Арахноидит - симптомы и лечение

Арахноидит(Arachnoiditis; с греч. arachne — «паутина», eides — «подобный», itis — суффикс, обозначающий воспаление) — это хронический воспалительный процесс в паутинной оболочке мозга, сопровождающийся формированием кист и спаек ^[2].

Однако такое представление об арахноидите сформировалось до развития методов нейровизуализации. По современным данным, у паутинной оболочки головного мозга нет собственной сосудистой системы, поэтому она не может быть местом, в котором начинается воспаление. Фактически паутинная оболочка примыкает к мягкой мозговой оболочке, в которой и протекает воспалительная реакция ^[6][15]. Таким образом, хотя паутинная оболочка сама по себе не является местом прямого воспаления, она может вовлекаться в патологический процесс в результате его распространения из соседних тканей.

Арахноидит

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) арахноидит относится к группе G03 Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами.

Причины арахноидита

Арахноидит возникает в результате перенесённых острых и хронических инфекций (например, менингита и энцефалита), травм, воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, хронических интоксикаций (алкоголем, свинцом или мышьяком). Заболевание также может развиться на фоне реактивного воспаления при медленно растущих опухолях.

Примерно у 55–60 % больных арахноидит связан с инфекционным заболеванием, в 30 % случаев причиной становится закрытая черепно-мозговая травма, в 13 % — заболевания носовых пазух. У 10–15 % пациентов причина остаётся невыясненной ^[7].

Арахноидитом чаще страдают люди с ослабленным иммунитетом. Спровоцировать воспаление может переохлаждение, интоксикации, переутомление и авитаминоз. Заболевание более распространено среди людей до 40 лет, в два раза чаще встречается у мужчин ^[7].

Клиническая картина складывается из общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Общемозговые симптомы связаны с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора), что приводит к развитию внутричерепной гипертензии и гипертензионно-гидроцефальному синдрому.

Основная жалоба при повышенном внутричерепном давлении — это головная боль. Как правило, она достаточно интенсивная, распирающая, чаще появляется по утрам и сопровождается тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Головная боль может усиливаться при напряжении и физической нагрузке. Кроме того, для внутричерепной гипертензии характерно головокружение, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, непереносимость яркого света и громких звуков, болезненность в области шеи.

Также при арахноидите могут возникать гипертензионно-гидроцефальные кризы — приступы острого повышения внутричерепного давления, при которых общемозговые симптомы усиливаются. Провоцирующим фактором может стать сильный кашель, чихание, крик, резкое изменение положения тела или длительная неудобная поза во время сна. Обычно приступы возникают 1–4 раз в месяц и продолжаются от нескольких часов до 2 суток ^[7].

По тяжести течения кризы бывают:

• лёгкие — проявляются умеренной головной болью, общей слабостью, снижением трудоспособности, небольшим головокружением и тошнотой;
• средней тяжести — сопровождаются общим ухудшением самочувствия, колебаниями артериального давления, слабостью, рвотой, сердцебиением и достаточно интенсивной головной болью;
• тяжёлые — протекают с выраженной головной болью, тошнотой и рвотой, сильной общей слабостью, повышенным или пониженным давлением, тахикардией, покраснением кожи, обильной потливостью, колебаниями температуры тела, резким снижением зрения, судорогами и помутнением сознания.

Очаговые симптомы зависят от того, в какой зоне головного мозга развился воспалительный процесс. Так, поражение оболочек затылочных долей может сопровождаться зрительными нарушениями, а оболочек лобных долей — нарушением психики (больше примеров приведено ниже в «Классификации»).

Паутинная оболочка располагается между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками ^[1]. Она покрывает мозговые извилины и формирует подпаутинные (субарахноидальные) пространства, заполненные спинномозговой жидкостью (ликвором). Из подпаутинного пространства головного мозга через сосудистые ворсинки ликвор всасывается в венозную систему ^[1].

Оболочки головного мозга

Арахноидитом называют хронический распространённый аутоиммунный спаечный процесс, который развивается преимущественно в мягкой и паутинной оболочках головного мозга. Выделяют два варианта болезни:

• истинный арахноидит — активный спаечный процесс аутоиммунной природы;
• состояние после нейроинфекции или черепно-мозговой травмы, которые привели к облитерации (закупорке) ликворных каналов и фиброзу оболочек (замещению соединительной тканью) ^[7].

При истинном арахноидите в организме вырабатываются антитела к собственной паутинной оболочке, что вызывает аутоиммунное воспаление, т. е. иммунная система организма атакует собственные ткани ^[2]. В результате возникает утолщение и фиброз оболочек и эпендимы, покрывающей центральные полости головного и спинного мозга, и образуются спайки и кисты. Из-за этого ухудшается циркуляция спинномозговой жидкости, нарушается её всасывание и повышается внутричерепное давление. Возникающее при этом раздражение мозговых структур, находящихся под очагом воспаления, приводит к появлению очаговых неврологических симптомов ^[2].

По протяжённости поражения арахноидит бывает двух типов:

• ограниченный — с чёткой локализацией;
• распространённый, или диффузный, — захватывает несколько областей.

По причине развития: токсический, травматический, инфекционный и др. Согласно другой классификации, выделяют асептический и инфекционный (неспецифический и специфический) арахноидит ^[4].

По изменениям в оболочках мозга:

• слипчивый — характеризуется образованием сращений (спаек), что приводит к слипанию оболочек мозга;
• кистозный — помимо сращений образуются кистозные полости;
• фиброзный — как правило, является исходом воспалительного процесса в мозговых оболочках и проявляется разрастанием и рубцовыми изменениями соединительной ткани.

По выработке ликвора:

• гипосекреторный тип;
• гиперсекреторный.

Гипосекреторный арахноидит может возникнуть при ликворее — истечении спинномозговой жидкости через дефекты в твёрдой мозговой оболочке. Причиной её развития может быть повреждение твёрдой оболочки на фоне черепно-мозговой травмы.

По течению выделяют три вида арахноидита:

• острый — длится до 3 недель;
• подострый — от 3 недель до 3 месяцев;
• хронический — свыше 3 месяцев ^[5].

При остром арахноидите на фоне относительного благополучия стремительно повышается внутричерепное давление. Это сопровождается менингеальными знаками: интенсивной головной болью, преимущественно в области затылка, тошнотой, рвотой, болезненностью при простукивании черепа, свето- и звукобоязнью, повышенной чувствительностью кожи, ригидностью мышц затылка и сгибателей-разгибателей тазобедренных и коленных суставов, т. е. повышенным тонусом и жёсткостью этих мышц ^[5]. Также на фоне острого арахноидита возможны эпилептические припадки. При неврологическом осмотре может выявляться нерезко выраженная пирамидная и очаговая симптоматика (симптомы Кернига и Брудзинского; скуловой симптом Бехтерева, анизорефлексия, при которой интенсивность сухожильных и/или кожных рефлексов неодинакова с разных сторон тела), при исследовании глазного дна — застойные диски зрительных нервов.

Для подострой формы арахноидита характерно поражение черепно-мозговых нервов, наиболее часто страдает VIII пара. Это проявляется нарушением вестибулярной функции — возникает шум в ухе на стороне поражения, нистагм, может снижаться слух, появляется неустойчивость при ходьбе. Также появляются симптомы повышения внутричерепного давления: головная боль с давлением на глаза, тошнотой и рвотой, боль при движении глаз, нечёткость зрения, боли в области спины и шеи, шум и снижение слуха в одном или обоих ушах, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отёки век и лица. В тяжёлых случаях нарушается сознание — человек перестаёт ориентироваться в месте и времени, у него замедляется и ухудшается мышление. При осмотре наблюдается неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при пальце-носовой пробе, нистагм и адиадохокинез (неспособность выполнять плавные, произвольные и чередующиеся движения).

Для хронического арахноидита характерны постоянные головные боли, нарушение сна, перепады настроения, прогрессирующее ухудшение памяти и внимания.

По локализации воспалительного процесса арахноидит подразделяют на два вида:

• церебральный — воспаление оболочки головного мозга;
• спинальный — воспаление оболочки спинного мозга.

Церебральный арахноидит бывает трёх типов:

• конвекситальный — лобный, теменной, височный и затылочный;
• базальный — оптико-хиазмальный (воспаление области, расположенной вокруг оптических нервов и в месте их перекрёста), межножковый (воспаление области в основании мозга);
• задней черепной ямки (поражение зоны мосто-мозжечкового угла, большой цистерны мозга) ^[2][7].

В зависимости от локализации воспаления будут различаться очаговые симптомы.

Симптомы конвекситального арахноидита

При конвекситальном арахноидите менее выражены очаговые проявления, например парезы (слабость мышц) рук и ног, судорожные припадки, зрительные и слуховые нарушения. Сильнее проявляются общемозговые симптомы, такие как головная боль, слабость, шум в голове и ушах, шаткость при ходьбе, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость. Ведущими симптомами такого заболевания являются генерализованные и джексоновские эпилептические припадки ^[11].

При джексоновских припадках нарушение возникает в отдельной области (чаще в руке или лице), а затем распространяется по телу в определённой последовательности, что называется джексоновским маршем. Характерной особенностью является односторонний характер приступа. Джексоновские пароксизмы могут быть сенсомоторными (двигательными и чувствительными), только двигательными (моторными) или только чувствительными (сенсорными).

Генерализованные судороги — это внезапные непроизвольные сокращения группы мышц или всего тела. Как правило, они сопровождаются потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и нарушением дыхания. Перед приступом может возникать аура — яркие мерцающие вспышки перед глазами, сужение полей зрения, внезапная перемена эмоций, покалывание в руках и ногах, появление специфических запахов и т. д.

Для воспаления оболочек лобных долей характерно нарушение психики: дурашливость, эйфоричность, снижение критичности.

При воспалении теменных долей страдают высшие, когнитивные функции: восприятие информации, её обработка, объединение элементарных сенсорных ощущений в целостные образы, а также способность использовать приобретённые ранее двигательные навыки ^[12]. Также человек может не опознавать знакомые предметы при ощупывании с закрытыми глазами, не узнавать или искажённо воспринимать части своего тела. Могут нарушаться целенаправленные движения и действия, пациент начинает путать право и лево, ему становится трудно читать или вовсе не получается это делать.

Поражение затылочных долей может сопровождаться зрительными нарушениями: помутнением и пеленой перед глазами, выпадением полей, зрительными галлюцинациями, а также нарушением ориентации в пространстве.

Для воспаления височных долей характерно снижение слуха и вегетативные расстройства: боль в сердце, животе, тошнота, рвота, жажда, обильное потоотделение и усиленное мочеиспускание.

Симптомы базального арахноидита

При базальных арахноидитах наблюдаются общемозговые симптомы с нарушениями функций нервов, расположенных на основании черепа, например при воспалении в передней черепной ямке может страдать обоняние.

При оптико-хиазмальном арахноидите (ОХА) в воспалительный процесс вовлекаются зрительные нервы и область их перекрёста, что нередко приводит к потере зрения.

Перекрёст зрительных нервов

Наиболее часто при ОХА встречаются следующие симптомы: плавающие мушки перед глазами, двустороннее снижение остроты зрения, центральные скотомы (слепые пятна), концентрическое сужение полей зрения, невозможность различать цвета: сначала зелёный, затем красный и в конце белый. ОХА может привести к атрофии зрительных нервов, вплоть до необратимой потери зрения ^[3][8][10].

При межножковом арахноидите появляется пирамидная симптоматика — начинают отличаться рефлексы правой и левой половины тела, нарушается чувствительность, появляются патологические знаки (Бабинского, Маринеско — Радовичи), повреждаются глазодвигательные нервы. При этом опускается верхнее веко, глаз отклоняется к виску и вниз, двоится в глазах, ухудшается зрение вблизи, зрачок расширяется и перестаёт реагировать на свет.

Симптомы арахноидита задней черепной ямки

Для арахноидита задней черепной ямки характерно поражение тройничного, отводящего, лицевого и слухового нервов. Проявляется шумом в ушах, снижением слуха, головокружением, асимметрией лица и неполным прикрытием глаза, лицевой болью, шаткостью при ходьбе. Такой арахноидит отличается наиболее яркими симптомами внутричерепной гипертензии и тяжёлыми гипертензионно-гидроцефальными кризами.

При арахноидите мосто-мозжечкового угла возникает боль в затылочной области, шум и звон в ухе, приступы головокружения, иногда рвота. Человек пошатывается и падает в сторону поражения, особенно при попытке стоять на одной ноге. Характерна атактическая походка (как по палубе во время качки), горизонтальный нистагм, иногда пирамидные симптомы, расширение вен на глазном дне (из-за нарушения венозного оттока из полости черепа). Пациенты могут жаловаться на боль и онемение в лице, нарушение движений лицевых мышц, как правило одностороннее: не получается сомкнуть веки, опущен угол рта, что особенно заметно при зажмуривании и улыбке. Может нарушиться восприятие вкуса, слюноотделение и снизиться слух.

Арахноидит большой (затылочной) цистерны развивается остро — повышается температура, появляется рвота, боль в затылке и шее, усиливающаяся при кашле, резких движениях, поворотах и наклонах головы. Для воспаления в этой области характерны частые и тяжёлые гипертензионно-гидроцефальные кризы, выраженная мозжечковая симптоматика (например, нарушение координации движений). Может сформироваться сирингомиелитическая киста ^[2][11].

Спинальный арахноидит

Спинальный арахноидит — это воспаление паутинной оболочки спинного мозга, обычно сопутствующее спинальному менингиту. Для этого заболевания характерна боль на уровне поражённого нервного корешка, двигательные и чувствительные расстройства. Выделяют ограниченную и диффузную формы спинального арахноидита ^[4].

Для первой формы характерны чёткие границы, воспаление захватывает от одного до нескольких сегментов спинного мозга и может проявляться, например симптомами радикулита, который плохо поддаётся лечению. Патологические изменения на других уровнях при этом отсутствуют.

Диффузная форма обычно возникает при травме позвоночника и спинного мозга, проникающей черепно-мозговой травме, тяжёлых инфекциях (например, менингите, сепсисе, абсцессе головного мозга, спондилодисците). При такой форме арахноидит начинается остро или подостро, проявляется лихорадкой, нарушениями чувствительности и движений, менингеальными знаками, быстрым развитием неврологических симптомов с болью по ходу поражённого нервного корешка. Когда воспаление прогрессирует и распространяется на оболочки головного мозга, нарушается циркуляция ликвора, что без соответствующего лечения может привести к гидроцефалии и даже сирингомиелии. Нередко диффузный спинальный арахноидит сочетается с тяжёлыми формами церебрального арахноидита ^[4].

Основные осложнения арахноидита:

• быстропрогрессирующее снижение остроты, сужение полей и потеря зрения;
• эпилепсия;
• гидроцефалия и сирингомиелия;
• арахноидальные кисты головного или спинного мозга ^[7].

Диагностикой и лечением арахноидита занимается невролог и нейрохирург. Однако заподозрить это заболевание и направить на соответствующее обследование может и другой врач, например терапевт или отоларинголог.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза (истории болезни) доктор спросит о наличии факторов риска: предшествующих травм, инфекций, заболеваний ЛОР-органов (носа, горла, гортани и ушей), аллергических реакций и злокачественных новообразований.

Основной жалобой является боль в зоне воспаления — в области головы или спины, что нередко сопровождается повышением температуры тела. Также врач обратит внимание на наличие менингеальных знаков — симптомов, возникающих при раздражении оболочек головного и спинного мозга. К ним относится тошнота, рвота, светобоязнь и боль в глазах, усиливающаяся при взгляде в стороны. Характерно появление патологических признаков, чаще всего симптома Кернига (невозможность разогнуть ногу в колене, когда она согнута в тазобедренном суставе) и Брудзинского (при приближении подбородка к груди непроизвольно сгибаются ноги в коленном и тазобедренном суставах).

Симптом Кернига и Брудзинского

Также при арахноидите может наблюдаться симптом Бабинского — разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы.

Симптом Бабинского

Распространение воспаления на прилежащую мозговую ткань, спинной мозг, черепные и спинномозговые нервы может сопровождаться очаговой неврологической симптоматикой. Если заболевание не лечить, воспалительный процесс будет прогрессировать и разовьётся угнетение сознания, вплоть до сопора и комы ^[4].

Лабораторные исследования

К обязательным анализам относятся:

• общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• развёрнутый биохимический анализ крови;
• анализ крови на С-реактивный белок;
• общий анализ мочи;
• посев крови и мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (анализ лучше сдавать на пике температуры ещё до назначения антибиотиков);
• общий и биохимический анализ ликвора, его посев на флору и чувствительность к антибиотикам;
• иммунологические тесты (количество и функция иммунных клеток крови, присутствие в ней антител).

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это основной метод инструментальной диагностики арахноидита, позволяющий лучше, чем другие обследования, визуализировать пространство между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и выявить спайки и кисты. Также МРТ облегчает постановку диагноза «гидроцефалия» и позволяет исключить опухоль мозга. Если МРТ противопоказано, например при наличии кардиостимулятора, то проводится КТ-миелография ^[2][13].

Арахноидит нередко протекает вместе с гнойно-воспалительными процессами в костях черепа или позвоночника, поэтому возникает необходимость дополнительно пройти компьютерную томографию (КТ). Это обследование позволяет лучше, чем МРТ, выявить разрушение костной ткани, например расплавление замыкательных пластинок тел позвонков.

При проведении КТ или МРТ головного мозга можно также обнаружить патологию ЛОР-органов, но иногда дополнительно проводят КТ придаточных пазух носа и височных костей.

Для исследования биоэлектрической активности головного мозга, оценки судорожной готовности и постановки диагноза «эпилепсия», которая может развиться как осложнение арахноидита, проводится электроэнцефалография (ЭЭГ) ^[2].

ЭЭГ

Люмбальная пункция

Такое обследование позволяет оценить состав ликвора и определить давление внутри позвоночного канала. Иногда это единственный способ подтвердить наличие воспаления в оболочках мозга.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется только в том случае, если нет риска, что сместятся структуры задней черепной ямки и произойдёт ущемление ствола головного мозга. Чтобы достоверно оценить такой риск, перед пункцией проводится МРТ либо КТ.

Для арахноидита, по результатам люмбальной пункции, характерно повышение ликворного давления: в норме оно 130–180 мм водн. ст., а при обострении воспалительного процесса может достигать 250–400 мм водн. ст. Также повышается содержание белка до 1,5–2 г/л при норме 0,22–0,33 г/л. Содержание глюкозы в ликворе, составляющее в норме 2,8–3,9 ммоль/л, как правило не меняется, но может снизиться при гнойном воспалительном процессе ^[9].

Другие обследования

При офтальмологическом исследовании может быть выявлено расширение вен глазного дна, нечёткость краёв и побледнение дисков зрительных нервов, сужение полей зрения ^[5].

Психологическое исследование позволяет оценить состояние психики пациента ^[2]. Чтобы получить объективные данные, применяются оценочные шкалы:

• для диагностики депрессии — шкала Гамильтона и опросник Бека;
• для оценки когнитивных функций — проба Шульте, тест «5 слов», тест «Рисование часов», Монреальская шкала.

Дифференциальная диагностика

Арахноидит необходимо отличать от объёмного образования головного мозга. Например, опухоль задней черепной ямки также может проявляться гипертензионно-гидроцефальными кризами, а аденома гипофиза и менингиома селлярной области, как и оптико-хиазмальный арахноидит, сопровождаются ухудшением зрения.

Также оптико-хиазмальный арахноидит может напоминать ретробульбарный неврит и дебют рассеянного склероза. При ретробульбарном неврите обострения чередуются с ремиссиями: в течение 1–2 суток зрение на одном глазу ухудшается, а затем спонтанно восстанавливается, также могут появляться и исчезать центральные скотомы.

Арахноидит нужно отличать и от нейросаркоидоза, при котором гранулёмы локализуются в основании мозга и хорошо визуализируются при МРТ. Но саркоидоз сам по себе может приводить к развитию арахноидита.

Последствия черепно-мозговой травмы, менингита и менингоэнцефалита имеют схожие с арахноидитом симптомы и тоже могут приводить к развитию этого заболевания ^[2].

При арахноидите обязательно выполняется санация очагов гнойной инфекции — лечение синусита, отита, мастоидита, абсцесса и т. д. Сначала применяются антибиотики широкого спектра действия, а затем, после выделения возбудителя и определения его чувствительности, назначаются специфические антибактериальные препараты. Также проводится внутривенная инфузионная терапия, направленная на очищение организма от токсинов ^[4].

Патогенетическое лечение (воздействующее на механизмы развития заболевания) включает нормализацию внутричерепного давления, улучшение мозгового кровообращения и метаболизма.

Для снижения объёма жидкости внутри черепа и уменьшения внутричерепного давления может использоваться Фуросемид, Ацетазоламид и другие препараты.

Для улучшения метаболизма назначаются лекарства, обладающие нейротрофическим действием, нейропротекторы, антигипоксанты, антиоксиданты, смеси биологически активных олигопептидов, Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота, Этилметилгидроксипиридина сукцинат и др. Также обосновано применение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов (Дифенгидрамина, Хлоропирамина и др.).

Как и большинство аутоиммунных состояний, истинный церебральный арахноидит чувствителен к терапии кортикостероидами.

При повышенной судорожной готовности головного мозга и эпиприпадках используют противоэпилептические препараты (Карбамазепин, Вальпроевую кислоту и др.).

При развитии невротических и психотических расстройств назначаются анксиолитики и антидепрессанты.

При выраженном воспалительном процессе и сохраняющихся на фоне лечения менингеальных симптомах (например, головной боли) может выполняться санационная люмбальная пункция, при которой проводится забор спинномозговой жидкости, циркулирующей между мягкой и паутинной оболочкой. Обычно берут 10–20 мл, при этом общий объём спинномозговой жидкости составляет около 120–150 мл, а в сутки вырабатывается 500 мл. Это значит, что в течение дня спинномозговая жидкость обновляется четыре раза. Забор ликвора практически не влияет на его объём, давление и циркуляцию, но поскольку вырабатываемый ликвор стерилен, то он разбавляет воспалительную жидкость.

Для восстановления проходимости ликворных путей могут применяться эндоскопические хирургические вмешательства. Во время них разобщаются спайки и фенестрируются кисты (вскрываются, удаляется жидкость, а затем сама киста). Такие операции проводятся в нейрохирургических отделениях ведущих стационаров, занимающихся научно-исследовательской деятельностью.

При развитии гидроцефалии на фоне спаек в субарахноидальном пространстве и желудочках головного мозга применяются ликворошунтирующие операции. С их помощью выполняется отток ликвора из полости черепа, что позволяет устранить его травмирующее воздействие на мозговую ткань ^[14].

Ликворошунтирующая операция

Реабилитация

При своевременном лечении и реабилитации пациенты могут полностью или частично восстановиться. В программу реабилитации входит диспансерное наблюдение у невролога ^[7]. 

Прогноз обычно благоприятный, но во многом он зависит от причины воспаления и спаечного процесса, его локализации и распространённости. На фоне лечения симптомы обычно уменьшаются и состояние иногда достигает компенсации и стабилизируется на много лет ^[7].

Неблагоприятный прогноз чаще отмечается у пациентов с арахноидитом задней черепной ямки, нередко приводящим к развитию окклюзионной гидроцефалии. Также ситуация сложна при оптико-хиазмального арахноидите — для него характерно прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до полной слепоты.

При возникновении эпилептических припадков, что встречается при конвекситальных арахноидитах, показан длительный, иногда пожизненный приём противосудорожных препаратов.

Профилактика заключается в своевременной санации хронических очагов инфекции, адекватном лечении острых инфекционных заболеваний, предупреждении травматизма, например с помощью соблюдения техники безопасности на производстве.