, например РАС ^[5].

За помощь в подготовке статьи благодарим врача-психотерапевта Собину Оксану Вячеславовну.